La enfermedad perianal estreptocócica es una entidad bien diferenciada, caracterizada por un eritema perianal bien delimitado, asociada a prurito anal, defecación dolorosa, fisuras anales y rectorragia. La exploración muestra un eritema perianal de color rojo intenso, no elevado, con márgenes bien delimitados, que se extiende hasta 2cm desde el ano. El eritema también puede afectar a la vulva y a la vagina1. Se desconocen los principales factores implicados en la transmisión y el desarrollo de esta enfermedad, por lo que su conocimiento es el objetivo de nuestro trabajo.
Presentamos un estudio prospectivo y descriptivo realizado de enero a diciembre del año 2007 en la sección de Urgencias de Hospital Universitario Gregorio Marañón. A los pacientes con sospecha clínica de enfermedad perianal estreptocócica se les recogió una muestra para determinación rápida de antígeno estreptocócico grupo A perianal (Strep A with OBC II Test Pack®, Abbott Laboratories) (valor predictivo positivo (VPP) del 100% en muestra perianal2). Si ésta era positiva, se recogía otra muestra para la determinación rápida de antígeno estreptocócico faríngeo (VPP del 84,3% en muestra faríngea3). Se trató a los niños con determinación rápida positiva con 40 a 50mg/kg/día de penicilina oral y con mupirocina tópica durante 10 días. Se recogieron los antecedentes personales y episodios previos de faringoamigdalitis o de infecciones de la piel, antecedentes familiares (convivientes con faringoamigdalitis o con infecciones de la piel) y los datos epidemiológicos (número de convivientes, número de habitaciones en la casa, nivel de estudio de los padres). Se realizó una estimación de prevalencias para evaluar si había alguna relación entre esta enfermedad y el ser portador de estreptococo grupo A faríngeo, la presencia en el paciente o en algún familiar de una infección estreptocócica previa o el vivir en una situación de hacinamiento.
De las 80.127 urgencias atendidas en nuestro servicio, se diagnosticó enfermedad perianal por estreptococo betahemolítico grupo A a 20 niños (un caso por cada 4.006 urgencias); fueron 12 niños y 8 niñas (relación entre niños y niñas de 1,5) con edades comprendidas entre los 8 meses y los 6 años, con una media de 29 meses. La mayoría se presentaron en los meses de invierno y no se encontró prácticamente ningún caso entre abril y agosto.
De los 20 pacientes, 16 (80%) presentaban colonización por el mismo microorganismo en faringe. Seis niños (30%) habían tenido una infección faríngea en los últimos 3 meses, uno había presentado una celulitis perianal y otro un impétigo cutáneo. Cinco (25%) de los 20 pacientes tenían antecedentes de dermatitis atópica, 4 de ellos eran portadores faríngeos de estreptococo grupo A.
En relación con el mecanismo de transmisión intrafamiliar, 6 familiares (30%) de los pacientes habían presentado un episodio en los últimos 3 meses de faringoamigdalitis y 2 familiares (10%) habían presentado dermatitis perianal. La media de convivientes en el domicilio fue de 4 personas y la media de habitaciones en la casa de 2,7. El nivel de estudios de los padres fue básico en el 35% y avanzado en el 65% (diplomatura o licenciatura).
La clínica de presentación asociada al eritema anal fue estreñimiento (50%), fisura anal (40%), rectorragia (50%), eritema vulvar (20%), exantema escarlatiniforme (10%), dolor abdominal (20%), fiebre y faringoamigdalitis (35%), diarrea (10%) y vómitos (5%).
Se trató a todos los pacientes con penicilina oral y con mupirocina tópica durante 10 días4. Sólo un paciente no respondió clínicamente al tratamiento con penicilina tras 10 días, por lo que se le administró clindamicina oral.
La enfermedad perianal estreptocócica es una entidad bien conocida pero infradiagnosticada en nuestro medio5,6. Cursa con intenso eritema perianal, afecta más frecuentemente a niños varones menores de 6 años, con variabilidad estacional, y es más frecuente en los meses de invierno2.
Los mecanismos de transmisión no están bien establecidos. Se ha postulado la transmisión intrafamiliar7, en comunidades cerradas8 o la transmisión oral o anal.
En este trabajo hemos observado que hasta el 80% de los pacientes que padecen enfermedad perianal por estreptococo betahemolítico grupo A son portadores faríngeos del mismo patógeno (intervalo de confianza del 95%, rango del 56,3 al 94,2%), cifra muy superior a la esperada en la población general (del 8,4 al 18,9%, según distintas series), sobre todo en niños de 6 a 14 años9,10. Además, todos los pacientes que presentaban fiebre tenían inflamación faringoamigdalar y positividad en el test faríngeo. El 25% de los niños con enfermedad perianal estaban afectados de dermatitis atópica, con una prevalencia superior a la esperada (del 0,7 al 2,4%). Esto evidencia que el principal mecanismo de transmisión es el contacto y se realiza una autoinoculación de una a otra localización.
El factor externo que con más frecuencia se ha asociado a esta enfermedad es la faringoamigdalitis de algún familiar (30%), por lo que la transmisión intrafamiliar también podría estar implicada, si bien en nuestro estudio no hemos demostrado hacinamiento familiar.
