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son aquellos que presentan o est&#225;n en mayor riesgo de presentar una enfermedad cr&#243;nica f&#237;sica&#44; del desarrollo&#44; del comportamiento o emocional y que&#44; por lo tanto&#44; consumen servicios de salud &#40;y relacionados&#41; en mayor cantidad que la poblaci&#243;n pedi&#225;trica general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Dentro de este colectivo se define un subgrupo muy espec&#237;fico&#44; el de los ni&#241;os m&#233;dicamente complejos o pacientes cr&#243;nicos complejos &#40;PCC&#41; pedi&#225;tricos&#46; Los PCC se han definido como aquellos que presentan diversas enfermedades cr&#243;nicas que comportan fragilidad y generan gran dependencia&#44; con limitaciones funcionales y una elevada utilizaci&#243;n de recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5-7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos esta poblaci&#243;n supone un 10&#37; del total de los ingresos pedi&#225;tricos y genera un gasto de hasta el 40-80&#37; del presupuesto hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Esta enorme proporci&#243;n del gasto se debe fundamentalmente a que precisan un mayor n&#250;mero de hospitalizaciones&#44; tienen mayor &#237;ndice de reingresos&#44; estancias m&#225;s prolongadas&#44; mayor asistencia tecnol&#243;gica&#44; m&#250;ltiples tratamientos y seguimiento por un mayor n&#250;mero de especialistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8-11</span></a>&#46; Se considera un fen&#243;meno en aumento y de gran relevancia en las pol&#237;ticas de salud&#46; En Espa&#241;a ha motivado la creaci&#243;n de unidades hospitalarias espec&#237;ficas&#44; que han aumentado su actividad en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De entre los PCC se define una categor&#237;a de pacientes mucho m&#225;s graves&#44; los llamados cr&#243;nicos catastr&#243;ficos&#58; incluye a los pacientes dependientes de tecnolog&#237;a de forma permanente &#40;di&#225;lisis&#44; respirador&#44; nutrici&#243;n parenteral&#41; o con enfermedades graves muy significativas que dominan el cuadro cl&#237;nico &#40;por ejemplo&#44; estado vegetativo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Estos pacientes&#44; adem&#225;s&#44; presentan una elevada morbimortalidad&#44; graves limitaciones funcionales y tienen un profundo impacto en las din&#225;micas familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; los PCC constituyen un subgrupo de pacientes pedi&#225;tricos con frecuentes interacciones con el sistema sanitario pero&#44; a fecha de hoy y en nuestro medio&#44; no conocemos su importancia relativa dentro del conjunto de pacientes hospitalizados en un servicio de pediatr&#237;a interna hospitalaria&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales de este trabajo son&#58; 1&#41; determinar la proporci&#243;n de pacientes con enfermedades cr&#243;nicas y enfermedades cr&#243;nicas complejas en un servicio de hospitalizaci&#243;n pedi&#225;trica en Espa&#241;a y 2&#41; describir las principales diferencias cl&#237;nicas y en uso de recursos entre pacientes con enfermedades agudas&#44; enfermedades cr&#243;nicas y enfermedades cr&#243;nicas complejas&#46; Como objetivos secundarios&#44; describir la proporci&#243;n de PCC catastr&#243;ficos y la proporci&#243;n anual de pacientes de larga estancia hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio descriptivo retrospectivo unic&#233;ntrico&#46; Los datos fueron recogidos con una periodicidad quincenal durante los meses de diciembre de 2016 a noviembre de 2017&#44; incluyendo a todos aquellos pacientes ingresados a cargo del Servicio de Hospitalizaci&#243;n Pedi&#225;trica de un hospital materno-infantil de tercer nivel en Barcelona &#40;Hospital Sant Joan de D&#233;u&#41;&#46; Este centro atiende a la poblaci&#243;n materno-infantil de un &#225;rea con 964&#46;000 habitantes y a pacientes pedi&#225;tricos de toda la comunidad aut&#243;noma de Catalu&#241;a que requieran alta especializaci&#243;n y tecnolog&#237;a de tercer nivel&#46; El servicio de Hospitalizaci&#243;n Pedi&#225;trica es un servicio de pediatr&#237;a interna hospitalaria seg&#250;n definici&#243;n de la SEPHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; que atiende a pacientes de los 0 a los 18 a&#241;os que precisan ingreso urgente o electivo&#46; No son ingresados en Hospitalizaci&#243;n Pedi&#225;trica los pacientes quir&#250;rgicos&#44; oncol&#243;gicos y de las subespecialidades de neurolog&#237;a&#44; nefrolog&#237;a y endocrinolog&#237;a cuando el motivo de ingreso es el tratamiento espec&#237;fico de una enfermedad conocida&#46; S&#237; se ingresan en Hospitalizaci&#243;n Pedi&#225;trica los pacientes de estas 3 subespecialidades cuando presentan otras enfermedades&#44; como infecciones&#44; enfermedad respiratoria o s&#237;ntomas de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#46; En el estudio se recogieron variables de 3 categor&#237;as&#58; 1&#41; demogr&#225;ficas&#58; edad&#44; origen inmigrante &#40;pacientes cuyos progenitores no hab&#237;an nacido en un pa&#237;s perteneciente a la Uni&#243;n Europea&#41;&#59; 2&#41; cl&#237;nicas&#58; enfermedad de base&#44; motivo de ingreso &#40;proceso intercurrente&#44; descompensaci&#243;n&#47;progresi&#243;n de una enfermedad de base&#44; o ingreso programado para exploraciones complementarias o intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#41;&#44; uso al alta de dispositivos tecnol&#243;gicos de soporte &#40;respiradores &#8212;ventilaci&#243;n invasiva y no invasiva&#8212;&#44; gastrostom&#237;as&#44; cat&#233;ter central de larga duraci&#243;n &#8212;<span class="elsevierStyleItalic">port-a-cath</span>&#44; Broviac&#44; Hickman&#8212;&#59; otros dispositivos &#8212;bomba de baclofeno&#44; v&#225;lvulas de derivaci&#243;n de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; traqueostom&#237;a&#44; desfibrilador implantable&#46;&#46;&#46;&#8212;&#41;&#44; n&#46;&#176; de tratamientos farmacol&#243;gicos activos al alta y 3&#41; de gesti&#243;n&#58; estancia en d&#237;as&#44; necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos y n&#46;&#176; de citas a consultas especializadas al alta&#46; Los datos se introdujeron codificados en una base de datos electr&#243;nica elaborada para el estudio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para identificar el grado de complejidad de los pacientes se utiliz&#243; el sistema de clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Risk Group</span> &#40;CRG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Este sistema proporciona una clasificaci&#243;n exhaustiva y mutuamente excluyente en 9 grupos seg&#250;n el estado de salud&#44; de menor a mayor complejidad&#46; Para asignar a cada paciente un grupo de riesgo cl&#237;nico se revisaron de forma manual las historias cl&#237;nicas y los informes de alta tras el ingreso hospitalario&#44; usando los diagn&#243;sticos al alta para definir dicho riesgo&#46; Los pacientes incluidos se clasificaron en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos seg&#250;n su grupo de riesgo cl&#237;nico&#58; agudos &#40;CRG 1 y 2&#41;&#44; cr&#243;nicos &#40;CRG 3&#44; 4 y 5&#41; y PCC &#40;CRG 6&#44; 7 y 9&#41;&#46; De los PCC se diferenci&#243; el subgrupo de pacientes cr&#243;nicos complejos catastr&#243;ficos &#40;CCC&#41;&#44; que corresponden al CRG 9 y son definidos como aquellos con enfermedad cr&#243;nica muy significativa o dependientes de tecnolog&#237;a m&#233;dica a largo plazo&#46; No forman parte de este estudio los pacientes CRG 8&#44; al tratarse de pacientes con enfermedades oncol&#243;gicas que tienen unas peculiaridades cl&#237;nicas muy diferenciadas respecto al resto de los pacientes pedi&#225;tricos&#44; y que no ingresan en el Servicio de Hospitalizaci&#243;n Pedi&#225;trica en el centro donde se realiz&#243; el estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de la proporci&#243;n de pacientes agudos&#44; cr&#243;nicos y PCC solo se tuvo en cuenta a los nuevos pacientes ingresados en cada corte quincenal&#46; Los pacientes que presentaron reingresos&#44; as&#237; como los que continuaban ingresados en los diferentes cortes del estudio&#44; fueron excluidos de la muestra final&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no disponer de una definici&#243;n consensuada internacionalmente&#44; se defini&#243; <span class="elsevierStyleItalic">ingreso de larga estancia</span> como aquel de m&#225;s de un mes de duraci&#243;n&#46; Solo para el c&#225;lculo del n&#250;mero de largas estancias que se producen en un a&#241;o s&#237; se tuvieron en cuenta todos los ingresos y reingresos de los pacientes&#44; con el fin de analizar todas las estancias hospitalarias a lo largo de 12 meses&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se hizo mediante el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 24&#46;0&#46; Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar en caso de distribuciones sim&#233;tricas&#44; o medianas&#44; primer &#40;Q1&#41; y tercer &#40;Q3&#41; cuartiles en distribuciones claramente asim&#233;tricas&#59; las variables cualitativas&#44; en forma de porcentajes&#46; Para comparaci&#243;n de variables se utilizaron el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el an&#225;lisis de la varianza&#46; Se consideraron significativos valores con <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio recibi&#243; la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica en Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del centro&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Proporci&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas y enfermedades cr&#243;nicas complejas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de estudio &#40;12 meses&#41; se recogieron datos de 1&#46;515 registros de pacientes hospitalizados&#44; que corresponden a un total de 1&#46;433 pacientes&#44; ya que algunos de ellos segu&#237;an ingresados en diferentes cortes del estudio o presentaron reingresos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las definiciones&#44; el 57&#44;1&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;818&#41; de los ingresos fueron pacientes agudos y el 28&#44;5&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;408&#41; fueron cr&#243;nicos&#46; Hubo 207 PCC&#44; lo que supone una proporci&#243;n del 14&#44;4&#37;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Caracter&#237;sticas de los pacientes</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de edad de los pacientes incluidos en el estudio fue de 3&#44;6 a&#241;os &#40;DE 4&#44;6&#59; rango 0-19&#44;6&#41;&#46; La duraci&#243;n mediana del ingreso fue de 5 d&#237;as &#40;Q1 3&#44;0&#59; Q3 8&#44;0&#59; rango 0-767&#41;&#46; El motivo de ingreso m&#225;s frecuente fue la enfermedad respiratoria &#40;50&#44;4&#37;&#59; n&#160;&#61;&#160;722&#41;&#44; seguido de la enfermedad infecciosa &#40;27&#44;4&#37;&#59; n&#160;&#61;&#160;392&#41; y de la enfermedad digestiva &#40;8&#37;&#59; n&#160;&#61;&#160;114&#41;&#46; Casi la totalidad de los pacientes &#40;97&#44;9&#37;&#59; n&#160;&#61;&#160;1&#46;403&#41; ingresaron v&#237;a urgencias del centro donde se realiz&#243; el estudio&#46; La mayor parte de los pacientes ingresaron por un proceso agudo intercurrente &#40;72&#44;8&#37;&#59; n&#160;&#61;&#160;1&#46;043&#41;&#46; Un 25&#44;4&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;364&#41; ingresaron por una descompensaci&#243;n o progresi&#243;n de su enfermedad y un 1&#44;7&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;25&#41; ingresaron de forma programada&#46; Tan solo un 7&#44;3&#37; de los pacientes &#40;n&#160;&#61;&#160;104&#41; eran usuarios de tecnolog&#237;a&#58; 66 eran portadores de sonda nasog&#225;strica de larga duraci&#243;n o gastrostom&#237;a&#44; 33 necesitaban ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; 5 eran portadores de cat&#233;ter central y 19 eran usuarios de otros dispositivos tecnol&#243;gicos &#40;varios pacientes eran portadores de m&#225;s de un dispositivo&#41;&#46; El 21&#44;6&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;309&#41; de los pacientes proced&#237;an de familias de origen inmigrante&#46; El 10&#44;5&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;150&#41; ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41; durante el tiempo de estudio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis de los pacientes en funci&#243;n del subgrupo &#40;agudo&#44; cr&#243;nico y cr&#243;nico complejo&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra la distribuci&#243;n de las edades entre los 3 grupos de pacientes&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se detalla la distribuci&#243;n de la duraci&#243;n de las estancias en cada grupo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen las principales diferencias cl&#237;nicas entre los distintos subgrupos&#46; Destaca una media de edad significativamente inferior entre los pacientes con procesos agudos respecto a la de pacientes con enfermedades cr&#243;nicas y los PCC&#46; La duraci&#243;n mediana del ingreso fue superior en el grupo PCC respecto a los cr&#243;nicos y agudos&#46; Los pacientes cr&#243;nicos y PCC ingresaron principalmente por descompensaci&#243;n o progresi&#243;n de su enfermedad de base&#44; y estos &#250;ltimos precisaron UCIP con mayor frecuencia que los otros subgrupos&#46; As&#237; mismo&#44; el ingreso programado fue mucho m&#225;s frecuente en los PCC&#46; Un 44&#44;7&#37; de los PCC eran usuarios de dispositivos tecnol&#243;gicos de forma permanente para optimizar las funciones vitales&#46; Los PCC fueron de origen inmigrante con mayor frecuencia que los otros subgrupos y al alta recibieron un mayor n&#250;mero de tratamientos farmacol&#243;gicos y de citas de seguimiento en consultas hospitalarias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Pacientes cr&#243;nicos complejos catastr&#243;ficos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las definiciones&#44; 31 pacientes se clasificaron como CCC&#44; lo que significa el 15&#37; de los PCC y el 2&#44;16&#37; del total de los pacientes&#46; La mediana de edad de estos pacientes fue de 3&#44;9 a&#241;os &#40;Q1 1&#44;4&#59; Q3 8&#44;5&#59; rango 0-19&#44;6&#41;&#44; con una duraci&#243;n mediana del ingreso de 11 d&#237;as &#40;Q1 5&#44;0&#59; Q3 19&#44;0&#59; rango 2-767&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 67&#44;7&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;21&#41; ingresaron por una descompensaci&#243;n o progresi&#243;n de su enfermedad de base&#46; Casi la mitad de estos pacientes fueron hijos de familias de origen inmigrante &#40;51&#44;6&#37;&#59; n&#160;&#61;&#160;16&#41; y un elevado porcentaje eran usuarios de tecnolog&#237;a &#40;80&#44;6&#37;&#59; n&#160;&#61;&#160;25&#41;&#46; Un 19&#44;4&#37; &#40;n&#160;&#61;&#160;6&#41; ingresaron en UCIP&#46; Estos pacientes de media tomaban 5 tratamientos farmacol&#243;gicos diarios y eran seguidos de media por 6&#44;5 especialidades m&#233;dicas o quir&#250;rgicas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Proporci&#243;n de largas estancias hospitalarias</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de estudio&#44; hubo un total de 101 estancias superiores a un mes&#44; con un rango de d&#237;as hospitalizados que va desde un mes hasta 2&#44;1 a&#241;os &#40;767 d&#237;as&#41;&#46; Estas estancias correspondieron a 50 pacientes &#40;3&#44;5&#37; de los pacientes de la muestra&#41;&#46; El 71&#44;3&#37; de las largas estancias fueron ocasionadas por PCC&#46; De estos 50 pacientes con largas estancias&#44; 29 &#40;el 58&#37;&#41; fueron CCC&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio descriptivo de la proporci&#243;n de PCC en nuestro medio&#46; Que los autores tengan noticia&#44; se trata del primer estudio espa&#241;ol que describe la importancia de estos pacientes en una amplia muestra de ni&#241;os y adolescentes hospitalizados&#46; Se observa que los PCC representan un 14&#44;4&#37; de los ingresos en un servicio de pediatr&#237;a interna hospitalaria de un hospital de tercer nivel&#46; Este dato es sensiblemente mayor que el reportado en estudios estadounidenses previos &#40;10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;9</span></a>&#46; Estas diferencias podr&#237;an explicarse por la dificultad para delimitar qu&#233; se considera enfermedad cr&#243;nica compleja&#44; ya que al existir m&#250;ltiples definiciones sobre este t&#233;rmino se utilizan diferentes criterios de inclusi&#243;n en los trabajos publicados sobre este campo&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los autores utilizan la definici&#243;n propuesta por Cohen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el sistema de clasificaci&#243;n CRG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; tal y como se hizo en este estudio&#46; La clasificaci&#243;n CRG categoriza la poblaci&#243;n seg&#250;n las caracter&#237;sticas de salud y la complejidad de necesidades&#46; La ventaja de utilizar este sistema es que tiene en cuenta la plurimorbilidad&#44; factor que genera una mayor complejidad cl&#237;nica&#46; Al clasificar los pacientes en categor&#237;as mutuamente excluyentes y muy bien definidas&#44; minimiza la posibilidad de sesgos en la definici&#243;n de PCC&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones del trabajo cabe destacar que&#44; al tratarse de un estudio unic&#233;ntrico en un hospital de tercer nivel de referencia que dispone de un programa espec&#237;fico de atenci&#243;n a PCC&#44; las cifras podr&#237;an sobrestimar la presencia de enfermedad cr&#243;nica compleja en las plantas de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n estudiada se observa que los PCC requieren estancias hospitalarias m&#225;s largas&#44; tienen mayor n&#250;mero de ingresos en UCIP&#44; un gran porcentaje son portadores de tecnolog&#237;a&#44; usan polifarmacia y est&#225;n en seguimiento por m&#225;s especialistas&#46; Tambi&#233;n destaca el mayor n&#250;mero de ingresos programados en este subgrupo&#46; Todo ello permite inferir&#44; tal y como se ha recogido en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8-11</span></a>&#44; que estos pacientes requieren un mayor consumo de recursos sanitarios&#44; lo que comporta un mayor gasto sanitario&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante se&#241;alar que&#44; a pesar de que el centro donde se efectu&#243; el estudio dispone de un programa de atenci&#243;n espec&#237;fica a este subgrupo de pacientes&#44; la mayor&#237;a de ellos ingresaron por una descompensaci&#243;n o progresi&#243;n de su enfermedad de base&#46; Esto puede ser reflejo de la fragilidad inherente de estos pacientes&#44; para los cuales el modelo de atenci&#243;n m&#233;dica actual no es adecuado para satisfacer sus m&#250;ltiples necesidades&#46; Es necesario&#44; por tanto&#44; plantear nuevos enfoques de tratamiento y seguimiento que sean costo-eficientes y que&#44; a la vez&#44; disminuyan el impacto de la enfermedad en el ni&#241;o y su familia&#46; En este sentido&#44; existe evidencia de que modelos sanitarios de hospitalizaci&#243;n a domicilio y coordinada con Atenci&#243;n Primaria disminuyen el uso de recursos hospitalarios en los PCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; Hasta la fecha hay pocas experiencias similares en nuestro medio y la necesidad de dise&#241;ar un modelo de atenci&#243;n espec&#237;fica para este tipo de pacientes en nuestro pa&#237;s ya ha sido se&#241;alada por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Actualmente&#44; existe en Espa&#241;a un documento de consenso nacional que define un marco de referencia para la atenci&#243;n de los ni&#241;os con necesidades de cuidados paliativos&#44; entre los que podr&#237;an incluirse parte de los pacientes con enfermedad cr&#243;nica compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el documento tampoco ha impedido que la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n a estos pacientes sea desigual en diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas del pa&#237;s&#46; Se ha propuesto recientemente que las unidades de ni&#241;os con enfermedad cr&#243;nica compleja en hospitales terciarios de nuestro pa&#237;s podr&#237;a ser un modelo v&#225;lido de atenci&#243;n para esta poblaci&#243;n&#44; en tanto que supondr&#237;a una mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias&#44; y una mayor eficiencia para el sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato que es interesante se&#241;alar del presente estudio es el elevado porcentaje de poblaci&#243;n inmigrante en el grupo de PCC respecto a los otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos &#40;que es todav&#237;a mayor en los CCC&#44; que llega al 51&#44;6&#37;&#41;&#46; Hasta la fecha&#44; no es un dato reportado en nuestro medio&#46; Probablemente m&#250;ltiples factores que confluyen en determinadas poblaciones de origen extranjero &#40;mayor presencia de consanguinidad&#44; menor seguimiento obst&#233;trico durante la gestaci&#243;n&#44; atenci&#243;n m&#233;dica deficiente en el pa&#237;s de origen&#44; rechazo a la interrupci&#243;n de la gestaci&#243;n en casos de grave afectaci&#243;n fetal&#44; etc&#46;&#41;&#44; unido a la mayor supervivencia de neonatos con condiciones graves de salud puedan explicar la mayor prevalencia de enfermedad cr&#243;nica compleja entre familias inmigrantes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; cabe resaltar que la presencia de ni&#241;os considerados CCC ya es una realidad en Espa&#241;a y que el consumo de recursos sanitarios de este subgrupo dentro de los PCC es a&#250;n mayor&#58; en nuestro estudio necesitan soporte tecnol&#243;gico el 80&#44;6&#37; de los pacientes&#44; el 19&#44;4&#37; ingresan en UCIP y presentan estancias hospitalarias que han superado el mes de duraci&#243;n en m&#225;s del 46&#37; de los casos&#46; Es probable que la existencia de equipos de asistencia domiciliaria para PCC en nuestro centro infraestime la tasa de hospitalizaciones de larga estancia en este subgrupo de pacientes&#44; al permitir altas precoces en fase subaguda con seguimiento estrecho domiciliario&#46; Nuestros datos sobre el elevado uso de recursos en el subgrupo de CCC van en la l&#237;nea de los datos publicados en hospitales estadounidenses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; que analizan el coste sanitario anual de ni&#241;os cr&#243;nicos en funci&#243;n de su CRG &#40;que abarca las categor&#237;as CRG 5&#44; 6&#44; 7&#44; 8 y 9&#41;&#58; los pacientes CCC &#40;CRG 9&#41;&#44; a pesar de representar menos de un tercio de los pacientes analizados&#44; supon&#237;an el 50&#37; del gasto anual&#46; En estos hospitales estadounidenses&#44; los pacientes con par&#225;lisis cerebral&#44; seguidos de los que precisaban ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria y los de nutrici&#243;n parenteral domiciliaria&#44; comprend&#237;an el 82&#37; del gasto de pacientes cr&#243;nicos catastr&#243;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por todo ello&#44; la necesidad de reflexionar acerca de un modelo nacional de atenci&#243;n a estos pacientes se antoja a&#250;n m&#225;s urgente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del presente estudio indican que&#44; efectivamente&#44; la proporci&#243;n de PCC entre los pacientes pedi&#225;tricos ingresados es considerable&#46; Estos datos constituyen un punto de partida para plantear futuros estudios sobre la prevalencia de PCC pedi&#225;tricos&#46; Si se quiere determinar la cifra real de PCC en poblaci&#243;n pedi&#225;trica general ser&#237;an necesarios estudios colaborativos entre diferentes centros hospitalarios y Atenci&#243;n Primaria&#46; En este sentido&#44; la identificaci&#243;n de la complejidad m&#233;dica a nivel poblacional en pediatr&#237;a plantea una serie de problemas&#46; En primer lugar&#44; hay una heterogeneidad de enfermedades pedi&#225;tricas que conducen a la complejidad &#40;muchas de ellas&#44; enfermedades raras&#41;&#44; al contrario de lo que sucede en la poblaci&#243;n adulta&#44; en la que un reducido n&#250;mero de enfermedades son causantes del gran volumen de PCC&#46; En segundo lugar&#44; con frecuencia los datos disponibles y analizables a nivel poblacional &#40;b&#225;sicamente c&#243;digos diagn&#243;sticos y procedimientos&#41; no son suficientes para determinar la complejidad&#44; ya que en los ni&#241;os&#44; en ocasiones&#44; el diagn&#243;stico exacto todav&#237;a no se ha podido establecer&#44; o se da la situaci&#243;n de que para un mismo diagn&#243;stico hay grandes diferencias en las limitaciones funcionales del paciente&#44; cosa que impacta en el grado de complejidad&#46; Por dicho motivo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han estudiado m&#250;ltiples formas de identificar la complejidad m&#233;dica en pediatr&#237;a y&#44; probablemente&#44; la mejor estrategia es la combinaci&#243;n de diferentes herramientas &#40;sistemas de clasificaci&#243;n&#41; y de tipos de datos &#40;datos administrativos&#44; cuestionarios&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En futuros estudios ser&#237;a necesario validar un instrumento para conocer la prevalencia de los PCC pedi&#225;tricos en nuestro pa&#237;s&#46; Es destacable que el Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol utiliza la clasificaci&#243;n en Grupos Relacionados con el Diagn&#243;stico &#40;GRD&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n fue creada para agrupar a los pacientes en categor&#237;as seg&#250;n costes y duraciones de estancia similares&#46; Al ser una medida ya difundida en nuestro &#225;mbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; podr&#237;a ser de utilidad para identificar los PCC en los diferentes circuitos asistenciales y facilitar la comparaci&#243;n de las proporciones de estos pacientes entre diferentes centros y a lo largo de los a&#241;os&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; el presente trabajo sirve para evidenciar la importancia de los pacientes pedi&#225;tricos con enfermedad cr&#243;nica compleja en el medio hospitalario&#46; Es probable que estos datos sean extrapolables a otros hospitales o zonas de salud&#44; pero son necesarios m&#225;s estudios en este &#225;mbito&#46; Este estudio proporciona un punto de partida para conocer la situaci&#243;n actual en nuestro medio y las caracter&#237;sticas de estos pacientes&#46; Es necesario un debate nacional para dise&#241;ar un modelo de atenci&#243;n integral que cumpla con los objetivos de mejorar la calidad de vida de estos ni&#241;os y sus familias&#44; as&#237; como de optimizar la eficiencia del sistema sanitario&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No cr&#243;nico &#40;CRG 1&#44; 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cr&#243;nico epis&#243;dico &#40;CRG 3&#44; 4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cr&#243;nico permanente &#40;CRG 5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cr&#243;nico complejo &#40;CRG 6&#44; 7&#44; 9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neoplasias &#40;CRG 8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;1 a&#241;oEpis&#243;dicosPotencialmente curablePoco probable que perdure en adulto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Condici&#243;n cr&#243;nica m&#225;s graveAfectaci&#243;n perdurable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n cr&#243;nica significativa en &#8805;2 sistemas&#44; o condiciones progresivas o limitantes&#44; o condiciones dependientes de tecnolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">FracturaNeumon&#237;aApendicitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sibilancias recurrentesTrastorno de conducta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes tipo ICardiopat&#237;a cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Par&#225;lisis cerebral infantilFibrosis qu&#237;sticaEncefalopat&#237;a y enfermedad pulmonar cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LeucemiaTumores &#243;seos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cr&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes cr&#243;nicos complejos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;3-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">818 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">147 &#40;36&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Descompensaci&#243;n o progresi&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">256 &#40;62&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">106 &#40;51&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Programado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Circunstancia que motiva el ingreso&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respiratoria&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">380 &#40;46&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">249 &#40;60&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">93 &#40;44&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciosa&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">280 &#40;34&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69 &#40;16&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;20&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Patolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;4&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;5&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;435&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Patolog&#237;a digestiva&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64 &#40;7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;8&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;976&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de tratamiento hospitalario&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;8&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;16&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Origen inmigrante&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">161 &#40;19&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82 &#40;20&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66 &#40;31&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ingreso en UCIP&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70 &#40;8&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;20&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Portadores de tecnolog&#237;a&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92 &#40;44&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gastrostom&#237;a o SNG de larga duraci&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respirador&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter central de larga duraci&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros dispositivos tecnol&#243;gicos&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de citas a consulta hospitalaria especializada al alta&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;3 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de tratamientos farmacol&#243;gicos al alta&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;06 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;97 &#40;1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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