En la bibliografía existen múltiples estudios retrospectivos que relacionan la existencia de diversos procesos respiratorios acontecidos en la edad pediátrica con alteraciones de la función pulmonar en adultos, como parámetro independiente1–10. Entre los procesos respiratorios estudiados se encuentra la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Los diferentes estudios ofrecen resultados discordantes. A pesar de ello, la mayoría de guías clínicas11,12 no indican la necesidad de ningún seguimiento especial en niños que han presentado NAC, una vez resuelto el cuadro.

Pocos estudios han valorado la función pulmonar en niños tras un episodio de neumonía fuera de la época del lactante. Uno de los estudios más importantes en relación con este tema es el trabajo de Johnston et al4 (1998), que estudiaron la cohorte de 1958 del British National Child Development Study (BNCDS). El BNCDS es un estudio longitudinal que incluye a todas las personas que nacieron en el Reino Unido en una misma semana de marzo de 1958 y que fueron seguidas a los 7, 11 y 16 años mediante encuestas a los padres y revisiones médicas en la escuela, y a los 23 y 33 años mediante encuesta personal. Esta cohorte comprende a más de 18.000 sujetos. Johnston et al estudiaron la función pulmonar a los 35 años de edad en 1.392 sujetos pertenecientes al BNCDS, de los que 193 tenían historia de haber presentado neumonía antes de los 7 años. En estos individuos se encontraron valores de volumen forzado en el primer segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (FVC) significativamente menores que en la población que no había padecido neumonía.

Otros estudios, como el de Gold5, han señalado la importancia del padecimiento de infecciones respiratorias antes de los 2 años de edad como factor relacionado con el deterioro de la función pulmonar al cabo de los años. En su estudio encontraron valores de FEV1 un 6,1% menores en aquellos sujetos que habían requerido hospitalización por neumonía u otra infección respiratoria en la infancia frente a los niños que no.

En 2007, Marossy et al6 publicaron los resultados de la función pulmonar de estos mismos sujetos a la edad de 45 años. Pudieron estudiar a 1.156 personas, de las que 177 tenían historia de neumonía antes de los 7 años de edad. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en los cambios de FEV1 y FVC entre los 35 y los 45 años en el grupo que había presentado neumonía, concluyendo que las enfermedades pulmonares en la niñez no afectaban adversamente a la tasa o a la velocidad de deterioro de función pulmonar en edad adulta.

Existen otras publicaciones, como la de Piippo-Savolainen13 o la de Eastham1, en las que la presentación de neumonía en la edad pediátrica no resultó un factor de riesgo en la alteración de la función pulmonar.

Teniendo en cuenta estos antecedentes y la disparidad de resultados, el objetivo del presente estudio es describir la función pulmonar de niños que han tenido previamente una NAC en nuestro medio, así como valorar la existencia de otros factores asociados que puedan influir en ella.

La hipótesis del estudio es que la NAC en niños preescolares no afecta a la función pulmonar una vez resuelta, ni siquiera en niños que han presentado complicaciones derivadas de la NAC, por lo que no es necesario realizar un seguimiento específico de rutina una vez resuelto el cuadro.

Se seleccionó a pacientes que habían presentado una NAC en la edad preescolar que había precisado ingreso hospitalario entre los años 2007 y 2008. Estos pacientes pertenecían a un estudio previo realizado en el hospital Infantil Universitario Niño Jesús sobre la epidemiología y etiología de NAC en edad preescolar14.

Se seleccionó a aquellos pacientes que en el momento de realización del estudio tuvieran 4 años o más para asegurar una adecuada colaboración en la realización de las pruebas de función pulmonar. Se excluyó del estudio a los pacientes con una enfermedad crónica previa al desarrollo de neumonía o con incapacidad para la correcta realización de la prueba.

Se contactó telefónicamente con los padres para explicarles el estudio, solicitar su colaboración y establecer una cita para la realización de las pruebas de función pulmonar.

El día del estudio se informó nuevamente y se les solicitó su consentimiento informado por escrito. Se les realizó un cuestionario basado en el estudio de Eastham1 mediante entrevista y se hizo una exploración física a los niños, recogiendo datos antropométricos (peso y talla). El cuestionario incluía antecedentes personales de los pacientes, antecedentes familiares de asma o atopia en familiares de primer grado, así como la existencia de tabaquismo paterno, datos del pacientes en relación con la presentación de neumonías o crisis asmáticas antes y después de la neumonía por la que se incluyeron en el estudio y, por último, datos sobre la neumonía (etiología, duración, complicaciones, datos analíticos asociados, etc.). Se realizó a los niños una espirometría forzada para obtener los valores de FEV1 y FVC. Estos valores se ajustaron por edad, sexo y talla y se expresaron en porcentaje respecto al teórico, teniendo en cuenta los rangos de referencia estándar establecidos por el estudio de Zapletal et al15 y el estudio CANDELA16 (en este último caso sólo se comparó a los pacientes con menos de 7 años). Además, se compararon los valores de nuestro estudio con los obtenidos por Stanojevic17,18 para calcular a partir de ellos los z-score y asegurar de este modo la normalidad de todos los valores obtenidos. Se realizó la prueba de broncodilatación con salbutamol inhalado en pacientes con valores de FEV1/FVC<75%, considerándose positivo cuando se producía un aumento del FEV1 del 12% sobre el valor basal19. Todas las pruebas de función pulmonar se realizaron teniendo en cuenta los criterios establecidos por ATS/ERS20,21.

Para la realización de las pruebas de función pulmonar se utilizó un espirómetro modelo Masterlab de la marca Jaeger (Alemania), calibrado a diario. Los datos se recogieron en una base de datos Access versión 2003 y el análisis estadístico se realizó mediante SPSS versión 15.0.

Los datos recogidos para el estudio se añadieron al historial clínico de los niños.

La utilización de los datos se hizo cumpliendo lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.

El estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

De los 215 pacientes ingresados en nuestro hospital por neumonía entre 2007-2008, 105 pacientes tenían en el momento del estudio edad suficiente como para ser incluidos en él. En el diagrama de flujo presentado en la figura 1 se expone el proceso de selección de los pacientes.

Figura 1.

Diagrama de flujo.

(0.17MB).

De los 49 pacientes seleccionados, realizaron correctamente las pruebas de función pulmonar 42 (85,7%). Los 7 pacientes que no realizaron adecuadamente las pruebas fueron excluidos para el análisis estadístico. Todos los niños se encontraban asintomáticos en el momento de la prueba y con una exploración física normal. El tiempo medio±desviación estándar (DE) entre la NAC y la determinación de la función pulmonar fue de 19,5±7,6 meses.

La edad media±DE de los pacientes en el momento de realización del estudio fue de 6,6±1,2 años (rango 5 – 9,25 años). De los 46 niños incluidos, 25 (54,3%) fueron varones y 21 (45,7%) mujeres. La media de percentiles de peso y talla (según las tablas de crecimiento de Hernández22) fue 66,2±29,2 y 66,9±28,7, respectivamente.

En relación con los antecedentes de los pacientes incluidos en el estudio, 13 (28,3%) tenían antecedentes personales y 27 (58,7%) antecedentes familiares (en familiares de primer grado) de atopia: dermatitis atópica, asma o rinitis alérgica. Veintidós pacientes (47,8%) tenían padres fumadores.

Diez pacientes de la muestra (21,7%) habían presentado neumonías previas a aquella por la que fueron ingresados.

Tres pacientes referían antecedentes de asma previamente al desarrollo de la neumonía por la que fueron ingresados. De estos niños, sólo en 2 casos los padres referían la presencia de 3 o más crisis asmáticas al año. En 8 pacientes los padres referían la necesidad de utilizar broncodilatadores del tipo ß2-agonistas de acción corta inhalados en relación con crisis asmáticas, sin señalar diagnóstico previo de asma.

Tras la neumonía, en 10 pacientes se refería la presencia de bronquitis, con un máximo de 3 episodios en 2 de los pacientes. Cuatro de estos pacientes presentaban antecedentes de crisis asmáticas previas a la neumonía y 3 de ellos referían antecedentes de asma.

En la tabla 1 se muestra la etiología de las NAC del grupo estudiado. La mayoría de los pacientes presentaron neumonía de etiología multifactorial. Dentro del grupo de pacientes que se han incluido en «Otras bacterias», se detectaron como causa de NAC en los pacientes ingresados: Legionella, Chlamydia y Coxiella burnetii. El 82,61% de los pacientes presentaron afectación lobar en la radiografía de tórax y hasta el 6,1% de los pacientes sufrieron afectación bilateral.

El 30,4% de los niños presentaron a lo largo de la NAC un derrame pleural, 6 de ellos derrame pleural tabicado y 4 pacientes empiema. A lo largo del proceso, 7 pacientes precisaron drenaje pleural y 1 paciente llegó a requerir decorticación.

Los valores de proteína C reactiva y procalcitonina (media±DE) fueron 28,24±69,12mg/dl y 9,15±11,62 ng/ml, respectivamente. La media de días de ingreso fue de 5,11±4,17 (rango 2-20 días, en un paciente que presentó como complicación un derrame pleural tabicado que requirió drenaje pleural, decorticación e intervención quirúrgica para realización de videotoracoscopia).

Los valores medios de los parámetros de función pulmonar obtenidos con respecto a los teóricos se presentan en la tabla 2. En todos los casos los valores son normales. Hay que destacar además que los valores se encuentran dentro de la normalidad independientemente del estudio de referencia que sea utilizado. De forma complementaria, se representan en la figura 2 los valores de z-score para los parámetros de FEV1 y FVC, calculados según los estándares establecidos por los estudios de Stanojevic17,18. Se observa que todos los valores se encuentran por encima de –1,96 DE.

Figura 2.

Parámetros de z-score de FEV1 y FVC.

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Ningún paciente presentó FEV1/FVC<75%. Se realizó una prueba de broncodilatación en 4 pacientes que presentaron curvas flujo-volumen de morfología obstructiva. Únicamente una paciente, con antecedentes de asma, presentó una prueba positiva.

Se comparó la función pulmonar en relación con la etiología de la neumonía (fig. 3) y con la presencia de complicaciones (fig. 4), sin encontrar diferencias significativas, a diferencia de los resultados presentados por otros estudios2,23–25.

Figura 3.

Parámetros de función pulmonar en función de etiología.

(0.07MB).

Figura 4.

Parámetros de función pulmonar en función de desarrollo o no de empiema en la evolución de la NAC.

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Los resultados de nuestro estudio demuestran que la función pulmonar de los niños que han presentado una NAC, suficientemente importante como para requerir ingreso hospitalario, adecuadamente tratada, es normal, una vez resuelto el cuadro.

Este estudio aporta como novedades y aspectos positivos a los estudios encontrados en la literatura y comentados previamente que es un estudio prospectivo, con lo que evita sesgos de la recogida de datos de historias clínicas, además asegura la existencia confirmada mediante pruebas microbiológicas y radiológicas de NAC en los niños incluidos en el estudio, evitando el sesgo de memoria de los padres. A diferencia de otros estudios4,6, al haber sido realizado en una fecha próxima al desarrollo de la NAC (tiempo medio entre NAC y determinación de función pulmonar fue de 19,5±7,6 meses), es menos susceptible a la influencia de otras variables que podrían ser factores de confusión en población adulta que ha presentado la NAC en la niñez y por ello se puede establecer la relación causa-efecto con mayor fiabilidad. Eastham1 sí estudió a sujetos en edad pediátrica, pero el tiempo medio entre la NAC y la realización de las pruebas fue de 5,6 años.

Sin embargo, el estudio presenta limitaciones, principalmente en relación con el pequeño tamaño muestral. Hay que tener en cuenta que para la realización adecuada de las pruebas de función pulmonar y para permitir una adecuada interpretación de éstas es necesario contar con una edad mínima de los niños para lograr comprensión de la prueba y colaboración en la misma, por lo que un elevado número de pacientes fue excluido del estudio con motivo de su edad. El tamaño muestral también se vio limitado por los problemas que encontramos en la citación de los pacientes.

Otra de las limitaciones del estudio es que desconocemos los valores de las pruebas de función pulmonar basales de los pacientes incluidos, ya que no fueron determinados antes de la presentación de neumonía. No hemos encontrado ningún estudio que recoja estos datos con la intención de establecer una comparación entre los valores de los distintos parámetros de función pulmonar antes y después de haber sufrido una NAC. El estudio no cuenta con grupo control, aunque los pacientes incluidos se compararon con los teóricos para su edad, sexo y altura de una población de pacientes que incluían los de nuestro hospital según los datos obtenidos del estudio CANDELA16, con lo que de este modo se cuenta con un grupo sin patología ni NAC previa y con características similares al estudiado.

Algunos de los estudios que han encontrado relación entre la presencia de NAC en la edad pediátrica con el deterioro de la función pulmonar en el adulto intentan encontrar posibles explicaciones. Se ha planteado que presentar una NAC en un momento en el que el desarrollo pulmonar es mayor (durante los primeros años de vida) podría condicionar retraso en el crecimiento pulmonar y, por tanto, función pulmonar reducida.

Otra explicación alternativa sería que la existencia de vías aéreas pequeñas al nacimiento incrementen el riesgo de padecer NAC o que los niños con hiperreactividad bronquial o alteración en los flujos espiratorios tengan una mayor predisposición a sufrir infecciones del tracto respiratorio inferior1.

Otros estudios4,7 han planteado que sería necesario aclarar si la neumonía durante la edad pediátrica causa directamente pérdidas en la función pulmonar en la edad adulta o si la neumonía es más frecuente en niños que presentan peor función pulmonar previamente.

El presente estudio muestra que la función pulmonar en los niños incluidos que han tenido una NAC en la edad preescolar es normal tras la resolución de ésta. Por lo tanto, los autores consideran que no sería necesario realizar estudios específicos ni seguimiento de la función pulmonar tras un episodio de NAC.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.