El magnesio es uno de los principales electrólitos del cuerpo humano e interviene en múltiples funciones necesarias para el correcto funcionamiento del organismo.
Se consideran niveles normales de magnesio aquellos comprendidos entre 0,7 y 1,03mmol/L. La hipomagnesemia (magnesio <0,7mmol/L)1 puede causar manifestaciones clínicas variables, como debilidad, calambres o arritmias cardiacas, aunque generalmente no produce síntomas si los valores están por encima de 0,5mmol/L1. Algunos trastornos genéticos conllevan un aumento de eliminación renal de magnesio2.
Presentamos el caso de un niño de 9 años controlado en endocrinología pediátrica por quistes coloideos en la glándula tiroides y elevación transitoria de la hormona estimulante del tiroides (TSH) (valores máximos de 11,67mU/L; normal 0,60-4,84mU/L) con tiroxina libre (T4L) normal y anticuerpos anti-TPO negativos. La función tiroidea se normalizó y los quistes se mantuvieron estables, pero durante el seguimiento se observó una hipomagnesemia persistente (valores entre 0,53-0,57mmol/L).
Como antecedentes personales presentaba trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) tratado con metilfenidato, pectus excavatum y malposición dental.
Nunca había presentado cefalea, vértigos, debilidad muscular ni calambres.
No se conocían antecedentes familiares de interés.
En la exploración física no se constató obesidad (IMC 15,68kg/m2: p20, −0,6 DE) y el desarrollo neurológico era adecuado a su edad.
En estudios realizados para filiar la hipomagnesemia, los valores de albúmina, parathormona (PTH), vitamina D, calcio y creatinina eran normales (filtrado glomerular estimado 169,9ml/min/1,73m2). La excreción fraccional de magnesio estaba elevada (8%; normal 2-4%) así como la calciuria (Ca/Cr 0,32mg/mg; valores normales <0,2mg/mg) sugiriendo que la hipomagnesemia tenía un origen renal.
Se realizó una ecografía abdominal que descartó anomalías renales y urinarias tales como nefrocalcinosis.
En el estudio genético realizado mediante secuenciación de exoma de 9 genes asociados con hipomagnesemia se identificó una mutación de novo en heterocigosis probablemente patogénica en el exón 1 (c.1310G>A;p.(Gly437Glu)) del gen CNNM2 asociada a hipomagnesemia renal tipo 6 autosómica dominante (HOMG 6) (MIM 613882).
Inicialmente se trató únicamente con dieta rica en magnesio dada la ausencia de síntomas, pero ante la persistencia de valores bajos de magnesio (0,57mmol/L) se inició tratamiento con comprimidos de magnesio (300mg/día).
Los riñones son los principales reguladores de la concentración de magnesio en sangre. Algunas proteínas como la ciclina M2 (CNNM2) facilitan la extrusión de magnesio en el riñón. Esta proteína está codificada por el gen CNNM2 y mutaciones en él pueden causar HOMG6 o síndrome de hipomagnesemia primaria-epilepsia refractaria-discapacidad intelectual (HSMR) (MIM 616418). Además, algunas variantes dentro del locus CNNM2 han sido relacionadas con trastornos neuropsiquiátricos, discapacidad intelectual y alteraciones del lenguaje2.
En cuanto a la variante identificada en nuestro paciente, el cambio de aminoácido p.(Gly437Glu) se produce en un dominio importante para la función de la proteína, el dominio denominado Bateman (aminoácidos 429-578). Se ha propuesto que la actividad de la proteína CNNM está regulada por cambios conformacionales en dicho dominio asociado con la unión de Mg2+-ATP3. El cambio de una glicina, aminoácido pequeño e hidrófobo por un ácido glutámico, polar, cargado negativamente produce un cambio esencial en la proteína. Así mismo, los análisis in silico de predicción de patogenicidad (PolyPhen2, Sift, Mutation Taster, etc.) predicen un efecto patogénico.
La hipomagnesemia ya estaba presente antes de empezar el tratamiento con metilfenidato, por lo que esta medicación no parecía ser la causa.
La mayoría de las personas en las que se han descrito mutaciones en CNNM2 presentaron síntomas neurológicos graves asociados a hipomagnesemia4. En nuestro paciente el TDAH es la única manifestación neurológica presentada hasta ahora. Petrakis et al.5 también describen un caso de HOMG6 y TDAH y discuten la posibilidad de un fenotipo neurológico más leve en la HOMG6. Sin embargo, debido a la alta prevalencia del TDAH en la población infantil, no se puede descartar que la asociación con la hipomagnesemia sea casual.
En el caso presentado no se encontró nefrocalcinosis, que sí se describe en otros sujetos con hipomagnesemia y alteraciones del metabolismo calcio-fósforo por mutaciones en CNNM66.
Al igual que en el caso descrito, la mayoría de los pacientes con mutaciones en CNNM2 son casos esporádicos.
Hasta ahora, no se han relacionado mutaciones en este gen con alteraciones tiroideas y no hemos encontrado en la literatura variantes que causen hipomagnesemia y alteraciones en el tiroides.
Las mutaciones en el gen CNNM2 son infrecuentes, por lo que consideramos relevante reportar este caso. La hipomagnesemia, que puede ser oligoasintomática, y alteraciones como el TDAH podrían formar parte de la misma entidad.
