Carta científica
Uso de ivabradina en el tratamiento de la taquicardia ectópica de la unión tras cirugía cardiaca
Use of ivabradine in pediatric post-operative junctional ectopic tachycardia
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Se caracteriza por un automatismo anormal del nodo auriculoventricular (AV) en forma de taquicardia de QRS estrecho acompañada normalmente de disociación AV e inestabilidad hemodinámica. El manejo convencional consiste en el uso racional de inotropos, hipotermia moderada, corrección de alteraciones electrolíticas, optimización de analgosedación, restauración de la sincronía auriculoventricular con marcapasos y tratamiento antiarrítmico. Los protocolos de tratamiento habitual incluyen amiodarona como fármaco de primera elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En casos refractarios es necesario asociar un segundo fármaco y, en ocasiones, la situación de bajo gasto puede requerir soporte con membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ivabradina es un fármaco que actúa a nivel de las corrientes If <span class="elsevierStyleItalic">(funny current)</span> bloqueando los canales HCN <span class="elsevierStyleItalic">(hyperpolarization activated cyclid nucleotide gated)</span> situados tanto en el nodo sinusal como en el nodo AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> reduciendo su automatismo intrínseco y carece de efecto inotrópico negativo. Se ha usado con éxito en el tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada y en pacientes con miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardiaca crónica resistente a betabloqueantes. Su eficacia también ha sido probada en el tratamiento de la JET congénita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> aunque existe poca evidencia de su uso en la JET postoperatoria refractaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 3 casos que ilustran la eficacia del tratamiento con ivabradina en JET posquirúrgica resistente al tratamiento convencional. Las características de los mismos se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Tras aplicar las medidas convencionales de manejo incluyendo tratamiento antiarrítmico (amiodarona en todos los casos y asociada a esmolol en uno de ellos) no se consiguió un descenso de la frecuencia cardiaca (FC) por debajo de 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, impidiendo la restauración de la sincronía auriculoventricular con marcapasos. En situación de inestabilidad hemodinámica mantenida se añadió al tratamiento ivabradina a través de sonda nasogástrica (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Se definió la inestabilidad hemodinámica como la situación de hipoperfusión tisular a pesar de aumento de score inotrópico y/o administración de volumen. Se consideró la situación «mantenida» cuando se prolongó más allá de las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de la JET (tiempo durante el cual se administró la dosis de carga de amiodarona para evitar efectos adversos). En un tiempo medio de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la primera dosis, se redujo la FC hasta una media de 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, lo que permitió restaurar la sincronía auriculoventricular con estimulación AV con marcapasos. Tras estas medidas se evidenció una mejora evidente del gasto cardiaco. El tratamiento con ivabradina se mantuvo una media de 3,3 días con un tiempo medio hasta la conversión a ritmo sinusal de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. No se objetivaron efectos secundarios significativos en ningún paciente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la ivabradina actúa sobre el mecanismo patogénico de la JET posquirúrgica, podría constituir una alternativa terapéutica eficaz en el manejo de los casos refractarios al tratamiento antiarrítmico convencional. Existe una amplia experiencia de su uso en adultos y cada vez mayor en niños. A pesar de la limitación que puede suponer en pacientes críticos su administración enteral exclusiva, la experiencia demuestra que se puede conseguir una reducción eficaz de la FC en un tiempo medio menor de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (rango descrito en la literatura: 50-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aunque la dosis de inicio de ivabradina no está bien establecida en la edad pediátrica, la literatura sugiere comenzar con 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>, con una dosis máxima reportada de 0,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El efecto secundario conocido más frecuente es la bradicardia sinusal, hecho que en el postoperatorio inmediato de cirugía puede tratarse fácilmente con estimulación con marcapasos epicárdico temporal. Debido a su potencial para prolongar el intervalo QT, sobre todo cuando se asocia a otros fármacos, es necesario realizar controles ECG seriados.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque nuestra experiencia en el uso de ivabradina en este contexto es limitada, consideramos que puede ser una opción terapéutica segura y eficaz debido a su rapidez de acción y escasos efectos adversos. Por este motivo, recomendamos su uso precoz en el tratamiento de la JET posquirúrgica refractaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), titulando la dosis en función de la respuesta clínica, tolerancia del paciente y QTc.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1891 "Ancho" => 2499 "Tamanyo" => 244072 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento de la JET posquirúrgica.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FC: frecuencia cardiaca; JET: taquicardia ectópica de la unión; lpm: latidos por minuto; MCP marcapasos.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AV: auriculoventricular; CEC: circulación extracorpórea; CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; d: días; ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; FC: frecuencia cardiaca; h: horas; JET: taquicardia ectópica de la unión; lpm: latidos por minuto; m: meses; MCP marcapasos; min: minutos; RRPP: ramas pulmonares; TCBD: tronco braquiocefálico derecho.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad inicio JET (m) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Motivo ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía cardiaca con CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía cardiaca con CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía cardiaca con CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico cardiológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heterotaxia, isomerismo derecho. Canal auriculoventricular completo disbalanceado con atresia mitral, hipoplasia ventrículo izquierdo, doble salida ventrículo derecho, atresia pulmonar, ramas pulmonares no confluentes con origen en TCBD y arco aórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canal auriculoventricular completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CIA, CIV, estenosis pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valvuloplastia válvula AV, unifocalización RRPP. Salida en ECMO por disfunción ventricular grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reparación completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reparación completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio JET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FC máxima (lpm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">210 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">220 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FC tras inicio de ivabradina (lpm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo hasta disminución significativa de FC (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">240 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo hasta conversión a ritmo sinusal (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soporte inotrópico al inicio JET (μg/kg/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adrenalina 0,05Milrinona 0,6Noradrenalina 0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adrenalina 0,05Milrinona 0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adrenalina 0,05Dopamina 6Milrinona 0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento antiarrítmico y medidas generales previas a ivabradina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amiodarona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kgEsmolol 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/minDisminución fármacos vasoactivosHipotermia (34°)Sedación profundaBloqueo neuromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amiodarona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kgDisminución fármacos vasoactivosHipotermia (34,5°)Sedación profundaBloqueo neuromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amiodarona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kgDisminución fármacos vasoactivosHipotermia (34°)Sedación profundaBloqueo neuromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración tratamiento ivabradina (d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis inicial ivabradina (mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2668957.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los pacientes que recibieron ivabradina en el contexto de la JET</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Junctional ectopic tachycardia after congenital heart surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 8 | 12 |
| 2024 Octubre | 155 | 45 | 200 |
| 2024 Septiembre | 131 | 45 | 176 |
| 2024 Agosto | 154 | 63 | 217 |
| 2024 Julio | 181 | 37 | 218 |
| 2024 Junio | 124 | 40 | 164 |
| 2024 Mayo | 168 | 45 | 213 |
| 2024 Abril | 123 | 43 | 166 |
| 2024 Marzo | 89 | 20 | 109 |
| 2024 Febrero | 125 | 38 | 163 |
| 2024 Enero | 130 | 35 | 165 |
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| 2023 Noviembre | 174 | 80 | 254 |
| 2023 Octubre | 150 | 75 | 225 |
| 2023 Septiembre | 97 | 45 | 142 |
| 2023 Agosto | 75 | 61 | 136 |
| 2023 Julio | 105 | 54 | 159 |
| 2023 Junio | 91 | 29 | 120 |
| 2023 Mayo | 105 | 40 | 145 |
| 2023 Abril | 69 | 19 | 88 |
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| 2023 Febrero | 103 | 23 | 126 |
| 2023 Enero | 73 | 38 | 111 |
| 2022 Diciembre | 107 | 37 | 144 |
| 2022 Noviembre | 97 | 43 | 140 |
| 2022 Octubre | 109 | 75 | 184 |
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| 2022 Agosto | 92 | 53 | 145 |
| 2022 Julio | 97 | 46 | 143 |
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| 2022 Mayo | 94 | 47 | 141 |
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| 2022 Marzo | 103 | 63 | 166 |
| 2022 Febrero | 120 | 36 | 156 |
| 2022 Enero | 145 | 43 | 188 |
| 2021 Diciembre | 99 | 51 | 150 |
| 2021 Noviembre | 115 | 66 | 181 |
| 2021 Octubre | 128 | 108 | 236 |
| 2021 Septiembre | 186 | 71 | 257 |
| 2021 Agosto | 276 | 128 | 404 |
| 2021 Julio | 88 | 48 | 136 |
| 2021 Junio | 106 | 63 | 169 |
| 2021 Mayo | 92 | 54 | 146 |
| 2021 Abril | 263 | 127 | 390 |
| 2021 Marzo | 127 | 60 | 187 |
| 2021 Febrero | 107 | 44 | 151 |
| 2021 Enero | 86 | 28 | 114 |
| 2020 Diciembre | 96 | 63 | 159 |
| 2020 Noviembre | 94 | 59 | 153 |
| 2020 Octubre | 141 | 37 | 178 |
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