La bronquiolitis es la infección respiratoria de vías aéreas inferiores más frecuente y una de las causas más frecuentes de hospitalización en los lactantes menores de 12 meses1,2. La causa más frecuente en época epidémica es el virus respiratorio sincitial (VRS)2. El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, no existen tratamientos farmacológicos que hayan demostrado su eficacia y, en muchos casos, la estrategia terapéutica empleada carece de evidencias3,4. El uso de broncodilatadores en esta patología continúa siendo controvertido3,4.

Recientemente se han publicado estudios que señalan que el el heliox es útil como fuente de nebulización del tratamiento broncodilatador en crisis asmáticas moderadas o graves5–8, porque favorece la llegada y el depósito de las partículas a la vía aérea9–12. Sería de gran utilidad clínica hallar un vehículo adecuado que favoreciera la llegada de la medicación inhalada a la vía aérea de pequeño calibre en la bronquiolitis, lo cual podría modificar la estrategia terapéutica en esta patología de forma notable.

El objetivo de nuestro estudio es comparar heliox y oxígeno como fuente de nebulización de salbutamol o adrenalina en lactantes que acuden al servicio de urgencias con bronquiolitis moderada-grave.

Se realizó un estudio prospectivo observacional con intervención, controlado y aleatorizado entre octubre de 2006 y enero de 2007. Los criterios de inclusión fueron: lactantes menores de 15 meses con primer episodio de bronquiolitis moderada o grave (según la escala clínica de Wood-Downes modificada por Ferres), tratados con salbutamol o adrenalina en el servicio de urgencias pediátricas de nuestro hospital en ese periodo. Los criterios de exclusión fueron: pacientes prematuros de edad gestacional<36 semanas y los pacientes con enfermedad pulmonar o cardíaca de base. Se obtuvo un consentimiento verbal de la familia para la inclusión de los pacientes en el estudio. Se aplicó el tratamiento broncodilatador según el protocolo de nuestro hospital: dos aplicaciones de salbutamol inhalado, a dosis de 0,03ml/kg (mínimo, 0,25ml; máximo 1ml), vehiculizado con oxígeno con intervalos de 20min entre las aplicaciones, seguido de una tercera administración de salbutamol, a igual dosis, o adrenalina a dosis de 0,1ml/kg (máximo, 0,5ml), en caso de no objetivarse respuesta al salbutamol, con aspiración de secreciones previa al tratamiento. Se realizó test rápido inmunocromatográfico de detección de VRS Binax NOW® y cultivo de secreciones para virus respiratorios. La aleatorización de los grupos se realizó mediante programa informático EPIDAT 3.1.

Se administró heliox (70% helio y 30% oxígeno) como fuente de nebulización del tratamiento broncodilatador, a flujos de 9-12 lpm mediante mascarilla reservorio de no reinhalación parcial, y en el resto se nebulizó con oxígeno al 100% a 9 lpm. Se realizó monitorización continua de la saturación de oxígeno (SatO2) y se administró oxígeno suplementario mediante gafas nasales en los pacientes que presentaban Sat O2<92%.

Los criterios de ingreso fueron: afección del estado general, imposibilidad para la alimentación (ingesta<50% de la previa), dificultad respiratoria importante, SatO2<93% sin oxígeno suplementario o puntuación de Wood-Downes >4.

El control de la eficacia del tratamiento se realizó aplicando escalas clínicas de gravedad antes y 20min después del tratamiento (escala de Wood-Downes modificada por Ferrés para la valoración de la bronquiolitis), y se consideró eficaz una disminución de 2 puntos en dicha escala; también se valoró la SatO2, el número de aerosoles necesarios y la necesidad de ingreso o de acudir nuevamente a urgencias en las siguientes 72h.

Se realizó estudio estadístico de los resultados obtenidos mediante el programa estadístico SPSS 12.0, empleando el test de la t de Student para variables cuantitativas, el de la χ2 para variables cualitativas y la prueba de Mann-Whitney como prueba no paramétrica; se consideró significativo un valor de p<0,05.

De los 96 pacientes estudiados, 64 (66,7%) eran varones y 32 (33,3%), mujeres con edades comprendidas entre los 15 días y los 14 meses, con una media±desviación típica de 4,65±3,1 meses y una mediana de 4 meses. De los 96 pacientes, 72 (75%) presentaban bronquiolitis moderada y 24 (25%), bronquiolitis grave según la escala de gravedad de Wood-Downes modificada por Ferrés, con una media en la puntuación de gravedad de 6,59±1,41. El test rápido para VRS fue positivo en el 70% de los pacientes. El 52% de los pacientes había recibido previamente a su llegada a urgencias otros tratamientos (salbutamol inhalado, corticoides inhalados o sistémicos o antibióticos). De los 96 pacientes estudiados, en 48 (50%) se utilizó heliox (70% helio y 30% oxígeno) como fuente de nebulización del tratamiento broncodilatador, y en el resto (50%) se nebulizó con oxígeno al 100%. Ambos grupos eran comparables en cuanto a edad, sexo, positividad o negatividad del VRS, gravedad de la crisis, medicación recibida y el haber recibido o no tratamientos antes de acudir a urgencias. Un 33% de los pacientes precisaron ingreso a pesar del tratamiento. De los lactantes dados de alta, el 25% acudió nuevamente a urgencias, y de ellos, un 32% precisó ingreso.

Se comparó el heliox como fuente de nebulización del tratamiento frente a oxígeno, y no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la escala de gravedad, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y la SatO2 antes y espués de la intervención (tabla 1). También se valoró la necesidad de ingreso o de acudir nuevamente a urgencias, y no hubo diferencias entre ambos grupos (tabla 2).

Se dividieron los grupos de estudio en dos subgrupos según edad (menores de 3 meses frente a mayores de 3 meses) y según puntuación de gravedad (bronquiolitis moderada frente a grave), y tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas (tablas 1 y 2) excepto en el número de aerosoles necesarios en el subgrupo de pacientes con bronquiolitis grave, que fue menor en el grupo de pacientes en quienes se utilizó el heliox como fuente de nebulización (tabla 3).

No se objetivó ningún efecto secundario de la medicación en el grupo de pacientes a quienes se nebulizó el tratamiento con heliox.

El heliox es una mezcla gaseosa que se compone de helio y oxígeno y se ha utilizado desde 193413, en afecciones obstructivas de vía aérea tanto superior como inferior14–17. El helio es un gas noble de muy bajo peso específico, lo cual le confiere escasa densidad, y de ahí surgen sus posibilidades terapéuticas, ya que, por sí mismo, no posee propiedades antiinflamatorias o broncodilatadoras18–20. Al sustituir el nitrógeno del aire inspirado por helio, que tiene una densidad 7 veces menor, se obtiene una mezcla gaseosa con menor densidad que el aire ambiente, disminuye el número de Reynolds y el flujo es más laminar14,18,19. Esto hace que disminuya la resistencia de la vía aérea y se reduzca el trabajo respiratorio del paciente18,20.

El heliox, según la literatura, es un tratamiento eficaz para pacientes con enfermedad de vía aérea superior21–27 y pacientes asmáticos28,29. En la bronquiolitis se produce una afección heterogénea de la vía aérea, aunque más marcada en las vías aéreas de menor calibre. En esta enfermedad, los resultados de los estudios han resultado contradictorios. Existen diversos estudios que corroboran su eficacia al utilizarlo como tratamiento, en vez de broncodilatadores, pues disminuye la puntuación de gravedad en las escalas clínicas y el trabajo respiratorio30–32. Sin embargo, otros estudios no demuestran diferencias entre pacientes tratados con heliox y un grupo control que recibía tratamiento convencional33,34. Las diferencias de eficacia y necesidad de ventilación mecánica entre estudios pueden deberse al momento de inicio del tratamiento con heliox y la gravedad de la insuficiencia respiratoria.

Recientemente se han publicado diversos estudios que corroboran la eficacia del heliox como fuente de nebulización de diversos medicamentos, ya que favorece la llegada y el depósito de las partículas en los pulmones respecto a las clásicas fuentes de nebulización, el aire y el oxígeno9–12. Diversas publicaciones han comprobado este efecto en pacientes con crisis asmáticas moderadas o graves. En varios estudios se ha demostrado la mejoría clínica y espirométrica de los pacientes a los que se nebulizó el tratamiento broncodilatador habitual con heliox, respecto a los pacientes a los que se nebulizó con oxígeno5–8; la diferencia con nuestro estudio puede explicarse, en parte, porque en el asma se afecta vía aérea de mayor calibre que en la bronquiolitis, en la que el heliox puede ser más efectivo. Además, en la mayoría de esos estudios el heliox se aplica en nebulización continua y no únicamente como fuente de nebulización del tratamiento broncodilatador.

No hemos encontrado estudios previos en los que se compare la eficacia del heliox como fuente de nebulización del tratamiento broncodilatador en lactantes con bronquiolitis. Según nuestro estudio no hay diferencias significativas entre los pacientes a los que se aplicó el protocolo de tratamiento habitual de bronquiolitis aguda de nuestro hospital (tres aplicaciones de salbutamol inhalado vehiculizado con oxígeno, seguidos, en caso de no haber mejoría, de un aerosol de adrenalina nebulizada con oxígeno) y los pacientes a los que se nebulizó el mismo tratamiento con heliox (70/30) con un flujo de 9 lpm. Tampoco encontramos diferencias significativas al subdividir los grupos de pacientes por edad (menores de 3 meses y mayores de 3 meses) ni según gravedad (bronquiolitis moderadas o graves). Estos resultados difieren de los encontrados por Martinón et al32, aunque estas diferencias pueden explicarse, en parte, por el hecho de que en el estudio realizado por ellos el heliox se administra de forma continua, y en nuestro estudio solamente se utiliza como fuente de nebulización, de modo que los efectos más beneficiosos del heliox pudieran ponerse de manifiesto con una aplicación más prolongada32.

Sí encontramos diferencias en el número de aerosoles necesarios en el subgrupo de pacientes con bronquiolitis grave; en el grupo de pacientes nebulizados la medicación con heliox fue menor (2,52 frente a 3,02 en el grupo nebulizado con oxígeno), pero no consideramos relevante este resultado desde el punto de vista clínico, ya que no parece que pueda influir en la forma de actuación en esta patología.

Como limitaciones de nuestro estudio, podemos destacar que no es a doble ciego y que el protocolo de actuación es el mismo que se utilizaba en la práctica diaria de nuestro hospital, ya que este estudio se matizó previamente a la publicación de la guía clínica de la AAP en octubre de 2006 en Pediatrics4.

Por lo tanto, podemos concluir que, a pesar de que según la literatura el heliox podría ser eficaz en pacientes con bronquiolitis al usarse como fuente de nebulización del tratamiento broncodilatador por favorecer la llegada y el depósito de las partículas medicamentosas, según nuestro estudio no es eficaz y no constituye una alternativa más eficaz que el oxígeno como fuente de nebulización del tratamiento habitual.

Serían necesarios más estudios acerca de este tema para contrastar estos resultados, ya que es el primer estudio de estas características realizado en pacientes con bronquiolitis.