Introducción

La patología respiratoria constituye el mayor porcentaje de ingresos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y la patología de mayor morbilidad en medicina intensiva. Dentro de la patología respiratoria, las enfermedades obstructivas son las más numerosas tanto en medicina crítica, como en urgencias o en atención primaria. Aeste grupo de enfermedades que limitan el flujo aéreo intrapulmonar secundario a una obstrucción intratorácica (asma y bronquiolitis aguda), se refieren los comentarios siguientes sobre tópicos habituales en el tratamiento de las mismas, en base a evidencias en medicina (tabla 1).

Asma

Tratamiento de la crisis asmática con b2-agonistas mediante cámaras espaciadoras frente a nebulizadores. Las cámaras espaciadores son como mínimo igual de eficaces que los nebulizadores. En niños, las cámaras espaciadoras tienen más ventajas que los nebulizadores1.

Adición de la aminofilina intravenosa a los b2-agonistas en la crisis asmática. En las crisis asmáticas, el uso de aminofilina IV en adultos no produce broncodilatación adicional sobre la terapia con b2-agonistas inhalados. Los efectos adversos fueron superiores en el grupo con aminofilina. No se ha identificado ningún subgrupo que evidencie mayor eficacia de la aminofilina2.

Glucocorticoides en las crisis asmáticas graves en pacientes hospitalizados. En adultos, los glucocorticoides sistémicos (GC) en dosis bajas, resultan igual de eficaces que a dosis medias o altas3.

Tratamiento precoz en urgencias de la crisis asmática con glucocorticoides sistémicos. La administración de GC (en adultos y en niños) durante la primera hora de atención de la crisis asmática en urgencias, disminuye los ingresos hospitalarios. El beneficio es mayor cuanto más graves son las crisis y cuando los pacientes no estaban tratados previamente con glucocorticoides inhalados (GCI)4.

Tratamiento precoz en urgencias de la crisis asmática con glucocorticoides inhalados. Los GCI, administrados en las crisis agudas, reducen las tasas de admisión de los sujetos asmáticos no tratados con GC sistémicos a la vez. En niños, los GCI parecen ser al menos tan efectivos como los GC sistémicos (OR 0,5; IC 95% 0,24-1,06). Se precisan investigaciones que clarifiquen el efecto de los GCI añadidos a las GC sistémicos, las dosis óptimas, la frecuencia de las mismas y el tipo de GCI5.

b2-agonistas inhalados en asmáticos bajo ventilación mecánica. No hay datos de ensayos clínicos controlados que muestren evidencia a favor o en contra de los fármacos b2-agonistas inhalados en sujetos intubados y ventilados mecánicamente6.

Glucocorticoides y paralizantes musculares. Se han descrito miopatías y neuropatías graves en niños, secundarias a la asociación terapéutica de GC y paralizantes musculares7, como son el pancuronio y el vecuronio que tiene una estructura química análoga a los GC. El atracurio parece ser el paralizante muscular con mejor perfil de seguridad, hecho éste que debe ser confirmado. Las dosis recomendadas de atracurio, son las siguientes: dosis de choque, 0,3-0,4 mg/kg entre 1 mes y 2 años de edad, y 0,4-0,5 mg/kg para los mayores de 2 años; dosis de mantenimiento, 5-10 mg/kg/min en bomba de perfusión continua y 0,08-0,1 mg/kg como dosis discontinua.

Anticolinérgicos. El posible beneficio de añadir anticolinérgicos al tratamiento estándar de la crisis asmática con GC y b2-agonistas es dudoso. En un ensayo clínico aleato-

rizado, controlado (n=434) en niños, los sujetos tratados con ipratropio tuvieron menos hospitalizaciones (27 frente a 36%)8. Otro estudio posterior, repite los mismos resultados9. Por lo tanto, es posible que se beneficien de esta asociación las crisis asmáticas graves con peor funcionalismo pulmonar (PEF inferior al 50% del teórico)10. De aquí, la recomendación de utilizar en las crisis graves, de modo precoz, ipratropio en dosis alta (500 mg/dosis) asociado al tratamiento estándar de la crisis asmática (CAT de la Universidad de Michigan, Mott Children's Hospital).

Sulfato magnésico (SO4 Mg). Hay numerosos estudios no controlados que sugieren que el SO4 Mg es eficaz en el tratamiento del estado asmático del niño y del adulto11, ya que interfiere la contracción muscular mediada por el calcio, modificando la bomba Na+-K+.

Ha habido estudios prospectivos en adultos con N suficiente que no han demostrado los aspectos beneficiosos de esta terapia12,13. Sin embargo, en niños hay un ensayo clínico inicial controlado con placebo14 que muestra que el SO4Mg produce una mejoría sustancial en la función pulmonar en las dos primeras horas después de su administración IV (en solución al 1 o al 3%, dosis 30-70 mg/kg, dosis máxima 2 g, en perfusión intravenosa superior a 20 min). Estos resultados han sido confirmados en otro ensayo clínico (n=30) en crisis asmáticas moderadas-graves, mejorando la función pulmonar inmediatamente después de la administración de SO4 Mg15. Una revisión reciente de esta terapia (basada en los dos ensayos clínicos realizados en niños y en cinco más en adultos)16, concluye que no hay evidencia suficiente para indicar el tratamiento rutinario con SO4 Mg en las crisis asmáticas atendidas en los servicios de urgencia, afirmando de nuevo que parece ser un tratamiento seguro y eficaz en las crisis graves en cuidados intensivos.

Helio. El helio es un gas de menor densidad que el aire, produciendo una menor resistencia al flujo aéreo intrapulmonar y a un menor trabajo respiratorio. Su uso terapéutico en el asma se remonta a 1935. Las mezclas 70-80% de helio y 30-20% de oxígeno se administran a través de mascarilla facial o incorporadas al circuito de gases del respirador bajo ventilación mecánica. La respuesta al helio, cuando es efectiva, es rápida (15-45 min). Dos ensayos clínicos doble-ciego en niños han dado resultados diferentes, mostrando en uno de ellos mejoría de la función pulmonar y del índice de disnea17, y ninguna mejoría en otro18. Algunos autores consideran al helio como una terapia coadyuvante en el estado asmático, mientras se produce la respuesta terapéutica de los GC sistémicos.

Bronquiolitis

Broncodilatadores

La medicación broncodilatadora en líneas generales produce un efecto modesto en la fase aguda de la enfermedad y sólo sobre la variable "escala clínica". Este mínimo beneficio (RR 0,76; IC 95% ­0,54; ­0,11) debe valorarse en relación al coste de la medicación19.

Un estudio aleatorizado, controlado, doble-ciego, cruzado, ha comparado la eficacia de los agonistas alfa y beta nebulizados20 en lactantes de cuatro meses de edad media (n=24), diagnosticados de un primer episodio de bronquiolitis. Se administró salbutamol (0,03 ml/kg en solución al 0,5 %) o adrenalina racémica (0,1 ml/kg en solución al 2,25%) mediante un nebulizador de chorro (Raindrop®, Puritan-Bennet, Kansas). Alos 20minutos de la intervención, los resultados observados mostraron que la adrenalina racémica fue superior al salbutamol, tanto en la mejoría de la escala clínica de síntomas como en la disminución de las resistencias respiratorias. Otros autores también han confirmado estos resultados, mostrando la mayor eficacia de la L-adrenalina frente al salbutamol nebulizado en la bronquiolitis aguda21. Los ensayos clínicos controlados que han comparado adrenalina subcutánea22 o adrenalina racémica nebulizada23 frente a placebo, muestran una importante mejoría en la oxigenación y en los signos clínicos en el grupo de intervención activa. Como conclusión de estos estudios, hay que señalar que hay evidencia suficiente para considerar que la adrenalina es mejor broncodilatador que el salbutamol o el placebo24.

La terapia con drogas anticolinérgicas ha sido objeto de numerosas revisiones25-28. Chowdhury et al29 estudiaron el efecto de la medicación broncodilatadora (salbutamol y bromuro de ipratropio, aislados o asociados), en niños entre 23 días y 11 meses de edad (n=89) mediante un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, concluyendo que cualquiera de ellas no es superior al placebo. Diversas revisiones30 tampoco han logrado identificar un claro beneficio de esta terapia ni de forma aislada ni asociada a salbutamol31. Sin embargo, hay algunas situaciones especiales en las que el bromuro de ipratropio puede tener alguna indicación dentro del tratamiento de la bronquiolitis aguda, como son las cardiopatías congénitas (dilataciones de ventrículo izquierdo y taquiarritmias) en las que es preferible evitar la estimulación de los receptores b2 por sus agonistas, y la miastenia grave, en donde los agonistas de los receptores muscarínicos provocan broncospasmo.

Glucocorticoides

Los glucocorticoides han mostrado poca eficacia en el tratamiento de la bronquiolitis, excepto cuando en las series estudiadas se han incluido otros síndromes de obstrucción bronquial distintos de la bronquiolitis32.

Diversos ensayos clínicos controlados y aleatorizados han valorado críticamente los glucocorticoides en la bronquiolitis:

­Ensayo clínico doble-ciego con 44 niños de 1,5-18 meses de edad, con bronquiolitis. Compara prednisolona IM (dosis inicial 2,5 mg/kg y 2,5 mg/kg/día en dos dosis durante 2 días más). La medida principal del efecto fue una escala de síntomas (entre 0 y 27). No se observaron diferencias entre ambos grupos33.

­Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, en niños hospitalizados por bronquiolitis (n=297), menores de 30 meses. El 18% de la serie había tenido algún episodio previo de sibilancias. El estudio compara betametasona con placebo, a dosis de 1mg/51 b de peso como dosis inicial, siguiendo con 0,5 mg/5lb IM cada 12 h durante 3 días. La medida principal el efecto fue la duración de la estancia hospitalaria, la cínica y otras intervenciones terapéuticas. No se apreciaron diferencias significativas entre ambos grupos, excepto para la fiebre34.

­Ensayo clínico doble-ciego en lactantes (n=50) entre 1,5 y 11 meses ingresados en el hospital por bronquiolitis aguda. Se utilizó hidrocortisona o placebo (1 mg/kg/hora IV), hasta alcanzar la mejoría clínica en base a una escala de síntomas (entre 0 y 12 puntos). En ese momento se pasó a prednisona VO 2 mg/kg/día o placebo hasta el alta. Todos los casos recibieron salbutamol 2,5 mg cada 6 h hasta el alta. La medida principal del efecto fue la mejoría en la escala de síntomas y la duración de la hospitalización. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre ambos tratamientos35.

­Ensayo clínico, doble-ciego, placebo control, en niños menores de dos años (n=54) con bronquiolitis VRS (+). El tratamiento se inició dentro de las 24 primeras horas del ingreso, con prednisolona (1 mg/kg/día). Los resultados muestran una reducción significativa en la duración del ingreso en los niños que precisaron ventilación mecánica. En los no ventilados, los síntomas mejoraron antes en los tratados con prednisolona36.

­Ensayo clínico, doble-ciego, placebo control, en niños (n=147) menores de 2 años hospitalizados por infección por VRS, estudiando prednisolona (2 mg/kg/día, 5 días) frente a placebo. No se observó efecto alguno durante la fase de estado, el primer mes y el primer año de seguimiento37.

­Ensayo clínico, doble-ciego, placebo control, en lactantes (n=161) con un primer episodio de bronquiolitis VRS (+), tratados con budesonida nebulizada (1 mg/12 h) o placebo, durante el ingreso y 2semanas más después del alta hospitalaria. No se observó ningún efecto de los GCI durante el período estudiado.

En resumen, los GC sistémicos y los GCI no son efectivos para el tratamiento de la bronquiolitis en lactantes sanos, aun existiendo en algunas ocasiones pequeñas diferencias en cuanto a significación estadística38. Basándose en un ensayo clínico de muestra pequeña, el tratamiento de la bronquiolitis grave con prednisolona oral (1 mg/kg/24 h) en sujetos bajo ventilación mecánica disminuye la estancia hospitalaria una media de 6días (IC 95% 1,8-10,2). En los casos de bronquiolitis grave en ventilación espontánea y en aquellos que se conozca o se sospeche una enfermedad crónica, se desconoce la eficacia de los glucocorticoides.

Ribavirina

Las publicaciones iniciales con ribavirina, un análogo de la guanosina con actividad in vitro frente al VRS, señalaban un efecto beneficioso de la misma en el manejo de la bronquiolitis. La ribavirina (RBV) ha mostrado una adecuada actividad in vitro frente al VRS, un correcto perfil de seguridad clínica y funcional a largo plazo39, pero con unos resultados insuficientes in vivo2. Algunos estudios han expuesto una mejoría en las variables fiebre, saturación de O240,41 y duración de la ventilación mecánica42. La crítica a los mismos incluye que las series son cortas y la utilización de agua nebulizada como placebo. Otros trabajos posteriores (cohortes, prospectivos) concluyen que no hay ningún beneficio clínico derivado de la utilización de RBV en los lactantes bajo ventilación mecánica, ni tampoco sobre la duración de la misma, estancia en UCIP ni días de hospitalización43,44. La Academia Americana de Pediatría recomienda todavía utilizar RBV en las patologías asociadas a bronquiolitis como son la cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar, inmunodeficiencia y ventilación mecánica45.

En esta última circunstancia, en un estudio aleatorizado controlado con placebo46 también se concluye afirmando que la RBV no modifica el tiempo de ventilación mecánica ni la evolución de la enfermedad en los lactantes con bronquiolitis, insuficiencia respiratoria aguda y ventilación mecánica, sin enfermedad subyacente.