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En el 15&#37; de los afectados&#44; el aganglionismo se extiende proximalmente&#44; resultando en la forma de segmento largo&#46; En el 5&#37; restante el defecto se extiende a la totalidad del colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se dan&#44; asimismo&#44; casos poco frecuentes en los que la afectaci&#243;n alcanza el intestino delgado&#46; El cuadro normalmente comienza con dismotilidad intestinal&#44; manifest&#225;ndose con obstrucci&#243;n intestinal&#44; distensi&#243;n&#44; estre&#241;imiento o ausencia de eliminaci&#243;n de meconio&#46; El diagn&#243;stico se confirma mediante estudio histol&#243;gico y se basa en la presencia o ausencia de c&#233;lulas ganglionares en el plexo mient&#233;rico&#46; El tratamiento es quir&#250;rgico y consiste en la resecci&#243;n del segmento afectado&#44; seguido de descenso endorrectal del colon gangli&#243;nico y anastomosis terminoterminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varias mutaciones gen&#233;ticas asociadas a la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de causas gen&#233;ticas es m&#225;s frecuente en casos de enfermedad de segmento largo en comparaci&#243;n con los de segmento corto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En m&#250;ltiples familias con EH se han identificado mutaciones en el gen del receptor transmembrana de la tirosina-cinasa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;RET&#41;</span>&#44; una regi&#243;n que actualmente se conoce como un locus de susceptibilidad para la EH1 &#40;MIM 142623&#41;&#46; Se han identificado otros loci asociados a la EH aislada&#46; Por ejemplo&#44; la EH2 &#40;MIM 600155&#41; se asocia a mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">EDNRB&#44;</span> localizado en el cromosoma 13q22&#59; la EH3 &#40;MIM 613711&#41;&#44; a mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">GDNF&#44;</span> localizado en el cromosoma 5p13&#59; la EH4 &#40;MIM 613712&#41;&#44; a mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">EDN3&#44;</span> en el 20q13&#59; la EH5 &#40;MIM 600156&#41; se asocia a mutaciones localizadas en el 9q31&#59; la EH6 &#40;MIM 606874&#41;&#44; a mutaciones en el 3p21&#59; la EH7 &#40;MIM 606875&#41;&#44; a mutaciones en el 19q12&#59; la EH8 &#40;MIM 608462&#41;&#44; a mutaciones en el 16q23&#44; y la EH9 &#40;MIM 611644&#41;&#44; a mutaciones en el 4q31-q32&#46; Por otro lado&#44; hay pacientes en los que la EH se manifiesta en el contexto de un s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; como por ejemplo el s&#237;ndrome de Bardet-Biedl&#44; el s&#237;ndrome de Down<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el s&#237;ndrome de Fryns&#44; el s&#237;ndrome de Goldberg-Shprintzen&#44; el s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n central cong&#233;nita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la displasia intestinal neuronal tipo B&#44; el s&#237;ndrome de Mowat-Wilson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; el s&#237;ndrome MEN2A&#44; el s&#237;ndrome MEN2B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la neurofibromatosis tipo 1&#44; el s&#237;ndrome de Pitt-Hopkins&#44; el s&#237;ndrome de Smith-Lemli-Opitz o el s&#237;ndrome de Waardenburg tipo 4&#46; Por a&#241;adidura&#44; en aproximadamente el 18&#37; de los pacientes&#44; la EH se asocia a malformaciones cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en su mayor&#237;a cardiopat&#237;as &#40;tales como comunicaci&#243;n interauricular&#44; comunicaci&#243;n interventricular&#44; ductus arterioso&#44; tetralog&#237;a de Fallot&#41;&#44; malformaciones gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;malrotaci&#243;n intestinal&#44; ano imperforado&#44; divert&#237;culo de Meckel&#44; f&#237;stula anorrectal&#41;&#44; malformaciones genitourinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;criptorquidia&#44; hernia inguinal&#44; hipospadias&#44; malformaci&#243;n renal&#44; f&#237;stula uretral&#41; y malformaciones del sistema nervioso central &#40;discapacidad intelectual&#44; malformaci&#243;n de Dandy-Walker&#44; microcefalia&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ten&#237;a por objetivo describir las mutaciones encontradas en pacientes con EH seguidos en un hospital terciario objeto de estudio gen&#233;tico completo&#44; establecer si hab&#237;an sido descritas previamente y considerar la relevancia cl&#237;nica y las implicaciones pron&#243;sticas del estudio gen&#233;tico en el manejo de la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis retrospectivo de las historias cl&#237;nicas de pacientes con EH diagnosticados entre 1970 y 2013&#46; Se incluy&#243; a pacientes con confirmaci&#243;n histol&#243;gica de la enfermedad&#44; es decir&#44; en los que se evidenci&#243; la ausencia de c&#233;lulas ganglionares en el plexo mient&#233;rico en la biopsia rectal&#46; La hiperplasia de fibras nerviosas colin&#233;rgicas&#44; el incremento en la actividad de la acetilcolinesterasa en la muscularis mucosae o la inmunorreactividad reducida a la calretinina en la l&#225;mina propia se consideraron hallazgos histol&#243;gicos que apoyaban el diagn&#243;stico pero no eran confirmatorios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; en conformidad con los principios &#233;ticos de la Declaraci&#243;n de Helsinki &#40;revisi&#243;n de Tokio&#44; octubre 2004&#41; y con las regulaciones concernientes a la confidencialidad de los pacientes&#46; Se obtuvo la aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico del hospital antes de comenzar el estudio&#44; as&#237; como el consentimiento informado de los padres de los 3 pacientes incluidos en el an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se centr&#243; en aquellos pacientes cuyas historias cl&#237;nicas conten&#237;an resultados gen&#233;ticos positivos registrados en la historia cl&#237;nica&#46; Se recogieron datos cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos y se compararon con los resultados del estudio gen&#233;tico&#44; con &#233;nfasis en las mutaciones nuevas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las mutaciones detectadas en los pacientes con las descritas en la literatura m&#233;dica y en las siguientes bases de datos de gen&#233;tica&#58; Domain Mapping of Disease Mutations &#40;DMDM&#41;&#44; BioMuta 2&#46;0&#44; UniProt&#44; COSMIC&#44; Clinical Variants &#40;ClinVar&#41;&#44; Leiden Open source Variation Database &#40;LOVD&#41; y Exome Aggregation Consortium &#40;EXAC&#41;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos empleados en el estudio gen&#233;tico variaron durante el per&#237;odo de estudio&#46; De 1970 a 2007&#44; la &#250;nica prueba realizada fue el cariotipo&#46; Entre 2007 y 2011&#44; se introdujeron el array de hibridaci&#243;n gen&#243;mica comparada y el an&#225;lisis del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#46; A partir de 2011 se han analizado otros genes &#40;en caso de sospecha&#41;&#44; directamente mediante la secuenciaci&#243;n de Sanger o mediante paneles para la detecci&#243;n de enfermedades mendelianas &#40;secuenciaci&#243;n del genoma cl&#237;nico&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron an&#225;lisis gen&#233;ticos de ADN en muestras de linfocitos de sangre perif&#233;rica mediante la amplificaci&#243;n por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa en cadena y posterior secuenciaci&#243;n de las regiones codificantes y las uniones intr&#243;n-ex&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#46; El an&#225;lisis de las secuencias codificantes y las uniones intr&#243;n-ex&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> &#40;NM&#95;020975&#46;4&#41; se llev&#243; a cabo mediante secuenciaci&#243;n directa&#46; Se dise&#241;aron cebadores con ayuda de las aplicaciones de software Primer 3 v0&#46;4&#46;0 &#40;<a href="http://bioinfo.ut.ee/primer3-0.4.0/">http&#58;&#47;&#47;bioinfo&#46;ut&#46;ee&#47;primer3-0&#46;4&#46;0&#47;</a>&#41; y SNPCheck V3 &#40;<a href="https://secure.ngrl.org.uk/SNPCheck/snpcheck.htm">https&#58;&#47;&#47;secure&#46;ngrl&#46;org&#46;uk&#47;SNPCheck&#47;snpcheck&#46;htm</a>&#41;&#46; Los productos de la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa se secuenciaron con el BigDye Terminator Cycle Sequencing Kit &#40;Applied Biosystems&#59; Foster City&#44; California&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; en un secuenciador ABI3730XL &#40;Applied Biosystems&#59; Foster City&#44; California&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; La conservaci&#243;n&#44; la predicci&#243;n de patogenicidad <span class="elsevierStyleItalic">in silico</span> y el an&#225;lisis de frecuencia en poblaci&#243;n de control &#40;Exome Aggregation Consortium&#41; de las variantes de <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> identificadas se realiz&#243; con el software Alamut V2&#46;6-1 &#40;Interactive Biosoftware&#59; Ruan&#44; Francia&#41; y MutPred &#40;<a href="http://mutpred.mutdb.org/">http&#58;&#47;&#47;mutpred&#46;mutdb&#46;org&#47;</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n consultamos la base de datos de mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> para comprobar si alguna de las variantes detectadas hab&#237;a sido descrita previamente&#44; lo que apoyar&#237;a su papel en la patogenia de la EH&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de reordenamientos gen&#233;ticos se realiz&#243; mediante cariotipo y&#47;o array de hibridaci&#243;n gen&#243;mica comparada&#46; El gen <span class="elsevierStyleItalic">paired-like homeobox 2b &#40;PHOX2B&#41;</span> se analiz&#243; mediante secuenciaci&#243;n de Sanger o mediante secuenciaci&#243;n del exoma cl&#237;nico&#44; siguiendo las recomendaciones y gu&#237;as del American College of Medical Genetics and Genomics<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo de estudio &#40;1970-2013&#41;&#44; hubo sospecha cl&#237;nica de EH en 193 pacientes&#46; Se obtuvo confirmaci&#243;n histol&#243;gica del diagn&#243;stico de EH en 160 pacientes&#46; La ratio var&#243;n&#58;mujer fue de 113&#58;47&#46; La edad al diagn&#243;stico oscil&#243; entre los 0 meses y los 7 a&#241;os&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No encontramos registro de estudios gen&#233;ticos en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; probablemente porque no se incluyeron en el protocolo rutinario de diagn&#243;stico de la EH hasta las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; El primer registro de estudio gen&#233;tico en un paciente correspondi&#243; al a&#241;o 1989&#46; Se identific&#243; a 25 pacientes con estudio gen&#233;tico&#44; detect&#225;ndose anomal&#237;as en 21&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 17 casos &#40;80&#44;95&#37;&#41; las variantes correspondieron a mutaciones en el protooncog&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">RET&#44;</span> una de ellas benigna &#40;2608-24 G&#62;A&#59; 4&#44;76&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y en un paciente se detect&#243; una mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span> &#40;4&#44;76&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Dos pacientes ten&#237;an trastornos gen&#233;ticos&#58; uno&#44; trisom&#237;a 21 &#40;4&#44;76&#37;&#41;&#44; y el otro&#44; trisom&#237;a 22 &#40;4&#44;76&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 17 pacientes con mutaciones en el protooncog&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#44; 13 ten&#237;an mutaciones descritas previamente en la literatura m&#233;dica&#46; Dos pacientes ten&#237;an una combinaci&#243;n de 2 mutaciones &#40;c&#46;1083C&#62;T&#59;p&#46;R360W y c&#46;215T&#62;C&#59;p&#46;L72P&#41;&#46; Por lo tanto&#44; se detectaron un total de 11 mutaciones distintas en nuestros pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nueve de las 11 mutaciones detectadas &#40;81&#44;82&#37;&#41; estaban registradas en bases de datos como mutaciones patog&#233;nicas o que incrementan el riesgo de desarrollar la enfermedad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de las 11 mutaciones &#40;18&#44;18&#37;&#41; &#40;c&#46;367 C&#62;T&#59;p&#46;L123F y c&#46;215T&#62;C&#59;p&#46;L72P&#41; no hab&#237;an sido descritas previamente en la literatura o registradas en bases de datos gen&#233;ticas&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hallazgos cl&#237;nicos en pacientes con mutaciones nuevas y en el paciente con la mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Paciente 1 &#40;c&#46;367C&#62;T&#59;p&#46;L123F&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;o nacido pret&#233;rmino fruto de embarazo gemelar dicori&#243;nico y biamni&#243;tico&#46; Adem&#225;s de los s&#237;ntomas digestivos&#44; el paciente ten&#237;a m&#250;ltiples comunicaciones interauriculares de peque&#241;o tama&#241;o&#44; que se cerraron espont&#225;neamente antes de alcanzar los 4 a&#241;os de edad&#46; No hab&#237;a otros antecedentes de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de nacer&#44; el paciente hab&#237;a desarrollado distensi&#243;n abdominal&#44; v&#243;mitos y estre&#241;imiento&#46; A los 5 d&#237;as&#44; recibi&#243; diagn&#243;stico de perforaci&#243;n cecal&#44; que se trat&#243; con una hemicolectom&#237;a derecha con ileostom&#237;a distal seguida de reconstrucci&#243;n con anastomosis ileoc&#243;lica a los 7 meses de edad&#46; Tras la cirug&#237;a&#44; el paciente sufri&#243; varios episodios de obstrucci&#243;n intestinal&#44; manejados m&#233;dicamente en un principio hasta que se realiz&#243; biopsia para evaluar la obstrucci&#243;n recurrente&#46; Los hallazgos de la biopsia fueron compatibles con EH en las muestras de recto&#44; colon sigmoide&#44; colon descendente y &#225;ngulo espl&#233;nico &#40;ausencia de neuronas en el plexo mient&#233;rico&#44; aunque sin hiperplasia de las neuronas colin&#233;rgicas&#41;&#44; confirm&#225;ndose el diagn&#243;stico de EH de segmento largo&#46; Con base en estos hallazgos&#44; se practic&#243; una colostom&#237;a&#46; El estudio gen&#233;tico revel&#243; una mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> &#40;c&#46;367C&#62;T&#59;p&#46;L123F&#41;&#46; En consecuencia&#44; se extendi&#243; el estudio a los familiares de primer grado&#46; Se detect&#243; la misma mutaci&#243;n en el padre y el abuelo del paciente&#44; ambos asintom&#225;ticos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un a&#241;o despu&#233;s&#44; el paciente present&#243; estre&#241;imiento en la colostom&#237;a&#46; Se recogieron biopsias adicionales confirm&#225;ndose la ausencia de neuronas y se practic&#243; una nueva colostom&#237;a 14 cm proximal a la anterior&#44; conectando con una porci&#243;n sana del colon&#46; A los 3 a&#241;os de edad&#44; el paciente fue referido a nuestro centro y fue sometido a cirug&#237;a electiva mediante el procedimiento de Swenson&#44; realiz&#225;ndose una ileostom&#237;a protectora que se cerr&#243; 6 meses despu&#233;s&#46; Durante el seguimiento ambulatorio se detect&#243; estenosis de la anastomosis leve&#44; confirmada mediante colonoscopia&#44; tratada con &#233;xito mediante dilataciones&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las precauciones mencionadas&#44; el paciente sufri&#243; un episodio grave de enterocolitis a los 4 a&#241;os de edad&#46; El manejo fue conservador&#44; y el paciente se fue de alta con estimulaci&#243;n rectal e irrigaci&#243;n diarias&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el paciente tiene 7 a&#241;os&#44; va al colegio y presenta el nivel de desarrollo propio de su edad&#46; Su desarrollo f&#237;sico es adecuado&#46; Ha adquirido control de esf&#237;nteres y defeca a diario&#44; aunque a&#250;n se somete a un enema cada semana para prevenir posibles episodios de enterocolitis&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Paciente 2 &#40;c&#46;215T&#62;C&#59;p&#46;L72&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;a nacida a t&#233;rmino &#40;37 semanas&#41; con peso adecuado para la edad gestacional &#40;2&#46;950<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; en parto sin complicaciones&#46; Aparte de la EH&#44; ten&#237;a antecedentes de foramen oval permeable&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida la paciente present&#243; signos y s&#237;ntomas de obstrucci&#243;n intestinal &#40;distensi&#243;n abdominal&#44; v&#243;mitos biliosos y retraso en la evacuaci&#243;n del meconio&#41;&#46; La obstrucci&#243;n se resolvi&#243; con la evacuaci&#243;n del meconio 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s&#46; En los meses siguientes&#44; la paciente present&#243; falta de apetito y malnutrici&#243;n&#44; a pesar de eliminar heces normales&#46; A los 5 meses de edad present&#243; fiebre&#44; distensi&#243;n abdominal y rechazo del alimento&#46; La radiograf&#237;a abdominal revel&#243; neumoperitoneo y dilataci&#243;n de las asas intestinales&#46; La paciente requiri&#243; intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; practic&#225;ndose una ileostom&#237;a&#46; Durante el procedimiento se detect&#243; y cerr&#243; una perforaci&#243;n cecal&#46; Tambi&#233;n se obtuvieron muestras para biopsia del recto&#44; el colon sigmoide&#44; descendente&#44; transverso y ascendente&#44; ciego e &#237;leon&#44; encontr&#225;ndose caracter&#237;sticas compatibles con la EH en todas&#44; lo que confirm&#243; enfermedad de segmento largo&#46; Tambi&#233;n se obtuvieron muestras del resto del intestino delgado&#44; cuya histolog&#237;a result&#243; ser normal&#46; El estudio gen&#233;tico detect&#243; una mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> &#40;c&#46;215T&#62;C&#59;p&#46;L72&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 22 meses de edad&#44; la paciente fue sometida a cirug&#237;a programada de descenso abdominoperineal con t&#233;cnica de Swenson&#44; practic&#225;ndose una nueva ileostom&#237;a que fue cerrada 5 meses despu&#233;s&#46; En los meses que siguieron a la operaci&#243;n la paciente tuvo episodios ocasionales de v&#243;mitos y una ingesta insuficiente debida a intolerancia oral y una ganancia de peso inadecuada&#44; y requiri&#243; nutrici&#243;n enteral continua nocturna en los meses que siguieron&#46; En la evaluaci&#243;n m&#225;s reciente&#44; la paciente ten&#237;a 14 a&#241;os y presentaba un nivel de desarrollo adecuado para su edad&#46; Debido a su dificultad para tolerar la nutrici&#243;n oral&#44; contin&#250;a bajo seguimiento por el equipo de rehabilitaci&#243;n nutricional&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hermana menor de esta paciente ten&#237;a la misma mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#44; heredada de la madre&#46; El estudio gen&#233;tico en el padre no detect&#243; anomal&#237;as&#46; Naci&#243; a t&#233;rmino y evacu&#243; el meconio a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; y no ten&#237;a antecedentes de inter&#233;s&#46; Present&#243; a las 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida v&#243;mitos biliosos y rechazo del alimento&#46; Fue sometida a una laparotom&#237;a exploradora&#44; en la que se obtuvieron muestras de biopsia&#44; diagnostic&#225;ndose EH de segmento largo&#44; en este caso limitada al colon descendente&#46; Esta paciente fue tratada con cirug&#237;a electiva&#44; con la misma t&#233;cnica de descenso abdominoperineal&#44; a los 15 meses&#46; La ileostom&#237;a se cerr&#243; 4 meses despu&#233;s&#46; Tras la cirug&#237;a&#44; la paciente desarroll&#243; una eventraci&#243;n supraumbilical en la l&#237;nea media por encima de la cicatriz de la laparotom&#237;a&#44; que no caus&#243; complicaciones y se corrigi&#243; mediante cirug&#237;a a los 3 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirug&#237;a&#44; el problema principal en esta paciente ha sido la baja ganancia de peso&#44; como ocurri&#243; con su hermana&#46; Tambi&#233;n ha tenido 2 episodios de enterocolitis&#44; presentando fiebre&#44; v&#243;mitos&#44; dolor abdominal y estre&#241;imiento&#46; Ambos episodios se manejaron con tratamiento conservador&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la ni&#241;a tiene 8 a&#241;os&#44; presenta un control adecuado de las deposiciones y contin&#250;a bajo seguimiento ambulatorio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Paciente con mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span> &#40;c&#46;367C&#62;T&#59;p&#46;L123F&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;o nacido a t&#233;rmino con un peso adecuado para la edad gestacional&#44; fruto de un embarazo sin complicaciones&#46; Aparte de EH&#44; el paciente ten&#237;a antecedentes relevantes de nefrolitiasis en el lado derecho&#44; con hidronefrosis secundaria&#44; s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n central cong&#233;nita &#40;hipoventilaci&#243;n nocturna&#41; y alergia a la prote&#237;na de la leche de vaca&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 d&#237;as de vida el paciente present&#243; distensi&#243;n abdominal&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; Se realiz&#243; diagn&#243;stico de obstrucci&#243;n intestinal completa&#44; requiriendo laparotom&#237;a urgente con realizaci&#243;n de colostom&#237;a a nivel del &#225;ngulo hep&#225;tico&#46; No hubo complicaciones en el postoperatorio inmediato y el paciente fue dado de alta con la colostom&#237;a&#46; Durante el per&#237;odo neonatal se sospech&#243; s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n central cong&#233;nita&#44; lo que motiv&#243; la realizaci&#243;n de estudio gen&#233;tico&#46; Este detect&#243; una mutaci&#243;n en heterocigosis en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span>&#46; El paciente fue diagnosticado de s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n central cong&#233;nita y manejado con ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria invasiva mediante traqueostom&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 5 meses de vida&#44; el paciente reingres&#243; con otro episodio caracterizado por signos y s&#237;ntomas de obstrucci&#243;n intestinal&#44; con hallazgos en las pruebas de imagen que evidenciaban la presencia de v&#243;lvulo g&#225;strico &#40;m&#225;s adelante se determin&#243; que su causa fue la formaci&#243;n de adherencias tras la cirug&#237;a&#41;&#46; El paciente fue sometido a gastropexia y&#44; al sospecharse la EH&#44; se obtuvieron muestras para biopsia durante la intervenci&#243;n&#46; El estudio histol&#243;gico revel&#243; aganglionismo en el plexo mient&#233;rico e hiperplasia leve de neuronas colin&#233;rgicas en las muestras obtenidas del recto y el colon sigmoide&#46; En este momento se program&#243; la realizaci&#243;n de un descenso transanal&#46; Se realiz&#243; una primera intervenci&#243;n cuando el paciente ten&#237;a 11 meses&#44; pero fue necesaria otra operaci&#243;n&#44; ya que las muestras de biopsia del colon restante tras la primera resultaron ser agangli&#243;nicas&#46; Al poco tiempo de la segunda operaci&#243;n se cerr&#243; la colostom&#237;a&#46; Un mes despu&#233;s&#44; el paciente present&#243; cl&#237;nica compatible con nefrolitiasis en el lado izquierdo&#44; tratada mediante litotricia&#46; Las pruebas de imagen evidenciaron hidronefrosis&#44; actualmente resuelta&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En meses posteriores&#44; el paciente requiri&#243; m&#250;ltiples dilataciones rectales por estenosis de la anastomosis&#44; momento en que fue referido a nuestro centro&#46; Present&#243; importante dermatitis perianal y perineal&#44; que oblig&#243; a una ileostom&#237;a temporal&#46; El curso de la enfermedad tambi&#233;n se vio complicado por la malnutrici&#243;n cr&#243;nica &#40;probablemente consecuencia de la asociaci&#243;n de EH&#44; alergia a la prote&#237;na de la leche de vaca y s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n central cong&#233;nita&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el paciente tiene 9 a&#241;os&#46; Recibe irrigaciones rectales diarias&#44; y ocasionalmente realiza deposiciones espont&#225;neas&#46; Requiri&#243; nutrici&#243;n enteral nocturna de apoyo de forma temporal pero en los &#250;ltimos a&#241;os toma la mayor parte de su ingesta por v&#237;a oral&#46; Se le diagnostic&#243; de retraso cognitivo y del habla&#44; con mucha mejor&#237;a desde que no requiere tantos ingresos hospitalarios&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta serie hist&#243;rica de 1970 a 2013 muestra el progreso en el conocimiento de las mutaciones gen&#233;ticas asociadas a la EH y sus implicaciones cl&#237;nicas&#44; que ha permitido mejorar el consejo prenatal y el uso de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y profil&#225;cticas en los familiares de los afectados&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen <span class="elsevierStyleItalic">RET&#44;</span> situado en el cromosoma 10q11&#44; es el gen involucrado con mayor frecuencia en la EH&#44; como se ha descrito en la literatura m&#233;dica y observado en nuestro estudio&#46; Es un receptor que regula la actividad de factores de crecimiento sobre las neuronas intestinales&#46; Por lo tanto&#44; es el primer gen que deber&#237;a incluirse en el estudio gen&#233;tico tras diagnosticarse la EH&#46; En nuestra serie&#44; las mutaciones en este gen fueron el hallazgo m&#225;s frecuente en el estudio gen&#233;tico</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span>&#44; localizado en el cromosoma 4&#44; codifica un factor de transcripci&#243;n expresado en las c&#233;lulas de la cresta neural que puede interferir en la expresi&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#46; En la presente serie&#44; 4 de los 160 pacientes &#40;2&#44;5&#37;&#41; ten&#237;an s&#237;ndrome de Ondine&#46; Solo se realiz&#243; estudio gen&#233;tico en 2 de ellos&#46; En otro&#44; solo se analiz&#243; el gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#44; en el que no se encontraron alteraciones&#46; En el caso restante&#44; se analiz&#243; el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span>&#44; en el que se detect&#243; anormalidad&#46; Por lo tanto&#44; la prevalencia de mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span> en la serie global fue del 0&#44;63&#37;&#44; en comparaci&#243;n al 5&#37; descrito en la literatura m&#233;dica&#46; Esto subraya la necesidad de incluir otros genes aparte del <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> en el estudio gen&#233;tico cuando se sospecha un s&#237;ndrome cl&#237;nico o enfermedad asociada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del estudio gen&#233;tico en la evaluaci&#243;n de la EH radica en sus implicaciones terap&#233;uticas y pron&#243;sticas&#44; no solo en caso de EH aislada&#44; sino tambi&#233;n en enfermedades asociadas&#46; La implicaci&#243;n terap&#233;utica y pron&#243;stica m&#225;s importante es que las mutaciones en ciertas regiones del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> se asocian al s&#237;ndrome MEN2A o MEN2B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; asociados a un riesgo mayor de carcinoma medular de tiroides&#44; hiperplasia de las gl&#225;ndulas paratiroides y feocromocitoma&#46; En consecuencia&#44; dado el mayor riesgo de desarrollar carcinoma medular de tiroides&#44; los pacientes que tienen estas mutaciones han de ser sometidos a una tiroidectom&#237;a profil&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Conocer la localizaci&#243;n de la mutaci&#243;n es sumamente importante a efectos de tomar las medidas profil&#225;cticas apropiadas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio gen&#233;tico del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> en la EH beneficia no solo a los pacientes&#44; sino tambi&#233;n a sus familiares&#46; Cuando se detecta una mutaci&#243;n&#44; la extensi&#243;n del estudio a los familiares de primer grado puede revelar la presencia de mutaciones previamente ignoradas en individuos asintom&#225;ticos que podr&#237;an ser susceptibles de tiroidectom&#237;a profil&#225;ctica y seguimiento especializado&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de las mutaciones asociadas a la EH&#44; como las detectadas en el presente estudio&#44; tiene una doble implicaci&#243;n&#46; En primer lugar&#44; una implicaci&#243;n cl&#237;nica directa&#58; es necesario conocer las mutaciones asociadas a la EH para que al detectarse en otros pacientes los cl&#237;nicos sepan que son causantes de la enfermedad y no un hallazgo casual&#44; y tambi&#233;n conocer la localizaci&#243;n exacta de la mutaci&#243;n en el gen&#44; lo que permite determinar si esta se asocia a otras enfermedades o s&#237;ndromes&#46; En segundo lugar&#44; un conocimiento mayor de las bases gen&#233;ticas de la EH podr&#237;a contribuir al esclarecimiento de la patogenia de la enfermedad en el futuro&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n del estudio es el escaso n&#250;mero de pacientes sometidos a estudio gen&#233;tico en esta serie&#44; lo que redujo la cantidad de datos gen&#233;ticos relevantes documentados en los registros cl&#237;nicos&#46; De los 160 pacientes con diagn&#243;stico confirmado de EH&#44; tan solo 21 ten&#237;an resultados gen&#233;ticos positivos registrados en su historial&#46; No obstante&#44; el estudio evidenci&#243; una conciencia creciente de la importancia del estudio gen&#233;tico a lo largo del tiempo&#44; realiz&#225;ndose un n&#250;mero creciente de pruebas susceptibles de revisi&#243;n y descripci&#243;n en nuestro art&#237;culo&#44; incluyendo aquellas que llevaron a la detecci&#243;n de 2 mutaciones nuevas&#46; Todo ello apunta a una oportunidad de mejora mediante la inclusi&#243;n rutinaria de pruebas gen&#233;ticas en el protocolo de diagn&#243;stico de pacientes con EH&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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ORIGINAL
Nuevas mutaciones asociadas a la enfermedad de Hirschsprung
New mutations associated with Hirschsprung disease
Marta Lorente-Rosa,b,
Autor para correspondencia
martalorenteros@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ane Miren Andrésa,b,c, Alba Sánchez-Galána,b,c, Cinthia Amiñosod, Sixto Garcíaa,b,d, Pablo Lapunzinaa,b,d, Jesús Solera Garcíaa,b,d
a Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
c Departamento de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
d Instituto de Genética Médica y Molecular (INGEMM), IdiPAZ-CIBERER- Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras, ISCIII, Madrid, España
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En el 15&#37; de los afectados&#44; el aganglionismo se extiende proximalmente&#44; resultando en la forma de segmento largo&#46; En el 5&#37; restante el defecto se extiende a la totalidad del colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se dan&#44; asimismo&#44; casos poco frecuentes en los que la afectaci&#243;n alcanza el intestino delgado&#46; El cuadro normalmente comienza con dismotilidad intestinal&#44; manifest&#225;ndose con obstrucci&#243;n intestinal&#44; distensi&#243;n&#44; estre&#241;imiento o ausencia de eliminaci&#243;n de meconio&#46; El diagn&#243;stico se confirma mediante estudio histol&#243;gico y se basa en la presencia o ausencia de c&#233;lulas ganglionares en el plexo mient&#233;rico&#46; El tratamiento es quir&#250;rgico y consiste en la resecci&#243;n del segmento afectado&#44; seguido de descenso endorrectal del colon gangli&#243;nico y anastomosis terminoterminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varias mutaciones gen&#233;ticas asociadas a la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de causas gen&#233;ticas es m&#225;s frecuente en casos de enfermedad de segmento largo en comparaci&#243;n con los de segmento corto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En m&#250;ltiples familias con EH se han identificado mutaciones en el gen del receptor transmembrana de la tirosina-cinasa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;RET&#41;</span>&#44; una regi&#243;n que actualmente se conoce como un locus de susceptibilidad para la EH1 &#40;MIM 142623&#41;&#46; Se han identificado otros loci asociados a la EH aislada&#46; Por ejemplo&#44; la EH2 &#40;MIM 600155&#41; se asocia a mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">EDNRB&#44;</span> localizado en el cromosoma 13q22&#59; la EH3 &#40;MIM 613711&#41;&#44; a mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">GDNF&#44;</span> localizado en el cromosoma 5p13&#59; la EH4 &#40;MIM 613712&#41;&#44; a mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">EDN3&#44;</span> en el 20q13&#59; la EH5 &#40;MIM 600156&#41; se asocia a mutaciones localizadas en el 9q31&#59; la EH6 &#40;MIM 606874&#41;&#44; a mutaciones en el 3p21&#59; la EH7 &#40;MIM 606875&#41;&#44; a mutaciones en el 19q12&#59; la EH8 &#40;MIM 608462&#41;&#44; a mutaciones en el 16q23&#44; y la EH9 &#40;MIM 611644&#41;&#44; a mutaciones en el 4q31-q32&#46; Por otro lado&#44; hay pacientes en los que la EH se manifiesta en el contexto de un s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; como por ejemplo el s&#237;ndrome de Bardet-Biedl&#44; el s&#237;ndrome de Down<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el s&#237;ndrome de Fryns&#44; el s&#237;ndrome de Goldberg-Shprintzen&#44; el s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n central cong&#233;nita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la displasia intestinal neuronal tipo B&#44; el s&#237;ndrome de Mowat-Wilson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; el s&#237;ndrome MEN2A&#44; el s&#237;ndrome MEN2B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la neurofibromatosis tipo 1&#44; el s&#237;ndrome de Pitt-Hopkins&#44; el s&#237;ndrome de Smith-Lemli-Opitz o el s&#237;ndrome de Waardenburg tipo 4&#46; Por a&#241;adidura&#44; en aproximadamente el 18&#37; de los pacientes&#44; la EH se asocia a malformaciones cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en su mayor&#237;a cardiopat&#237;as &#40;tales como comunicaci&#243;n interauricular&#44; comunicaci&#243;n interventricular&#44; ductus arterioso&#44; tetralog&#237;a de Fallot&#41;&#44; malformaciones gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;malrotaci&#243;n intestinal&#44; ano imperforado&#44; divert&#237;culo de Meckel&#44; f&#237;stula anorrectal&#41;&#44; malformaciones genitourinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;criptorquidia&#44; hernia inguinal&#44; hipospadias&#44; malformaci&#243;n renal&#44; f&#237;stula uretral&#41; y malformaciones del sistema nervioso central &#40;discapacidad intelectual&#44; malformaci&#243;n de Dandy-Walker&#44; microcefalia&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ten&#237;a por objetivo describir las mutaciones encontradas en pacientes con EH seguidos en un hospital terciario objeto de estudio gen&#233;tico completo&#44; establecer si hab&#237;an sido descritas previamente y considerar la relevancia cl&#237;nica y las implicaciones pron&#243;sticas del estudio gen&#233;tico en el manejo de la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis retrospectivo de las historias cl&#237;nicas de pacientes con EH diagnosticados entre 1970 y 2013&#46; Se incluy&#243; a pacientes con confirmaci&#243;n histol&#243;gica de la enfermedad&#44; es decir&#44; en los que se evidenci&#243; la ausencia de c&#233;lulas ganglionares en el plexo mient&#233;rico en la biopsia rectal&#46; La hiperplasia de fibras nerviosas colin&#233;rgicas&#44; el incremento en la actividad de la acetilcolinesterasa en la muscularis mucosae o la inmunorreactividad reducida a la calretinina en la l&#225;mina propia se consideraron hallazgos histol&#243;gicos que apoyaban el diagn&#243;stico pero no eran confirmatorios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; en conformidad con los principios &#233;ticos de la Declaraci&#243;n de Helsinki &#40;revisi&#243;n de Tokio&#44; octubre 2004&#41; y con las regulaciones concernientes a la confidencialidad de los pacientes&#46; Se obtuvo la aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico del hospital antes de comenzar el estudio&#44; as&#237; como el consentimiento informado de los padres de los 3 pacientes incluidos en el an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se centr&#243; en aquellos pacientes cuyas historias cl&#237;nicas conten&#237;an resultados gen&#233;ticos positivos registrados en la historia cl&#237;nica&#46; Se recogieron datos cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos y se compararon con los resultados del estudio gen&#233;tico&#44; con &#233;nfasis en las mutaciones nuevas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las mutaciones detectadas en los pacientes con las descritas en la literatura m&#233;dica y en las siguientes bases de datos de gen&#233;tica&#58; Domain Mapping of Disease Mutations &#40;DMDM&#41;&#44; BioMuta 2&#46;0&#44; UniProt&#44; COSMIC&#44; Clinical Variants &#40;ClinVar&#41;&#44; Leiden Open source Variation Database &#40;LOVD&#41; y Exome Aggregation Consortium &#40;EXAC&#41;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos empleados en el estudio gen&#233;tico variaron durante el per&#237;odo de estudio&#46; De 1970 a 2007&#44; la &#250;nica prueba realizada fue el cariotipo&#46; Entre 2007 y 2011&#44; se introdujeron el array de hibridaci&#243;n gen&#243;mica comparada y el an&#225;lisis del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#46; A partir de 2011 se han analizado otros genes &#40;en caso de sospecha&#41;&#44; directamente mediante la secuenciaci&#243;n de Sanger o mediante paneles para la detecci&#243;n de enfermedades mendelianas &#40;secuenciaci&#243;n del genoma cl&#237;nico&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron an&#225;lisis gen&#233;ticos de ADN en muestras de linfocitos de sangre perif&#233;rica mediante la amplificaci&#243;n por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa en cadena y posterior secuenciaci&#243;n de las regiones codificantes y las uniones intr&#243;n-ex&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#46; El an&#225;lisis de las secuencias codificantes y las uniones intr&#243;n-ex&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> &#40;NM&#95;020975&#46;4&#41; se llev&#243; a cabo mediante secuenciaci&#243;n directa&#46; Se dise&#241;aron cebadores con ayuda de las aplicaciones de software Primer 3 v0&#46;4&#46;0 &#40;<a href="http://bioinfo.ut.ee/primer3-0.4.0/">http&#58;&#47;&#47;bioinfo&#46;ut&#46;ee&#47;primer3-0&#46;4&#46;0&#47;</a>&#41; y SNPCheck V3 &#40;<a href="https://secure.ngrl.org.uk/SNPCheck/snpcheck.htm">https&#58;&#47;&#47;secure&#46;ngrl&#46;org&#46;uk&#47;SNPCheck&#47;snpcheck&#46;htm</a>&#41;&#46; Los productos de la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa se secuenciaron con el BigDye Terminator Cycle Sequencing Kit &#40;Applied Biosystems&#59; Foster City&#44; California&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; en un secuenciador ABI3730XL &#40;Applied Biosystems&#59; Foster City&#44; California&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; La conservaci&#243;n&#44; la predicci&#243;n de patogenicidad <span class="elsevierStyleItalic">in silico</span> y el an&#225;lisis de frecuencia en poblaci&#243;n de control &#40;Exome Aggregation Consortium&#41; de las variantes de <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> identificadas se realiz&#243; con el software Alamut V2&#46;6-1 &#40;Interactive Biosoftware&#59; Ruan&#44; Francia&#41; y MutPred &#40;<a href="http://mutpred.mutdb.org/">http&#58;&#47;&#47;mutpred&#46;mutdb&#46;org&#47;</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n consultamos la base de datos de mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> para comprobar si alguna de las variantes detectadas hab&#237;a sido descrita previamente&#44; lo que apoyar&#237;a su papel en la patogenia de la EH&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de reordenamientos gen&#233;ticos se realiz&#243; mediante cariotipo y&#47;o array de hibridaci&#243;n gen&#243;mica comparada&#46; El gen <span class="elsevierStyleItalic">paired-like homeobox 2b &#40;PHOX2B&#41;</span> se analiz&#243; mediante secuenciaci&#243;n de Sanger o mediante secuenciaci&#243;n del exoma cl&#237;nico&#44; siguiendo las recomendaciones y gu&#237;as del American College of Medical Genetics and Genomics<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo de estudio &#40;1970-2013&#41;&#44; hubo sospecha cl&#237;nica de EH en 193 pacientes&#46; Se obtuvo confirmaci&#243;n histol&#243;gica del diagn&#243;stico de EH en 160 pacientes&#46; La ratio var&#243;n&#58;mujer fue de 113&#58;47&#46; La edad al diagn&#243;stico oscil&#243; entre los 0 meses y los 7 a&#241;os&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No encontramos registro de estudios gen&#233;ticos en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; probablemente porque no se incluyeron en el protocolo rutinario de diagn&#243;stico de la EH hasta las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; El primer registro de estudio gen&#233;tico en un paciente correspondi&#243; al a&#241;o 1989&#46; Se identific&#243; a 25 pacientes con estudio gen&#233;tico&#44; detect&#225;ndose anomal&#237;as en 21&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 17 casos &#40;80&#44;95&#37;&#41; las variantes correspondieron a mutaciones en el protooncog&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">RET&#44;</span> una de ellas benigna &#40;2608-24 G&#62;A&#59; 4&#44;76&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y en un paciente se detect&#243; una mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span> &#40;4&#44;76&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Dos pacientes ten&#237;an trastornos gen&#233;ticos&#58; uno&#44; trisom&#237;a 21 &#40;4&#44;76&#37;&#41;&#44; y el otro&#44; trisom&#237;a 22 &#40;4&#44;76&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 17 pacientes con mutaciones en el protooncog&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#44; 13 ten&#237;an mutaciones descritas previamente en la literatura m&#233;dica&#46; Dos pacientes ten&#237;an una combinaci&#243;n de 2 mutaciones &#40;c&#46;1083C&#62;T&#59;p&#46;R360W y c&#46;215T&#62;C&#59;p&#46;L72P&#41;&#46; Por lo tanto&#44; se detectaron un total de 11 mutaciones distintas en nuestros pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nueve de las 11 mutaciones detectadas &#40;81&#44;82&#37;&#41; estaban registradas en bases de datos como mutaciones patog&#233;nicas o que incrementan el riesgo de desarrollar la enfermedad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de las 11 mutaciones &#40;18&#44;18&#37;&#41; &#40;c&#46;367 C&#62;T&#59;p&#46;L123F y c&#46;215T&#62;C&#59;p&#46;L72P&#41; no hab&#237;an sido descritas previamente en la literatura o registradas en bases de datos gen&#233;ticas&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hallazgos cl&#237;nicos en pacientes con mutaciones nuevas y en el paciente con la mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Paciente 1 &#40;c&#46;367C&#62;T&#59;p&#46;L123F&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;o nacido pret&#233;rmino fruto de embarazo gemelar dicori&#243;nico y biamni&#243;tico&#46; Adem&#225;s de los s&#237;ntomas digestivos&#44; el paciente ten&#237;a m&#250;ltiples comunicaciones interauriculares de peque&#241;o tama&#241;o&#44; que se cerraron espont&#225;neamente antes de alcanzar los 4 a&#241;os de edad&#46; No hab&#237;a otros antecedentes de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de nacer&#44; el paciente hab&#237;a desarrollado distensi&#243;n abdominal&#44; v&#243;mitos y estre&#241;imiento&#46; A los 5 d&#237;as&#44; recibi&#243; diagn&#243;stico de perforaci&#243;n cecal&#44; que se trat&#243; con una hemicolectom&#237;a derecha con ileostom&#237;a distal seguida de reconstrucci&#243;n con anastomosis ileoc&#243;lica a los 7 meses de edad&#46; Tras la cirug&#237;a&#44; el paciente sufri&#243; varios episodios de obstrucci&#243;n intestinal&#44; manejados m&#233;dicamente en un principio hasta que se realiz&#243; biopsia para evaluar la obstrucci&#243;n recurrente&#46; Los hallazgos de la biopsia fueron compatibles con EH en las muestras de recto&#44; colon sigmoide&#44; colon descendente y &#225;ngulo espl&#233;nico &#40;ausencia de neuronas en el plexo mient&#233;rico&#44; aunque sin hiperplasia de las neuronas colin&#233;rgicas&#41;&#44; confirm&#225;ndose el diagn&#243;stico de EH de segmento largo&#46; Con base en estos hallazgos&#44; se practic&#243; una colostom&#237;a&#46; El estudio gen&#233;tico revel&#243; una mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> &#40;c&#46;367C&#62;T&#59;p&#46;L123F&#41;&#46; En consecuencia&#44; se extendi&#243; el estudio a los familiares de primer grado&#46; Se detect&#243; la misma mutaci&#243;n en el padre y el abuelo del paciente&#44; ambos asintom&#225;ticos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un a&#241;o despu&#233;s&#44; el paciente present&#243; estre&#241;imiento en la colostom&#237;a&#46; Se recogieron biopsias adicionales confirm&#225;ndose la ausencia de neuronas y se practic&#243; una nueva colostom&#237;a 14 cm proximal a la anterior&#44; conectando con una porci&#243;n sana del colon&#46; A los 3 a&#241;os de edad&#44; el paciente fue referido a nuestro centro y fue sometido a cirug&#237;a electiva mediante el procedimiento de Swenson&#44; realiz&#225;ndose una ileostom&#237;a protectora que se cerr&#243; 6 meses despu&#233;s&#46; Durante el seguimiento ambulatorio se detect&#243; estenosis de la anastomosis leve&#44; confirmada mediante colonoscopia&#44; tratada con &#233;xito mediante dilataciones&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las precauciones mencionadas&#44; el paciente sufri&#243; un episodio grave de enterocolitis a los 4 a&#241;os de edad&#46; El manejo fue conservador&#44; y el paciente se fue de alta con estimulaci&#243;n rectal e irrigaci&#243;n diarias&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el paciente tiene 7 a&#241;os&#44; va al colegio y presenta el nivel de desarrollo propio de su edad&#46; Su desarrollo f&#237;sico es adecuado&#46; Ha adquirido control de esf&#237;nteres y defeca a diario&#44; aunque a&#250;n se somete a un enema cada semana para prevenir posibles episodios de enterocolitis&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Paciente 2 &#40;c&#46;215T&#62;C&#59;p&#46;L72&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;a nacida a t&#233;rmino &#40;37 semanas&#41; con peso adecuado para la edad gestacional &#40;2&#46;950<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; en parto sin complicaciones&#46; Aparte de la EH&#44; ten&#237;a antecedentes de foramen oval permeable&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida la paciente present&#243; signos y s&#237;ntomas de obstrucci&#243;n intestinal &#40;distensi&#243;n abdominal&#44; v&#243;mitos biliosos y retraso en la evacuaci&#243;n del meconio&#41;&#46; La obstrucci&#243;n se resolvi&#243; con la evacuaci&#243;n del meconio 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s&#46; En los meses siguientes&#44; la paciente present&#243; falta de apetito y malnutrici&#243;n&#44; a pesar de eliminar heces normales&#46; A los 5 meses de edad present&#243; fiebre&#44; distensi&#243;n abdominal y rechazo del alimento&#46; La radiograf&#237;a abdominal revel&#243; neumoperitoneo y dilataci&#243;n de las asas intestinales&#46; La paciente requiri&#243; intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; practic&#225;ndose una ileostom&#237;a&#46; Durante el procedimiento se detect&#243; y cerr&#243; una perforaci&#243;n cecal&#46; Tambi&#233;n se obtuvieron muestras para biopsia del recto&#44; el colon sigmoide&#44; descendente&#44; transverso y ascendente&#44; ciego e &#237;leon&#44; encontr&#225;ndose caracter&#237;sticas compatibles con la EH en todas&#44; lo que confirm&#243; enfermedad de segmento largo&#46; Tambi&#233;n se obtuvieron muestras del resto del intestino delgado&#44; cuya histolog&#237;a result&#243; ser normal&#46; El estudio gen&#233;tico detect&#243; una mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> &#40;c&#46;215T&#62;C&#59;p&#46;L72&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 22 meses de edad&#44; la paciente fue sometida a cirug&#237;a programada de descenso abdominoperineal con t&#233;cnica de Swenson&#44; practic&#225;ndose una nueva ileostom&#237;a que fue cerrada 5 meses despu&#233;s&#46; En los meses que siguieron a la operaci&#243;n la paciente tuvo episodios ocasionales de v&#243;mitos y una ingesta insuficiente debida a intolerancia oral y una ganancia de peso inadecuada&#44; y requiri&#243; nutrici&#243;n enteral continua nocturna en los meses que siguieron&#46; En la evaluaci&#243;n m&#225;s reciente&#44; la paciente ten&#237;a 14 a&#241;os y presentaba un nivel de desarrollo adecuado para su edad&#46; Debido a su dificultad para tolerar la nutrici&#243;n oral&#44; contin&#250;a bajo seguimiento por el equipo de rehabilitaci&#243;n nutricional&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hermana menor de esta paciente ten&#237;a la misma mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#44; heredada de la madre&#46; El estudio gen&#233;tico en el padre no detect&#243; anomal&#237;as&#46; Naci&#243; a t&#233;rmino y evacu&#243; el meconio a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; y no ten&#237;a antecedentes de inter&#233;s&#46; Present&#243; a las 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida v&#243;mitos biliosos y rechazo del alimento&#46; Fue sometida a una laparotom&#237;a exploradora&#44; en la que se obtuvieron muestras de biopsia&#44; diagnostic&#225;ndose EH de segmento largo&#44; en este caso limitada al colon descendente&#46; Esta paciente fue tratada con cirug&#237;a electiva&#44; con la misma t&#233;cnica de descenso abdominoperineal&#44; a los 15 meses&#46; La ileostom&#237;a se cerr&#243; 4 meses despu&#233;s&#46; Tras la cirug&#237;a&#44; la paciente desarroll&#243; una eventraci&#243;n supraumbilical en la l&#237;nea media por encima de la cicatriz de la laparotom&#237;a&#44; que no caus&#243; complicaciones y se corrigi&#243; mediante cirug&#237;a a los 3 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirug&#237;a&#44; el problema principal en esta paciente ha sido la baja ganancia de peso&#44; como ocurri&#243; con su hermana&#46; Tambi&#233;n ha tenido 2 episodios de enterocolitis&#44; presentando fiebre&#44; v&#243;mitos&#44; dolor abdominal y estre&#241;imiento&#46; Ambos episodios se manejaron con tratamiento conservador&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la ni&#241;a tiene 8 a&#241;os&#44; presenta un control adecuado de las deposiciones y contin&#250;a bajo seguimiento ambulatorio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Paciente con mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span> &#40;c&#46;367C&#62;T&#59;p&#46;L123F&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;o nacido a t&#233;rmino con un peso adecuado para la edad gestacional&#44; fruto de un embarazo sin complicaciones&#46; Aparte de EH&#44; el paciente ten&#237;a antecedentes relevantes de nefrolitiasis en el lado derecho&#44; con hidronefrosis secundaria&#44; s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n central cong&#233;nita &#40;hipoventilaci&#243;n nocturna&#41; y alergia a la prote&#237;na de la leche de vaca&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 d&#237;as de vida el paciente present&#243; distensi&#243;n abdominal&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; Se realiz&#243; diagn&#243;stico de obstrucci&#243;n intestinal completa&#44; requiriendo laparotom&#237;a urgente con realizaci&#243;n de colostom&#237;a a nivel del &#225;ngulo hep&#225;tico&#46; No hubo complicaciones en el postoperatorio inmediato y el paciente fue dado de alta con la colostom&#237;a&#46; Durante el per&#237;odo neonatal se sospech&#243; s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n central cong&#233;nita&#44; lo que motiv&#243; la realizaci&#243;n de estudio gen&#233;tico&#46; Este detect&#243; una mutaci&#243;n en heterocigosis en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span>&#46; El paciente fue diagnosticado de s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n central cong&#233;nita y manejado con ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria invasiva mediante traqueostom&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 5 meses de vida&#44; el paciente reingres&#243; con otro episodio caracterizado por signos y s&#237;ntomas de obstrucci&#243;n intestinal&#44; con hallazgos en las pruebas de imagen que evidenciaban la presencia de v&#243;lvulo g&#225;strico &#40;m&#225;s adelante se determin&#243; que su causa fue la formaci&#243;n de adherencias tras la cirug&#237;a&#41;&#46; El paciente fue sometido a gastropexia y&#44; al sospecharse la EH&#44; se obtuvieron muestras para biopsia durante la intervenci&#243;n&#46; El estudio histol&#243;gico revel&#243; aganglionismo en el plexo mient&#233;rico e hiperplasia leve de neuronas colin&#233;rgicas en las muestras obtenidas del recto y el colon sigmoide&#46; En este momento se program&#243; la realizaci&#243;n de un descenso transanal&#46; Se realiz&#243; una primera intervenci&#243;n cuando el paciente ten&#237;a 11 meses&#44; pero fue necesaria otra operaci&#243;n&#44; ya que las muestras de biopsia del colon restante tras la primera resultaron ser agangli&#243;nicas&#46; Al poco tiempo de la segunda operaci&#243;n se cerr&#243; la colostom&#237;a&#46; Un mes despu&#233;s&#44; el paciente present&#243; cl&#237;nica compatible con nefrolitiasis en el lado izquierdo&#44; tratada mediante litotricia&#46; Las pruebas de imagen evidenciaron hidronefrosis&#44; actualmente resuelta&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En meses posteriores&#44; el paciente requiri&#243; m&#250;ltiples dilataciones rectales por estenosis de la anastomosis&#44; momento en que fue referido a nuestro centro&#46; Present&#243; importante dermatitis perianal y perineal&#44; que oblig&#243; a una ileostom&#237;a temporal&#46; El curso de la enfermedad tambi&#233;n se vio complicado por la malnutrici&#243;n cr&#243;nica &#40;probablemente consecuencia de la asociaci&#243;n de EH&#44; alergia a la prote&#237;na de la leche de vaca y s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n central cong&#233;nita&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el paciente tiene 9 a&#241;os&#46; Recibe irrigaciones rectales diarias&#44; y ocasionalmente realiza deposiciones espont&#225;neas&#46; Requiri&#243; nutrici&#243;n enteral nocturna de apoyo de forma temporal pero en los &#250;ltimos a&#241;os toma la mayor parte de su ingesta por v&#237;a oral&#46; Se le diagnostic&#243; de retraso cognitivo y del habla&#44; con mucha mejor&#237;a desde que no requiere tantos ingresos hospitalarios&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta serie hist&#243;rica de 1970 a 2013 muestra el progreso en el conocimiento de las mutaciones gen&#233;ticas asociadas a la EH y sus implicaciones cl&#237;nicas&#44; que ha permitido mejorar el consejo prenatal y el uso de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y profil&#225;cticas en los familiares de los afectados&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen <span class="elsevierStyleItalic">RET&#44;</span> situado en el cromosoma 10q11&#44; es el gen involucrado con mayor frecuencia en la EH&#44; como se ha descrito en la literatura m&#233;dica y observado en nuestro estudio&#46; Es un receptor que regula la actividad de factores de crecimiento sobre las neuronas intestinales&#46; Por lo tanto&#44; es el primer gen que deber&#237;a incluirse en el estudio gen&#233;tico tras diagnosticarse la EH&#46; En nuestra serie&#44; las mutaciones en este gen fueron el hallazgo m&#225;s frecuente en el estudio gen&#233;tico</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span>&#44; localizado en el cromosoma 4&#44; codifica un factor de transcripci&#243;n expresado en las c&#233;lulas de la cresta neural que puede interferir en la expresi&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#46; En la presente serie&#44; 4 de los 160 pacientes &#40;2&#44;5&#37;&#41; ten&#237;an s&#237;ndrome de Ondine&#46; Solo se realiz&#243; estudio gen&#233;tico en 2 de ellos&#46; En otro&#44; solo se analiz&#243; el gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>&#44; en el que no se encontraron alteraciones&#46; En el caso restante&#44; se analiz&#243; el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span>&#44; en el que se detect&#243; anormalidad&#46; Por lo tanto&#44; la prevalencia de mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">PHOX2B</span> en la serie global fue del 0&#44;63&#37;&#44; en comparaci&#243;n al 5&#37; descrito en la literatura m&#233;dica&#46; Esto subraya la necesidad de incluir otros genes aparte del <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> en el estudio gen&#233;tico cuando se sospecha un s&#237;ndrome cl&#237;nico o enfermedad asociada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del estudio gen&#233;tico en la evaluaci&#243;n de la EH radica en sus implicaciones terap&#233;uticas y pron&#243;sticas&#44; no solo en caso de EH aislada&#44; sino tambi&#233;n en enfermedades asociadas&#46; La implicaci&#243;n terap&#233;utica y pron&#243;stica m&#225;s importante es que las mutaciones en ciertas regiones del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> se asocian al s&#237;ndrome MEN2A o MEN2B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; asociados a un riesgo mayor de carcinoma medular de tiroides&#44; hiperplasia de las gl&#225;ndulas paratiroides y feocromocitoma&#46; En consecuencia&#44; dado el mayor riesgo de desarrollar carcinoma medular de tiroides&#44; los pacientes que tienen estas mutaciones han de ser sometidos a una tiroidectom&#237;a profil&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Conocer la localizaci&#243;n de la mutaci&#243;n es sumamente importante a efectos de tomar las medidas profil&#225;cticas apropiadas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio gen&#233;tico del gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> en la EH beneficia no solo a los pacientes&#44; sino tambi&#233;n a sus familiares&#46; Cuando se detecta una mutaci&#243;n&#44; la extensi&#243;n del estudio a los familiares de primer grado puede revelar la presencia de mutaciones previamente ignoradas en individuos asintom&#225;ticos que podr&#237;an ser susceptibles de tiroidectom&#237;a profil&#225;ctica y seguimiento especializado&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de las mutaciones asociadas a la EH&#44; como las detectadas en el presente estudio&#44; tiene una doble implicaci&#243;n&#46; En primer lugar&#44; una implicaci&#243;n cl&#237;nica directa&#58; es necesario conocer las mutaciones asociadas a la EH para que al detectarse en otros pacientes los cl&#237;nicos sepan que son causantes de la enfermedad y no un hallazgo casual&#44; y tambi&#233;n conocer la localizaci&#243;n exacta de la mutaci&#243;n en el gen&#44; lo que permite determinar si esta se asocia a otras enfermedades o s&#237;ndromes&#46; En segundo lugar&#44; un conocimiento mayor de las bases gen&#233;ticas de la EH podr&#237;a contribuir al esclarecimiento de la patogenia de la enfermedad en el futuro&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n del estudio es el escaso n&#250;mero de pacientes sometidos a estudio gen&#233;tico en esta serie&#44; lo que redujo la cantidad de datos gen&#233;ticos relevantes documentados en los registros cl&#237;nicos&#46; De los 160 pacientes con diagn&#243;stico confirmado de EH&#44; tan solo 21 ten&#237;an resultados gen&#233;ticos positivos registrados en su historial&#46; No obstante&#44; el estudio evidenci&#243; una conciencia creciente de la importancia del estudio gen&#233;tico a lo largo del tiempo&#44; realiz&#225;ndose un n&#250;mero creciente de pruebas susceptibles de revisi&#243;n y descripci&#243;n en nuestro art&#237;culo&#44; incluyendo aquellas que llevaron a la detecci&#243;n de 2 mutaciones nuevas&#46; Todo ello apunta a una oportunidad de mejora mediante la inclusi&#243;n rutinaria de pruebas gen&#233;ticas en el protocolo de diagn&#243;stico de pacientes con EH&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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