Introducción
La varicela en niños es por lo general autolimitada, con una duración de 4-7 días, si bien presenta complicaciones al menos el 1 % de los niños menores de 15 años previamente sanos 1. Las complicaciones son más frecuentes en algunas poblaciones de riesgo, como los pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades cutáneas crónicas, durante el primer año de vida (sobre todo en período neonatal), el adolescente y el adulto. Sin embargo, el número absoluto de hospitalizaciones y de fallecimientos es mayor en niños menores de 10 años inmunocompetentes 2,3, ya que en este grupo de edad la enfermedad es más frecuente.
La importancia y repercusión de la enfermedad y sus complicaciones en el ámbito de la atención primaria 4 y hospitalario 5-9 han sido argumentos a favor de la implantación de la vacuna de la varicela en el calendario de inmunizaciones sistemáticas.
En este trabajo se presentan los niños ingresados por varicela en nuestro hospital desde 2001 hasta el 30 de junio de 2004 y se analiza la evolución clínica y el coste que supuso la hospitalización. El Hospital Infantil la Fe es el principal centro terciario de la Comunidad de Valencia y a su vez es el hospital de zona de dos distritos de salud, por lo que el estudio refleja los diferentes grados de intensidad, con mayor incidencia en niños con enfermedad subyacente, y sobre todo sus complicaciones más graves. Esta información es importante a la hora de evaluar el impacto de la vacuna respecto al período inmediato prevacunal.
Material y métodos
Se revisaron las historias clínicas de los niños ingresados por varicela desde enero de 2001 a junio de 2004. Los casos se identificaron por el diagnóstico al alta. Se excluyeron los casos en los que la enfermedad se diagnosticó en el transcurso de la hospitalización y que, por lo tanto, fueron ingresados por otro motivo.
Se calculó el coste de la varicela en los niños hospitalizados evaluando en cada uno el coste de su estancia hospitalaria, de las exploraciones complementarias y del tratamiento antimicrobiano según las tarifas que se especifican en ley de tasas de la Generalitat Valenciana (ejercicio 2003) y las que proporcionó el Servicio de Microbiología para este año.
Resultados
De enero de 2001 a junio de 2004, 101 niños (43 niñas y 58 niños) ingresaron en el Hospital Infantil la Fe por varicela o sus complicaciones. La edad mediana de los niños fue de 3,2 años (entre 21 días y 18 años) con predominio del ingreso por complicaciones entre 1 y 3 años (fig. 1). No presentaron complicaciones 37 niños y su ingreso se debió a que: a) tenían enfermedad subyacente y riesgo de desarrollar varicela grave (21 de los 28 casos de la tabla 1); b) eran neonatos (3 casos), o c) presentaban fiebre alta o afectación del estado general (13 casos). Cuatro de los niños con enfermedad subyacente (2 casos de leucemia linfoblástica aguda, uno con trasplante renal y otro con síndrome nefrótico) habían recibido la vacuna antivaricela entre los 2 meses y 2 años previos al ingreso.
Figura 1. Distribución por edad y complicaciones.
El número y tipo de complicaciones que fueron motivo de ingreso en los restantes 64 niños se expone en la tabla 2. En 57 casos (89,1 %) se trataba de niños previamente sanos y 7 (10,9 %) tenían enfermedad subyacente: dermatitis atópica (3 casos), asma (un caso), sida (un caso), síndrome nefrótico (un caso) e insuficiencia pancreática (un caso). Las complicaciones que presentaron los 7 niños con enfermedad subyacente fueron: infección de piel y tejidos blandos (IPTB) (4 casos), púrpura trombocitopénica (2 casos) y sinovitis de codo (un caso). El resto de complicaciones se produjeron en niños sanos.
Entre 2001 y 2004 (30 de junio) el número de visitas a urgencias por varicela casi se duplicó (288 casos, 251 casos, 419 casos y 219 casos, respectivamente) mientras que el de ingresos por complicaciones se triplicó (fig. 2). En cambio, en este período no se alteró el número de ingresos por varicela sin complicaciones ni el de niños con varicela y enfermedad subyacente.
Figura 2. Distribución de los niños según el año de ingreso y la causa de hospitalización.
El microorganismo aislado más frecuentemente en las complicaciones bacterianas secundarias fue Streptococcus del grupo A (SGA). Se encontró en 12 enfermos en la lesión de piel y en cuatro en hemocultivo (en 2 casos en ambos). Staphylococcus aureus se aisló en 9 niños en la lesión (en dos de ellos también en el hemocultivo) y en un caso el cultivo periférico fue mixto, con SGA y S. aureus. Se aisló Moraxella catarrhalis en 2 niños (uno en hemocultivo y otro en lesión de piel y frotis nasal), Pseudomonas en hemocultivo en otro niño y Streptococcus viridans en la lesión de piel en otro.
Se documentó la etiología de la neumonía en 5 de los 13 casos, tres de ellos en hemocultivo (2 SGA, 2 M. catarrhalis). En un enfermo remitido de otro hospital por neumonía cavitada con derrame purulento que requirió drenaje, los cultivos fueron negativos pero presentaba un ASLO (antiestreptolisina O) de 4.239 U/ml y en otro niño con neumonía basal el antígeno del neumococo en orina fue positivo.
En la niña que falleció con púrpura fulminante, se aisló Pseudomonas aeruginosa en el hemocultivo.
Se administraron antimicrobianos a 81 niños, 60 de ellos recibieron antibióticos y 38 aciclovir (24 con enfermedad subyacente). La gammaglobulina antivaricela-zóster se administró en 15 casos (12 con enfermedad subyacente).
La duración media de la hospitalización fue de 6,8 ± 5,2 días (entre 1 y 28 días). Precisaron ingreso en la unidad de cuidados intensivos 8 niños entre 1 y 25 días. El motivo fue un niño con absceso periamigdalino; otro con encefalomielitis diseminada aguda; dos con púrpura trombocitopénica y cuatro con neumonía (dos por SGA, uno de ellos con sepsis y otro con importante derrame pleural; uno con neumonía cavitada y otro con afectación difusa bilateral).
La evolución fue favorable en 99 enfermos. Un niño con dermatitis atópica y varicela hemorrágica con trombocitopenia presentó como secuela cicatrices hipertróficas. Una niña con hipertransaminemia e insuficiencia pancreática pendiente de clasificación presentó púrpura fulminante y falleció (1 %) a causa de un fallo multiorgánico y sepsis por Pseudomonas.
El coste total del tratamiento fue de 22.336,24 1 y el de la hospitalización, 397.314,14 1 (tabla 3).
Discusión
En España las publicaciones recientes sobre hospitalizaciones pediátricas por varicela son escasas 10-12 y los resultados variables, ya que la metodología, período estudiado y grado de cobertura del hospital son diferentes. Pérez-Yarza et al 5 en un estudio retrospectivo multicéntrico en Guipúzcoa, refieren 71 niños con complicaciones de la varicela en un período de 10 años (1993-2002). Riaza et al 6, en otro estudio en el Hospital Niño Jesús de Madrid, presentan 84 casos en un período de 5 años (1993-1999). Moraga et al 13 muestran en un estudio prospectivo realizado en Cataluña en 1999 una serie de 107 ingresos por complicaciones.
En el presente estudio, en los 3 años y medio que abarca, la mayor parte de las complicaciones se produjo en niños sanos y las presentaron 7 de los 28 niños con enfermedad subyacente (25 %). Las características del Hospital Infantil La Fe pueden explicar el mayor número de complicaciones y pacientes de riesgo.
Como en otros estudios, los niños menores de 5 años fueron el principal grupo de riesgo de complicaciones que requirieron hospitalización, sobre todo entre 1 y 3 años 5-8. De acuerdo con estudios previos 3, la complicación más frecuente fue la IPTB con un aumento de casos a lo largo del período de estudio (4 casos en 2001; 7 casos en 2002; 16 en 2003 y seis hasta junio de 2004). Diversos autores han constatado un aumento de infecciones por cepas invasoras de SGA en los últimos años 14-16. Estas infecciones son más frecuentes y mucho más graves en el curso de una varicela por lo que la persistencia de fiebre alta más allá del tercer día o dolor localizado con signos de enrojecimiento e inflamación local deben hacer sospechar esta complicación.
En el presente trabajo se confirmó la etiología de infección por SGA en 15 niños: 12 en la lesión de piel, dos de ellos con bacteriemia y uno con cultivo mixto; dos por hemocultivo en niños con neumonía y uno de forma indirecta mediante ASLO. En 2 casos de celulitis facial se aisló SGA en el frotis faríngeo. Por lo tanto, la puerta de entrada de la infección por SGA pudo ser la nasofaringe o la lesión de la piel por la varicela. Así pues, a los niños que ingresan con complicaciones de la varicela se les debe realizar además del frotis de la lesión un frotis faríngeo, nasal en lactantes, para investigar el foco de la infección. La infección por SGA fue la causa confirmada del 23,4 % de las complicaciones por varicela. Sólo un caso de IPTB por SGA tenía enfermedad subyacente (síndrome nefrótico dependiente de corticoides) y el resto eran niños sin enfermedad de base.
Las complicaciones hematológicas fueron poco frecuentes (4 casos) pero uno de ellos falleció por fallo multiorgánico y sepsis por Pseudomonas. Esta paciente tenía una enfermedad de base no clasificada, hipertransaminemia e insuficiencia pancreática en estudio en otro hospital.
En Estados Unidos, tras la introducción de la vacuna de la varicela, se ha constatado una disminución de las hospitalizaciones, en particular de infecciones por SGA 17,18. También se ha demostrado que la incidencia de zóster es menor tras la vacunación que tras la infección natural 1,19. En los próximos años, los estudios en poblaciones vacunadas ayudarán a determinar la duración de la inmunidad de la vacuna y de replantear la posología.
En conclusión, la varicela se asocia a complicaciones graves que comportan un gran coste terapéutico y de hospitalización en la mayoría de casos. La infección por SGA fue la complicación más frecuente. Existe una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad y la vacunación universal reduciría el número de casos, su gravedad, los gastos directos generados por el cuidado médico y los gastos indirectos sociales, relacionados con la enfermedad y la hospitalización.
La vacuna antivaricela es segura, eficaz e inductora de inmunidad duradera 20,21. Hasta que se generalice su uso y se demuestre una disminución global de la morbimortalidad por varicela será necesario vigilar los casos para prevenir las complicaciones. El estudio que presentamos creemos que puede ser útil como referencia de base con la que comparar estudios futuros, en los que ya se contemple el uso de la vacuna antivaricela.
