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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia suprarrenal primaria &#40;ISP&#41; consiste en la incapacidad de las propias gl&#225;ndulas suprarrenales de producir hormonas adrenocorticales &#40;glucorticoides y mineralocorticoides&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una entidad poco frecuente&#44; situ&#225;ndose la prevalencia en 82 a 144 casos por mill&#243;n de habitantes y la incidencia en 4 a 6 casos por mill&#243;n de habitantes&#44; con un predominio hacia el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#44; siendo desconocida su incidencia en la infancia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente de ISP de presentaci&#243;n neonatal es la hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita &#40;HSC&#41;&#44; debida al d&#233;ficit de 21-hidroxilasa&#46; Son escasas las casu&#237;sticas en la infancia&#44; como la que presentaremos a continuaci&#243;n&#44; que valoran etiolog&#237;as minoritarias como las formas autoinmunes&#44; la resistencia corticotropa u otros defectos gen&#233;ticos&#46; Hasta la fecha&#44; en Espa&#241;a&#44; s&#243;lo hemos encontrado otra m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adrenalitis autoinmune es la causa m&#225;s frecuente de ISP en adultos&#44; siendo responsable de un 80&#37; de los casos&#44; existiendo un claro predominio hacia el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es mucho menos frecuente en ni&#241;os&#44; justificando tan solo un 10-15&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede presentar de forma aislada o asociada a otras enfermedades como hipoparatiroidismo&#44; candidiasis mucocut&#225;nea u otras enfermedades autoinmunes&#44; formando parte de un s&#237;ndrome pluriglandular autoinmune &#40;SPA&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adrenoleucodistrofia ligada al X &#40;ALD-X&#41; es un trastorno peroxisomal&#44; cuya incidencia es de 1 por cada 14&#46;700 reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se debe a mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">ABCD1</span> &#40;Xq28&#41; que codifica una prote&#237;na transmembrana &#40;ALDP&#41; implicada en el transporte de los &#225;cidos grasos de cadena muy larga &#40;AGCML&#41; desde el citosol hasta el peroxisoma&#44; donde se degradan&#46; El ac&#250;mulo de los AGCML produce desestabilizaci&#243;n de la vaina de mielina&#44; responsable de la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; da&#241;os a nivel de la corteza suprarrenal e hipogonadismo&#44; al acumularse en las c&#233;lulas de Leydig&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoplasia suprarrenal cong&#233;nita se debe a alteraciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">NR0B1</span>&#44; que codifica la prote&#237;na DAX1&#44; situada en la regi&#243;n Xp21&#46;2&#46; La herencia suele ser recesiva ligada al cromosoma X&#46; Es un trastorno poco frecuente&#44; que ocurre en una frecuencia menor a 1 de cada 12&#46;500 reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cursa con insuficiencia suprarrenal primaria&#44; pubertad retrasada y alteraci&#243;n en la espermatog&#233;nesis en la etapa adulta&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe sospecharse en varones&#44; tras descartarse la HSC y la ALD-X&#44; sobre todo si existen antecedentes familiares de infertilidad en varones&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de resistencia a la ACTH o deficiencia de glucocorticoides familiar &#40;FGD&#41; es una enfermedad infrecuente&#44; de prevalencia desconocida y herencia autos&#243;mica recesiva&#46; Cursa con un d&#233;ficit aislado de glucocorticoides por falta de respuesta de las c&#233;lulas de la zona fasciculada de la corteza suprarrenal a la ACTH&#46; Se debe a defectos en el receptor de la ACTH &#40;MC2R&#41; o en su prote&#237;na accesoria &#40;MRAP&#41; que transmite la se&#241;al de la ACTH al interior de las c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Debemos sospecharla ante pacientes con hipoglucemias de repetici&#243;n e hiperpigmentaci&#243;n cut&#225;neo-mucosa&#46; Apoyan el diagn&#243;stico los antecedentes familiares de consanguinidad o muertes prematuras sin filiar&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Pearson es una enfermedad rara&#44; secundaria a una deleci&#243;n en el ADN mitocondrial&#46; Su incidencia es de 1 por mill&#243;n de reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se caracteriza por la existencia de anemia siderobl&#225;stica asociada a neutropenia y trombopenia&#44; disfunci&#243;n pancre&#225;tica exocrina y tubulopat&#237;a renal&#46; Puede asociar diabetes&#44; insuficiencia suprarrenal primaria&#44; hipoparatiroidismo y retraso del crecimiento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Allgrove &#40;AS&#41;&#44; tambi&#233;n conocido como s&#237;ndrome de triple A&#44; se caracteriza por presentar alacrimia&#44; acalasia e insuficiencia adrenal secundaria a resistencia a la ACTH&#46; Asocia neuropat&#237;a perif&#233;rica motora y sensitiva&#44; disautonom&#237;a&#44; atrofia &#243;ptica y ataxia&#46; La prevalencia es desconocida&#46; Se hereda de forma autos&#243;mica recesiva por mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">AAAS</span> &#40;12q13&#46;13&#41; que codifica la prote&#237;na ALADIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo la cl&#237;nica derivada del d&#233;ficit combinado de cortisol y mineralocorticoides suele instaurarse de manera progresiva&#44; siendo los s&#237;ntomas inespec&#237;ficos lo que dificulta el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit de glucocorticoides se manifiesta con astenia&#44; anorexia y tendencia a la hipoglucemia&#44; debidos a los efectos de la falta de cortisol sobre el metabolismo energ&#233;tico &#40;disminuci&#243;n de la gluconeog&#233;nesis y la glucogen&#243;lisis&#41;&#44; adem&#225;s puede producir hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; por disminuci&#243;n de la sensibilidad a las catecolaminas&#44; y molestias gastrointestinales debidos al aumento de &#225;cido clorh&#237;drico y pepsina en la luz intestinal&#46; Es habitual la p&#233;rdida de peso&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso del cortisol condiciona un aumento de CRH &#40;hormona liberadora de corticotropina&#41;&#44; ACTH y otros p&#233;ptidos derivados de la proopiomelanocortina&#44; como la &#946;-lipotropina&#44; que tiene actividad estimulante de los melanocitos&#44; causando hiperpigmentaci&#243;n de piel y mucosas&#44; caracter&#237;stica de la enfermedad de Adisson&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit de mineralocorticoides es responsable de la p&#233;rdida salina por hipoaldosderonismo&#44; que causar&#225; hipovolemia&#44; hiponatremia con natriuresis aumentada&#44; hiperpotasemia y acidosis metab&#243;lica&#46; Es t&#237;pica la avidez por la sal&#46; En la anal&#237;tica encontraremos niveles bajos de aldosterona con elevaci&#243;n de renina de forma compensatoria&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de vital importancia su sospecha&#44; ya que cualquier tipo de estr&#233;s &#40;infecciones&#44; traumatismos&#44; cirug&#237;as&#8230;&#41; puede provocar un cuadro de insuficiencia suprarrenal aguda&#44; conocido como crisis adrenal&#44; cuyas manifestaciones cl&#237;nicas corresponden a un shock hipovol&#233;mico con hiponatremia&#44; hiperpotasemia&#44; acidosis e hipoglucemia<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia estimada en Europa de crisis adrenales es de 6 a 8 pacientes por cada 100 habitantes&#47;a&#241;o&#44; ocurriendo un 70&#37; de ellas en los primeros 10 a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La tasa de mortalidad es de 0&#44;5 casos por cada 100 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se trata&#44; por tanto&#44; de un cuadro grave que precisa atenci&#243;n m&#233;dica urgente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos de alto inter&#233;s el estudio&#44; dada la escasa prevalencia en pediatr&#237;a&#44; el alto grado de sospecha requerido para su diagn&#243;stico y la alta mortalidad de la crisis suprarrenal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Objetivos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo general fue conocer las causas de insuficiencia suprarrenal primaria en pediatr&#237;a&#46; Los objetivos espec&#237;ficos fueron&#58; conocer datos epidemiol&#243;gicos de las distintas etiolog&#237;as&#44; recopilar los s&#237;ntomas&#44; signos y hallazgos anal&#237;ticos presentes al debut&#44; conocer la frecuencia del debut en forma de crisis suprarrenal&#44; determinar el valor de la ACTH en la monitorizaci&#243;n del tratamiento y recopilar cu&#225;ntos pacientes precisaron tratamiento combinado &#40;glucocorticoides y mineralocorticoides&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes&#46;</span> Se realiz&#243; un estudio descriptivo de una serie de casos&#44; multic&#233;ntrico&#44; en el que se incluyeron a todos los pacientes diagnosticados de ISP en la infancia&#44; durante los &#250;ltimos 30 a&#241;os &#40;desde enero de 1990 hasta diciembre de 2020&#41;&#44; en cinco hospitales espa&#241;oles&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron a todos los pacientes con sospecha de ISP y confirmaci&#243;n posterior&#44; cuyo debut se comprende desde el nacimiento hasta los 18 a&#241;os&#46; Su historia cl&#237;nica deb&#237;a ser compatible y presentar niveles s&#233;ricos de ACTH elevados y&#47;o niveles de cortisol disminuidos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron a todos los pacientes fallecidos con imposibilidad de recoger los datos&#44; los casos de hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita y aquellos cuyo origen fue iatrog&#233;nico&#44; tumoral&#44; infeccioso y&#47;o traum&#225;tico&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos&#46;</span> Los datos se recopilaron a partir de historias cl&#237;nicas &#40;formato papel y&#47;o digital&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de datos se realiz&#243; con el programa SPSS 25&#46;0 &#40;IBM&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Los resultados se expresan con frecuencias y porcentajes &#40;variables cualitativas&#41; y con mediana&#44; valor m&#237;nimo y m&#225;ximo &#40;variables cuantitativas&#41;&#46; Las comparaciones de las proporciones se realizan con la prueba de Chi cuadrado o exacta de Fisher&#46; Las comparaciones de grupos en variables cuantitativas u ordinales se realizan con las pruebas de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney&#46; Se consideran valores significativos los valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos &#233;ticos&#46;</span> La propuesta del trabajo fue aprobada por el comit&#233; &#233;tico de investigaci&#243;n cl&#237;nica local&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Causas de insuficiencia suprarrenal y epidemiolog&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra final consta de 29 pacientes&#44; 22 &#40;75&#37;&#41; varones y 7 &#40;25&#37;&#41; mujeres&#46; Se logr&#243; emitir un diagn&#243;stico etiol&#243;gico en 23 &#40;79&#44;3&#37;&#41;&#58; encontramos ocho casos de adrenoleucodistrofia ligada al X &#40;27&#44;6&#37;&#41;&#44; seis adrenalitis autoinmunes &#40;20&#44;7&#37;&#41;&#44; cuatro hipoplasias suprarrenales cong&#233;nitas secundarias a alteraciones en la prote&#237;na DAX1 &#40;13&#44;8&#37;&#41;&#44; dos s&#237;ndromes de resistencia a la ACTH &#40;6&#44;9&#37;&#41;&#44; dos pacientes con s&#237;ndrome de Pearson &#40;6&#44;9&#37;&#41; y un paciente con s&#237;ndrome de Allgrove &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad en el momento del diagn&#243;stico est&#225; comprendida entre los siete d&#237;as de vida y los 16 a&#241;os&#44; siendo la mediana de 5&#44;6 a&#241;os&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge la edad al debut de los pacientes en funci&#243;n de la etiolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Adrenalitis autoinmune</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres mujeres y tres varones fueron diagnosticados&#44; detect&#225;ndose en todos los casos la presencia de anticuerpos anti corteza suprarrenal&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro de ellos &#40;67&#37;&#41; presentaron una crisis adrenal en el debut&#44; mientras que la cl&#237;nica de los otros dos fue m&#225;s larvada&#44; siendo los motivos de consulta candidiasis mucocut&#225;nea-retraso puberal&#44; y p&#233;rdida de peso-decaimiento&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 66&#44;7&#37; de ellos&#44; se hall&#243; otro tipo de autoinmunidad&#58; anticuerpos anti tiroideos&#44; anti hip&#243;fisis y anti ovario&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mitad de los pacientes la insuficiencia suprarrenal es aislada por el momento&#44; los otros tres pertenecen a un s&#237;ndrome pluriglandular autoinmune &#40;SPA&#41;&#59; dos de ellos asocian un hipotiroidismo primario&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Adrenoleucodistrofia ligada al X &#40;ADL-X&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos ocho varones&#44; dos de los pacientes eran hermanos&#44; y otros dos&#44; ten&#237;an el antecedente de un hermano fallecido por esta patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie&#44; el 87&#44;5&#37; de los casos se diagnostic&#243; a ra&#237;z de una cl&#237;nica neurol&#243;gica larvada&#44; destacando la alteraci&#243;n en el comportamiento en cinco pacientes &#40;62&#44;5&#37;&#41;&#44; seguida de las alteraciones de la marcha y del lenguaje en tres de ellos &#40;37&#44;5&#37;&#41;&#46; Un 25&#37; de los pacientes presentaban d&#233;ficit visual&#44; auditivo o hipoton&#237;a&#46; Un paciente se diagnostic&#243; a ra&#237;z de un cuadro de deshidrataci&#243;n hiponatr&#233;mica &#40;crisis adrenal&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n plasm&#225;tica de los AGCML &#40;&#225;cidos grasos de cadena muy larga&#41; estaba elevada en todos los casos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio gen&#233;tico se llev&#243; a cabo en el 50&#37; de los pacientes&#44; confirmando la alteraci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">ABCD1&#46;</span> Las variantes patog&#233;nicas encontradas fueron&#58; c&#46;521A&#62;G &#40;p&#46;Tyr174Cys&#41; y c&#46;901-3C&#62;G&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento&#44; se produjo el &#233;xitus de dos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Hipoplasia suprarrenal cong&#233;nita</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de cuatro varones&#46; Como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; fueron los pacientes que debutaron a una edad m&#225;s temprana&#44; dos de ellos incluso&#44; durante el periodo neonatal&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos se confirm&#243;&#44; mediante t&#233;cnicas de diagn&#243;stico molecular&#44; las alteraciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">NR0B1&#44;</span> que codifica la prote&#237;na DAX-1&#46; Las variantes patog&#233;nicas encontradas fueron las siguientes&#58; c&#46;707G&#62;A &#40;p&#46;Trp236X&#41;&#44; c&#46;773C&#62;A &#40;p&#46;Ala258Asp&#41; y c&#46;315G&#62;A &#40;p&#46;Trp105X&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de los pacientes fueron diagnosticados de hipogonadismo hipogonadotropo durante su seguimiento y recibieron tratamiento con testosterona intramuscular&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">S&#237;ndrome de resistencia a la ACTH o deficiencia de glucocorticoides familiar &#40;FGD&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos mujeres fueron diagnosticadas&#46; En una de las pacientes se confirm&#243; la etiolog&#237;a al encontrar en el estudio gen&#233;tico dos mutaciones en heterocigosis en el gen del receptor de la ACTH &#40;MC2R&#41;&#46; Las variantes encontradas fueron&#58; MC2R&#58;c&#46;320A&#62;G &#40;p&#46;Asp107Gly&#41; y MC2R&#58;c&#46;433C&#62;T &#40;p&#46;Arg145Cys&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra paciente carece de estudio gen&#233;tico&#44; pero se sospecha esta entidad ante la presencia de consanguinidad entre los progenitores y la ausencia de d&#233;ficit mineralocorticoideo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n que ambas pacientes debutaron con crisis convulsivas secundarias a hipoglucemia grave&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">S&#237;ndrome de Pearson</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos dos varones que&#44; como parte de su enfermedad de base&#44; desarrollaron pancitopenia&#44; insuficiencia pancre&#225;tica exocrina&#44; tubulopat&#237;a&#44; retraso de crecimiento postnatal y retraso psicomotor&#46; Uno desarroll&#243; un hipotiroidismo primario no autoinmune&#44; y llama la atenci&#243;n que ambos pacientes fueron diagnosticados de un d&#233;ficit de hormona de crecimiento&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">S&#237;ndrome de Allgrove</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico paciente es un var&#243;n que debut&#243; con una convulsi&#243;n secundaria a una hipoglucemia grave&#46; Previo a la ISP hab&#237;a sido diagnosticado de acalasia&#44; alacrimia y alteraciones neurol&#243;gicas&#58; PEV &#40;potenciales evocados visuales&#41; y PEATC &#40;potenciales evocados auditivos del tronco cerebral&#41; alterados y atrofia muscular espinal distal&#46; Ante la presencia de la tr&#237;ada caracter&#237;stica&#44; se emiti&#243; el s&#237;ndrome de Allgrove&#44; aunque no se confirm&#243; gen&#233;ticamente&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">S&#237;ntomas&#44; signos y hallazgos anal&#237;ticos presentes al debut</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La astenia fue el s&#237;ntoma predominante&#44; referido por 16 pacientes &#40;55&#37;&#41;&#44; seguido de los v&#243;mitos y la p&#233;rdida de peso que mostraron 14 pacientes &#40;48&#44;3&#37;&#41;&#44; y la anorexia&#44; referida por 11 &#40;37&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes presentaron crisis convulsivas al inicio&#44; tres secundarias a hipoglucemia&#44; con niveles de glucemia en sangre de 30&#44; 14 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; respectivamente&#44; y uno secundario a una hiponatremia grave&#44; cuya cifra de sodio en sangre era de 104 mEq&#47;L&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperpigmentaci&#243;n fue el signo cl&#237;nico m&#225;s repetido&#44; estando presente en 18 pacientes &#40;62&#44;1&#37;&#41;&#46; Los valores de ACTH al diagn&#243;stico fueron m&#225;s elevados en los pacientes que presentaban hiperpigmentaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiponatremia fue la alteraci&#243;n electrol&#237;tica m&#225;s frecuente&#44; presente en 19 pacientes &#40;65&#44;5&#37;&#41;&#46; La mediana de natremia fue de 129&#44;5 mEq&#47;L &#40;103-141&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperpotasemia s&#243;lo se objetiv&#243; en siete pacientes &#40;24&#44;1&#37;&#41;&#46; La mediana de potasio en sangre fue de 5 mEq&#47;L &#40;3&#44;8-7&#44;8&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los niveles de glucosa en sangre&#44; 10 pacientes &#40;34&#44;5&#37;&#41; presentaron niveles inferiores a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; seis de ellos&#44; mostraban cifras de menores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; La mediana de glucemia fue de 71&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;8-111&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de ACTH en sangre se encontr&#243; elevado al debut en la gran mayor&#237;a de los casos &#40;93&#44;1&#37;&#41;&#46; La mediana de los valores de la ACTH fue de 1&#46;100 pg&#47;mL &#40;10&#44;5-3&#46;933&#41;&#46; No se encontraron diferencias entre los niveles de ACTH y las diferentes etiolog&#237;as&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detectaron niveles de cortisol en sangre inferiores a 5 mcg&#47;dL en 17 pacientes &#40;58&#44;6&#37;&#41;&#44; entre 5-9 mcg&#47;dL en 7 &#40;24&#44;1&#37;&#41; y mayores de 9 mcg&#47;dL en 5 casos &#40;17&#44;2&#37;&#41;&#46; En todos los pacientes con niveles de cortisol superiores a 5 mcg&#47;dL&#44; la ACTH estaba elevada&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha podido demostrar la existencia de una correlaci&#243;n negativa entre los niveles de cortisol y los niveles de ACTH al diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de aldosterona se encontraron disminuidos en 17 pacientes &#40;58&#44;6&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; la ARP &#40;actividad de renina plasm&#225;tica&#41; s&#243;lo se encontr&#243; elevada en 11 casos &#40;37&#44;9&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Debut en forma de crisis suprarrenal</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico el debut fue agudo &#40;crisis suprarrenal&#41; en 16 casos &#40;55&#44;2&#37;&#41;&#44; aunque s&#243;lo se detect&#243; hipotensi&#243;n arterial en 11 de ellos&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra los pacientes que debutaron con crisis suprarrenal en funci&#243;n de la etiolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron diferencias significativas entre la existencia de crisis suprarrenales y la edad al diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes que desarrollaron una crisis adrenal al debut&#44; seis &#40;37&#44;5&#37;&#41; presentaron una de las alteraciones anal&#237;ticas de la tr&#237;ada asociada a la crisis adrenal &#40;hiponatremia&#44; hiperpotasemia e hipoglucemia&#41;&#44; siete &#40;43&#44;8&#37;&#41; presentaron dos alteraciones&#44; y tan solo tres &#40;18&#44;7&#37;&#41; asociaban todas ellas&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Monitorizaci&#243;n durante el seguimiento de los niveles de ACTH</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de ACTH mostraron fluctuaciones durante el seguimiento&#44; lleg&#225;ndose a normalizar o incluso suprimir transitoriamente en el 69&#37; de los casos&#46; La &#250;ltima determinaci&#243;n se encontraba elevada en el 66&#37; de los pacientes&#46; No se encontr&#243; diferencias entre este hallazgo y las diferentes etiolog&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinte pacientes &#40;69&#37;&#41; recibieron tratamiento combinado con hidrocortisona y nueve &#945;fludrocortisona&#44; mientras que nueve &#40;31&#37;&#41; fueron tratados con glucocorticoides en monoterapia &#40;las dos pacientes con s&#237;ndrome de resistencia a la ACTH&#44; los dos pacientes con s&#237;ndrome de Pearson y cinco de los pacientes con adrenoleucodistrofia&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Discusi&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de ISP m&#225;s frecuentes de este estudio son&#58; la adrenoleucodistrofia ligada al X&#44; la adrenalitis autoinmune y la hipoplasia suprarrenal cong&#233;nita&#46; En nuestra serie predomina la adrenoleucodistrofia ligada al X&#44; coincidiendo con otro art&#237;culo publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; sin embargo&#44; otros trabajos siguen registrando el origen autoinmune como etiolog&#237;a mayoritaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destaca&#44; como etiolog&#237;a con debut m&#225;s temprano&#44; la hipoplasia suprarrenal cong&#233;nita &#40;mediana de edad al diagn&#243;stico de 1&#44;2 meses&#41;&#44; mientras que la adrenalitis autoinmune afecta a los pacientes de mayor edad &#40;mediana de edad al diagn&#243;stico de 11&#44;2 a&#241;os&#41;&#44; coincidiendo con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ratio var&#243;n&#47;mujer es de 1&#47;0&#44;3&#44; coincidiendo el predominio masculino con otras series de casos publicadas con pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestro trabajo&#44; la astenia&#44; la hiperpigmentaci&#243;n y la hiponatremia fueron el s&#237;ntoma&#44; el signo y la alteraci&#243;n electrol&#237;tica m&#225;s frecuentes&#44; aunque su ausencia&#44; no descarta una ISP&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperpigmentaci&#243;n cut&#225;nea es el signo cl&#237;nico gu&#237;a que nos orienta al diagn&#243;stico&#44; pero no siempre est&#225; presente&#46; Estudios publicados reflejan la presencia de hiperpigmentaci&#243;n en el 90&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a> no siendo tan frecuente en nuestra muestra &#40;62&#44;1&#37;&#41;&#46; Puede ser muy sutil al inicio del cuadro o en las primeras seis semanas de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; por lo que esta podr&#237;a ser la explicaci&#243;n a la ausencia de hiperpigmentaci&#243;n en tres de nuestros pacientes&#44; cuyo debut fue a los 7&#44; 22 y 24 d&#237;as de vida&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiponatremia estuvo presente en el 65&#44;5&#37; de los pacientes&#44; aunque este hallazgo puede ser a&#250;n mayor &#40;90&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperpotasemia es escasa en nuestra muestra &#40;24&#44;1&#37;&#41; en comparaci&#243;n con otras series publicadas&#44; presente hasta en el 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#46; Su ausencia puede justificarse en caso de v&#243;mitos abundantes&#44; dado que la p&#233;rdida de &#225;cido clorh&#237;drico&#44; conlleva una alcalosis metab&#243;lica y secundariamente&#44; una hipopotasemia&#44; aunque en nuestra muestra&#44; no encontramos relaci&#243;n entre los niveles de potasio y la presencia de v&#243;mitos&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 55&#44;2&#37; de nuestros pacientes debutaron con una crisis suprarrenal aguda&#46; Se define crisis adrenal en pediatr&#237;a como un deterioro agudo del estado de salud que curse con alteraci&#243;n hemodin&#225;mica &#40;hipotensi&#243;n arterial&#44; relleno capilar enlentecido o taquicardia inapropiada para la edad&#41; o una alteraci&#243;n electrol&#237;tica grave &#40;hiponatremia o hiperpotasemia&#41; o hipoglucemia que no se atribuya a ninguna otra causa&#46; El diagn&#243;stico se confirma cuando las alteraciones se revierten tras la administraci&#243;n de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como refleja nuestra serie&#44; no es necesario presentar hipotensi&#243;n arterial para el diagn&#243;stico de una crisis suprarrenal&#44; ya que m&#225;s de la mitad de nuestros pacientes debutaron en forma de crisis adrenal&#44; pero s&#243;lo se objetiv&#243; hipotensi&#243;n arterial en el 37&#44;9&#37;&#46; Igualmente&#44; no debemos esperar a la afectaci&#243;n conjunta de los valores de sodio&#44; potasio y glucemia para sospechar una crisis adrenal&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACTH no es un buen par&#225;metro para la monitorizaci&#243;n del tratamiento&#46; Los valores de la ACTH deben permanecer elevados&#44; como refleja nuestra muestra&#44; si los niveles est&#225;n dentro de la normalidad&#44; es posible que el paciente est&#233; sobretratado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span></a>&#46; Igualmente&#44; no debemos modificar el tratamiento gui&#225;ndonos por el grado de hiperpigmentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Para el ajuste del corticoide es preciso evaluar la ganancia de peso&#44; el crecimiento y la cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; el 69&#37; precisaron tratamiento combinado &#40;glucocorticoide y mineralocorticoide&#41;&#46; El resto de los pacientes&#44; no mostraban afectaci&#243;n del eje mineralocorticoideo&#44; esto se debe a que la zona glomerular de la corteza suprarrenal suele afectarse en menor medida que la fascicular y la reticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; debemos mantenernos alerta para reconocer los s&#237;ntomas y signos de una insuficiencia suprarrenal primaria&#44; ya que lograremos un diagn&#243;stico precoz&#44; previniendo el desarrollo de crisis adrenales&#46; Adem&#225;s&#44; si conocemos las diferentes causas&#44; podremos orientar de forma m&#225;s precisa la etiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Financiaci&#243;n</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha sido preciso ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n para realizar el trabajo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;2 a&#241;os &#40;3 a&#241;os y 6 meses-16 a&#241;os y 10 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sd&#46; de Pearson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7 a&#241;os &#40;4 a&#241;os y 5 meses-4 a&#241;os y 10 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;4 a&#241;os &#40;22 d&#237;as-16 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de ACTH &#40;pg&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes sin hiperpigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">528 &#40;10&#44;5-3&#46;654&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con hiperpigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;395 &#40;43-3&#46;933&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;019</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ADL-X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sd&#46; de Allgrove&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resistencia a la ACTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adrenalitis autoinmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sd&#46; de Pearson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Insuficiencia suprarrenal primaria: casuística de cinco hospitales terciarios
Primary adrenal insufficiency: case study in 5 tertiary hospitals
María Teresa Ovejero Garcíaa,
Autor para correspondencia
teresa8643@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Blanca Sáez Gallegoa, Ana Coral Barreda Bonísb, Jesús Domínguez Riscartc, María Beatriz Garnier Rodrígueza, Ruth Molina Suáreza, Antonio De Arriba Muñozd
a Hospital Universitario de Canarias. San Cristóbal de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España
b Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
d Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
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debida al d&#233;ficit de 21-hidroxilasa&#46; Son escasas las casu&#237;sticas en la infancia&#44; como la que presentaremos a continuaci&#243;n&#44; que valoran etiolog&#237;as minoritarias como las formas autoinmunes&#44; la resistencia corticotropa u otros defectos gen&#233;ticos&#46; Hasta la fecha&#44; en Espa&#241;a&#44; s&#243;lo hemos encontrado otra m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adrenalitis autoinmune es la causa m&#225;s frecuente de ISP en adultos&#44; siendo responsable de un 80&#37; de los casos&#44; existiendo un claro predominio hacia el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es mucho menos frecuente en ni&#241;os&#44; justificando tan solo un 10-15&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede presentar de forma aislada o asociada a otras enfermedades como hipoparatiroidismo&#44; candidiasis mucocut&#225;nea u otras enfermedades autoinmunes&#44; formando parte de un s&#237;ndrome pluriglandular autoinmune &#40;SPA&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adrenoleucodistrofia ligada al X &#40;ALD-X&#41; es un trastorno peroxisomal&#44; cuya incidencia es de 1 por cada 14&#46;700 reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se debe a mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">ABCD1</span> &#40;Xq28&#41; que codifica una prote&#237;na transmembrana &#40;ALDP&#41; implicada en el transporte de los &#225;cidos grasos de cadena muy larga &#40;AGCML&#41; desde el citosol hasta el peroxisoma&#44; donde se degradan&#46; El ac&#250;mulo de los AGCML produce desestabilizaci&#243;n de la vaina de mielina&#44; responsable de la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; da&#241;os a nivel de la corteza suprarrenal e hipogonadismo&#44; al acumularse en las c&#233;lulas de Leydig&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoplasia suprarrenal cong&#233;nita se debe a alteraciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">NR0B1</span>&#44; que codifica la prote&#237;na DAX1&#44; situada en la regi&#243;n Xp21&#46;2&#46; La herencia suele ser recesiva ligada al cromosoma X&#46; Es un trastorno poco frecuente&#44; que ocurre en una frecuencia menor a 1 de cada 12&#46;500 reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cursa con insuficiencia suprarrenal primaria&#44; pubertad retrasada y alteraci&#243;n en la espermatog&#233;nesis en la etapa adulta&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe sospecharse en varones&#44; tras descartarse la HSC y la ALD-X&#44; sobre todo si existen antecedentes familiares de infertilidad en varones&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de resistencia a la ACTH o deficiencia de glucocorticoides familiar &#40;FGD&#41; es una enfermedad infrecuente&#44; de prevalencia desconocida y herencia autos&#243;mica recesiva&#46; Cursa con un d&#233;ficit aislado de glucocorticoides por falta de respuesta de las c&#233;lulas de la zona fasciculada de la corteza suprarrenal a la ACTH&#46; Se debe a defectos en el receptor de la ACTH &#40;MC2R&#41; o en su prote&#237;na accesoria &#40;MRAP&#41; que transmite la se&#241;al de la ACTH al interior de las c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Debemos sospecharla ante pacientes con hipoglucemias de repetici&#243;n e hiperpigmentaci&#243;n cut&#225;neo-mucosa&#46; Apoyan el diagn&#243;stico los antecedentes familiares de consanguinidad o muertes prematuras sin filiar&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Pearson es una enfermedad rara&#44; secundaria a una deleci&#243;n en el ADN mitocondrial&#46; Su incidencia es de 1 por mill&#243;n de reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se caracteriza por la existencia de anemia siderobl&#225;stica asociada a neutropenia y trombopenia&#44; disfunci&#243;n pancre&#225;tica exocrina y tubulopat&#237;a renal&#46; Puede asociar diabetes&#44; insuficiencia suprarrenal primaria&#44; hipoparatiroidismo y retraso del crecimiento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Allgrove &#40;AS&#41;&#44; tambi&#233;n conocido como s&#237;ndrome de triple A&#44; se caracteriza por presentar alacrimia&#44; acalasia e insuficiencia adrenal secundaria a resistencia a la ACTH&#46; Asocia neuropat&#237;a perif&#233;rica motora y sensitiva&#44; disautonom&#237;a&#44; atrofia &#243;ptica y ataxia&#46; La prevalencia es desconocida&#46; Se hereda de forma autos&#243;mica recesiva por mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">AAAS</span> &#40;12q13&#46;13&#41; que codifica la prote&#237;na ALADIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo la cl&#237;nica derivada del d&#233;ficit combinado de cortisol y mineralocorticoides suele instaurarse de manera progresiva&#44; siendo los s&#237;ntomas inespec&#237;ficos lo que dificulta el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit de glucocorticoides se manifiesta con astenia&#44; anorexia y tendencia a la hipoglucemia&#44; debidos a los efectos de la falta de cortisol sobre el metabolismo energ&#233;tico &#40;disminuci&#243;n de la gluconeog&#233;nesis y la glucogen&#243;lisis&#41;&#44; adem&#225;s puede producir hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; por disminuci&#243;n de la sensibilidad a las catecolaminas&#44; y molestias gastrointestinales debidos al aumento de &#225;cido clorh&#237;drico y pepsina en la luz intestinal&#46; Es habitual la p&#233;rdida de peso&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso del cortisol condiciona un aumento de CRH &#40;hormona liberadora de corticotropina&#41;&#44; ACTH y otros p&#233;ptidos derivados de la proopiomelanocortina&#44; como la &#946;-lipotropina&#44; que tiene actividad estimulante de los melanocitos&#44; causando hiperpigmentaci&#243;n de piel y mucosas&#44; caracter&#237;stica de la enfermedad de Adisson&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit de mineralocorticoides es responsable de la p&#233;rdida salina por hipoaldosderonismo&#44; que causar&#225; hipovolemia&#44; hiponatremia con natriuresis aumentada&#44; hiperpotasemia y acidosis metab&#243;lica&#46; Es t&#237;pica la avidez por la sal&#46; En la anal&#237;tica encontraremos niveles bajos de aldosterona con elevaci&#243;n de renina de forma compensatoria&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de vital importancia su sospecha&#44; ya que cualquier tipo de estr&#233;s &#40;infecciones&#44; traumatismos&#44; cirug&#237;as&#8230;&#41; puede provocar un cuadro de insuficiencia suprarrenal aguda&#44; conocido como crisis adrenal&#44; cuyas manifestaciones cl&#237;nicas corresponden a un shock hipovol&#233;mico con hiponatremia&#44; hiperpotasemia&#44; acidosis e hipoglucemia<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia estimada en Europa de crisis adrenales es de 6 a 8 pacientes por cada 100 habitantes&#47;a&#241;o&#44; ocurriendo un 70&#37; de ellas en los primeros 10 a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La tasa de mortalidad es de 0&#44;5 casos por cada 100 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se trata&#44; por tanto&#44; de un cuadro grave que precisa atenci&#243;n m&#233;dica urgente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos de alto inter&#233;s el estudio&#44; dada la escasa prevalencia en pediatr&#237;a&#44; el alto grado de sospecha requerido para su diagn&#243;stico y la alta mortalidad de la crisis suprarrenal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Objetivos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo general fue conocer las causas de insuficiencia suprarrenal primaria en pediatr&#237;a&#46; Los objetivos espec&#237;ficos fueron&#58; conocer datos epidemiol&#243;gicos de las distintas etiolog&#237;as&#44; recopilar los s&#237;ntomas&#44; signos y hallazgos anal&#237;ticos presentes al debut&#44; conocer la frecuencia del debut en forma de crisis suprarrenal&#44; determinar el valor de la ACTH en la monitorizaci&#243;n del tratamiento y recopilar cu&#225;ntos pacientes precisaron tratamiento combinado &#40;glucocorticoides y mineralocorticoides&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes&#46;</span> Se realiz&#243; un estudio descriptivo de una serie de casos&#44; multic&#233;ntrico&#44; en el que se incluyeron a todos los pacientes diagnosticados de ISP en la infancia&#44; durante los &#250;ltimos 30 a&#241;os &#40;desde enero de 1990 hasta diciembre de 2020&#41;&#44; en cinco hospitales espa&#241;oles&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron a todos los pacientes con sospecha de ISP y confirmaci&#243;n posterior&#44; cuyo debut se comprende desde el nacimiento hasta los 18 a&#241;os&#46; Su historia cl&#237;nica deb&#237;a ser compatible y presentar niveles s&#233;ricos de ACTH elevados y&#47;o niveles de cortisol disminuidos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron a todos los pacientes fallecidos con imposibilidad de recoger los datos&#44; los casos de hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita y aquellos cuyo origen fue iatrog&#233;nico&#44; tumoral&#44; infeccioso y&#47;o traum&#225;tico&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos&#46;</span> Los datos se recopilaron a partir de historias cl&#237;nicas &#40;formato papel y&#47;o digital&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de datos se realiz&#243; con el programa SPSS 25&#46;0 &#40;IBM&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Los resultados se expresan con frecuencias y porcentajes &#40;variables cualitativas&#41; y con mediana&#44; valor m&#237;nimo y m&#225;ximo &#40;variables cuantitativas&#41;&#46; Las comparaciones de las proporciones se realizan con la prueba de Chi cuadrado o exacta de Fisher&#46; Las comparaciones de grupos en variables cuantitativas u ordinales se realizan con las pruebas de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney&#46; Se consideran valores significativos los valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos &#233;ticos&#46;</span> La propuesta del trabajo fue aprobada por el comit&#233; &#233;tico de investigaci&#243;n cl&#237;nica local&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Causas de insuficiencia suprarrenal y epidemiolog&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra final consta de 29 pacientes&#44; 22 &#40;75&#37;&#41; varones y 7 &#40;25&#37;&#41; mujeres&#46; Se logr&#243; emitir un diagn&#243;stico etiol&#243;gico en 23 &#40;79&#44;3&#37;&#41;&#58; encontramos ocho casos de adrenoleucodistrofia ligada al X &#40;27&#44;6&#37;&#41;&#44; seis adrenalitis autoinmunes &#40;20&#44;7&#37;&#41;&#44; cuatro hipoplasias suprarrenales cong&#233;nitas secundarias a alteraciones en la prote&#237;na DAX1 &#40;13&#44;8&#37;&#41;&#44; dos s&#237;ndromes de resistencia a la ACTH &#40;6&#44;9&#37;&#41;&#44; dos pacientes con s&#237;ndrome de Pearson &#40;6&#44;9&#37;&#41; y un paciente con s&#237;ndrome de Allgrove &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad en el momento del diagn&#243;stico est&#225; comprendida entre los siete d&#237;as de vida y los 16 a&#241;os&#44; siendo la mediana de 5&#44;6 a&#241;os&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge la edad al debut de los pacientes en funci&#243;n de la etiolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Adrenalitis autoinmune</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres mujeres y tres varones fueron diagnosticados&#44; detect&#225;ndose en todos los casos la presencia de anticuerpos anti corteza suprarrenal&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro de ellos &#40;67&#37;&#41; presentaron una crisis adrenal en el debut&#44; mientras que la cl&#237;nica de los otros dos fue m&#225;s larvada&#44; siendo los motivos de consulta candidiasis mucocut&#225;nea-retraso puberal&#44; y p&#233;rdida de peso-decaimiento&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 66&#44;7&#37; de ellos&#44; se hall&#243; otro tipo de autoinmunidad&#58; anticuerpos anti tiroideos&#44; anti hip&#243;fisis y anti ovario&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mitad de los pacientes la insuficiencia suprarrenal es aislada por el momento&#44; los otros tres pertenecen a un s&#237;ndrome pluriglandular autoinmune &#40;SPA&#41;&#59; dos de ellos asocian un hipotiroidismo primario&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Adrenoleucodistrofia ligada al X &#40;ADL-X&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos ocho varones&#44; dos de los pacientes eran hermanos&#44; y otros dos&#44; ten&#237;an el antecedente de un hermano fallecido por esta patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie&#44; el 87&#44;5&#37; de los casos se diagnostic&#243; a ra&#237;z de una cl&#237;nica neurol&#243;gica larvada&#44; destacando la alteraci&#243;n en el comportamiento en cinco pacientes &#40;62&#44;5&#37;&#41;&#44; seguida de las alteraciones de la marcha y del lenguaje en tres de ellos &#40;37&#44;5&#37;&#41;&#46; Un 25&#37; de los pacientes presentaban d&#233;ficit visual&#44; auditivo o hipoton&#237;a&#46; Un paciente se diagnostic&#243; a ra&#237;z de un cuadro de deshidrataci&#243;n hiponatr&#233;mica &#40;crisis adrenal&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n plasm&#225;tica de los AGCML &#40;&#225;cidos grasos de cadena muy larga&#41; estaba elevada en todos los casos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio gen&#233;tico se llev&#243; a cabo en el 50&#37; de los pacientes&#44; confirmando la alteraci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">ABCD1&#46;</span> Las variantes patog&#233;nicas encontradas fueron&#58; c&#46;521A&#62;G &#40;p&#46;Tyr174Cys&#41; y c&#46;901-3C&#62;G&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento&#44; se produjo el &#233;xitus de dos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Hipoplasia suprarrenal cong&#233;nita</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de cuatro varones&#46; Como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; fueron los pacientes que debutaron a una edad m&#225;s temprana&#44; dos de ellos incluso&#44; durante el periodo neonatal&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos se confirm&#243;&#44; mediante t&#233;cnicas de diagn&#243;stico molecular&#44; las alteraciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">NR0B1&#44;</span> que codifica la prote&#237;na DAX-1&#46; Las variantes patog&#233;nicas encontradas fueron las siguientes&#58; c&#46;707G&#62;A &#40;p&#46;Trp236X&#41;&#44; c&#46;773C&#62;A &#40;p&#46;Ala258Asp&#41; y c&#46;315G&#62;A &#40;p&#46;Trp105X&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de los pacientes fueron diagnosticados de hipogonadismo hipogonadotropo durante su seguimiento y recibieron tratamiento con testosterona intramuscular&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">S&#237;ndrome de resistencia a la ACTH o deficiencia de glucocorticoides familiar &#40;FGD&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos mujeres fueron diagnosticadas&#46; En una de las pacientes se confirm&#243; la etiolog&#237;a al encontrar en el estudio gen&#233;tico dos mutaciones en heterocigosis en el gen del receptor de la ACTH &#40;MC2R&#41;&#46; Las variantes encontradas fueron&#58; MC2R&#58;c&#46;320A&#62;G &#40;p&#46;Asp107Gly&#41; y MC2R&#58;c&#46;433C&#62;T &#40;p&#46;Arg145Cys&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra paciente carece de estudio gen&#233;tico&#44; pero se sospecha esta entidad ante la presencia de consanguinidad entre los progenitores y la ausencia de d&#233;ficit mineralocorticoideo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n que ambas pacientes debutaron con crisis convulsivas secundarias a hipoglucemia grave&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">S&#237;ndrome de Pearson</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos dos varones que&#44; como parte de su enfermedad de base&#44; desarrollaron pancitopenia&#44; insuficiencia pancre&#225;tica exocrina&#44; tubulopat&#237;a&#44; retraso de crecimiento postnatal y retraso psicomotor&#46; Uno desarroll&#243; un hipotiroidismo primario no autoinmune&#44; y llama la atenci&#243;n que ambos pacientes fueron diagnosticados de un d&#233;ficit de hormona de crecimiento&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">S&#237;ndrome de Allgrove</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico paciente es un var&#243;n que debut&#243; con una convulsi&#243;n secundaria a una hipoglucemia grave&#46; Previo a la ISP hab&#237;a sido diagnosticado de acalasia&#44; alacrimia y alteraciones neurol&#243;gicas&#58; PEV &#40;potenciales evocados visuales&#41; y PEATC &#40;potenciales evocados auditivos del tronco cerebral&#41; alterados y atrofia muscular espinal distal&#46; Ante la presencia de la tr&#237;ada caracter&#237;stica&#44; se emiti&#243; el s&#237;ndrome de Allgrove&#44; aunque no se confirm&#243; gen&#233;ticamente&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">S&#237;ntomas&#44; signos y hallazgos anal&#237;ticos presentes al debut</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La astenia fue el s&#237;ntoma predominante&#44; referido por 16 pacientes &#40;55&#37;&#41;&#44; seguido de los v&#243;mitos y la p&#233;rdida de peso que mostraron 14 pacientes &#40;48&#44;3&#37;&#41;&#44; y la anorexia&#44; referida por 11 &#40;37&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes presentaron crisis convulsivas al inicio&#44; tres secundarias a hipoglucemia&#44; con niveles de glucemia en sangre de 30&#44; 14 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; respectivamente&#44; y uno secundario a una hiponatremia grave&#44; cuya cifra de sodio en sangre era de 104 mEq&#47;L&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperpigmentaci&#243;n fue el signo cl&#237;nico m&#225;s repetido&#44; estando presente en 18 pacientes &#40;62&#44;1&#37;&#41;&#46; Los valores de ACTH al diagn&#243;stico fueron m&#225;s elevados en los pacientes que presentaban hiperpigmentaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiponatremia fue la alteraci&#243;n electrol&#237;tica m&#225;s frecuente&#44; presente en 19 pacientes &#40;65&#44;5&#37;&#41;&#46; La mediana de natremia fue de 129&#44;5 mEq&#47;L &#40;103-141&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperpotasemia s&#243;lo se objetiv&#243; en siete pacientes &#40;24&#44;1&#37;&#41;&#46; La mediana de potasio en sangre fue de 5 mEq&#47;L &#40;3&#44;8-7&#44;8&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los niveles de glucosa en sangre&#44; 10 pacientes &#40;34&#44;5&#37;&#41; presentaron niveles inferiores a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; seis de ellos&#44; mostraban cifras de menores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; La mediana de glucemia fue de 71&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;8-111&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de ACTH en sangre se encontr&#243; elevado al debut en la gran mayor&#237;a de los casos &#40;93&#44;1&#37;&#41;&#46; La mediana de los valores de la ACTH fue de 1&#46;100 pg&#47;mL &#40;10&#44;5-3&#46;933&#41;&#46; No se encontraron diferencias entre los niveles de ACTH y las diferentes etiolog&#237;as&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detectaron niveles de cortisol en sangre inferiores a 5 mcg&#47;dL en 17 pacientes &#40;58&#44;6&#37;&#41;&#44; entre 5-9 mcg&#47;dL en 7 &#40;24&#44;1&#37;&#41; y mayores de 9 mcg&#47;dL en 5 casos &#40;17&#44;2&#37;&#41;&#46; En todos los pacientes con niveles de cortisol superiores a 5 mcg&#47;dL&#44; la ACTH estaba elevada&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha podido demostrar la existencia de una correlaci&#243;n negativa entre los niveles de cortisol y los niveles de ACTH al diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de aldosterona se encontraron disminuidos en 17 pacientes &#40;58&#44;6&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; la ARP &#40;actividad de renina plasm&#225;tica&#41; s&#243;lo se encontr&#243; elevada en 11 casos &#40;37&#44;9&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Debut en forma de crisis suprarrenal</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico el debut fue agudo &#40;crisis suprarrenal&#41; en 16 casos &#40;55&#44;2&#37;&#41;&#44; aunque s&#243;lo se detect&#243; hipotensi&#243;n arterial en 11 de ellos&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra los pacientes que debutaron con crisis suprarrenal en funci&#243;n de la etiolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron diferencias significativas entre la existencia de crisis suprarrenales y la edad al diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes que desarrollaron una crisis adrenal al debut&#44; seis &#40;37&#44;5&#37;&#41; presentaron una de las alteraciones anal&#237;ticas de la tr&#237;ada asociada a la crisis adrenal &#40;hiponatremia&#44; hiperpotasemia e hipoglucemia&#41;&#44; siete &#40;43&#44;8&#37;&#41; presentaron dos alteraciones&#44; y tan solo tres &#40;18&#44;7&#37;&#41; asociaban todas ellas&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Monitorizaci&#243;n durante el seguimiento de los niveles de ACTH</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de ACTH mostraron fluctuaciones durante el seguimiento&#44; lleg&#225;ndose a normalizar o incluso suprimir transitoriamente en el 69&#37; de los casos&#46; La &#250;ltima determinaci&#243;n se encontraba elevada en el 66&#37; de los pacientes&#46; No se encontr&#243; diferencias entre este hallazgo y las diferentes etiolog&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinte pacientes &#40;69&#37;&#41; recibieron tratamiento combinado con hidrocortisona y nueve &#945;fludrocortisona&#44; mientras que nueve &#40;31&#37;&#41; fueron tratados con glucocorticoides en monoterapia &#40;las dos pacientes con s&#237;ndrome de resistencia a la ACTH&#44; los dos pacientes con s&#237;ndrome de Pearson y cinco de los pacientes con adrenoleucodistrofia&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Discusi&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de ISP m&#225;s frecuentes de este estudio son&#58; la adrenoleucodistrofia ligada al X&#44; la adrenalitis autoinmune y la hipoplasia suprarrenal cong&#233;nita&#46; En nuestra serie predomina la adrenoleucodistrofia ligada al X&#44; coincidiendo con otro art&#237;culo publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; sin embargo&#44; otros trabajos siguen registrando el origen autoinmune como etiolog&#237;a mayoritaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destaca&#44; como etiolog&#237;a con debut m&#225;s temprano&#44; la hipoplasia suprarrenal cong&#233;nita &#40;mediana de edad al diagn&#243;stico de 1&#44;2 meses&#41;&#44; mientras que la adrenalitis autoinmune afecta a los pacientes de mayor edad &#40;mediana de edad al diagn&#243;stico de 11&#44;2 a&#241;os&#41;&#44; coincidiendo con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ratio var&#243;n&#47;mujer es de 1&#47;0&#44;3&#44; coincidiendo el predominio masculino con otras series de casos publicadas con pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestro trabajo&#44; la astenia&#44; la hiperpigmentaci&#243;n y la hiponatremia fueron el s&#237;ntoma&#44; el signo y la alteraci&#243;n electrol&#237;tica m&#225;s frecuentes&#44; aunque su ausencia&#44; no descarta una ISP&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperpigmentaci&#243;n cut&#225;nea es el signo cl&#237;nico gu&#237;a que nos orienta al diagn&#243;stico&#44; pero no siempre est&#225; presente&#46; Estudios publicados reflejan la presencia de hiperpigmentaci&#243;n en el 90&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a> no siendo tan frecuente en nuestra muestra &#40;62&#44;1&#37;&#41;&#46; Puede ser muy sutil al inicio del cuadro o en las primeras seis semanas de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; por lo que esta podr&#237;a ser la explicaci&#243;n a la ausencia de hiperpigmentaci&#243;n en tres de nuestros pacientes&#44; cuyo debut fue a los 7&#44; 22 y 24 d&#237;as de vida&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiponatremia estuvo presente en el 65&#44;5&#37; de los pacientes&#44; aunque este hallazgo puede ser a&#250;n mayor &#40;90&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperpotasemia es escasa en nuestra muestra &#40;24&#44;1&#37;&#41; en comparaci&#243;n con otras series publicadas&#44; presente hasta en el 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#46; Su ausencia puede justificarse en caso de v&#243;mitos abundantes&#44; dado que la p&#233;rdida de &#225;cido clorh&#237;drico&#44; conlleva una alcalosis metab&#243;lica y secundariamente&#44; una hipopotasemia&#44; aunque en nuestra muestra&#44; no encontramos relaci&#243;n entre los niveles de potasio y la presencia de v&#243;mitos&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 55&#44;2&#37; de nuestros pacientes debutaron con una crisis suprarrenal aguda&#46; Se define crisis adrenal en pediatr&#237;a como un deterioro agudo del estado de salud que curse con alteraci&#243;n hemodin&#225;mica &#40;hipotensi&#243;n arterial&#44; relleno capilar enlentecido o taquicardia inapropiada para la edad&#41; o una alteraci&#243;n electrol&#237;tica grave &#40;hiponatremia o hiperpotasemia&#41; o hipoglucemia que no se atribuya a ninguna otra causa&#46; El diagn&#243;stico se confirma cuando las alteraciones se revierten tras la administraci&#243;n de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como refleja nuestra serie&#44; no es necesario presentar hipotensi&#243;n arterial para el diagn&#243;stico de una crisis suprarrenal&#44; ya que m&#225;s de la mitad de nuestros pacientes debutaron en forma de crisis adrenal&#44; pero s&#243;lo se objetiv&#243; hipotensi&#243;n arterial en el 37&#44;9&#37;&#46; Igualmente&#44; no debemos esperar a la afectaci&#243;n conjunta de los valores de sodio&#44; potasio y glucemia para sospechar una crisis adrenal&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACTH no es un buen par&#225;metro para la monitorizaci&#243;n del tratamiento&#46; Los valores de la ACTH deben permanecer elevados&#44; como refleja nuestra muestra&#44; si los niveles est&#225;n dentro de la normalidad&#44; es posible que el paciente est&#233; sobretratado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span></a>&#46; Igualmente&#44; no debemos modificar el tratamiento gui&#225;ndonos por el grado de hiperpigmentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Para el ajuste del corticoide es preciso evaluar la ganancia de peso&#44; el crecimiento y la cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; el 69&#37; precisaron tratamiento combinado &#40;glucocorticoide y mineralocorticoide&#41;&#46; El resto de los pacientes&#44; no mostraban afectaci&#243;n del eje mineralocorticoideo&#44; esto se debe a que la zona glomerular de la corteza suprarrenal suele afectarse en menor medida que la fascicular y la reticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; debemos mantenernos alerta para reconocer los s&#237;ntomas y signos de una insuficiencia suprarrenal primaria&#44; ya que lograremos un diagn&#243;stico precoz&#44; previniendo el desarrollo de crisis adrenales&#46; Adem&#225;s&#44; si conocemos las diferentes causas&#44; podremos orientar de forma m&#225;s precisa la etiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Financiaci&#243;n</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha sido preciso ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n para realizar el trabajo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introducci&#243;n</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La insuficiencia suprarrenal primaria &#40;ISP&#41; es una enfermedad rara en ni&#241;os&#44; caracterizada por la incapacidad en la producci&#243;n de glucocorticoides y&#47;o mineralocorticoides&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son inespec&#237;ficas e insidiosas&#46; Debemos conocer esta enfermedad para poder realizar un diagn&#243;stico precoz&#44; ya que el correcto manejo de la enfermedad puede salvar vidas&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Dise&#241;o</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio multic&#233;ntrico y retrospectivo&#44; registr&#225;ndose todos los pacientes diagnosticados de ISP &#40;menores de 18 a&#241;os&#41; en los &#250;ltimos 30 a&#241;os de cinco hospitales espa&#241;oles&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Objetivos</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Determinar la etiolog&#237;a&#44; signos&#44; s&#237;ntomas y alteraciones anal&#237;ticas en la insuficiencia suprarrenal primaria en la edad pedi&#225;trica&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Resultados</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Veintinueve pacientes fueron diagnosticados de ISP&#44; con una mediana de 5&#44;6 a&#241;os&#46; Se logr&#243; emitir un diagn&#243;stico etiol&#243;gico en 23 pacientes &#40;79&#44;3&#37;&#41;&#58; encontramos 8 casos de adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X &#40;27&#44;6&#37;&#41;&#44; 6 adrenalitis autoinmunes &#40;20&#44;7&#37;&#41;&#44; 4 hipoplasias suprarrenales cong&#233;nitas ligadas al X &#40;13&#44;8&#37;&#41;&#44; 2 s&#237;ndromes de resistencia a la ACTH &#40;6&#44;9&#37;&#41;&#44; 2 pacientes con s&#237;ndrome de Pearson &#40;6&#44;9&#37;&#41; y un paciente con s&#237;ndrome de Allgrove &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#46; En los otros seis pacientes&#44; la etiolog&#237;a es desconocida por el momento&#46; Diecis&#233;is pacientes &#40;55&#44;2&#37;&#41; debutaron en forma de crisis adrenal&#46; Veinte pacientes &#40;69&#37;&#41; precisaron tratamiento combinado &#40;hidrocortisona y fludrocortisona&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La astenia&#44; la hiperpigmentaci&#243;n cut&#225;nea y la hiponatremia fueron el s&#237;ntoma&#44; el signo y la alteraci&#243;n electrol&#237;tica m&#225;s frecuentes al debut&#44; aunque su ausencia no descarta una ISP&#46; La ACTH &#40;hormona adrenocorticotropa&#41; permanece elevada a pesar de un correcto tratamiento con glucocorticoides&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;7 a&#241;os &#40;8 meses-9 a&#241;os y 2 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adrenalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sd&#46; de Pearson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;7 a&#241;os &#40;4 a&#241;os y 5 meses-4 a&#241;os y 10 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;4 a&#241;os &#40;22 d&#237;as-16 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de ACTH &#40;pg&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes sin hiperpigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">528 &#40;10&#44;5-3&#46;654&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con hiperpigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;395 &#40;43-3&#46;933&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;019</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ADL-X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sd&#46; de Allgrove&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resistencia a la ACTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adrenalitis autoinmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sd&#46; de Pearson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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