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Actualmente las tasas de curaci&#243;n superan el 90&#37; en pacientes con estadios localizados sin factores de riesgo y alcanzan el 60-80&#37; en casos de enfermedad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este significativo aumento de la supervivencia hace necesario el desarrollo de programas de seguimiento a largo plazo&#44; como el que existe en el nuestro centro&#44; referente para oncolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; con el objetivo de monitorizar posibles efectos secundarios tard&#237;os del tratamiento&#44; como enfermedad cardiovascular&#44; pulmonar y m&#250;sculo-esquel&#233;tica&#44; infertilidad y otros trastornos endocrinol&#243;gicos o segundas neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de alteraciones de la funci&#243;n tiroidea y carcinoma de tiroides es superior en supervivientes de un LH frente a la poblaci&#243;n general&#44; pero resulta complejo cuantificar objetivamente el riesgo por la heterogeneidad e interferencia de los distintos tratamientos&#44; as&#237; como por el peque&#241;o tama&#241;o muestral y corto seguimiento de los estudios previamente publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene el objetivo de describir la incidencia de neoplasias y alteraciones de la funci&#243;n tiroidea en una cohorte retrospectiva de ni&#241;os y adolescentes diagnosticados de LH cl&#225;sico y tratados en un servicio de onco-hematolog&#237;a pedi&#225;trica de referencia nacional e internacional&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional y retrospectivo&#44; incluyendo los pacientes de 0-18 a&#241;os diagnosticados de LH en nuestro centro &#40;referente para oncolog&#237;a pedi&#225;trica&#41;&#44; desde 2007-2022&#44; mediante revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas del sistema &#171;historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#187; &#40;HCIS&#41;&#46; Se recogieron en Microsoft Excel&#174; datos demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y anatomopatol&#243;gicos&#44; as&#237; como dosis de RT &#40;expresada en unidades Grey&#41; y alquilantes recibidas &#40;dosis equivalente de ciclofosfamida &#40;DEC&#41; &#40;calculada seg&#250;n la f&#243;rmula publicada por Green et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y las alteraciones tiroideas encontradas&#46; Estos datos fueron analizados mediante el sistema estad&#237;stico SPSS&#174; v&#46;17&#44; utilizando el test de Fisher y la prueba de Chi-cuadrado de tendencia lineal para el an&#225;lisis cualitativo y las pruebas no param&#233;tricas para las variables cuantitativas&#44; as&#237; como las curvas de Kaplan-Meier&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Alteraciones tiroideas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos como alteraciones tiroideas las 5 siguientes&#58; a&#41; hipotiroidismo&#58; anal&#237;tica alterada &#40;TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml&#44; T4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63&#41; y cl&#237;nica&#59; b&#41; hipertiroidismo&#58; anal&#237;tica alterada &#40;TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml&#44; T4L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl&#41; y cl&#237;nica&#59; c&#41; hipotiroidismo subcl&#237;nico&#58; anal&#237;tica alterada &#40;TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml&#44; T4L y T3L en rango normal&#41; y ausencia de s&#237;ntomas compatibles&#59; d&#41; hipertiroidismo subcl&#237;nico &#40;TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml o indetectable y T4L y T3L en rango normal&#41; y ausencia de s&#237;ntomas&#59; y e&#41; n&#243;dulos tiroideos&#58; detectados mediante ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elaboraron tablas de contingencia&#44; agrupando las 5 alteraciones en 3 grupos&#58; hipotiroidismo total &#40;hipotiroidismo cl&#237;nico &#43; hipotiroidismo subcl&#237;nico&#41;&#44; hipertiroidismo total &#40;hipertiroidismo cl&#237;nico &#43; hipertiroidismo subcl&#237;nico&#41; y n&#243;dulo&#46; Se asociaron estas variables con las variables RT&#44; agentes alquilantes y la suma de ambos tratamientos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto se dise&#241;&#243; y realiz&#243; de acuerdo con las recomendaciones establecidas por el C&#243;digo Internacional de &#201;tica M&#233;dica y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46; Todos los datos de car&#225;cter personal de los sujetos participantes se trataron de manera estrictamente confidencial&#44; de acuerdo con la normativa de protecci&#243;n de datos vigente&#44; Ley Org&#225;nica 3&#47;2018&#44; de 5 de diciembre&#44; de Protecci&#243;n de Datos Personales y Garant&#237;a de los Derechos Digitales y el Reglamento &#40;UE&#41; 2016&#47;679 del Parlamento Europeo&#46; Los datos recogidos en el estudio pertenec&#237;an a la historia cl&#237;nica del paciente y fueron identificados mediante un c&#243;digo num&#233;rico y recogidos en un fichero de investigaci&#243;n del centro&#46; Para la realizaci&#243;n del trabajo&#44; no se precis&#243; contacto directo con los pacientes y todos los datos se recogieron de forma retrospectiva con un periodo de estudio de 15 a&#241;os&#44; por lo que se solicit&#243; la exenci&#243;n al consentimiento tal como recoge la legislaci&#243;n vigente&#46; Este proyecto fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n con Medicamentos de nuestro centro &#40;c&#243;digo R-0089&#47;22&#44; 31 de enero de 2023&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnosticaron 62 casos de LH en nuestro centro en el per&#237;odo de estudio&#46; De estos&#44; 2 se excluyeron por no disponer de datos en relaci&#243;n con el esquema terap&#233;utico administrado&#46; De los 60 casos incluidos en el an&#225;lisis&#44; 31 eran varones y 29 mujeres&#44; con una mediana de edad al diagn&#243;stico de 13&#44;6 a&#241;os &#40;P25 11&#46;5-P75 15&#46;6&#41;&#46; Los estadios y variantes de LH de los pacientes al diagn&#243;stico&#44; as&#237; como los tratamientos recibidos y alteraciones endocrinas detectadas se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 60 pacientes incluidos en el estudio&#44; 54 recibieron tratamiento de primera l&#237;nea basado en el protocolo vigente en cada per&#237;odo &#40;SEOP-EH-01&#44; SEOP-EH-03&#44; Euronet-PHL-C1&#44; Euronet-PHL-C1 interim&#44; Euronet-PHL-C2&#44; Euronet-PHL-C2 interim&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; mientras que 3 pacientes recibieron esquemas de quimioterapia y&#47;o RT fuera de protocolo&#46; Tres casos fueron remitidos a nuestro centro para recibir una segunda l&#237;nea de tratamiento&#46; Un 16&#44;6&#37; &#40;10&#47;60&#41; de pacientes recayeron durante su seguimiento en nuestro centro y requirieron un tratamiento de 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea&#46; De estos&#44; un 70&#37; &#40;7&#47;10&#41; se sometieron a un trasplante aut&#243;logo de sangre perif&#233;rica &#40;TASPE&#41;&#46; En total 3&#47;60 pacientes &#40;5&#37;&#41; han fallecido durante su seguimiento&#58; uno por complicaciones infecciosas durante el tratamiento de primera l&#237;nea&#44; otro por complicaciones infecciosas durante el acondicionamiento pretrasplante&#44; y finalmente otro tras el TASPE&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 83&#37; &#40;50&#47;60&#41; de los pacientes recibi&#243; tratamiento con alquilantes&#44; siendo la mediana de DEC de 4&#46;971<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;P25 3&#46;685&#44;5-P75 7&#46;452&#44;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En total&#44; el 41&#44;6&#37; &#40;25&#47;60&#41; de los pacientes recibieron RT de cabeza y cuello&#44; con una mediana de dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy &#40;P25 19&#44;8-P75 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41;&#44; y un 35&#37; &#40;21&#47;60&#41; recibieron tratamiento alquilante y RT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una mediana de 78&#44;5 meses de seguimiento &#40;P25 42&#44;5-P75 113&#44;75&#41;&#44; se diagnosticaron alteraciones tiroideas en el 16&#44;7&#37; de los pacientes&#58; 3&#44;3&#37; desarroll&#243; hipotiroidismo&#44; 3&#44;3&#37; hipotiroidismo subcl&#237;nico&#44; 1&#44;7&#37; hipertiroidismo subcl&#237;nico y 8&#44;3&#37; n&#243;dulos tiroideos&#44; de los cuales 4&#47;5 fueron de etiolog&#237;a maligna &#40;carcinoma papilar de tiroides&#41;&#46; Solo uno de los pacientes con n&#243;dulos tiroideo presentaba adem&#225;s hipotiroidismo subcl&#237;nico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 50 pacientes que recibieron alquilantes&#44; el 12&#37; &#40;6&#47;50&#41; desarroll&#243; alteraciones tiroideas&#44; con una mediana de 5&#46;771<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;P25 3&#46;299&#44;81-P75 15&#46;824&#44;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Los pacientes sin enfermedad tiroidea recibieron una mediana de 4&#46;378&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;P25 3&#46;685&#44;5-P75 7&#46;616&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;763&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 25 pacientes que recibieron RT&#44; un 32&#37; &#40;8&#47;25&#41; desarroll&#243; alteraciones tiroideas&#44; habiendo recibido una mediana de 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy &#40;P25 19&#44;8-P75 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41;&#46; Entre los pacientes sin enfermedad tiroidea&#44; la mediana de dosis de RT fue de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy &#40;P25 19&#44;8-P75 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; No se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas con respecto al desarrollo de enfermedad tiroidea en funci&#243;n de la dosis de RT recibida &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;577&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis exploratorio de la frecuencia observada de complicaciones tiroideas en funci&#243;n del tratamiento recibido&#58; alquilantes&#44; RT y aquilantes m&#225;s RT&#44; sin que se observasen diferencias significativas entre dichas frecuencias&#46; A continuaci&#243;n&#44; se clasificaron los tratamientos recibidos en 4 grupos ordenados por su frecuencia de eventos tiroideos&#44; obtenidos del an&#225;lisis anterior&#46; Estos grupos se ordenaron de menor a mayor frecuencia&#58; otros tratamientos &#40;sin RT ni alquilantes&#41;&#44; solo alquilantes&#44; alquilantes m&#225;s RT y solo RT&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestran los resultados obtenidos&#46; Con el fin de disponer de resultados m&#225;s homog&#233;neos en este an&#225;lisis&#44; no se contabiliz&#243; el &#250;nico caso con hipertiroidismo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa en esta tabla que&#44; tanto en la enfermedad de n&#243;dulos tiroideos como en la alteraci&#243;n tiroidea total&#44; se obtuvo una p de tendencia significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; mientras que en el hipotiroidismo no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Estos datos muestran as&#237; que el uso de la RT aumenta la probabilidad de la presentaci&#243;n de estas complicaciones en mayor medida que los agentes alquilantes solos o incluso acompa&#241;ados de RT&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis multivariante&#44; la RT supone un factor de riesgo para el desarrollo de alteraciones tiroideas&#44; increment&#225;ndose dicho riesgo al aumentar el tiempo de seguimiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#44; un HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;246 y un IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;279-82&#44;056&#41;&#46; Se estim&#243; que cada Grey administrado supone un 8&#37; de incremento del riesgo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#44; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;081&#44; IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;014-1&#44;152&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el desarrollo de neoplasias tiroidea en funci&#243;n del sexo y la edad al inicio del tratamiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;792 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;191&#44; respectivamente&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; los avances tanto diagn&#243;sticos como terap&#233;uticos de los pacientes con LH han favorecido el aumento de las tasas de supervivencia&#46; Junto con este aumento de la supervivencia&#44; se ha observado un n&#250;mero considerable de secuelas a largo plazo que ha propiciado un inter&#233;s&#44; cada vez mayor&#44; en el desarrollo de estrategias de seguimiento &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que las secuelas tiroideas&#44; tanto de disfunci&#243;n como neoplasias&#44; pueden incluso manifestarse d&#233;cadas despu&#233;s&#44; y suelen ir acompa&#241;adas de una cl&#237;nica indolente e inespec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Hipotiroidismo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se detectaron un 16&#44;7&#37; de alteraciones tiroideas totales&#44; tanto ecogr&#225;ficas como anal&#237;ticas&#46; De estas alteraciones&#44; un 6&#44;7&#37; fueron casos de hipotiroidismo &#40;cl&#237;nico y subcl&#237;nico&#41;&#46; El hipotiroidismo es la secuela tiroidea descrita con m&#225;s frecuencia en pacientes supervivientes de LH infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En algunos estudios se describen cifras de hasta el 60&#37;&#44; dependiendo de la poblaci&#243;n estudiada y los criterios empleados para definirlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Nuestro porcentaje de casos&#44; considerablemente menor&#44; se debe probablemente al reducido n&#250;mero de pacientes en comparaci&#243;n con la mayor&#237;a de los estudios y al menor tiempo de seguimiento&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha encontrado una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el uso de RT y la aparici&#243;n de hipotiroidismo&#46; La RT en el cuello es el principal factor de riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo en pacientes oncol&#243;gicos&#44; y este suele aparecer con una prevalencia de en torno al 30&#37; en la mayor&#237;a de los estudios&#44; en los 10 a&#241;os siguientes al fin de la RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de hipotiroidismo radioinducido permanece elevado incluso pasados 25 a&#241;os tras la exposici&#243;n a la RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que el desarrollo de hipotiroidismo guarda una relaci&#243;n dosis&#47;respuesta con la RT recibida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque en este estudio no se han hallado diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las dosis de RT del grupo que no desarroll&#243; alteraci&#243;n tiroidea frente a los que s&#237; la desarrollaron&#44; el impacto del uso de RT en el desarrollo de secuelas tiroideas es fuerte&#44; y considerable en el desarrollo de hipotiroidismo&#46; Teniendo en cuenta las limitaciones que supone el reducido tama&#241;o muestral del que se dispone&#44; que estas asociaciones resulten estad&#237;sticamente significativas refuerza el papel de la RT como agente causal de da&#241;o tiroideo&#46; La mediana de dosis de RT recibida en los pacientes con alteraciones tiroideas fue de 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; En el estudio de Sklar et al&#46;&#44; se identific&#243; una prevalencia del 30&#37; de hipotiroidismo asociado a dosis de 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; y hasta un 50&#37; si la dosis superaba los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; Adem&#225;s&#44; en estos &#250;ltimos&#44; el riesgo de desarrollo hipotiroidismo a los 20 a&#241;os del diagn&#243;stico fue del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Duarte et al&#46; identificaron que una dosis de RT que superase los 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy ten&#237;a un impacto marcado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; en el desarrollo de hipotiroidismo&#46; En este mismo estudio&#44; se postula que el riesgo es mayor en pacientes que reciben RT craneoespinal y cervical frente a aquellos que reciben RT <span class="elsevierStyleItalic">total body</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en contraposici&#243;n a Madanat et al&#46; que afirman que no existen diferencias entre los distintos campos de irradiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tambi&#233;n se conoce el papel beneficioso de la RT hiperfraccionada frente a la RT convencional&#44; as&#237; como el uso de protones en lugar de fotones para minimizar la dosis de escape que puede causar da&#241;os a otros niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otros factores de riesgo que influyen en el desarrollo de hipotiroidismo secundario a RT son la edad a la exposici&#243;n&#44; dosis de RT&#44; tiempo de exposici&#243;n y tiempo transcurrido desde el final del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre el uso de alquilantes y la aparici&#243;n de hipotiroidismo no result&#243; estad&#237;sticamente significativa en nuestro estudio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;528&#41;&#46; Existen escasos trabajos que apoyan esta hip&#243;tesis&#46; Uno de ellos&#44; un proyecto del Childhood Cancer Survivor Study&#44; atribuy&#243; un 9&#44;4&#37; de casos de hipotiroidismo total al uso de bleomicina y alquilantes &#40;ciclofosfamida y CCNU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el papel de la QT como agente causal es bastante controvertido y&#44; por el momento&#44; se disponen de pocos datos que lo avalen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">N&#243;dulos tiroideos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los cinco n&#243;dulos encontrados en nuestra serie&#44; 4 fueron diagnosticados como carcinoma papilar de tiroides tras realizar PAAF&#46; Al igual que en el hipotiroidismo&#44; la RT tambi&#233;n supone un factor de riesgo para el desarrollo de neoplasias tiroideas&#44; tanto benignas como malignas&#46; En pacientes pedi&#225;tricos resulta a&#250;n m&#225;s lesiva&#44; pues los ni&#241;os menores de 5-10 a&#241;os son m&#225;s sensibles a los efectos nocivos de la radiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46; El c&#225;ncer de tiroides&#44; especialmente su variante papilar&#44; es una de las neoplasias malignas secundarias m&#225;s frecuentemente diagnosticadas en supervivientes de c&#225;ncer infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En general&#44; el periodo de latencia desde el diagn&#243;stico del c&#225;ncer primario hasta la aparici&#243;n de estas segundas neoplasias var&#237;a ampliamente en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pudiendo darse en los 4 a&#241;os siguientes al final de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o incluso 20 a&#241;os despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Y&#44; aunque el incremento de riesgo disminuye gradualmente conforme pasa el tiempo&#44; nunca llega a igualarse al de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; encontramos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el uso de RT y la aparici&#243;n de n&#243;dulos tiroideos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Est&#225; descrito que cualquier dosis de radiaci&#243;n supone un incremento de riesgo de desarrollo de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; sin embargo&#44; parece que al llegar a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy aproximadamente&#44; se da un efecto <span class="elsevierStyleItalic">downturn</span>&#46; Esta hip&#243;tesis sugiere que cuanto mayor es la dosis de RT a la que se expone el par&#233;nquima glandular tiroideo&#44; mayor es el efecto citol&#237;tico directo y&#44; por tanto&#44; menor el n&#250;mero de c&#233;lulas viables remanentes que en el futuro puedan sufrir transformaci&#243;n maligna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;20&#44;21</span></a>&#46; Sin embargo en nuestra serie&#44; todos los pacientes que desarrollaron c&#225;ncer de tiroides recibieron una mediana de dosis de RT de 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la edad y al sexo&#44; y su relaci&#243;n con la aparici&#243;n de neoplasias tiroideas&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Sin embargo&#44; en un estudio realizado con pacientes supervivientes de LH con neoplasia secundaria de tiroides&#44; se detect&#243; que aquellos pacientes irradiados a una menor edad y las pacientes de sexo femenino ten&#237;an un mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En otro estudio m&#225;s reciente&#44; el an&#225;lisis multivariante reflej&#243; el impacto de la edad menor de 20 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;032&#41; y el sexo femenino &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; en el desarrollo de c&#225;ncer secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La discordancia de nuestros resultados con la l&#237;nea general que se observa en la literatura se debe muy probablemente a la limitaci&#243;n que supone nuestro reducido tama&#241;o muestral y poco tiempo de seguimiento&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los alquilantes en el desarrollo de neoplasias&#44; al igual que sucede con el hipotiroidismo&#44; no es del todo conocido&#46; En un estudio del Childhood Cancer Survivor Study&#44; se detectaron 119 casos de c&#225;ncer de tiroides en una cohorte de 12&#46;547 pacientes&#44; con una media de seguimiento de 5 a&#241;os&#46; Se hall&#243; relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los pacientes con c&#225;ncer de tiroides y el tratamiento concomitante de RT &#40;a dosis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; y alquilantes &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7&#59; IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5-15&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; De los 5 casos de n&#243;dulos tiroideos de nuestra serie&#44; todos recibieron RT y 3 de ellos no recibieron quimioterapia con alquilantes&#46; Dado el escaso tama&#241;o muestral de nuestra serie &#40;5 pacientes con n&#243;dulos y 8 con alteraciones tiroideas totales&#41;&#44; no podemos establecer una relaci&#243;n causa efecto entre el desarrollo de esta enfermedad y el uso de agentes alquilantes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al escaso n&#250;mero de pacientes con c&#225;ncer papilar de tiroides encontrados en nuestra serie&#44; no se ha podido estudiar su correlaci&#243;n con alteraciones anal&#237;ticas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipertiroidismo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente se detect&#243; un caso de hipertiroidismo &#40;subcl&#237;nico&#41;&#44; con una frecuencia del 1&#44;7&#37; &#40;hipertiroidismo cl&#237;nico &#43; hipertiroidismo subcl&#237;nico&#41; en nuestros pacientes&#46; De todas las alteraciones tiroideas&#44; el hipertiroidismo es la m&#225;s infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y&#44; generalmente&#44; este suele cursar de modo subcl&#237;nico&#46; Adem&#225;s&#44; puede tratarse de una secuela transitoria debida a cierto nivel de tirotoxicosis por el da&#241;o directo de la RT&#44; que luego se normaliza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por este motivo se recomienda evaluar la funci&#243;n tiroidea dejando un margen de meses tras la finalizar el tratamiento para evitar sesgos por la tiroiditis inmediata que se produce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Enfermedad tiroidea total</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al desarrollo general de alteraciones tiroideas&#44; se ha podido observar que existe una asociaci&#243;n robusta entre el uso de RT y la aparici&#243;n de las mismas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; El an&#225;lisis multivariante tambi&#233;n mostr&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#41; y&#44; a pesar de que el IC 95&#37; &#40;1&#44;279-82&#44;056&#41; es amplio por la dispersi&#243;n de los pocos datos de los que disponemos&#44; esta asociaci&#243;n sugiere consistencia&#46; Adem&#225;s de existir esta asociaci&#243;n por la presencia o ausencia de RT&#44; hemos estimado que&#44; por cada unidad Gy&#44; el riesgo de desarrollar enfermedad tiroidea aumenta un 8&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#59; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;081&#59; IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;014-1&#44;152&#41;&#46; Estos datos concuerdan con lo descrito por otros autores como Steven et al&#46;&#44; que definen un aumento del riesgo relativo de desarrollo de hipotiroidismo en un 1&#44;06 por cada grey administrado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Seguimiento y <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> a largo plazo</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta todo lo expuesto&#44; es preciso mencionar la importancia de la vigilancia estrecha y el seguimiento en estos pacientes&#46; El n&#250;mero de supervivientes de LH cada vez es mayor&#44; y la variedad de secuelas y su afectaci&#243;n a m&#250;ltiples niveles requieren estrategias cuyo abordaje sea multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los hallazgos observados en este estudio y la literatura que lo acompa&#241;a sugieren que el riesgo de alteraciones tiroideas en supervivientes de LH pedi&#225;trico aumenta de forma consistente en el tiempo&#46; La incidencia acumulada del c&#225;ncer de tiroides contin&#250;a creciendo incluso 30 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico del c&#225;ncer primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y&#44; a pesar de que estas segundas neoplasias radioinducidas no son aparentemente m&#225;s agresivas que las espor&#225;dicas&#44; conviene llevar a cabo un cribado y seguimiento adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las sociedades endocrinol&#243;gicas son partidarias de realizar una ecograf&#237;a de rutina en pacientes con antecedente de tratamiento con RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; mientras que otros sostienen que la palpaci&#243;n y el examen f&#237;sico son suficientes&#44; y reducen los costes derivados y el posible malestar psicol&#243;gico asociado a una prueba diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Un seguimiento estrecho a largo plazo de los pacientes supervivientes de LH es necesario para detectar a tiempo alteraciones tiroideas que puedan comprometer su vida&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones que presenta este estudio son el reducido tama&#241;o muestral y su car&#225;cter retrospectivo&#46; El tiempo de seguimiento&#44; escaso en comparaci&#243;n con otros estudios&#44; tambi&#233;n supone un impedimento&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes supervivientes de LH presentan un porcentaje no desde&#241;able de enfermedad tiroidea&#46; Las secuelas tiroideas m&#225;s frecuentes son el hipotiroidismo y la enfermedad neopl&#225;sica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con RT ha demostrado ser un factor causal de enfermedad tiroidea&#44; aumentando el riesgo de su desarrollo con el paso del tiempo y la dosis recibida&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha podido demostrar que el uso de alquilantes&#44; asociado o no a RT&#44; aumente el riesgo de desarrollo de enfermedad tiroidea&#46; Ser&#237;an necesarios estudios con un mayor n&#250;mero de pacientes para demostrar si existe o no asociaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Survival in paediatric patients with Hodgkin lymphoma &#40;HL&#41; has increased over the last decades&#46; However&#44; these patients are at increased risk of developing late thyroid sequelae due to the treatment with irradiation and alkylating agents&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We conducted an observational and retrospective study in patients with a diagnosis of HL between 2007 and 2022&#44; in a hospital that is a paediatric oncology reference centre&#44; through the review of electronic health records&#46; We collected data on demographic &#40;age&#44; sex&#41;&#44; clinical&#44; radiological and histopathological variables&#44; the dosage of alkylating agents and radiotherapy &#40;RT&#41; and on thyroid disorders using Microsoft Excel&#174;&#46; The data analysis was conducted with SPSS version 17&#44; using the Fisher exact test for qualitative data&#44; a nonparametric test for quantitative data and Kaplan-Meier curves&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sixty patients received a diagnosis of HL from 2007 to 2022&#46; The median duration of followup was 78&#46;5 months&#46; There were 4 detected cases of hypothyroidism&#44; 5 of thyroid nodules and 1 of subclinical hyperthyroidism&#46; Treatment with RT was significantly associated with the development of hypothyroidism &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P&#61;</span>&#46;026&#41;&#44; thyroid nodules &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P&#61;</span>&#46;01&#41; and thyroid disease overall &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P&#61;</span>&#46;003&#41;&#46; We estimated that the risk of thyroid disease increased 8-fold with each additional Grey received &#40;hazard ratio&#44; 1&#46;081&#59; 95&#37; CI&#44; 1&#46;014-1&#46;152&#59; <span class="elsevierStyleItalic">P&#61;</span>&#46;017&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusion</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hodgkin lymphoma patients treated with RT are at increased risk of late thyroid disorders&#44; mainly hypothyroidism and malignancy&#46; This risk is greater the higher the RT dosage and the longer the followup&#46; We did not find evidence of an association between the use of alkylating agents and an increase in the risk of thyroid disease&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#58; N &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de pacientes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31 &#40;51&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;11&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Celularidad mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rico en linfocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Predominio linfocitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;26&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;&#170; l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;&#170; l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desconocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SEOP-EH-01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SEOP-EH-03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EuroNet-PHL-C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EuroNet-PHL-C1 interim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EuroNet-PHL-C2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;28&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;6&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">QT con alquilante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 &#40;83&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">RT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25 &#40;41&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraci&#243;n anal&#237;tica y&#47;o ecogr&#225;fica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraci&#243;n gen&#233;tica&#47;AF</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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          "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ABVD&#58; adriamicina&#44; bleomicina&#44; vinblastina&#44; etop&#243;sido&#44; prednisona&#44; ciclofosfamoda&#59; BEACOPP&#58; bleomicina&#44; etop&#243;sido&#44; adriamicina&#44; ciclofosfamida&#44; vincristina&#44; procarbazina&#44; prednisona&#59; BEAM&#58; carmustina&#44; citarabina&#44; melfal&#225;n&#44; etop&#243;sido&#59; COPDAC&#58; ciclofosfamida&#44; vincristina&#44; prednisona&#44; dacarbazina&#59; COPP&#58; ciclofosfamida&#44; vincristina&#44; procarbacina&#44; prednisona&#59; DECOPDAC&#58; adriamicina &#40;doxorrubicina&#41;&#44; etop&#243;sido&#44; ciclofosfamida&#44; vincristina&#44; prednisona&#44; dacarbacina&#59; DHAP&#58; dexametasona&#44; cisplatino&#44; citarabina&#59; EuroNet PHL-C1&#58; primer estudio internacional intergrupo para el linfoma de Hodgkin cl&#225;sico en ni&#241;os y adolescentes&#59; EuroNet PHL-C2&#58; segundo estudio internacional intergrupo para el linfoma de Hodgkin cl&#225;sico en ni&#241;os y adolescentes&#59; IGEV&#58; ifosfamida&#44; gemcitabina&#44; vinorelbina&#59; OEPA&#58; vincristina&#44; prednisona&#44; etop&#243;sido&#44; adriamicina&#59; OPPA&#58; vincristina&#44; prednisona&#44; procarbacina&#44; adriamicina&#59; SEOP-EH&#58; protocolo para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin de la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46;</p>"
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                  <table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de agentes alquilantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEOP-EH-01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OPPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>COPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; procarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEOP-EH-03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OPPA&#47;OEPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>COPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; procarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OEPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OEPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>COPP&#47;COPDAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OEPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>COPDAC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ABVD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C1 Interim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OEPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C1 Interim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG-2&#44; TG-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">COPDAC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OEPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TL-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">COPDAC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OEPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TL-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DECOPDAC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OEPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C2 Interim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TL-1&#44; TL-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">COPDAC&#47;DECOPDAC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OEPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GEV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bendamustina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ABVD&#47;DHAP&#47;BEACOPP&#47;IGEV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#160;&#40;BEACOPP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BEAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melfal&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con alteraci&#243;n tiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin alteraci&#243;n tiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Radioterapia &#40;Gy&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;0 &#40;19&#44;8-29&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;0 &#40;19&#44;8-29&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;577&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis&#58; mediana &#40;RIQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Agente alquilante &#40;mg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;971 &#40;3&#46;685&#44;5-7452&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;771 &#40;3&#46;299&#44;81-15&#46;824&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;378&#44;25 &#40;3&#46;685&#44;5-7&#46;616&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;763&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis&#58; mediana &#40;RIQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">QT sin agentes alquilantes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Solo agentes alquilantes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Agentes alquilantes &#43; RT &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Solo RT &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chi-cuadrado</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tendencia &#40;valor de p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipotiroidismo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;14&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;25&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;092&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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Original
Alteraciones tiroideas en pacientes con linfoma de Hodgkin: la importancia de la vigilancia estrecha
Thyroid abnormalities in patients with Hodgkin lymphoma: The importance of close surveillance
Cristina Garcés-Visiera,
Autor para correspondencia
cristina.garces@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Paloma Conejero-Gonzalezb, Maitane Andión-Catalánc, Alberto Martín-Vegad, Diego Muñoz-Hernándeza, Manuel Leónidas Espinoza-Vegaa, Ana Lourdes Luis-Huertasa, José Lorenzo Alonso-Calderóna
a Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
b Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Universidad Autónoma de Madrid, España
c Servicio de Oncología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma de Hodgkin &#40;LH&#41; es la neoplasia m&#225;s frecuente en adolescentes&#44; y supone menos del 5&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos de c&#225;ncer en menores de 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El tratamiento se basa en el empleo de reg&#237;menes de poliquimioterapia&#44; restringi&#233;ndose la radioterapia &#40;RT&#41; para aquellos pacientes de alto riesgo con escasa quimiosensibilidad&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada se est&#225;n incorporando&#44; adem&#225;s&#44; nuevos f&#225;rmacos como anticuerpos monoclonales e inhibidores <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span>&#44; generalmente empleados como segunda l&#237;nea de tratamiento en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Actualmente las tasas de curaci&#243;n superan el 90&#37; en pacientes con estadios localizados sin factores de riesgo y alcanzan el 60-80&#37; en casos de enfermedad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este significativo aumento de la supervivencia hace necesario el desarrollo de programas de seguimiento a largo plazo&#44; como el que existe en el nuestro centro&#44; referente para oncolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; con el objetivo de monitorizar posibles efectos secundarios tard&#237;os del tratamiento&#44; como enfermedad cardiovascular&#44; pulmonar y m&#250;sculo-esquel&#233;tica&#44; infertilidad y otros trastornos endocrinol&#243;gicos o segundas neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de alteraciones de la funci&#243;n tiroidea y carcinoma de tiroides es superior en supervivientes de un LH frente a la poblaci&#243;n general&#44; pero resulta complejo cuantificar objetivamente el riesgo por la heterogeneidad e interferencia de los distintos tratamientos&#44; as&#237; como por el peque&#241;o tama&#241;o muestral y corto seguimiento de los estudios previamente publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene el objetivo de describir la incidencia de neoplasias y alteraciones de la funci&#243;n tiroidea en una cohorte retrospectiva de ni&#241;os y adolescentes diagnosticados de LH cl&#225;sico y tratados en un servicio de onco-hematolog&#237;a pedi&#225;trica de referencia nacional e internacional&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional y retrospectivo&#44; incluyendo los pacientes de 0-18 a&#241;os diagnosticados de LH en nuestro centro &#40;referente para oncolog&#237;a pedi&#225;trica&#41;&#44; desde 2007-2022&#44; mediante revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas del sistema &#171;historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#187; &#40;HCIS&#41;&#46; Se recogieron en Microsoft Excel&#174; datos demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y anatomopatol&#243;gicos&#44; as&#237; como dosis de RT &#40;expresada en unidades Grey&#41; y alquilantes recibidas &#40;dosis equivalente de ciclofosfamida &#40;DEC&#41; &#40;calculada seg&#250;n la f&#243;rmula publicada por Green et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y las alteraciones tiroideas encontradas&#46; Estos datos fueron analizados mediante el sistema estad&#237;stico SPSS&#174; v&#46;17&#44; utilizando el test de Fisher y la prueba de Chi-cuadrado de tendencia lineal para el an&#225;lisis cualitativo y las pruebas no param&#233;tricas para las variables cuantitativas&#44; as&#237; como las curvas de Kaplan-Meier&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Alteraciones tiroideas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos como alteraciones tiroideas las 5 siguientes&#58; a&#41; hipotiroidismo&#58; anal&#237;tica alterada &#40;TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml&#44; T4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63&#41; y cl&#237;nica&#59; b&#41; hipertiroidismo&#58; anal&#237;tica alterada &#40;TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml&#44; T4L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl&#41; y cl&#237;nica&#59; c&#41; hipotiroidismo subcl&#237;nico&#58; anal&#237;tica alterada &#40;TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml&#44; T4L y T3L en rango normal&#41; y ausencia de s&#237;ntomas compatibles&#59; d&#41; hipertiroidismo subcl&#237;nico &#40;TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml o indetectable y T4L y T3L en rango normal&#41; y ausencia de s&#237;ntomas&#59; y e&#41; n&#243;dulos tiroideos&#58; detectados mediante ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elaboraron tablas de contingencia&#44; agrupando las 5 alteraciones en 3 grupos&#58; hipotiroidismo total &#40;hipotiroidismo cl&#237;nico &#43; hipotiroidismo subcl&#237;nico&#41;&#44; hipertiroidismo total &#40;hipertiroidismo cl&#237;nico &#43; hipertiroidismo subcl&#237;nico&#41; y n&#243;dulo&#46; Se asociaron estas variables con las variables RT&#44; agentes alquilantes y la suma de ambos tratamientos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto se dise&#241;&#243; y realiz&#243; de acuerdo con las recomendaciones establecidas por el C&#243;digo Internacional de &#201;tica M&#233;dica y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46; Todos los datos de car&#225;cter personal de los sujetos participantes se trataron de manera estrictamente confidencial&#44; de acuerdo con la normativa de protecci&#243;n de datos vigente&#44; Ley Org&#225;nica 3&#47;2018&#44; de 5 de diciembre&#44; de Protecci&#243;n de Datos Personales y Garant&#237;a de los Derechos Digitales y el Reglamento &#40;UE&#41; 2016&#47;679 del Parlamento Europeo&#46; Los datos recogidos en el estudio pertenec&#237;an a la historia cl&#237;nica del paciente y fueron identificados mediante un c&#243;digo num&#233;rico y recogidos en un fichero de investigaci&#243;n del centro&#46; Para la realizaci&#243;n del trabajo&#44; no se precis&#243; contacto directo con los pacientes y todos los datos se recogieron de forma retrospectiva con un periodo de estudio de 15 a&#241;os&#44; por lo que se solicit&#243; la exenci&#243;n al consentimiento tal como recoge la legislaci&#243;n vigente&#46; Este proyecto fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n con Medicamentos de nuestro centro &#40;c&#243;digo R-0089&#47;22&#44; 31 de enero de 2023&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnosticaron 62 casos de LH en nuestro centro en el per&#237;odo de estudio&#46; De estos&#44; 2 se excluyeron por no disponer de datos en relaci&#243;n con el esquema terap&#233;utico administrado&#46; De los 60 casos incluidos en el an&#225;lisis&#44; 31 eran varones y 29 mujeres&#44; con una mediana de edad al diagn&#243;stico de 13&#44;6 a&#241;os &#40;P25 11&#46;5-P75 15&#46;6&#41;&#46; Los estadios y variantes de LH de los pacientes al diagn&#243;stico&#44; as&#237; como los tratamientos recibidos y alteraciones endocrinas detectadas se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 60 pacientes incluidos en el estudio&#44; 54 recibieron tratamiento de primera l&#237;nea basado en el protocolo vigente en cada per&#237;odo &#40;SEOP-EH-01&#44; SEOP-EH-03&#44; Euronet-PHL-C1&#44; Euronet-PHL-C1 interim&#44; Euronet-PHL-C2&#44; Euronet-PHL-C2 interim&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; mientras que 3 pacientes recibieron esquemas de quimioterapia y&#47;o RT fuera de protocolo&#46; Tres casos fueron remitidos a nuestro centro para recibir una segunda l&#237;nea de tratamiento&#46; Un 16&#44;6&#37; &#40;10&#47;60&#41; de pacientes recayeron durante su seguimiento en nuestro centro y requirieron un tratamiento de 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea&#46; De estos&#44; un 70&#37; &#40;7&#47;10&#41; se sometieron a un trasplante aut&#243;logo de sangre perif&#233;rica &#40;TASPE&#41;&#46; En total 3&#47;60 pacientes &#40;5&#37;&#41; han fallecido durante su seguimiento&#58; uno por complicaciones infecciosas durante el tratamiento de primera l&#237;nea&#44; otro por complicaciones infecciosas durante el acondicionamiento pretrasplante&#44; y finalmente otro tras el TASPE&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 83&#37; &#40;50&#47;60&#41; de los pacientes recibi&#243; tratamiento con alquilantes&#44; siendo la mediana de DEC de 4&#46;971<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;P25 3&#46;685&#44;5-P75 7&#46;452&#44;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En total&#44; el 41&#44;6&#37; &#40;25&#47;60&#41; de los pacientes recibieron RT de cabeza y cuello&#44; con una mediana de dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy &#40;P25 19&#44;8-P75 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41;&#44; y un 35&#37; &#40;21&#47;60&#41; recibieron tratamiento alquilante y RT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una mediana de 78&#44;5 meses de seguimiento &#40;P25 42&#44;5-P75 113&#44;75&#41;&#44; se diagnosticaron alteraciones tiroideas en el 16&#44;7&#37; de los pacientes&#58; 3&#44;3&#37; desarroll&#243; hipotiroidismo&#44; 3&#44;3&#37; hipotiroidismo subcl&#237;nico&#44; 1&#44;7&#37; hipertiroidismo subcl&#237;nico y 8&#44;3&#37; n&#243;dulos tiroideos&#44; de los cuales 4&#47;5 fueron de etiolog&#237;a maligna &#40;carcinoma papilar de tiroides&#41;&#46; Solo uno de los pacientes con n&#243;dulos tiroideo presentaba adem&#225;s hipotiroidismo subcl&#237;nico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 50 pacientes que recibieron alquilantes&#44; el 12&#37; &#40;6&#47;50&#41; desarroll&#243; alteraciones tiroideas&#44; con una mediana de 5&#46;771<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;P25 3&#46;299&#44;81-P75 15&#46;824&#44;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Los pacientes sin enfermedad tiroidea recibieron una mediana de 4&#46;378&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;P25 3&#46;685&#44;5-P75 7&#46;616&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;763&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 25 pacientes que recibieron RT&#44; un 32&#37; &#40;8&#47;25&#41; desarroll&#243; alteraciones tiroideas&#44; habiendo recibido una mediana de 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy &#40;P25 19&#44;8-P75 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41;&#46; Entre los pacientes sin enfermedad tiroidea&#44; la mediana de dosis de RT fue de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy &#40;P25 19&#44;8-P75 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; No se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas con respecto al desarrollo de enfermedad tiroidea en funci&#243;n de la dosis de RT recibida &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;577&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis exploratorio de la frecuencia observada de complicaciones tiroideas en funci&#243;n del tratamiento recibido&#58; alquilantes&#44; RT y aquilantes m&#225;s RT&#44; sin que se observasen diferencias significativas entre dichas frecuencias&#46; A continuaci&#243;n&#44; se clasificaron los tratamientos recibidos en 4 grupos ordenados por su frecuencia de eventos tiroideos&#44; obtenidos del an&#225;lisis anterior&#46; Estos grupos se ordenaron de menor a mayor frecuencia&#58; otros tratamientos &#40;sin RT ni alquilantes&#41;&#44; solo alquilantes&#44; alquilantes m&#225;s RT y solo RT&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestran los resultados obtenidos&#46; Con el fin de disponer de resultados m&#225;s homog&#233;neos en este an&#225;lisis&#44; no se contabiliz&#243; el &#250;nico caso con hipertiroidismo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa en esta tabla que&#44; tanto en la enfermedad de n&#243;dulos tiroideos como en la alteraci&#243;n tiroidea total&#44; se obtuvo una p de tendencia significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; mientras que en el hipotiroidismo no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Estos datos muestran as&#237; que el uso de la RT aumenta la probabilidad de la presentaci&#243;n de estas complicaciones en mayor medida que los agentes alquilantes solos o incluso acompa&#241;ados de RT&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis multivariante&#44; la RT supone un factor de riesgo para el desarrollo de alteraciones tiroideas&#44; increment&#225;ndose dicho riesgo al aumentar el tiempo de seguimiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#44; un HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;246 y un IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;279-82&#44;056&#41;&#46; Se estim&#243; que cada Grey administrado supone un 8&#37; de incremento del riesgo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#44; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;081&#44; IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;014-1&#44;152&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el desarrollo de neoplasias tiroidea en funci&#243;n del sexo y la edad al inicio del tratamiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;792 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;191&#44; respectivamente&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; los avances tanto diagn&#243;sticos como terap&#233;uticos de los pacientes con LH han favorecido el aumento de las tasas de supervivencia&#46; Junto con este aumento de la supervivencia&#44; se ha observado un n&#250;mero considerable de secuelas a largo plazo que ha propiciado un inter&#233;s&#44; cada vez mayor&#44; en el desarrollo de estrategias de seguimiento &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que las secuelas tiroideas&#44; tanto de disfunci&#243;n como neoplasias&#44; pueden incluso manifestarse d&#233;cadas despu&#233;s&#44; y suelen ir acompa&#241;adas de una cl&#237;nica indolente e inespec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Hipotiroidismo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se detectaron un 16&#44;7&#37; de alteraciones tiroideas totales&#44; tanto ecogr&#225;ficas como anal&#237;ticas&#46; De estas alteraciones&#44; un 6&#44;7&#37; fueron casos de hipotiroidismo &#40;cl&#237;nico y subcl&#237;nico&#41;&#46; El hipotiroidismo es la secuela tiroidea descrita con m&#225;s frecuencia en pacientes supervivientes de LH infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En algunos estudios se describen cifras de hasta el 60&#37;&#44; dependiendo de la poblaci&#243;n estudiada y los criterios empleados para definirlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Nuestro porcentaje de casos&#44; considerablemente menor&#44; se debe probablemente al reducido n&#250;mero de pacientes en comparaci&#243;n con la mayor&#237;a de los estudios y al menor tiempo de seguimiento&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha encontrado una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el uso de RT y la aparici&#243;n de hipotiroidismo&#46; La RT en el cuello es el principal factor de riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo en pacientes oncol&#243;gicos&#44; y este suele aparecer con una prevalencia de en torno al 30&#37; en la mayor&#237;a de los estudios&#44; en los 10 a&#241;os siguientes al fin de la RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de hipotiroidismo radioinducido permanece elevado incluso pasados 25 a&#241;os tras la exposici&#243;n a la RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que el desarrollo de hipotiroidismo guarda una relaci&#243;n dosis&#47;respuesta con la RT recibida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque en este estudio no se han hallado diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las dosis de RT del grupo que no desarroll&#243; alteraci&#243;n tiroidea frente a los que s&#237; la desarrollaron&#44; el impacto del uso de RT en el desarrollo de secuelas tiroideas es fuerte&#44; y considerable en el desarrollo de hipotiroidismo&#46; Teniendo en cuenta las limitaciones que supone el reducido tama&#241;o muestral del que se dispone&#44; que estas asociaciones resulten estad&#237;sticamente significativas refuerza el papel de la RT como agente causal de da&#241;o tiroideo&#46; La mediana de dosis de RT recibida en los pacientes con alteraciones tiroideas fue de 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; En el estudio de Sklar et al&#46;&#44; se identific&#243; una prevalencia del 30&#37; de hipotiroidismo asociado a dosis de 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; y hasta un 50&#37; si la dosis superaba los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; Adem&#225;s&#44; en estos &#250;ltimos&#44; el riesgo de desarrollo hipotiroidismo a los 20 a&#241;os del diagn&#243;stico fue del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Duarte et al&#46; identificaron que una dosis de RT que superase los 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy ten&#237;a un impacto marcado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; en el desarrollo de hipotiroidismo&#46; En este mismo estudio&#44; se postula que el riesgo es mayor en pacientes que reciben RT craneoespinal y cervical frente a aquellos que reciben RT <span class="elsevierStyleItalic">total body</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en contraposici&#243;n a Madanat et al&#46; que afirman que no existen diferencias entre los distintos campos de irradiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tambi&#233;n se conoce el papel beneficioso de la RT hiperfraccionada frente a la RT convencional&#44; as&#237; como el uso de protones en lugar de fotones para minimizar la dosis de escape que puede causar da&#241;os a otros niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otros factores de riesgo que influyen en el desarrollo de hipotiroidismo secundario a RT son la edad a la exposici&#243;n&#44; dosis de RT&#44; tiempo de exposici&#243;n y tiempo transcurrido desde el final del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre el uso de alquilantes y la aparici&#243;n de hipotiroidismo no result&#243; estad&#237;sticamente significativa en nuestro estudio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;528&#41;&#46; Existen escasos trabajos que apoyan esta hip&#243;tesis&#46; Uno de ellos&#44; un proyecto del Childhood Cancer Survivor Study&#44; atribuy&#243; un 9&#44;4&#37; de casos de hipotiroidismo total al uso de bleomicina y alquilantes &#40;ciclofosfamida y CCNU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el papel de la QT como agente causal es bastante controvertido y&#44; por el momento&#44; se disponen de pocos datos que lo avalen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">N&#243;dulos tiroideos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los cinco n&#243;dulos encontrados en nuestra serie&#44; 4 fueron diagnosticados como carcinoma papilar de tiroides tras realizar PAAF&#46; Al igual que en el hipotiroidismo&#44; la RT tambi&#233;n supone un factor de riesgo para el desarrollo de neoplasias tiroideas&#44; tanto benignas como malignas&#46; En pacientes pedi&#225;tricos resulta a&#250;n m&#225;s lesiva&#44; pues los ni&#241;os menores de 5-10 a&#241;os son m&#225;s sensibles a los efectos nocivos de la radiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46; El c&#225;ncer de tiroides&#44; especialmente su variante papilar&#44; es una de las neoplasias malignas secundarias m&#225;s frecuentemente diagnosticadas en supervivientes de c&#225;ncer infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En general&#44; el periodo de latencia desde el diagn&#243;stico del c&#225;ncer primario hasta la aparici&#243;n de estas segundas neoplasias var&#237;a ampliamente en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pudiendo darse en los 4 a&#241;os siguientes al final de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o incluso 20 a&#241;os despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Y&#44; aunque el incremento de riesgo disminuye gradualmente conforme pasa el tiempo&#44; nunca llega a igualarse al de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; encontramos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el uso de RT y la aparici&#243;n de n&#243;dulos tiroideos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Est&#225; descrito que cualquier dosis de radiaci&#243;n supone un incremento de riesgo de desarrollo de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; sin embargo&#44; parece que al llegar a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy aproximadamente&#44; se da un efecto <span class="elsevierStyleItalic">downturn</span>&#46; Esta hip&#243;tesis sugiere que cuanto mayor es la dosis de RT a la que se expone el par&#233;nquima glandular tiroideo&#44; mayor es el efecto citol&#237;tico directo y&#44; por tanto&#44; menor el n&#250;mero de c&#233;lulas viables remanentes que en el futuro puedan sufrir transformaci&#243;n maligna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;20&#44;21</span></a>&#46; Sin embargo en nuestra serie&#44; todos los pacientes que desarrollaron c&#225;ncer de tiroides recibieron una mediana de dosis de RT de 29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la edad y al sexo&#44; y su relaci&#243;n con la aparici&#243;n de neoplasias tiroideas&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Sin embargo&#44; en un estudio realizado con pacientes supervivientes de LH con neoplasia secundaria de tiroides&#44; se detect&#243; que aquellos pacientes irradiados a una menor edad y las pacientes de sexo femenino ten&#237;an un mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En otro estudio m&#225;s reciente&#44; el an&#225;lisis multivariante reflej&#243; el impacto de la edad menor de 20 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;032&#41; y el sexo femenino &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; en el desarrollo de c&#225;ncer secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La discordancia de nuestros resultados con la l&#237;nea general que se observa en la literatura se debe muy probablemente a la limitaci&#243;n que supone nuestro reducido tama&#241;o muestral y poco tiempo de seguimiento&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los alquilantes en el desarrollo de neoplasias&#44; al igual que sucede con el hipotiroidismo&#44; no es del todo conocido&#46; En un estudio del Childhood Cancer Survivor Study&#44; se detectaron 119 casos de c&#225;ncer de tiroides en una cohorte de 12&#46;547 pacientes&#44; con una media de seguimiento de 5 a&#241;os&#46; Se hall&#243; relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los pacientes con c&#225;ncer de tiroides y el tratamiento concomitante de RT &#40;a dosis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; y alquilantes &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7&#59; IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5-15&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; De los 5 casos de n&#243;dulos tiroideos de nuestra serie&#44; todos recibieron RT y 3 de ellos no recibieron quimioterapia con alquilantes&#46; Dado el escaso tama&#241;o muestral de nuestra serie &#40;5 pacientes con n&#243;dulos y 8 con alteraciones tiroideas totales&#41;&#44; no podemos establecer una relaci&#243;n causa efecto entre el desarrollo de esta enfermedad y el uso de agentes alquilantes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al escaso n&#250;mero de pacientes con c&#225;ncer papilar de tiroides encontrados en nuestra serie&#44; no se ha podido estudiar su correlaci&#243;n con alteraciones anal&#237;ticas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipertiroidismo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente se detect&#243; un caso de hipertiroidismo &#40;subcl&#237;nico&#41;&#44; con una frecuencia del 1&#44;7&#37; &#40;hipertiroidismo cl&#237;nico &#43; hipertiroidismo subcl&#237;nico&#41; en nuestros pacientes&#46; De todas las alteraciones tiroideas&#44; el hipertiroidismo es la m&#225;s infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y&#44; generalmente&#44; este suele cursar de modo subcl&#237;nico&#46; Adem&#225;s&#44; puede tratarse de una secuela transitoria debida a cierto nivel de tirotoxicosis por el da&#241;o directo de la RT&#44; que luego se normaliza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por este motivo se recomienda evaluar la funci&#243;n tiroidea dejando un margen de meses tras la finalizar el tratamiento para evitar sesgos por la tiroiditis inmediata que se produce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Enfermedad tiroidea total</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al desarrollo general de alteraciones tiroideas&#44; se ha podido observar que existe una asociaci&#243;n robusta entre el uso de RT y la aparici&#243;n de las mismas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; El an&#225;lisis multivariante tambi&#233;n mostr&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#41; y&#44; a pesar de que el IC 95&#37; &#40;1&#44;279-82&#44;056&#41; es amplio por la dispersi&#243;n de los pocos datos de los que disponemos&#44; esta asociaci&#243;n sugiere consistencia&#46; Adem&#225;s de existir esta asociaci&#243;n por la presencia o ausencia de RT&#44; hemos estimado que&#44; por cada unidad Gy&#44; el riesgo de desarrollar enfermedad tiroidea aumenta un 8&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#59; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;081&#59; IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;014-1&#44;152&#41;&#46; Estos datos concuerdan con lo descrito por otros autores como Steven et al&#46;&#44; que definen un aumento del riesgo relativo de desarrollo de hipotiroidismo en un 1&#44;06 por cada grey administrado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Seguimiento y <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> a largo plazo</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta todo lo expuesto&#44; es preciso mencionar la importancia de la vigilancia estrecha y el seguimiento en estos pacientes&#46; El n&#250;mero de supervivientes de LH cada vez es mayor&#44; y la variedad de secuelas y su afectaci&#243;n a m&#250;ltiples niveles requieren estrategias cuyo abordaje sea multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los hallazgos observados en este estudio y la literatura que lo acompa&#241;a sugieren que el riesgo de alteraciones tiroideas en supervivientes de LH pedi&#225;trico aumenta de forma consistente en el tiempo&#46; La incidencia acumulada del c&#225;ncer de tiroides contin&#250;a creciendo incluso 30 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico del c&#225;ncer primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y&#44; a pesar de que estas segundas neoplasias radioinducidas no son aparentemente m&#225;s agresivas que las espor&#225;dicas&#44; conviene llevar a cabo un cribado y seguimiento adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las sociedades endocrinol&#243;gicas son partidarias de realizar una ecograf&#237;a de rutina en pacientes con antecedente de tratamiento con RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; mientras que otros sostienen que la palpaci&#243;n y el examen f&#237;sico son suficientes&#44; y reducen los costes derivados y el posible malestar psicol&#243;gico asociado a una prueba diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Un seguimiento estrecho a largo plazo de los pacientes supervivientes de LH es necesario para detectar a tiempo alteraciones tiroideas que puedan comprometer su vida&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones que presenta este estudio son el reducido tama&#241;o muestral y su car&#225;cter retrospectivo&#46; El tiempo de seguimiento&#44; escaso en comparaci&#243;n con otros estudios&#44; tambi&#233;n supone un impedimento&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes supervivientes de LH presentan un porcentaje no desde&#241;able de enfermedad tiroidea&#46; Las secuelas tiroideas m&#225;s frecuentes son el hipotiroidismo y la enfermedad neopl&#225;sica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con RT ha demostrado ser un factor causal de enfermedad tiroidea&#44; aumentando el riesgo de su desarrollo con el paso del tiempo y la dosis recibida&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha podido demostrar que el uso de alquilantes&#44; asociado o no a RT&#44; aumente el riesgo de desarrollo de enfermedad tiroidea&#46; Ser&#237;an necesarios estudios con un mayor n&#250;mero de pacientes para demostrar si existe o no asociaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#58; N &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;11&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Predominio linfocitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;51&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;26&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;&#170; l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;&#170; l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desconocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SEOP-EH-01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SEOP-EH-03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EuroNet-PHL-C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EuroNet-PHL-C1 interim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EuroNet-PHL-C2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;28&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EuroNet-PHL-C2 interim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;6&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">QT con alquilante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 &#40;83&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">RT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;41&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bocio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraci&#243;n anal&#237;tica y&#47;o ecogr&#225;fica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraci&#243;n gen&#233;tica&#47;AF</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de agentes alquilantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; procarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEOP-EH-03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">OPPA&#47;OEPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>COPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; procarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">OEPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TG-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OEPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>COPP&#47;COPDAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TG-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">OEPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>COPDAC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ABVD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C1 Interim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OEPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C1 Interim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG-2&#44; TG-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">COPDAC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OEPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TL-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">COPDAC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OEPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TL-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EuroNet PHL-C2 Interim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TL-1&#44; TL-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">COPDAC&#47;DECOPDAC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OEPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GEV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bendamustina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ABVD&#47;DHAP&#47;BEACOPP&#47;IGEV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#160;&#40;BEACOPP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">BEAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melfal&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con alteraci&#243;n tiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin alteraci&#243;n tiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Radioterapia &#40;Gy&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;0 &#40;19&#44;8-29&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;8 &#40;19&#44;8-29&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Agente alquilante &#40;mg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;971 &#40;3&#46;685&#44;5-7452&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;771 &#40;3&#46;299&#44;81-15&#46;824&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;378&#44;25 &#40;3&#46;685&#44;5-7&#46;616&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;763&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis&#58; mediana &#40;RIQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">QT sin agentes alquilantes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Solo agentes alquilantes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Agentes alquilantes &#43; RT &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Solo RT &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chi-cuadrado</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tendencia &#40;valor de p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
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