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solo en el &#250;ltimo a&#241;o nos devolver&#225; 77 trabajos&#46; Enfermedades autoinmunes&#44; heterog&#233;neas&#44; como la nefropat&#237;a l&#250;pica&#44; requieren un enfoque m&#225;s personalizado&#44; tendremos que identificar los factores de riesgo gen&#233;ticos individuales&#44; el perfil inmunol&#243;gico y&#44; nos encontraremos ensayos cl&#237;nicos dirigidos a v&#237;as biol&#243;gicas espec&#237;ficas&#44; que pueden proporcionar mejores tasas de respuesta&#46; En la actualidad hay tres ensayos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;anifrolumab&#44; tocilizumab y eculizumab&#41;&#44; tres ensayos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;obinutuzumab y dapirolizumab y atacicept&#41; y un ensayo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;abatacept&#41; en los que se pueden incluir pacientes pedi&#225;tricos que no alcanzan la remisi&#243;n completa con la terapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las glomerulonefritis primarias tambi&#233;n se han beneficiado de los avances en la farmacolog&#237;a y la gen&#233;tica&#46; El s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; la glomerulonefritis cr&#243;nica m&#225;s frecuente de la infancia&#44; ha visto incrementar de forma exponencial las mutaciones gen&#233;ticas que lo producen de forma que&#44; en algunas series&#44; el s&#237;ndrome nefr&#243;tico monog&#233;nico llega a ser un 30&#37;&#44; increment&#225;ndose el n&#250;mero con el estudio del exoma completo&#46; La importancia de estos hallazgos radica en evitar tratamientos con efectos secundarios graves&#46; Aquellos pacientes&#44; con s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticorresistente&#44; con estudio gen&#233;tico negativo&#44; que evolucionan a enfermedad renal cr&#243;nica terminal en la infancia&#44; tienen alta probabilidad de recidivar en el trasplante renal&#44; por lo que los esfuerzos terap&#233;uticos deben ser m&#225;ximos&#44; mientras que aquellos pacientes con mutaciones gen&#233;ticas&#44; no recidivan en el injerto&#44; lo que nos obliga a reducir el n&#250;mero de f&#225;rmacos con efectos adversos frecuentes o graves puesto que&#44; por otro lado&#44; la probabilidad de obtener una respuesta ser&#225; m&#237;nima o nula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#37; de los pacientes con s&#237;ndrome nefr&#243;tico responden al tratamiento de primera l&#237;nea&#44; los corticoides&#44; pero un 50&#37; de estos pacientes desarrollan un curso con numerosas reca&#237;das &#40;recaedores frecuentes SNRF&#41; o con dependencia de los corticoides &#40;SNCD&#41;&#46; Las opciones terap&#233;uticas para el s&#237;ndrome nefr&#243;tico a finales del siglo XX se limitaban a los corticoides&#44; f&#225;rmacos alquilantes y ciclosporina&#44; todos ellos con efectos secundarios importantes y frecuentes como s&#237;ndrome de Cushing&#44; osteoporosis&#44; retraso del crecimiento&#44; aumento del riesgo cardiovascular&#44; esterilidad&#44; incremento de la posibilidad de padecer tumores&#44; infecciones e insuficiencia renal&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo arsenal terap&#233;utico incluye tacrolimus&#44; micofenolato mofetilo&#44; rituximab y levamisol&#44; as&#237; como las combinaciones entre ellos y con los f&#225;rmacos utilizados previamente&#44; sobre todo&#44; con los corticoides&#46; El rituximab es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico anti-CD20 que inhibe la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de c&#233;lulas B mediadas por CD20&#46; Originalmente se desarroll&#243; para tratar a pacientes con linfoma no Hodgkin de c&#233;lulas B&#46; Este anticuerpo monoclonal se utiliza actualmente para tratar diversas enfermedades autoinmunes&#44; como la artritis reumatoide&#44; la granulomatosis de Wegener y la poliange&#237;tis microsc&#243;pica&#46; Benz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> informan por primera vez que cuatro dosis de tratamiento con rituximab induc&#237;an remisi&#243;n a largo plazo en el s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticodependiente complicado con p&#250;rpura trombocitop&#233;nica idiop&#225;tica en un ni&#241;o de 16 a&#241;os&#46; Este es el primer informe que sugiere la eficacia de rituximab para el tratamiento de SNRF&#47; SNCD complicado&#46; Posteriormente&#44; Gilbert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> dicen de que cuatro dosis de rituximab son eficaces para mantener la remisi&#243;n en pacientes con SNRF&#47; SNCD complicado de inicio en la ni&#241;ez&#46; Ravani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; realizan el primer ensayo cl&#237;nico de rituximab para ni&#241;os con s&#237;ndrome nefr&#243;tico dependiente de esteroides y calcineurina &#40;es decir&#44; SNCD complicado&#41; en el que demuestran que la proteinuria a los 3 meses era un 70&#37; menor en el grupo de rituximab que en el de tratamiento est&#225;ndar&#44; con una tasa de reca&#237;da menor&#46; Sin embargo&#44; no todo son beneficios en los pacientes tratados con rituximab&#44; ya que se asocia con efectos secundarios graves&#44; incluida la hepatitis mortal inducida por la reactivaci&#243;n del virus de la hepatitis B y la leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#46; En ni&#241;os con SNRF&#47; SNCD los efectos adversos descritos con m&#225;s frecuencia son fibrosis pulmonar&#44; miocarditis fulminante&#44; neumon&#237;a por pneumocystis&#44; colitis ulcerosa inmunomediada y agranulocitosis&#46; Despu&#233;s del tratamiento con rituximab&#44; la hipogammaglobulinemia persiste en la mayor&#237;a de los pacientes con niveles reducidos de inmunoglobulina G &#40;IgG&#41; antes del tratamiento&#44; por lo tanto&#44; estos pacientes deben ser seguidos durante un periodo prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay distintos protocolos europeos para tratar con rituximab a los pacientes corticodependientes o recaedores frecuentes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; no en la dosis que est&#225; consensuada en 375 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en cada infusi&#243;n&#44; sino en el n&#250;mero de administraciones&#44; ya que se objetiv&#243; que algunos pacientes&#44; solo con una o dos dosis&#44; manten&#237;an niveles bajos o indetectables de CD19 durante mucho tiempo&#44; sin presentar reca&#237;das y&#44; por otro lado&#44; se minimizaban los efectos secundarios&#46; En el art&#237;culo de Guzm&#225;n et al&#46; aportan su experiencia que apoya esta pr&#225;ctica&#44; uno s&#243;lo de sus pacientes recibi&#243; cuatro infusiones&#44; seis recibieron dos infusiones y uno una &#250;nica dosis&#46; Los autores confirman la reducci&#243;n del n&#250;mero de reca&#237;das&#47;a&#241;o tras el tratamiento&#44; permitiendo reducir las dosis de esteroides e inmunosupresores y ofertando a sus pacientes&#44; tras a&#241;os de tratamiento cr&#243;nico&#44; una opci&#243;n terap&#233;utica que les mantiene libre de enfermedad y tratamiento por un periodo largo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; los ensayos cl&#237;nicos en marcha en el s&#237;ndrome nefr&#243;tico se centran en la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos que permite reducir las dosis para evitar los efectos secundarios y&#44; los estudios gen&#233;ticos&#44; en determinar la predisposici&#243;n a la enfermedad y la respuesta a f&#225;rmacos&#46; Como pediatras&#44; no podemos olvidar que nuestro deber&#44; no es solo velar por la salud infantil en el presente&#44; sino procurar un futuro de bienestar saludable&#44; para lo cual es imprescindible estar actualizado y promover los avances cient&#237;ficos&#46;</p></span>"
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Editorial
El horizonte del siglo xxi en nefrología pediátrica: ensayos clínicos y medicina personalizada
The horizon of the 21st century in pediatric nephrology: Clinical trials and personalized medicine
Mar Espino Hernández
Asociación Española de Nefrología Pediátrica, Madrid, España
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solo en el &#250;ltimo a&#241;o nos devolver&#225; 77 trabajos&#46; Enfermedades autoinmunes&#44; heterog&#233;neas&#44; como la nefropat&#237;a l&#250;pica&#44; requieren un enfoque m&#225;s personalizado&#44; tendremos que identificar los factores de riesgo gen&#233;ticos individuales&#44; el perfil inmunol&#243;gico y&#44; nos encontraremos ensayos cl&#237;nicos dirigidos a v&#237;as biol&#243;gicas espec&#237;ficas&#44; que pueden proporcionar mejores tasas de respuesta&#46; En la actualidad hay tres ensayos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;anifrolumab&#44; tocilizumab y eculizumab&#41;&#44; tres ensayos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;obinutuzumab y dapirolizumab y atacicept&#41; y un ensayo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;abatacept&#41; en los que se pueden incluir pacientes pedi&#225;tricos que no alcanzan la remisi&#243;n completa con la terapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las glomerulonefritis primarias tambi&#233;n se han beneficiado de los avances en la farmacolog&#237;a y la gen&#233;tica&#46; El s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; la glomerulonefritis cr&#243;nica m&#225;s frecuente de la infancia&#44; ha visto incrementar de forma exponencial las mutaciones gen&#233;ticas que lo producen de forma que&#44; en algunas series&#44; el s&#237;ndrome nefr&#243;tico monog&#233;nico llega a ser un 30&#37;&#44; increment&#225;ndose el n&#250;mero con el estudio del exoma completo&#46; La importancia de estos hallazgos radica en evitar tratamientos con efectos secundarios graves&#46; Aquellos pacientes&#44; con s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticorresistente&#44; con estudio gen&#233;tico negativo&#44; que evolucionan a enfermedad renal cr&#243;nica terminal en la infancia&#44; tienen alta probabilidad de recidivar en el trasplante renal&#44; por lo que los esfuerzos terap&#233;uticos deben ser m&#225;ximos&#44; mientras que aquellos pacientes con mutaciones gen&#233;ticas&#44; no recidivan en el injerto&#44; lo que nos obliga a reducir el n&#250;mero de f&#225;rmacos con efectos adversos frecuentes o graves puesto que&#44; por otro lado&#44; la probabilidad de obtener una respuesta ser&#225; m&#237;nima o nula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#37; de los pacientes con s&#237;ndrome nefr&#243;tico responden al tratamiento de primera l&#237;nea&#44; los corticoides&#44; pero un 50&#37; de estos pacientes desarrollan un curso con numerosas reca&#237;das &#40;recaedores frecuentes SNRF&#41; o con dependencia de los corticoides &#40;SNCD&#41;&#46; Las opciones terap&#233;uticas para el s&#237;ndrome nefr&#243;tico a finales del siglo XX se limitaban a los corticoides&#44; f&#225;rmacos alquilantes y ciclosporina&#44; todos ellos con efectos secundarios importantes y frecuentes como s&#237;ndrome de Cushing&#44; osteoporosis&#44; retraso del crecimiento&#44; aumento del riesgo cardiovascular&#44; esterilidad&#44; incremento de la posibilidad de padecer tumores&#44; infecciones e insuficiencia renal&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo arsenal terap&#233;utico incluye tacrolimus&#44; micofenolato mofetilo&#44; rituximab y levamisol&#44; as&#237; como las combinaciones entre ellos y con los f&#225;rmacos utilizados previamente&#44; sobre todo&#44; con los corticoides&#46; El rituximab es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico anti-CD20 que inhibe la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de c&#233;lulas B mediadas por CD20&#46; Originalmente se desarroll&#243; para tratar a pacientes con linfoma no Hodgkin de c&#233;lulas B&#46; Este anticuerpo monoclonal se utiliza actualmente para tratar diversas enfermedades autoinmunes&#44; como la artritis reumatoide&#44; la granulomatosis de Wegener y la poliange&#237;tis microsc&#243;pica&#46; Benz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> informan por primera vez que cuatro dosis de tratamiento con rituximab induc&#237;an remisi&#243;n a largo plazo en el s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticodependiente complicado con p&#250;rpura trombocitop&#233;nica idiop&#225;tica en un ni&#241;o de 16 a&#241;os&#46; Este es el primer informe que sugiere la eficacia de rituximab para el tratamiento de SNRF&#47; SNCD complicado&#46; Posteriormente&#44; Gilbert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> dicen de que cuatro dosis de rituximab son eficaces para mantener la remisi&#243;n en pacientes con SNRF&#47; SNCD complicado de inicio en la ni&#241;ez&#46; Ravani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; realizan el primer ensayo cl&#237;nico de rituximab para ni&#241;os con s&#237;ndrome nefr&#243;tico dependiente de esteroides y calcineurina &#40;es decir&#44; SNCD complicado&#41; en el que demuestran que la proteinuria a los 3 meses era un 70&#37; menor en el grupo de rituximab que en el de tratamiento est&#225;ndar&#44; con una tasa de reca&#237;da menor&#46; Sin embargo&#44; no todo son beneficios en los pacientes tratados con rituximab&#44; ya que se asocia con efectos secundarios graves&#44; incluida la hepatitis mortal inducida por la reactivaci&#243;n del virus de la hepatitis B y la leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#46; En ni&#241;os con SNRF&#47; SNCD los efectos adversos descritos con m&#225;s frecuencia son fibrosis pulmonar&#44; miocarditis fulminante&#44; neumon&#237;a por pneumocystis&#44; colitis ulcerosa inmunomediada y agranulocitosis&#46; Despu&#233;s del tratamiento con rituximab&#44; la hipogammaglobulinemia persiste en la mayor&#237;a de los pacientes con niveles reducidos de inmunoglobulina G &#40;IgG&#41; antes del tratamiento&#44; por lo tanto&#44; estos pacientes deben ser seguidos durante un periodo prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay distintos protocolos europeos para tratar con rituximab a los pacientes corticodependientes o recaedores frecuentes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; no en la dosis que est&#225; consensuada en 375 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en cada infusi&#243;n&#44; sino en el n&#250;mero de administraciones&#44; ya que se objetiv&#243; que algunos pacientes&#44; solo con una o dos dosis&#44; manten&#237;an niveles bajos o indetectables de CD19 durante mucho tiempo&#44; sin presentar reca&#237;das y&#44; por otro lado&#44; se minimizaban los efectos secundarios&#46; En el art&#237;culo de Guzm&#225;n et al&#46; aportan su experiencia que apoya esta pr&#225;ctica&#44; uno s&#243;lo de sus pacientes recibi&#243; cuatro infusiones&#44; seis recibieron dos infusiones y uno una &#250;nica dosis&#46; Los autores confirman la reducci&#243;n del n&#250;mero de reca&#237;das&#47;a&#241;o tras el tratamiento&#44; permitiendo reducir las dosis de esteroides e inmunosupresores y ofertando a sus pacientes&#44; tras a&#241;os de tratamiento cr&#243;nico&#44; una opci&#243;n terap&#233;utica que les mantiene libre de enfermedad y tratamiento por un periodo largo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; los ensayos cl&#237;nicos en marcha en el s&#237;ndrome nefr&#243;tico se centran en la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos que permite reducir las dosis para evitar los efectos secundarios y&#44; los estudios gen&#233;ticos&#44; en determinar la predisposici&#243;n a la enfermedad y la respuesta a f&#225;rmacos&#46; Como pediatras&#44; no podemos olvidar que nuestro deber&#44; no es solo velar por la salud infantil en el presente&#44; sino procurar un futuro de bienestar saludable&#44; para lo cual es imprescindible estar actualizado y promover los avances cient&#237;ficos&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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