Introducción
En las últimas dos décadas, el importante avance experimentado en nuestra comprensión del proceso de síntesis de hormonas tiroideas ha venido de la mano de la identificación de proteínas preferentemente expresadas en la célula tiroidea. Algunos de los genes que codifican para estas proteínas están exclusivamente expresados en tejido tiroideo. Algunos otros, especialmente los que codifican factores de transcripción, comparten expresión en otros órganos lejanos de la región faríngea, origen embriológico de la glándula tiroidea.
Todos estos genes con expresión tiroidea se han encontrado mutados o delecionados en pacientes con diferentes tipos de hipotiroidismo congénito (HC)1. Sin embargo, el porcentaje de pacientes con HC de los que actualmente sabemos su etiología molecular es muy reducido, sin llegar al 5 % de todos los pacientes sometidos a estudio molecular en el momento actual. En general se acepta que aún no conocemos una serie de otras proteínas con funciones cruciales tanto para el desarrollo embriológico como para la función correcta de una glándula tiroidea madura2. Esto explicaría el relativamente bajo porcentaje de mutaciones descritas en el ámbito del HC. Otra causa puede ser la incompleta identificación clínica de subtipos de HC a través de las necesarias determinaciones complementarias al propio despistaje de la enfermedad. En consecuencia, el HC de estos pacientes no puede ser asignado con certeza al fallo de pasos concretos de la hormonogénesis tiroidea y obviamente, no pueden formar parte del estudio de genes candidatos concretos en el laboratorio. Por último, formas sindrómicas de hipotiroidismo, a veces de expresión clínica o bioquímica leve, se siguen activamente identificando y definiendo con precisión en la actualidad. Estas variantes clínicas se pueden deber a alteraciones en genes con patrones de expresión tisular múltiple, a veces genes ya conocidos, pero cuya función en la célula tiroidea no ha sido estudiada en profundidad. Un interesante capitulo de incipiente estudio es el de la posible base epigenética, no hereditaria, del hipotiroidismo congénito3.
A continuación se revisara la base molecular del HC tal y como la conocemos en la actualidad, con particular atención a formas clínicas recientemente identificadas, y a otras variantes, definidas clásicamente en literatura, para las cuales aún no existen genes candidatos. Por último, se describirá sucintamente nuestra propia aproximación a la identificación de nuevos genes tiroideos utilizando la técnica conocida como Análisis en Serie de la Expresión Génica o SAGE.
Subtipos de hipotiroidismo caracterizados molecularmente
El hipotiroidismo puede ser clasificado como de origen tiroideo (o primario), central (o secundario) y periférico. Dentro del hipotiroidismo de origen tiroideo, dos grandes tipos se pueden definir: las disgenesias, o hipotiroidismos por alteración de la embriología del tiroides que resultan en ectopia, hipoplasia o bien en la completa agenesia de la glándula, y las dishormonogénesis, causadas por el defecto en alguno de los pasos en la síntesis de hormonas tiroideas.
En las figuras 1 a 4 se exponen gráficamente los pasos susceptibles de alteraciones en el desarrollo embriológico del tiroides (fig. 1), la hormonogénesis tiroidea (fig. 2), la diferenciación celular hipofisaria con alteración de la línea celular tirotropa (fig. 3) y, por último, alteraciones en la disponibilidad intracelular y la acción de la hormona tiroidea en los tejidos periféricos (fig. 4). Las figuras incluyen información sobre la función de cada proteína, la nomenclatura actualizada del gen que las codifica y el fenotipo clínico diferenciado de hipotiroidismo a que conducen las alteraciones moleculares en estas proteínas, junto al tipo de herencia conocida para cada enfermedad. Definiciones más extensas, tanto de la clínica como de su diagnóstico y base molecular pueden encontrarse a través del numero de referencia de cada enfermedad en la base de datos conocida como OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man).
Figura 1. Proteínas implicadas en el desarrollo y diferenciación de la glándula tiroidea. Los factores responsables del "brote" inicial del primordio tiroideo desde el intestino primitivo anterior, de la expansión celular prenatal del rudimento tiroideo y de la formación de los folículos permanecen sin identificar. AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; Foxe1 y Nkx2.1 son las nomenclaturas actuales para los factores de trascripción TTF-1 y TTF-2 respectivamente; HC, hipotiroidismo congénito.
Figura 2. Proteínas implicadas en la síntesis de hormona tiroidea. AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; GPCR: receptor acoplado a proteína G; MIT/DIT: Mono-/Di-yodotyrosina; SLC2A5, proteína basal transportadora de sodio y yodo (NIS); SLC26A4, proteína apical transportadora de yodo (pendrina). TIOD/POD, defecto de organificación del yodo total/parcial; TG, tiroglobulina; THOX, oxidasa tiroidea; TPO, tiroperoxidasa; TSHR, receptor de TSH; HC, hipotiroidismo congénito. Modificada de22 con permiso de Society of Endocrinology.
Figura 3. Proteínas implicadas en el desarrollo y función de las células tirotropas de la hipófisis. La expresión ordenada en tiempo y espacio de una serie de factores de trascripción hipofisarios gobierna la diferenciación de las líneas celulares de la hipófisis. La secreción de TSH por parte de las células tirotopas requiere la estimulación del péptido hipotalámico TRH (thyrotropin releasing hormone) y la expresión adecuada de los genes del receptor de TRH (TRH-R), TSH-a (CGA) y TSH-b (TSHB). Pit-1 es el homólogo en el ratón del factor POU1F1. AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; CPHD, deficiencia hormonal hipofisaria combinada.
Figura 4. Proteínas implicadas en la disponibilidad intracelular y la acción de la hormona tiroidea en tejidos periféricos. AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; rT3, triyodotironina reversa; T2, 3,3'-diyodotinonina (rT3 y T2 son biológicamente inactivas); DIO, desyodasas de yodotironinas; TRE, elemento de respuesta a hormona tiroidea. SLC16A2, transportador de hormonas tiroideas (nomenclatura alternativa, MCT8, por monocarboxilate transporter 8). *El transportador SLC16A2 muestra un transporte preferente de T3 y no de T4 (comunicación personal del Prof. T. Visser, Universidad Erasmus de Rótterdam).
Subtipos de hipotiroidismo sin base molecular conocida
Existen distintas variedades de hipotiroidismo de las que, aún siendo bien definidas y reconocibles clínicamente, no conocemos los defectos genéticos que las producen, o bien han comenzado a identificarse muy recientemente.
Hipotiroidismo congénito transitorio "idiopático". El HC transitorio se ha considerado clásicamente una variedad de hipotiroidismo con base ambiental (falta de yodo), inmunológica (paso trasplacentario de anticuerpos antitiroideos maternos al feto) o iatrogénica (intoxicación de yodo con povidona yodada, utilizada como antiséptico en el periodo neonatal). Pero en la mayoría de las grandes series de hipotiroidismo en distintos países, en un porcentaje variable entre el 15-20 % de HC transitorio no se puede identificar ninguna de las causas conocidas de HC transitorio, etiquetándose de "idiopático". En un estudio reciente, nuestro laboratorio ha caracterizado mutaciones heterozigotas inactivantes de la proteína THOX2 (thyroid oxidase 2) en pacientes con HC transitorio con un defecto parcial de organificación del yodo (fig. 5)4. Este estudio demuestra el carácter genético de algunos casos de HC transitorio que antes se catalogaban de idiopáticos, a la vez que abre la posibilidad de identificar otros casos de dishormonogénesis tiroideas moderadas en pacientes con HC transitorios no filiados desde el punto de vista molecular.
Figura 5. Dominios funcionales y mutaciones de la proteína Oxidasa tiroidea 2 (THOX2) encontradas en pacientes con hipotiroidismo congénito permanente y transitorio. Las flechas indican el lugar donde las proteínas mutadas son truncadas prematuramente. TIOD/POD, defecto de organificación del yodo total/parcial; X2, mutación homocigota; X1, mutaciones heterocigotos. Reproducida con permiso de4.
Deficiencia de Dehalogenasa tiroidea. En los años 1950 la deficiencia de dehalogenacion de mono- y di-yodotirosinas (MIT y DIT), principales compuestos yodados derivados de la síntesis de hormonas tiroideas, era descrito como un error metabólico tiroideo5). Su base bioquímica era la falta de una actividad enzimática que desyodaba MIT y DIT para reciclar el yodo resultante para la hormonogénesis tiroidea. El fenotipo clínico se describió en una familia consanguínea que presentaba cretinismo no endémico con bocio, que parecía sometido a transmisión hereditaria autosómica recesiva6. El diagnóstico se basaba en la presencia anormal de yodotirosinas en orina, base del hipotiroidismo por simple depleción del yodo contenido en estos compuestos que no se podían desyodar. La base molecular de estos defectos que conducen a hipotiroidismo y bocios familiares aún no se ha elucidado, pero se ha publicado un posible gen candidato, denominado DEHAL1 que codifica una proteína nitroreductasa con capacidad de dehalogenar yodotirosinas7.
Síndrome de Down. En pacientes con trisomía 21 existe una frecuente aunque moderada disminución de los niveles de T4 y elevación moderada de TSH detectables en el screening neonatal8. La fisiopatología de esta alteración es desconocida, aunque existen evidencias que apoyan la existencia de una alteración primaria de la glándula tiroides y descartan una sugerida falta de bioactividad de la TSH de estos pacientes9.
Fenotipos sindrómicos de hipotiroidismo de reciente caracterización molecular
La búsqueda de la base molecular de ciertos defectos tiroideos ha sido la causa de la identificación y definición, en época reciente, de nuevos síndromes o constelaciones sintomáticas desconocidas con anterioridad, y que incluyen el fenotipo clínico o bioquímico de hipotiroidismo. Veamos algunos ejemplos:
Haploinsuficiencia del factor NKX2.1: Nkx2.1 (o TTF-1) es un factor de trascripción perteneciente a la familia homeodomain expresado en tiroides, pulmón y determinadas áreas de cerebro ventral durante el periodo embrionario. La búsqueda de mutaciones en NKX2.1 en niños con HC fue inicialmente infructuosa10,11, pero la identificación de deleciones monoalélicas de una región cromosómica que incluía este gen, y posteriormente la identificación de mutaciones heterozigotas en determinados pacientes ha permitido la definición clínica de un nuevo síndrome con alteraciones neurológicas, tiroideas y pulmonares12,13. Las más prominentes son neurológicas, incluyendo una hipotonía muscular neonatal con evolución posterior de una coreoatetosis, derivada de la falta de expresión del gen en los ganglios basales cerebrales. Las alteraciones tiroideas y pulmonares son más discretas, a veces no detectadas, consistentes en una elevación moderada de la TSH en el periodo neonatal, y las pulmonares en un distrés respiratorio neonatal recuperable con asistencia ventilatoria.
Síndrome por defecto del transportador de hormona tiroidea SLC16A2: SLC16A2 es una proteína transportadora de membrana, aislada en 199814 pero solo recientemente caracterizada desde el punto de vista funcional como un transportador selectivo de hormona tiroidea15. Dos grupos de investigación han encontrado simultáneamente mutaciones en el gen que codifica este transportador, también denominado MCT8 (por mono-carboxilate transporter 8)16,17. El espectro clínico de los pacientes incluye una particular resistencia a hormonas tiroideas con elevación marcada de T3 y moderada de TSH en plasma, y con disminución intensa de T3 reversa y moderada de T4. Pero, de nuevo, lo más florido de la presentación clínica es una abigarrada serie de alteraciones neurológicas que incluye un retraso global de desarrollo, la presencia de hipotonía central, cuadriplejia espástica, movimientos distónicos, nistagmo rotatorio y alteraciones de la visión y auditivas. El gen SLC16A2 esta situado en el cromosoma X, por lo que el síndrome es muy florido en varones, aunque el perfil hormonal descrito, mas leve, se ha encontrado también en mujeres afectas, sin la presencia de alteraciones neurológicas.
Casos similares fueron la descripción de un síndrome recesivo por deficiencia del factor de trascripción LHX3 que asociaba la presencia de una deficiencia hipofisaria combinada (de TSH, GH, FSH y LH) con una peculiar incapacidad de los pacientes para realizar una rotación completa de la cabeza, debido a una malformación estructural en el cuello (fig. 3)18.
Estos ejemplos conducen a la idea de que no todas las formas de hipotiroidismo en la actualidad están bien definidas y clasificadas en el terreno clínico. Se hace, por tanto, necesaria una especial atención profesional hacia la identificación de pacientes con hipotiroidismo con ciertas particularidades, tanto clínicas como bioquímicas, que puedan llevar a esclarecer la fisiopatología y las causas moleculares de todas las formas de hipotiroidismo.
Identificación de nuevos genes implicados en el HC
La identificación de genes específicos de tejido es esencial para investigar el trasfondo molecular de las enfermedades humanas. Con el objetivo de profundizar en la base molecular del hipotiroidismo congénito, hemos buscado la identificación de genes relevantes para la fisiología tiroidea, siguiendo para ello una estrategia basada en la técnica del Análisis en Serie de la Expresión Génica (SAGE)19.
Someramente, primero construimos una librería SAGE partiendo de tejido tiroideo humano que contenía más de 4.000 pequeñas colas de secuencia (o tags) de 10 pares de bases, las cuales representan moléculas de ARN mensajero aun no identificadas20. Posteriormente, desarrollamos un método para seleccionar un grupo reducido e interesante de las colas que se expresaban de manera preferente en tiroides con respecto de otros tejidos21. Aplicando este método in silico, tres de estas colas fueron seleccionadas para proseguir su investigación en el laboratorio.
La primera de estas colas de secuencia corresponde al recientemente identificado gen THOX2, implicado en la producción de H2O2 en el folículo tiroideo, un paso esencial en la síntesis de hormonas tiroideas. Con esta información procedimos al screening de mutaciones en el gen THOX2 en niños con hipotiroidismo congénito "idiopático". Se identificaron cuatro mutaciones inactivadoras que conducían al truncado prematuro de la proteína THOX24. Un paciente con hipotiroidismo congénito permanente y profundo era portador de una mutación en ambos alelos del gen. Otros tres pacientes, en los que uno sólo de los alelos se encontraba mutado, presentaban un hipotiroidismo más moderado, asociado con defectos parciales de organificación del yodo (descargas parciales en el test del perclorato). El hipotiroidismo de estos tres niños tuvo una expresión clínica transitoria. Estos hallazgos muestran el papel crucial de la oxidasa tiroidea THOX2 en la producción de H2O2 en el tiroides, pues la inactivación funcional de los dos alelos de este gen impide completamente la síntesis de hormona tiroidea. También constituyen la primera evidencia de que ciertas formas de hipotiroidismo congénito transitorio tienen una base genética.
Partiendo de la segunda cola SAGE hemos logrado la clonación del gen DEHAL17. Este nuevo gen se expresa de manera intensa en tiroides y también en hígado, riñón y glándula mamaria. Su RNA mensajero tiene 7.2 Kb y esta sujeto a splicing alternativo. Las proteínas codificadas a partir de este gen pertenecen a la familia de las nitroreductasas, enzimas que usan flavin mononucleótido (FMN) como cofactor. Recientemente hemos demostrado que la función de esta proteína es la deshalogenación de yodotirosinas (mono-iodotirosina, MIT, y di-iodotirosina, DIT), los principales subproductos yodados generados durante la síntesis de hormona tiroidea. Esta actividad enzimática es crucial para el reciclaje de yodo dentro de la glándula tiroidea, que es reutilizado en la hormonogénesis. En consecuencia, DEHAL1 es el mejor gen candidato para la deficiencia de dehalogenasa tiroidea, una enfermedad que causa hipotiroidismo congénito y bocio a través de la pérdida excesiva de yodo, en forma de MIT y DIT, en orina.
La tercera cola SAGE corresponde a un nuevo gen que se expresa en tiroides y en las células endocrinas del estómago y el pulmón. Este gen, denominado NM41, esta localizado en el brazo largo del cromosoma 16 y codifica un RNA mensajero de 1.4 kilobases. La correspondiente proteína tiene homologías con las llamadas proteínas cystine-knot, moléculas secretables fuera de las células que se sabe juegan un papel importante en morfogénesis. Actualmente investigamos las características funcionales de esta nueva proteína tiroidea en el laboratorio. NM41 puede tener una función durante la organogénesis tiroidea, y representa un posible gen candidato para el estudio de los trastornos disgenéticos de la glándula tiroidea.
