Autolesiones y conducta suicida en niños y adolescentes. Lo que la pandemia nos ha desvelado

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Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación, España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">1</a>. Línea roja: mortalidad observada. Línea azul: mortalidad esperada. Línea amarilla: tasa de gripe. Eje horizontal: semana/año. Eje vertical izquierdo: frecuencia absoluta de defunciones. 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De forma destacada, los adolescentes están presentando más síntomas depresivos, autolesiones y conductas suicidas. La situación resulta alarmante, y se ha convertido en una cuestión muy importante de salud pública, especialmente tras el inicio de la pandemia por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">1–3</a>. En el año 2020, la Fundación de Atención de Niños y Adolescentes en riesgo (ANAR) atendió un 145% más de llamadas de menores con ideas o intentos de suicidio, y un 180% más de autolesiones con respecto a los 2 años previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">3</a>.En el año 2020, se suicidaron en España 14 niños menores de 15 años, el doble que el año anterior, y esta tendencia está empeorando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>. Entre el grupo de jóvenes de 15 a 29 años, el suicidio es ya la segunda causa de fallecimiento, solo superada por los tumores malignos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">4–6</a>. Este incremento tanto en el número de suicidios consumados como de conductas suicidas, principalmente mediante ingesta voluntaria de tóxicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">2,3,7,8</a>, ya había sido constatado desde el año 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">7</a>.Más allá de los datos, la conducta suicida se acompaña asimismo de un gran impacto y de una estigmatización importante, incluso una discriminación que empeora y complica su abordaje y prevención. Las autolesiones y conductas suicidas acompañantes repercuten a corto y largo plazo, no solo en la vida de las personas afectadas, sino también en su entorno familiar y social. Por todo ello, la incorporación de nuevas herramientas en la práctica clínica que permitan una detección precoz es muy necesaria. Además, el tratamiento debe ser integral, y las intervenciones deben incorporar un enfoque comunitario de salud pública, en el que se incluyan estrategias de prevención primaria, secundaria y terciaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>. Los pediatras suponen uno de los grupos de profesionales implicados en este proceso, y para ello es fundamental que cuenten con la formación suficiente.Autolesiones e intentos de suicidioLas autolesiones son conductas auto-infligidas con la intención de realizarse algún daño físico. No en todos los casos esta conducta se asocia a ideación o intención suicida. Estas 2 entidades pueden ocurrir en la misma persona a la vez o en diferentes tiempos. Es crucial que los profesionales sepan distinguir entre las autolesiones no suicidas (ANS) y las conductas suicidas, por lo que deben recibir la formación adecuada, siendo fundamental no evitar dialogar y comunicarse en torno a este tipo de ideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>.Las ANS se definen como cualquier comportamiento que se realiza de modo intencionado, autodirigido, sin intencionalidad suicida, y que causa destrucción de la superficie corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">10</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Además de cortes en la piel, que es el método más frecuente, también puede tratarse de mordeduras, quemaduras, rascado o roce en exceso, golpes u otras formas de hacerse daño a uno mismo, sin intención de acabar con la propia vida. Se atribuye la realización de estas lesiones a un mecanismo de alivio o disminución de sentimientos negativos, forma de autocastigo o necesidad de refuerzo social positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">11,12</a>. Todas estas situaciones merecen ser valoradas, tratando de conseguir que el adolescente se sienta comprendido, sin juzgar ni criticar. A continuación, se exponen algunos ejemplos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Alivio o disminución de sentimientos negativos: ante la sensación de angustia o ansiedad intensa, los pacientes sienten que la realización de ANS «sustituye» el dolor emocional por el dolor físico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Forma de autocastigo: cuando se sienten culpables, las ANS les compensa estas ideas de culpabilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Necesidad de refuerzo social positivo: con el objetivo de que se generen cambios a su alrededor, los pacientes se realizan ANS para distraer la atención de otras situaciones o evitarlas cuando no las pueden afrontar (p. ej., no quieren ir al colegio y de este modo no les obligarán), o que alguna persona les dedique más atención (p. ej., tras una ruptura sentimental, o si sienten que sus padres no les atienden).</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La prevalencia varía según los diferentes estudios y países desde un 15% a un 25%, y el sexo femenino es predominante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">11,12</a>. Desde los años 60 se ha documentado un incremento de este tipo de lesiones, en especial en adolescentes y adultos jóvenes, constituyendo una preocupación creciente, no solo en el entorno sanitario sino también en el educativo y familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a>. Aunque tradicionalmente este tipo de conductas se han asociado a trastornos mentales (trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno depresivo o ansiedad), la evidencia más reciente señala que también pueden darse sin enfermedad mental asociada. Aproximadamente la mitad de estos adolescentes tienen también pensamientos suicidas y tienen mayor riesgo de ideación e intento suicida, sobre todo si las autolesiones son más graves o se repiten en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a>. Por tanto, se trata de conductas que requieren una valoración por parte de profesionales formados.En cuanto a la conducta suicida, de menor a mayor gravedad, debe distinguirse entre: ideación suicida, amenazas de suicidio, intentos y, por último, suicidio consumado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">7,10</a>. El suicidio es un grave problema de salud pública, siendo la prevención del suicidio, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un imperativo universal. Afecta a países y personas tanto de rentas altas como de rentas bajas o medias, y se estima que aproximadamente el 70% de los que fallecen por suicidio cumplen criterios de algún trastorno psiquiátrico, principalmente depresión y trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>.El consumo de alcohol y otros tóxicos facilita el paso a la acción, y el acceso a las armas también supone un factor de riesgo. Se estima que una de cada 10 personas que cometen un intento de suicidio llegan a fallecer por esta causa, y en adolescentes y adultos jóvenes, las conductas suicidas son mucho más frecuentes que en otros tramos de edad. Podría entenderse como un modelo tipo «iceberg», donde los suicidios representan la punta de este y las conductas suicidas son el problema de base prevalente. La sobreingesta medicamentosa supone la causa más frecuente de consulta en los servicios de urgencias en el ámbito de las urgencias por motivos de salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>.Intentos de suicidio en adolescentes en EspañaLa Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) analizó la evolución de los diagnósticos relacionados con alteraciones de la salud mental en 16 servicios de urgencias pediátricos (SUP) antes y durante la pandemia. La comparación de los periodos marzo-2019 a marzo-2020 y marzo-2020 a marzo-2021 objetivó un incremento del 122% del diagnóstico «intoxicación no accidental por fármacos» y del 56% en el diagnóstico «suicidio/intento de suicidio/ideación autolítica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">17</a>. Dentro de la misma sociedad científica, el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones inició, en enero de 2021, un estudio prospectivo sobre los pacientes pediátricos que acudían a urgencias tras la ingesta voluntaria de tóxicos, con la participación de 23 SUP de 10 comunidades autónomas diferentes. Durante los primeros 9 meses de estudio, se registraron 281 tentativas, con un claro predominio del sexo femenino (90,1%) y una edad media de 14,8 años. Como datos más destacables, cabe resaltar que en un tercio (34,9%) de los pacientes no se había realizado un diagnóstico psiquiátrico previo, lo cual no significa que no los padecieran. Otro dato relevante es que más de la mitad (57,7%) había realizado tentativas anteriormente. Además de las sobreingestas, la mayoría (82,6%) refirió infligirse también ANS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">14,15</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Factores precipitantes, de riesgo y protectores de la conducta suicidaLos adolescentes son una población vulnerable debido a sus cambios físicos, emocionales, sociales, y a su necesidad de autonomía y de forjar su identidad. En algunos casos, además, están expuestos a situaciones de riesgo, como pobreza, abusos y violencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">15</a>. La conducta suicida es compleja y multifactorial ya que se asocia a diversos factores de riesgo y a causas múltiples e interrelacionadas, variables en el tiempo, en los ámbitos biológico, psicológico, cultural y socioeconómico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">16–20</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La pandemia ha puesto de manifiesto que los determinantes sociales son centrales para aumentar el riesgo de padecer problemas de salud, tanto física como mental (emocional y medio-ambiental). Entre los factores precipitantes, destaca el aislamiento social, la interrupción de las rutinas diarias, y las numerosas restricciones en el ocio, junto con un excesivo uso de las tecnologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">16,17,20</a>. Además, algunos han sufrido de cerca situaciones de enfermedad o incluso fallecimientos, precariedad laboral, económica o hacinamiento. En algunas ocasiones han podido sentirse culpabilizados de los contagios. La sobreexposición a la información sobre SARS-CoV-2 con una gran incertidumbre por parte de los adultos referentes se ha relacionado con más síntomas de ansiedad y depresión. También se ha incrementado la violencia doméstica y ha empeorado la salud mental de los familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">16,17,20</a>.No obstante, no todos los adolescentes han sufrido síntomas depresivos, ansiedad, ni presentan autolesiones o conductas suicidas. Ello se debe a que, además de estos factores comunes, existen factores individuales predisponentes. Los más conocidos para la conducta suicida son: el sexo femenino, la presencia de trastornos psiquiátricos, sobre todo la depresión y los intentos previos de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>. El haber realizado un intento aumenta hasta 32 veces las posibilidades de muerte por suicidio durante el siguiente año, y uno de cada 100 jóvenes que intentan suicidarse fallecerá por suicidio en los 7 años siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">11</a>. El informe de Save the Children concluye que los menores que viven en hogares con menos recursos son los más afectados y tienen una probabilidad cuatro veces mayor de sufrir problemas de salud mental y conductas de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">18</a>.Además de tratar de reducir los factores de riesgo y precipitantes, se deben tener en cuenta las fortalezas de cada adolescente y su entorno. Las habilidades sociales, la capacidad de resolución de problemas, la adquisición de aprendizajes como el valor de la empatía, el respeto a la diversidad, la tolerancia a la frustración, la capacidad de resiliencia y la gestión de emociones son algunas habilidades que se pueden enseñar y podrían proteger de futuras conductas suicidas. Para ello, las familias, el entorno escolar y los diferentes recursos de salud son agentes determinantes. Los centros educativos son reguladores muy importantes de la conducta de los niños y jóvenes, amortiguando muchas situaciones de estrés y ansiedad en esta población. La red familiar con parentalidad positiva, las relaciones sociales, el deporte y las rutinas son también factores protectores en la salud mental y las conductas suicidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">19</a>.Como reflexión; la sociedad occidental está inmersa en el llamado estado de bienestar, con una abundancia de lo material, que conlleva una serie de carencias afectivas y emocionales. La falta de tiempo de calidad con los hijos, las exigencias laborales, el centrar el exceso de actividades en el rendimiento y la eficiencia, o la falta comunicación y contactos sociales «de verdad» nos aíslan. En esta situación existe el riesgo de desarrollar una educación centrada exclusivamente en aspectos cognitivos, obviando aspectos socioemocionales. El aprendizaje de estrategias de la tolerancia y la frustración, gestión del conflicto, saber pedir ayuda y dársela a los demás, promueve el bienestar psicológico y la resiliencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">20,21</a>.Áreas de mejoraCarencias en la prevención del suicidio en la población infantil y adolescenteEspaña no dispone de un plan nacional para la prevención del suicidio, lo que supone una enorme heterogeneidad entre los planes de atención al riesgo suicida en las diferentes comunidades autónomas (CC. AA.). La prevención no depende solo de los servicios de salud mental, los recursos implicados en la prevención del suicidio en los menores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) son diversos, y solo consiguiendo la participación y la coordinación entre todos se puede conseguir invertir la tendencia actual.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Las principales carencias y limitaciones que ha detectado la Asociación Española de Pediatría (AEP) en representación de los pediatras, con respecto a la conducta suicida en adolescentes son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Ausencia o heterogeneidad de los programas de prevención del suicidio entre CC. AA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Insuficiente formación específica en salud mental y recursos limitados en los profesionales en contacto con los niños y adolescentes, tanto del ámbito sanitario (pediatras, médicos de AP, enfermería), como educativo (profesores, orientadores escolares).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Aumento de listas de espera y desbordamiento de los servicios de atención primaria, urgencias y de salud mental para la atención de adolescentes con conducta suicida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Falta de coordinación entre estamentos.</li></ul>Plan de acción de salud mental y áreas de mejoraLa formación en salud mental de los pediatras, especialmente de atención primaria, por su proximidad y continuidad con las familias, médicos de atención primaria y enfermeras es crucial para la prevención, ya que son los grupos de profesionales que atienden a los niños y adolescentes de forma sistemática. La AEP defiende que todos los residentes de pediatría, al igual que hacen los médicos de atención primaria, deberían realizar de forma obligatoria rotaciones formativas en psiquiatría infantil y adolescente. Asimismo, los pediatras y médicos de atención primaria deberían formarse en salud mental, no con el objetivo de convertirse todos en especialistas, pero sí para adquirir conocimientos básicos que les permitan detectar casos, y realizar prevención primaria y secundaria. Esto puede conseguirse mediante estancias formativas, actividades de formación continuada, interconsultas no presenciales o reuniones periódicas de coordinación.En los centros escolares se deben implantar planes de formación para la prevención y la detección precoz del suicidio por parte de profesionales especializados, dirigidos a profesores, orientadores y equipos directivos. Trabajar la salud emocional y la resiliencia de los niños desde pequeños es esencial.En estos grupos de profesionales, esta formación tendría los siguientes objetivos;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Conocer y detectar los factores de riesgo, y las señales de alerta que influyen en la posibilidad de conductas suicidas en niños y adolescentes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Establecer medidas de atención y seguimiento tras una conducta suicida: saber cómo atenderlos, escuchándole con actitud de apoyo, con sensibilidad, rapidez y ponderando en cada caso la confidencialidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Conocer las medidas para evitar el empeoramiento de la conducta o un posible efecto de imitación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Aprender a comunicarse con las familias de forma rápida, fluida y con sensibilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•En los colegios, seleccionar y formar a algunos alumnos de apoyo, que ayuden a detectar casos tanto en el centro escolar como en el entorno social, incluyendo las redes sociales.</li></ul>Otros profesionales implicados son los de los servicios de urgencias y los facilitadores sociales (policía, bomberos, trabajadores sociales, etc.).En el año 2021 el Ministerio de Sanidad aprobó el Plan de Acción de Salud Mental 2022-2026, el cual será desarrollado en los siguientes meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>. En este documento se formulan las recomendaciones de actuación a través de 10 líneas estratégicas: «La prevención, detección precoz y atención a la conducta suicida» es la línea estratégica número 3 mientras que «Salud mental en la infancia y en la adolescencia» es la línea estratégica número 5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). En otros documentos, como por ejemplo las recomendadas por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a> y otras instancias de ámbito europeo como la Alianza Europea contra la Depresión (EAAD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">24</a>, también se describen propuestas de mejora orientadas a la reducción del suicidio en adolescentes.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La Academia Americana de Pediatría recomienda realizar un screening universal de riesgo de suicidio a los 12 años para poder identificar a los adolescentes que están en riesgo de depresión y/o ideación suicida e intervenir de forma precoz. Otros grupos han analizado los resultados de introducir una escala selectiva o universal de despistaje para el riesgo de suicidio en los servicios de urgencias pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">25–27</a>. En España, las herramientas de medición validadas y baremadas para la evaluación de la conducta suicida en adolescentes están poco generalizadas. Recientemente algunas comunidades autónomas, como el País Vasco, han propuesto la realización de un cuestionario de detección de síntomas depresivos a los 13-14 años en las revisiones de pediatría del Programa de Salud Infantil en Atención PrimariaLas propuestas de las recomendaciones más importantes por parte de este Grupo de Trabajo Multidisciplinar sobre salud mental en la infancia, con un énfasis en la necesidad de un abordaje multidisciplinar. se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>ConclusionesLas conductas suicidas, las autolesiones y los fallecimientos por suicidio están aumentando de forma alarmante en niños y adolescentes en nuestro entorno, en especial tras la pandemia por COVID-19. Las ANS son muy frecuentes y pueden asociarse en un mismo individuo a ideación suicida. Es esencial aprender a distinguirlas y explorarlas, con especial atención a las señales de alarma. Los factores implicados en la conducta suicida son múltiples y de diferente índole, y los profesionales en contacto con la infancia y la adolescencia deben conocer todos los que se pueden prevenir. Es esencial que los pediatras, especialmente de atención primaria, sepan atender las consultas relacionadas con el suicidio, comenzando por adquirir las habilidades necesarias para realizar una entrevista completa con actitud de apoyo y empatía. En la actualidad existe una situación de heterogeneidad o incluso ausencia de planes de prevención en las CC. AA., por lo que la creación de un plan nacional para la prevención del suicidio resulta fundamental. Es muy necesario reforzar los recursos de atención primaria, hospitalaria y de salud mental donde se atiende a la población pediátrica. Los centros escolares son claves para la prevención y detección de conductas suicidas, y se deben implantar programas formativos para los profesionales de la educación. La formación en psiquiatría infantil y adolescente para pediatras, médicos de atención primaria y enfermeras mediante estancias formativas, formación continuada, interconsultas no presenciales y reuniones de coordinación debería facilitarse, incluso incluyendo una rotación obligatoria en psiquiatría para los MIR de pediatría.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Las autolesiones no suicidas suponen un método disfuncional de regulación emocional. Es importante aprender a distinguirlas de las conductas suicidas. Material y métodosRevisión narrativa de la situación actual sobre suicidio y autolesiones en España. Estudio descriptivo conductas suicidas en urgencias pediátricas. ResultadosEn un estudio multicéntrico de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) se analizaron las consultas por salud mental (marzo-2019 a marzo-2020 y marzo-2020 a marzo-2021), encontrándose un aumento del 122% del diagnóstico «intoxicación no accidental por fármacos» y del 56% en «suicidio/intento de suicidio/ideación autolítica». En otro análisis prospectivo, se registraron 281 tentativas, siendo el perfil de paciente: sexo femenino (90,1%), 14,8 años, el 34,9% sin diagnóstico psiquiátrico previo, el 57,7% con conductas suicidas anteriormente. La presencia de trastornos psiquiátricos, en especial de depresión, y de intentos previos, son los factores de riesgo más implicados en la conducta suicida, aunque existen otros de índole diversa (familiares, personales o sociales). Los pediatras deben estar formados para atender consultas sobre suicidio, y adquirir habilidades para realizar una entrevista con actitud de apoyo y empatía. En España los planes de prevención de suicidio son heterogéneos y no existe un plan nacional de prevención del suicidio. ConclusionesSe deben reforzar los recursos de atención primaria, hospitalaria y de salud mental de la población pediátrica. Los centros escolares y la formación en psiquiatría infantil y adolescente para médicos y enfermeras resultan cruciales en la prevención del suicidio en niños y adolescentes." 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ResultsMental health consultations were analyzed (March-2019 to March-2020 and March-2020 to March-2021) in a multicentric study of the Spanish Society of Pediatric Emergencies (SEUP), finding a 122% increase of the diagnosis of «non-accidental drug intoxication» and 56% of «suicide/suicide attempt/suicidal ideation». In another prospective analysis, 281 attempts were recorded, with the patient profile being: female (90.1%), 14.8 years old, 34.9% without previous psychiatric diagnosis; 57.7% with previous suicidal behavior. The presence of psychiatric disorders, especially depression, and previous attempts, are the best-known risk factors for suicidal behavior, although other factors are involved (family, personal or social). Pediatricians should be trained to deal with questions about suicide and acquire the skills to conduct an interview with a supportive and empathetic attitude. In Spain, suicide prevention plans are heterogeneous among communities, and there is not a unified national suicide prevention plan. ConclusionsPrimary, hospital and mental health care resources for pediatric population should be strengthened to prevent suicidal behaviors. Specific training for school staff, and child and adolescent psychiatry training for pediatricians and nurses are crucial in the prevention of suicide in children and adolescent population." 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Para aliviar un sentimiento o estado cognitivo negativo2. Para resolver una dificultad interpersonal3. Para inducir un estado de sentimientos positivosNota: El alivio o respuesta deseados se experimentan durante o poco después de la autolesión, y el individuo puede presentar patrones de comportamiento que sugieren una dependencia de realizarlos repetidamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las autolesiones intencionadas se asocian con al menos una de las siguientes:1. Dificultades interpersonales o sentimientos o pensamientos negativos tales como la depresión, la ansiedad, la tensión, el enfado, el sufrimiento generalizado o la autocrítica, que tienen lugar en el período inmediatamente anterior al acto autolesivo2. Un período de preocupación con el comportamiento que se pretende realizar que es difícil de controlar y que aparece antes de realizar el acto3. Pensamientos acerca de autolesionarse que aparecen frecuentemente, incluso cuando no se actúan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El comportamiento no está aceptado socialmente (p. ej., piercings, tatuajes, parte de un ritual religioso o cultural), y no se limita a arrancarse una costra o morderse las uñas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El comportamiento o sus consecuencias provocan malestar clínicamente significativo o interfieren con las áreas interpersonal, académica u otras áreas importantes del funcionamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El comportamiento no aparece exclusivamente durante los episodios psicóticos, el delirium, la intoxicación por sustancias o la abstinencia de sustancias. En individuos con un trastorno del neurodesarrollo, el comportamiento no es parte de un patrón de estereotipias repetitivas. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental o afección médica (p. ej., trastorno psicótico, trastorno del espectro autista, discapacidad intelectual, síndrome de Lesch-Nyhan, trastorno de movimientos estereotipados con comportamiento autolesivo, tricotilomanía [trastorno de arrancarse el cabello], trastorno de excoriación [dañarse la piel]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3173128.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de autolesiones sin finalidad suicida propuestos en DSM-5" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo PERSONALES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PrecipitantesMuerte o pérdida de un ser queridoRuptura de relaciones de amistad o parejaConfinamiento domiciliario tras pandemia por SARS-CoV-2Acoso escolar (acosar o ser acosado)Abuso, maltrato y trauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De riesgoTrastornos psiquiátricos previosIntento previo de suicidioSexo femeninoAdolescenciaDificultades con el grupo de igualesDificultad en la expresión de sentimientosSoledadFalta de control de impulsos, baja tolerancia a la frustraciónEnfermedad, dolor crónico, discapacidad físicaAntecedentes de abusos (físicos, psicológicos, sexuales, acoso escolar, ciberacoso)Embarazo no deseadoAcceso a métodos letalesAutolesionesConsumo de alcohol y otras drogasOrientación sexual no heterosexualAbuso e influencia de las tecnologías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ProtectoresHabilidades de comunicación y resolución de conflictosCapacidad de pedir ayuda (información y acceso)Buena gestión emocional y autoconceptoCreencias y valores éticos prosocialesResilienciaPercepción de control sobre los acontecimientos vitalesAcceso restringido a productos y artículos letalesActividades deportivasSentimientos de pertenencia (club, colectivos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores FAMILIARES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PrecipitantesConflictos familiaresEnfermedad o muerte reciente de un ser querido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De riesgoHistoria familiar de suicidioPsicopatología familiarEnfermedades de los padresViolencia en el ámbito familiarRuptura de los vínculos familiaresEscasa disponibilidad para comunicación familiarNiveles altos de exigencia y perfeccionismoAbuso de alcohol u otras sustancias en la familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ProtectoresFamilia con vínculos segurosEstilo educativo asertivoPercepción de apoyo y comprensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores SOCIALES Y ESCOLARES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PrecipitantesHistoria de suicidio cercanoAdversidad económica y socialImitación de conductas suicidas (medios de comunicación y redes sociales)Pandemias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De riesgoAusencia de red social de apoyoSituación de desarraigo socioculturalAcoso escolar (víctima o agresor)Vulnerabilidad económico-social.Marginalidad, soledadFracaso académicoFalta de recursos sanitarios y sociales para la prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ProtectoresRed social adecuadaRelaciones positivas con adultos referentes (padres, profesores…)Expectativas positivas de desarrollo socio-personal educativoGestión adecuada del ocio y tiempo libreAsequibilidad en el acceso a la ayuda sanitaria y/o psicológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3173127.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores precipitantes, de riesgo y protectores de conducta suicida en niños y adolescentes" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Servicios médicos: atención primaria, salud mental, urgencias hospitalarias y extrahospitalarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerpos de seguridad: policía, bomberos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Educación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Servicios sociales y jurídicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociaciones: de supervivientes y personas afectadas por el suicidio, las ONG, el teléfono de la Esperanza, fundaciones: ANAR, UNICEF, Save the Children o similares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medios de comunicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3173126.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recursos implicados en la prevención del suicidio en la población infantil y adolescente" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Línea 5: Salud mental en la infancia y en la adolescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetivos: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Promoción de la salud mental en la infancia y adolescencia. Prevención y detección precoz de los problemas de salud mental a estas edades2. Atención a los niños, niñas y adolescentes con problemas de salud mental3. Luchar contra la discriminación y la estigmatización social de los niños, niñas y adolescentes con problemas de salud mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acciones prioritarias y líneas de actuación: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Refuerzo de los recursos humanos2. Atención integral a la salud mental3. Lucha contra la estigmatización4. Prevención, detección y atención a la conducta suicida5. Abordaje en contextos de mayor vulnerabilidad6. Prevención de conductas adictivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Línea 3: Prevención, detección precoz y atención a la conducta suicida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Detectar de forma precoz y prevenir las conductas suicidas2. Sensibilizar, concienciar y mejorar la información a la población general a través de acciones de sensibilización, concienciación e información promovidas por instituciones públicas, medios de comunicación y entidades sociales dedicadas a la causa3. Promover la elaboración de procesos asistenciales integrados de atención a las personas con riesgo suicida:a. Mejorar la atención a las personas con riesgo suicidab. Apoyar y estimular formas de ayuda mutua entre supervivientes de tentativa de suicidio y personas con ideaciones suicidasc. Apoyar y estimular formas de ayuda mutua entre familiares en la comunidad para personas en duelo por suicidiod. Establecer asesoramiento y apoyo a los/las profesionales que han sufrido un suicidio en su ámbito de trabajoe. Facilitar y promover el acceso directo para los adolescentes con problemas de salud mental que desarrollen programas específicos para aquellos que manifiesten ideación suicidaf. Desarrollar una red de atención telefónica eficiente, coordinada e integrada para mejorar el abordaje a la persona con riesgo suicida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3173130.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Líneas estratégica del Plan de Acción de Salud Mental 2022-2026" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MIR: médico interno residente." 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Mejorar e incrementar los recursos materiales y humanos tanto a nivel hospitalario como ambulatorio de atención a la salud mental dirigidos a niños y adolescentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Implantar programas de formación para los centros escolares dirigidos a profesores, orientadores y resto de profesionales que atienden a los niños («figura del coordinador de bienestar y protección») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Formación específica en psiquiatría infantil y adolescente para los pediatras, en especial de atención primaria y de urgencias. Incorporar rotaciones formativas de los MIR de pediatría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Incorporar la detección precoz o screening de la prevención del suicidio en atención primaria, urgencias hospitalarias y extrahospitalarias y hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3173129.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones del Grupo de Trabajo Multidisciplinar sobre Salud Mental en la infancia de la AEP" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 826 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 163335 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Suicide attempts by self-poisoning in the United States among 10-25 year olds from 2000 to 2018: Substances used, temporal changes and demographics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H.A. 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Estadísticas

Asociación Española de Pediatría

Autolesiones y conducta suicida en niños y adolescentes. Lo que la pandemia nos ha desvelado

Self-injury and suicidal behavior in children and youth population: Learning from the pandemic

Paula Vázquez Lópeza, Paula Armero Pedreirab, Lidia Martínez-Sánchezc, José Miguel García Cruzd, Concha Bonet de Lunae, Félix Notario Herrerof, Ana Rosa Sánchez Vázquezg, Pedro Javier Rodríguez Hernándezh, Azucena Díez Suárezi,

Autor para correspondencia

azucenadiezsuarez@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Grupo de trabajo de Salud Mental en la Infancia de la AEP , Sociedad de Psiquiatría infantil (SPI) , Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) , Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) , Sociedad Española de Pediatría Social (SEPS) , Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

a Unidad de Urgencias de Pediatría, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España

b Unidad de Urgencias, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España

c Unidad de Urgencias, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España

d Centro de Salud de San Martín, Vitoria, Álava, España

e Hospital Infantil La Paz,, Madrid, España

f Unidad de Pediatría-Adolescencia, Clínica HLA Nuestra Señora del Rosario, Albacete, España

g Unidad de Pediatría Social, Hospital Materno Infantil Torrecárdenas, Almería, España

h Hospital de Día Infantil y Juvenil «Diego Matías Guigou y Costa», Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria y Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, España

i Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

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En el a&#241;o 2020&#44; la Fundaci&#243;n de Atenci&#243;n de Ni&#241;os y Adolescentes en riesgo &#40;ANAR&#41; atendi&#243; un 145&#37; m&#225;s de llamadas de menores con ideas o intentos de suicidio&#44; y un 180&#37; m&#225;s de autolesiones con respecto a los 2 a&#241;os previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2020&#44; se suicidaron en Espa&#241;a 14 ni&#241;os menores de 15 a&#241;os&#44; el doble que el a&#241;o anterior&#44; y esta tendencia est&#225; empeorando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Entre el grupo de j&#243;venes de 15 a 29 a&#241;os&#44; el suicidio es ya la segunda causa de fallecimiento&#44; solo superada por los tumores malignos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Este incremento tanto en el n&#250;mero de suicidios consumados como de conductas suicidas&#44; principalmente mediante ingesta voluntaria de t&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;7&#44;8</span></a>&#44; ya hab&#237;a sido constatado desde el a&#241;o 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; de los datos&#44; la conducta suicida se acompa&#241;a asimismo de un gran impacto y de una estigmatizaci&#243;n importante&#44; incluso una discriminaci&#243;n que empeora y complica su abordaje y prevenci&#243;n&#46; Las autolesiones y conductas suicidas acompa&#241;antes repercuten a corto y largo plazo&#44; no solo en la vida de las personas afectadas&#44; sino tambi&#233;n en su entorno familiar y social&#46; Por todo ello&#44; la incorporaci&#243;n de nuevas herramientas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica que permitan una detecci&#243;n precoz es muy necesaria&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento debe ser integral&#44; y las intervenciones deben incorporar un enfoque comunitario de salud p&#250;blica&#44; en el que se incluyan estrategias de prevenci&#243;n primaria&#44; secundaria y terciaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los pediatras suponen uno de los grupos de profesionales implicados en este proceso&#44; y para ello es fundamental que cuenten con la formaci&#243;n suficiente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Autolesiones e intentos de suicidio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autolesiones son conductas auto-infligidas con la intenci&#243;n de realizarse alg&#250;n da&#241;o f&#237;sico&#46; No en todos los casos esta conducta se asocia a ideaci&#243;n o intenci&#243;n suicida&#46; Estas 2 entidades pueden ocurrir en la misma persona a la vez o en diferentes tiempos&#46; Es crucial que los profesionales sepan distinguir entre las autolesiones no suicidas &#40;ANS&#41; y las conductas suicidas&#44; por lo que deben recibir la formaci&#243;n adecuada&#44; siendo fundamental no evitar dialogar y comunicarse en torno a este tipo de ideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ANS se definen como cualquier comportamiento que se realiza de modo intencionado&#44; autodirigido&#44; sin intencionalidad suicida&#44; y que causa destrucci&#243;n de la superficie corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s de cortes en la piel&#44; que es el m&#233;todo m&#225;s frecuente&#44; tambi&#233;n puede tratarse de mordeduras&#44; quemaduras&#44; rascado o roce en exceso&#44; golpes u otras formas de hacerse da&#241;o a uno mismo&#44; sin intenci&#243;n de acabar con la propia vida&#46; Se atribuye la realizaci&#243;n de estas lesiones a un mecanismo de alivio o disminuci&#243;n de sentimientos negativos&#44; forma de autocastigo o necesidad de refuerzo social positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Todas estas situaciones merecen ser valoradas&#44; tratando de conseguir que el adolescente se sienta comprendido&#44; sin juzgar ni criticar&#46; A continuaci&#243;n&#44; se exponen algunos ejemplos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alivio o disminuci&#243;n de sentimientos negativos&#58; ante la sensaci&#243;n de angustia o ansiedad intensa&#44; los pacientes sienten que la realizaci&#243;n de ANS &#171;sustituye&#187; el dolor emocional por el dolor f&#237;sico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de autocastigo&#58; cuando se sienten culpables&#44; las ANS les compensa estas ideas de culpabilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesidad de refuerzo social positivo&#58; con el objetivo de que se generen cambios a su alrededor&#44; los pacientes se realizan ANS para distraer la atenci&#243;n de otras situaciones o evitarlas cuando no las pueden afrontar &#40;p&#46; ej&#46;&#44; no quieren ir al colegio y de este modo no les obligar&#225;n&#41;&#44; o que alguna persona les dedique m&#225;s atenci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; tras una ruptura sentimental&#44; o si sienten que sus padres no les atienden&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia var&#237;a seg&#250;n los diferentes estudios y pa&#237;ses desde un 15&#37; a un 25&#37;&#44; y el sexo femenino es predominante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Desde los a&#241;os 60 se ha documentado un incremento de este tipo de lesiones&#44; en especial en adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; constituyendo una preocupaci&#243;n creciente&#44; no solo en el entorno sanitario sino tambi&#233;n en el educativo y familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque tradicionalmente este tipo de conductas se han asociado a trastornos mentales &#40;trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad&#44; trastorno de la conducta alimentaria&#44; trastorno depresivo o ansiedad&#41;&#44; la evidencia m&#225;s reciente se&#241;ala que tambi&#233;n pueden darse sin enfermedad mental asociada&#46; Aproximadamente la mitad de estos adolescentes tienen tambi&#233;n pensamientos suicidas y tienen mayor riesgo de ideaci&#243;n e intento suicida&#44; sobre todo si las autolesiones son m&#225;s graves o se repiten en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por tanto&#44; se trata de conductas que requieren una valoraci&#243;n por parte de profesionales formados&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la conducta suicida&#44; de menor a mayor gravedad&#44; debe distinguirse entre&#58; ideaci&#243;n suicida&#44; amenazas de suicidio&#44; intentos y&#44; por &#250;ltimo&#44; suicidio consumado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46; El suicidio es un grave problema de salud p&#250;blica&#44; siendo la prevenci&#243;n del suicidio&#44; seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; un imperativo universal&#46; Afecta a pa&#237;ses y personas tanto de rentas altas como de rentas bajas o medias&#44; y se estima que aproximadamente el 70&#37; de los que fallecen por suicidio cumplen criterios de alg&#250;n trastorno psiqui&#225;trico&#44; principalmente depresi&#243;n y trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de alcohol y otros t&#243;xicos facilita el paso a la acci&#243;n&#44; y el acceso a las armas tambi&#233;n supone un factor de riesgo&#46; Se estima que una de cada 10 personas que cometen un intento de suicidio llegan a fallecer por esta causa&#44; y en adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; las conductas suicidas son mucho m&#225;s frecuentes que en otros tramos de edad&#46; Podr&#237;a entenderse como un modelo tipo &#171;iceberg&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> donde los suicidios representan la punta de este y las conductas suicidas son el problema de base prevalente&#46; La sobreingesta medicamentosa supone la causa m&#225;s frecuente de consulta en los servicios de urgencias en el &#225;mbito de las urgencias por motivos de salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Intentos de suicidio en adolescentes en Espa&#241;a</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias de Pediatr&#237;a &#40;SEUP&#41; analiz&#243; la evoluci&#243;n de los diagn&#243;sticos relacionados con alteraciones de la salud mental en 16 servicios de urgencias pedi&#225;tricos &#40;SUP&#41; antes y durante la pandemia&#46; La comparaci&#243;n de los periodos marzo-2019 a marzo-2020 y marzo-2020 a marzo-2021 objetiv&#243; un incremento del 122&#37; del diagn&#243;stico &#171;intoxicaci&#243;n no accidental por f&#225;rmacos&#187; y del 56&#37; en el diagn&#243;stico &#171;suicidio&#47;intento de suicidio&#47;ideaci&#243;n autol&#237;tica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Dentro de la misma sociedad cient&#237;fica&#44; el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones inici&#243;&#44; en enero de 2021&#44; un estudio prospectivo sobre los pacientes pedi&#225;tricos que acud&#237;an a urgencias tras la ingesta voluntaria de t&#243;xicos&#44; con la participaci&#243;n de 23 SUP de 10 comunidades aut&#243;nomas diferentes&#46; Durante los primeros 9 meses de estudio&#44; se registraron 281 tentativas&#44; con un claro predominio del sexo femenino &#40;90&#44;1&#37;&#41; y una edad media de 14&#44;8 a&#241;os&#46; Como datos m&#225;s destacables&#44; cabe resaltar que en un tercio &#40;34&#44;9&#37;&#41; de los pacientes no se hab&#237;a realizado un diagn&#243;stico psiqui&#225;trico previo&#44; lo cual no significa que no los padecieran&#46; Otro dato relevante es que m&#225;s de la mitad &#40;57&#44;7&#37;&#41; hab&#237;a realizado tentativas anteriormente&#46; Adem&#225;s de las sobreingestas&#44; la mayor&#237;a &#40;82&#44;6&#37;&#41; refiri&#243; infligirse tambi&#233;n ANS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Factores precipitantes&#44; de riesgo y protectores de la conducta suicida</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adolescentes son una poblaci&#243;n vulnerable debido a sus cambios f&#237;sicos&#44; emocionales&#44; sociales&#44; y a su necesidad de autonom&#237;a y de forjar su identidad&#46; En algunos casos&#44; adem&#225;s&#44; est&#225;n expuestos a situaciones de riesgo&#44; como pobreza&#44; abusos y violencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La conducta suicida es compleja y multifactorial ya que se asocia a diversos factores de riesgo y a causas m&#250;ltiples e interrelacionadas&#44; variables en el tiempo&#44; en los &#225;mbitos biol&#243;gico&#44; psicol&#243;gico&#44; cultural y socioecon&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia ha puesto de manifiesto que los determinantes sociales son centrales para aumentar el riesgo de padecer problemas de salud&#44; tanto f&#237;sica como mental &#40;emocional y medio-ambiental&#41;&#46; Entre los factores precipitantes&#44; destaca el aislamiento social&#44; la interrupci&#243;n de las rutinas diarias&#44; y las numerosas restricciones en el ocio&#44; junto con un excesivo uso de las tecnolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos han sufrido de cerca situaciones de enfermedad o incluso fallecimientos&#44; precariedad laboral&#44; econ&#243;mica o hacinamiento&#46; En algunas ocasiones han podido sentirse culpabilizados de los contagios&#46; La sobreexposici&#243;n a la informaci&#243;n sobre SARS-CoV-2 con una gran incertidumbre por parte de los adultos referentes se ha relacionado con m&#225;s s&#237;ntomas de ansiedad y depresi&#243;n&#46; Tambi&#233;n se ha incrementado la violencia dom&#233;stica y ha empeorado la salud mental de los familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; no todos los adolescentes han sufrido s&#237;ntomas depresivos&#44; ansiedad&#44; ni presentan autolesiones o conductas suicidas&#46; Ello se debe a que&#44; adem&#225;s de estos factores comunes&#44; existen factores individuales predisponentes&#46; Los m&#225;s conocidos para la conducta suicida son&#58; el sexo femenino&#44; la presencia de trastornos psiqui&#225;tricos&#44; sobre todo la depresi&#243;n y los intentos previos de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El haber realizado un intento aumenta hasta 32 veces las posibilidades de muerte por suicidio durante el siguiente a&#241;o&#44; y uno de cada 100 j&#243;venes que intentan suicidarse fallecer&#225; por suicidio en los 7 a&#241;os siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El informe de <span class="elsevierStyleItalic">Save the Children</span> concluye que los menores que viven en hogares con menos recursos son los m&#225;s afectados y tienen una probabilidad cuatro veces mayor de sufrir problemas de salud mental y conductas de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de tratar de reducir los factores de riesgo y precipitantes&#44; se deben tener en cuenta las fortalezas de cada adolescente y su entorno&#46; Las habilidades sociales&#44; la capacidad de resoluci&#243;n de problemas&#44; la adquisici&#243;n de aprendizajes como el valor de la empat&#237;a&#44; el respeto a la diversidad&#44; la tolerancia a la frustraci&#243;n&#44; la capacidad de resiliencia y la gesti&#243;n de emociones son algunas habilidades que se pueden ense&#241;ar y podr&#237;an proteger de futuras conductas suicidas&#46; Para ello&#44; las familias&#44; el entorno escolar y los diferentes recursos de salud son agentes determinantes&#46; Los centros educativos son reguladores muy importantes de la conducta de los ni&#241;os y j&#243;venes&#44; amortiguando muchas situaciones de estr&#233;s y ansiedad en esta poblaci&#243;n&#46; La red familiar con parentalidad positiva&#44; las relaciones sociales&#44; el deporte y las rutinas son tambi&#233;n factores protectores en la salud mental y las conductas suicidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como reflexi&#243;n&#59; la sociedad occidental est&#225; inmersa en el llamado estado de bienestar&#44; con una abundancia de lo material&#44; que conlleva una serie de carencias afectivas y emocionales&#46; La falta de tiempo de calidad con los hijos&#44; las exigencias laborales&#44; el centrar el exceso de actividades en el rendimiento y la eficiencia&#44; o la falta comunicaci&#243;n y contactos sociales &#171;de verdad&#187; nos a&#237;slan&#46; En esta situaci&#243;n existe el riesgo de desarrollar una educaci&#243;n centrada exclusivamente en aspectos cognitivos&#44; obviando aspectos socioemocionales&#46; El aprendizaje de estrategias de la tolerancia y la frustraci&#243;n&#44; gesti&#243;n del conflicto&#44; saber pedir ayuda y d&#225;rsela a los dem&#225;s&#44; promueve el bienestar psicol&#243;gico y la resiliencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#193;reas de mejora</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Carencias en la prevenci&#243;n del suicidio en la poblaci&#243;n infantil y adolescente</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a no dispone de un plan nacional para la prevenci&#243;n del suicidio&#44; lo que supone una enorme heterogeneidad entre los planes de atenci&#243;n al riesgo suicida en las diferentes comunidades aut&#243;nomas &#40;CC&#46; AA&#46;&#41;&#46; La prevenci&#243;n no depende solo de los servicios de salud mental&#44; los recursos implicados en la prevenci&#243;n del suicidio en los menores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; son diversos&#44; y solo consiguiendo la participaci&#243;n y la coordinaci&#243;n entre todos se puede conseguir invertir la tendencia actual&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales carencias y limitaciones que ha detectado la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;AEP&#41; en representaci&#243;n de los pediatras&#44; con respecto a la conducta suicida en adolescentes son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia o heterogeneidad de los programas de prevenci&#243;n del suicidio entre CC&#46; AA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiente formaci&#243;n espec&#237;fica en salud mental y recursos limitados en los profesionales en contacto con los ni&#241;os y adolescentes&#44; tanto del &#225;mbito sanitario &#40;pediatras&#44; m&#233;dicos de AP&#44; enfermer&#237;a&#41;&#44; como educativo &#40;profesores&#44; orientadores escolares&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de listas de espera y desbordamiento de los servicios de atenci&#243;n primaria&#44; urgencias y de salud mental para la atenci&#243;n de adolescentes con conducta suicida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de coordinaci&#243;n entre estamentos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Plan de acci&#243;n de salud mental y &#225;reas de mejora</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n en salud mental de los pediatras&#44; especialmente de atenci&#243;n primaria&#44; por su proximidad y continuidad con las familias&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y enfermeras es crucial para la prevenci&#243;n&#44; ya que son los grupos de profesionales que atienden a los ni&#241;os y adolescentes de forma sistem&#225;tica&#46; La AEP defiende que todos los residentes de pediatr&#237;a&#44; al igual que hacen los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; deber&#237;an realizar de forma obligatoria rotaciones formativas en psiquiatr&#237;a infantil y adolescente&#46; Asimismo&#44; los pediatras y m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria deber&#237;an formarse en salud mental&#44; no con el objetivo de convertirse todos en especialistas&#44; pero s&#237; para adquirir conocimientos b&#225;sicos que les permitan detectar casos&#44; y realizar prevenci&#243;n primaria y secundaria&#46; Esto puede conseguirse mediante estancias formativas&#44; actividades de formaci&#243;n continuada&#44; interconsultas no presenciales o reuniones peri&#243;dicas de coordinaci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los centros escolares se deben implantar planes de formaci&#243;n para la prevenci&#243;n y la detecci&#243;n precoz del suicidio por parte de profesionales especializados&#44; dirigidos a profesores&#44; orientadores y equipos directivos&#46; Trabajar la salud emocional y la resiliencia de los ni&#241;os desde peque&#241;os es esencial&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos grupos de profesionales&#44; esta formaci&#243;n tendr&#237;a los siguientes objetivos&#59;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer y detectar los factores de riesgo&#44; y las se&#241;ales de alerta que influyen en la posibilidad de conductas suicidas en ni&#241;os y adolescentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer medidas de atenci&#243;n y seguimiento tras una conducta suicida&#58; saber c&#243;mo atenderlos&#44; escuch&#225;ndole con actitud de apoyo&#44; con sensibilidad&#44; rapidez y ponderando en cada caso la confidencialidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer las medidas para evitar el empeoramiento de la conducta o un posible efecto de imitaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprender a comunicarse con las familias de forma r&#225;pida&#44; fluida y con sensibilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los colegios&#44; seleccionar y formar a algunos alumnos de apoyo&#44; que ayuden a detectar casos tanto en el centro escolar como en el entorno social&#44; incluyendo las redes sociales&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros profesionales implicados son los de los servicios de urgencias y los facilitadores sociales &#40;polic&#237;a&#44; bomberos&#44; trabajadores sociales&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2021 el Ministerio de Sanidad aprob&#243; el Plan de Acci&#243;n de Salud Mental 2022-2026&#44; el cual ser&#225; desarrollado en los siguientes meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En este documento se formulan las recomendaciones de actuaci&#243;n a trav&#233;s de 10 l&#237;neas estrat&#233;gicas&#58; &#171;La prevenci&#243;n&#44; detecci&#243;n precoz y atenci&#243;n a la conducta suicida&#187; es la l&#237;nea estrat&#233;gica n&#250;mero 3 mientras que &#171;Salud mental en la infancia y en la adolescencia&#187; es la l&#237;nea estrat&#233;gica n&#250;mero 5 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En otros documentos&#44; como por ejemplo las recomendadas por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y otras instancias de &#225;mbito europeo como la Alianza Europea contra la Depresi&#243;n &#40;EAAD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; tambi&#233;n se describen propuestas de mejora orientadas a la reducci&#243;n del suicidio en adolescentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Academia Americana de Pediatr&#237;a recomienda realizar un <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> universal de riesgo de suicidio a los 12 a&#241;os para poder identificar a los adolescentes que est&#225;n en riesgo de depresi&#243;n y&#47;o ideaci&#243;n suicida e intervenir de forma precoz<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Otros grupos han analizado los resultados de introducir una escala selectiva o universal de despistaje para el riesgo de suicidio en los servicios de urgencias pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las herramientas de medici&#243;n validadas y baremadas para la evaluaci&#243;n de la conducta suicida en adolescentes est&#225;n poco generalizadas&#46; Recientemente algunas comunidades aut&#243;nomas&#44; como el Pa&#237;s Vasco&#44; han propuesto la realizaci&#243;n de un cuestionario de detecci&#243;n de s&#237;ntomas depresivos a los 13-14 a&#241;os en las revisiones de pediatr&#237;a del Programa de Salud Infantil en Atenci&#243;n Primaria</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propuestas de las recomendaciones m&#225;s importantes por parte de este Grupo de Trabajo Multidisciplinar sobre salud mental en la infancia&#44; con un &#233;nfasis en la necesidad de un abordaje multidisciplinar&#46; se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conductas suicidas&#44; las autolesiones y los fallecimientos por suicidio est&#225;n aumentando de forma alarmante en ni&#241;os y adolescentes en nuestro entorno&#44; en especial tras la pandemia por COVID-19&#46; Las ANS son muy frecuentes y pueden asociarse en un mismo individuo a ideaci&#243;n suicida&#46; Es esencial aprender a distinguirlas y explorarlas&#44; con especial atenci&#243;n a las se&#241;ales de alarma&#46; Los factores implicados en la conducta suicida son m&#250;ltiples y de diferente &#237;ndole&#44; y los profesionales en contacto con la infancia y la adolescencia deben conocer todos los que se pueden prevenir&#46; Es esencial que los pediatras&#44; especialmente de atenci&#243;n primaria&#44; sepan atender las consultas relacionadas con el suicidio&#44; comenzando por adquirir las habilidades necesarias para realizar una entrevista completa con actitud de apoyo y empat&#237;a&#46; En la actualidad existe una situaci&#243;n de heterogeneidad o incluso ausencia de planes de prevenci&#243;n en las CC&#46; AA&#46;&#44; por lo que la creaci&#243;n de un plan nacional para la prevenci&#243;n del suicidio resulta fundamental&#46; Es muy necesario reforzar los recursos de atenci&#243;n primaria&#44; hospitalaria y de salud mental donde se atiende a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Los centros escolares son claves para la prevenci&#243;n y detecci&#243;n de conductas suicidas&#44; y se deben implantar programas formativos para los profesionales de la educaci&#243;n&#46; La formaci&#243;n en psiquiatr&#237;a infantil y adolescente para pediatras&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y enfermeras mediante estancias formativas&#44; formaci&#243;n continuada&#44; interconsultas no presenciales y reuniones de coordinaci&#243;n deber&#237;a facilitarse&#44; incluso incluyendo una rotaci&#243;n obligatoria en psiquiatr&#237;a para los MIR de pediatr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Suicidal behavior and self-harm are increasing in children and adolescents&#46; Non-suicidal self-harm are a dysfunctional method of emotional regulation&#44; and it must be distinguished from suicidal behaviors&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Narrative review of the current situation on suicide and self-harm in Spain&#46; Descriptive study of suicidal behaviors in pediatric emergencies&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mental health consultations were analyzed &#40;March-2019 to March-2020 and March-2020 to March-2021&#41; in a multicentric study of the Spanish Society of Pediatric Emergencies &#40;SEUP&#41;&#44; finding a 122&#37; increase of the diagnosis of &#171;non-accidental drug intoxication&#187; and 56&#37; of &#171;suicide&#47;suicide attempt&#47;suicidal ideation&#187;&#46; In another prospective analysis&#44; 281 attempts were recorded&#44; with the patient profile being&#58; female &#40;90&#46;1&#37;&#41;&#44; 14&#46;8 years old&#44; 34&#46;9&#37; without previous psychiatric diagnosis&#59; 57&#46;7&#37; with previous suicidal behavior&#46; The presence of psychiatric disorders&#44; especially depression&#44; and previous attempts&#44; are the best-known risk factors for suicidal behavior&#44; although other factors are involved &#40;family&#44; personal or social&#41;&#46; Pediatricians should be trained to deal with questions about suicide and acquire the skills to conduct an interview with a supportive and empathetic attitude&#46; In Spain&#44; suicide prevention plans are heterogeneous among communities&#44; and there is not a unified national suicide prevention plan&#46;</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusions</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primary&#44; hospital and mental health care resources for pediatric population should be strengthened to prevent suicidal behaviors&#46; Specific training for school staff&#44; and child and adolescent psychiatry training for pediatricians and nurses are crucial in the prevention of suicide in children and adolescent population&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">En al menos 5 d&#237;as del &#250;ltimo a&#241;o&#44; el individuo se ha infligido intencionadamente lesiones en la superficie corporal del tipo que suelen producir sangrado&#44; hematoma o dolor &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cortar&#44; quemar&#44; pinchar&#44; golpear&#44; frotar en exceso&#41;&#44; con la expectativa de que la lesi&#243;n solo conllevar&#225; un da&#241;o f&#237;sico leve o moderado &#40;es decir&#44; no hay intenci&#243;n suicida&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Nota&#58;</span> La ausencia de intenci&#243;n suicida o bien ha sido expresada por el individuo&#44; o bien puede inferirse de la realizaci&#243;n repetida por parte del individuo de comportamientos que sabe&#44; o ha aprendido&#44; que no es probable que tengan como resultado la muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">El individuo realiza los comportamientos autolesivos con una o m&#225;s de las siguientes expectativas&#58;1&#46; Para aliviar un sentimiento o estado cognitivo negativo2&#46; Para resolver una dificultad interpersonal3&#46; Para inducir un estado de sentimientos positivos<span class="elsevierStyleItalic">Nota&#58;</span> El alivio o respuesta deseados se experimentan durante o poco despu&#233;s de la autolesi&#243;n&#44; y el individuo puede presentar patrones de comportamiento que sugieren una dependencia de realizarlos repetidamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Las autolesiones intencionadas se asocian con al menos una de las siguientes&#58;1&#46; Dificultades interpersonales o sentimientos o pensamientos negativos tales como la depresi&#243;n&#44; la ansiedad&#44; la tensi&#243;n&#44; el enfado&#44; el sufrimiento generalizado o la autocr&#237;tica&#44; que tienen lugar en el per&#237;odo inmediatamente anterior al acto autolesivo2&#46; Un per&#237;odo de preocupaci&#243;n con el comportamiento que se pretende realizar que es dif&#237;cil de controlar y que aparece antes de realizar el acto3&#46; Pensamientos acerca de autolesionarse que aparecen frecuentemente&#44; incluso cuando no se act&#250;an&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El comportamiento no est&#225; aceptado socialmente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span>&#44; tatuajes&#44; parte de un ritual religioso o cultural&#41;&#44; y no se limita a arrancarse una costra o morderse las u&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">El comportamiento o sus consecuencias provocan malestar cl&#237;nicamente significativo o interfieren con las &#225;reas interpersonal&#44; acad&#233;mica u otras &#225;reas importantes del funcionamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El comportamiento no aparece exclusivamente durante los episodios psic&#243;ticos&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; la intoxicaci&#243;n por sustancias o la abstinencia de sustancias&#46; En individuos con un trastorno del neurodesarrollo&#44; el comportamiento no es parte de un patr&#243;n de estereotipias repetitivas&#46; El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental o afecci&#243;n m&#233;dica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; trastorno psic&#243;tico&#44; trastorno del espectro autista&#44; discapacidad intelectual&#44; s&#237;ndrome de Lesch-Nyhan&#44; trastorno de movimientos estereotipados con comportamiento autolesivo&#44; tricotiloman&#237;a &#91;trastorno de arrancarse el cabello&#93;&#44; trastorno de excoriaci&#243;n &#91;da&#241;arse la piel&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo P<span class="elsevierStyleSmallCaps">ERSONALES</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Precipitantes</span>Muerte o p&#233;rdida de un ser queridoRuptura de relaciones de amistad o parejaConfinamiento domiciliario tras pandemia por SARS-CoV-2Acoso escolar &#40;acosar o ser acosado&#41;Abuso&#44; maltrato y trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De riesgo</span>Trastornos psiqui&#225;tricos previosIntento previo de suicidioSexo femeninoAdolescenciaDificultades con el grupo de igualesDificultad en la expresi&#243;n de sentimientosSoledadFalta de control de impulsos&#44; baja tolerancia a la frustraci&#243;nEnfermedad&#44; dolor cr&#243;nico&#44; discapacidad f&#237;sicaAntecedentes de abusos &#40;f&#237;sicos&#44; psicol&#243;gicos&#44; sexuales&#44; acoso escolar&#44; ciberacoso&#41;Embarazo no deseadoAcceso a m&#233;todos letalesAutolesionesConsumo de alcohol y otras drogasOrientaci&#243;n sexual no heterosexualAbuso e influencia de las tecnolog&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Protectores</span>Habilidades de comunicaci&#243;n y resoluci&#243;n de conflictosCapacidad de pedir ayuda &#40;informaci&#243;n y acceso&#41;Buena gesti&#243;n emocional y autoconceptoCreencias y valores &#233;ticos prosocialesResilienciaPercepci&#243;n de control sobre los acontecimientos vitalesAcceso restringido a productos y art&#237;culos letalesActividades deportivasSentimientos de pertenencia &#40;club&#44; colectivos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Factores FAMILIARES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Precipitantes</span>Conflictos familiaresEnfermedad o muerte reciente de un ser querido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De riesgo</span>Historia familiar de suicidioPsicopatolog&#237;a familiarEnfermedades de los padresViolencia en el &#225;mbito familiarRuptura de los v&#237;nculos familiaresEscasa disponibilidad para comunicaci&#243;n familiarNiveles altos de exigencia y perfeccionismoAbuso de alcohol u otras sustancias en la familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Protectores</span>Familia con v&#237;nculos segurosEstilo educativo asertivoPercepci&#243;n de apoyo y comprensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Factores SOCIALES Y ESCOLARES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Precipitantes</span>Historia de suicidio cercanoAdversidad econ&#243;mica y socialImitaci&#243;n de conductas suicidas &#40;medios de comunicaci&#243;n y redes sociales&#41;Pandemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De riesgo</span>Ausencia de red social de apoyoSituaci&#243;n de desarraigo socioculturalAcoso escolar &#40;v&#237;ctima o agresor&#41;Vulnerabilidad econ&#243;mico-social&#46;Marginalidad&#44; soledadFracaso acad&#233;micoFalta de recursos sanitarios y sociales para la prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Protectores</span>Red social adecuadaRelaciones positivas con adultos referentes &#40;padres&#44; profesores&#8230;&#41;Expectativas positivas de desarrollo socio-personal educativoGesti&#243;n adecuada del ocio y tiempo libreAsequibilidad en el acceso a la ayuda sanitaria y&#47;o psicol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Servicios m&#233;dicos&#58; atenci&#243;n primaria&#44; salud mental&#44; urgencias hospitalarias y extrahospitalarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Servicios sociales y jur&#237;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Asociaciones&#58; de supervivientes y personas afectadas por el suicidio&#44; las ONG&#44; el tel&#233;fono de la Esperanza&#44; fundaciones&#58; ANAR&#44; UNICEF&#44; Save the Children o similares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">L&#237;nea 5&#58; Salud mental en la infancia y en la adolescencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Promoci&#243;n de la salud mental en la infancia y adolescencia&#46; Prevenci&#243;n y detecci&#243;n precoz de los problemas de salud mental a estas edades2&#46; Atenci&#243;n a los ni&#241;os&#44; ni&#241;as y adolescentes con problemas de salud mental3&#46; Luchar contra la discriminaci&#243;n y la estigmatizaci&#243;n social de los ni&#241;os&#44; ni&#241;as y adolescentes con problemas de salud mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Acciones prioritarias y l&#237;neas de actuaci&#243;n&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Refuerzo de los recursos humanos2&#46; Atenci&#243;n integral a la salud mental3&#46; Lucha contra la estigmatizaci&#243;n4&#46; Prevenci&#243;n&#44; detecci&#243;n y atenci&#243;n a la conducta suicida5&#46; Abordaje en contextos de mayor vulnerabilidad6&#46; Prevenci&#243;n de conductas adictivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">L&#237;nea 3&#58; Prevenci&#243;n&#44; detecci&#243;n precoz y atenci&#243;n a la conducta suicida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Detectar de forma precoz y prevenir las conductas suicidas2&#46; Sensibilizar&#44; concienciar y mejorar la informaci&#243;n a la poblaci&#243;n general a trav&#233;s de acciones de sensibilizaci&#243;n&#44; concienciaci&#243;n e informaci&#243;n promovidas por instituciones p&#250;blicas&#44; medios de comunicaci&#243;n y entidades sociales dedicadas a la causa3&#46; Promover la elaboraci&#243;n de procesos asistenciales integrados de atenci&#243;n a las personas con riesgo suicida&#58;a&#46; Mejorar la atenci&#243;n a las personas con riesgo suicidab&#46; Apoyar y estimular formas de ayuda mutua entre supervivientes de tentativa de suicidio y personas con ideaciones suicidasc&#46; Apoyar y estimular formas de ayuda mutua entre familiares en la comunidad para personas en duelo por suicidiod&#46; Establecer asesoramiento y apoyo a los&#47;las profesionales que han sufrido un suicidio en su &#225;mbito de trabajoe&#46; Facilitar y promover el acceso directo para los adolescentes con problemas de salud mental que desarrollen programas espec&#237;ficos para aquellos que manifiesten ideaci&#243;n suicidaf&#46; Desarrollar una red de atenci&#243;n telef&#243;nica eficiente&#44; coordinada e integrada para mejorar el abordaje a la persona con riesgo suicida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Creaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">plan nacional para la prevenci&#243;n del suicidio&#46;</span> Homogeneizar los <span class="elsevierStyleItalic">programas de prevenci&#243;n del suicidio</span> entre comunidades aut&#243;nomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Mejorar e incrementar los <span class="elsevierStyleItalic">recursos materiales y humanos</span> tanto a nivel hospitalario como ambulatorio de atenci&#243;n a la salud mental dirigidos a ni&#241;os y adolescentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Implantar programas de formaci&#243;n para los centros escolares dirigidos a profesores&#44; orientadores y resto de profesionales que atienden a los ni&#241;os &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;figura del coordinador de bienestar y protecci&#243;n&#187;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Formaci&#243;n espec&#237;fica</span> en psiquiatr&#237;a infantil y adolescente para los pediatras&#44; en especial de atenci&#243;n primaria y de urgencias&#46; Incorporar rotaciones formativas de los MIR de pediatr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Incorporar la detecci&#243;n precoz o <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de la prevenci&#243;n del suicidio en atenci&#243;n primaria&#44; urgencias hospitalarias y extrahospitalarias y hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2022.11.006

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2024 Octubre	1645	304	1949
2024 Septiembre	1579	255	1834
2024 Agosto	948	238	1186
2024 Julio	1085	159	1244
2024 Junio	1168	330	1498
2024 Mayo	1434	652	2086
2024 Abril	1775	614	2389
2024 Marzo	1143	315	1458
2024 Febrero	872	212	1084
2024 Enero	1122	196	1318
2023 Diciembre	1021	237	1258
2023 Noviembre	1181	279	1460
2023 Octubre	874	217	1091
2023 Septiembre	772	186	958
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2023 Junio	557	278	835
2023 Mayo	954	280	1234
2023 Abril	822	188	1010
2023 Marzo	1770	401	2171
2023 Febrero	777	269	1046
2023 Enero	1269	303	1572

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