Engrosamiento del tallo hipofisario en niños y adolescentes con diabetes insípida central: causas y consecuencias

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Se muestra el engrosamiento del tallo y su relación etiológica. DIC: diabetes insípida central; DICI: diabetes insípida central idiopática." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa diabetes insípida central (DIC) es una entidad poco frecuente en la edad pediátrica, con una incidencia anual de 4 pacientes por cada 100.000<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">1,2</a>. Se debe a una deficiencia en la secreción o liberación de la hormona antidiurética o vasopresina (ADH), siendo la poliuria y la polidipsia los síntomas más constantes en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">3</a>. Debe distinguirse de la diabetes insípida nefrogénica por resistencia a ADH y de la poliuria primaria por exceso de ingesta líquida.La etiología de la DIC en la edad pediátrica es heterogénea e incluye formas secundarias a tumores del sistema nervioso central (germinoma y craneofaringioma, entre otros) o malformaciones craneales, neurocirugía o trauma craneal, hipofisitis autoinmune o procesos infiltrativos del área hipotálamo hipofisaria (neoplasias, sarcoidosis o histiocitosis). Son excepcionales las formas genéticas (defectos genéticos en la síntesis de ADH –mutaciones en AVP–, que pueden ser heredadas siguiendo un patrón mendeliano autosómico recesivo, autosómico dominante o ligado al cromosoma X. La diabetes insípida nefrogénica se transmite ligada al cromosoma X debida a mutaciones en el receptor 2 de AVP –AVPR2– o de forma autosómica recesiva o dominante por mutaciones en el gen de aquoporina 2 -AQP2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">1</a>.En todos los pacientes diagnosticados de DIC, debe realizarse una resonancia magnética (RM); ya que puede ayudar a establecer el diagnóstico de DIC (ausencia de la mancha brillante correspondiente a la neurohipófisis en las secuencias potenciadas en T1) e incluso a determinar su etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">4</a>. La presencia de un engrosamiento del tallo hipofisario en el momento del diagnóstico de la DI o en su seguimiento es sugerente, pero no patognomónico, de infiltración tumoral. En cualquier caso, un porcentaje variable de DIC, que oscila en las diferentes series entre un 20 y un 50%, con o sin engrosamiento del tallo hipofisario, son consideradas idiopáticas (DICI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">5,6</a>.El objetivo de este trabajo consiste en determinar las características clínicas y la evolución de un grupo de pacientes diagnosticados de DIC en la edad pediátrica, así como investigar la asociación entre el engrosamiento del tallo hipofisario, con etiología tumoral y la presencia de otros déficits hormonales.Sujetos y métodos• Sujetos. Se revisaron de forma retrospectiva 15 pacientes diagnosticados de DIC, entre 2003 y 2016, seguidos en un hospital pediátrico. El diagnóstico de DIC se basó en la historia clínica de poliuria y polidipsia junto con el test de deprivación hídrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">7</a>. Para determinar el origen central, se realizó un test de desmopresina (DDAVP; 0,1 U/kg iv), considerándose diagnóstico de DIC, un aumento superior al 50% de la osmolaridad urinaria con respecto al basal. El test de restricción hídrica no se realizó, administrándose directamente vasopresina, en aquellos pacientes que presentaban una osmolaridad y sodio plasmáticos superiores a 295 mOsm/kg de H20 y 145 mEq/l, respectivamente.• Valoración clínica y auxológica. Se recogieron los datos sobre la sintomatología, datos antropométricos y estadio puberal de Tanner al diagnóstico y durante el seguimiento, semestralmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">8,9</a>.• Función adenohipofisiaria. Como marcadores indirectos de deficiencia de hormona de crecimiento (GH), se determinaron anualmente los niveles séricos del factor de crecimiento semejante a la insulina número 1 (insulin-like growth factor- 1 [IGF-1]) y de su proteína de transporte número 3 (insulin-like growth factor binding protein- 3 [IGFBP-3]). Así mismo, se determinaron, también de forma semestral, los niveles séricos de TSH y T4 libre, cortisol y testosterona/estradiol. En los casos que se consideró necesario para establecer el diagnóstico de una posible deficiencia, se realizaron pruebas de estimulación para GH (clonidina e hipoglucemia insulínica), gonadotropinas (hormona liberadora de gonadotrofinas –LHRH–) y cortisol (adrenocorticotropa –ACTH–).- El déficit de TSH fue definido por la presencia de niveles de T4 libre disminuidos (< 0,65 ng/dl) junto con una TSH baja o inapropiadamente normal para los niveles de T4L.- El déficit de ACTH se estableció en aquellos pacientes que presentaron niveles de cortisol plasmático basal (8 AM) inferiores a 8μg/dl, junto con un test de ACTH para cortisol con un pico inferior a 18 pg/ml.- El déficit de gonadotropinas se sospechó en los varones con volumen testicular < 4ml a la edad de 14 años y en niñas con ausencia de telarquia a los 13 años. En estos casos, si los niveles séricos de esteroides sexuales se encontraron en rango prepuberal, se realizó un test de estimulación con LHRH, estableciéndose el diagnóstico de deficiencia de gonadotropinas por la ausencia o insuficiencia en la respuesta de LH y FSH.• Neuroimagen. El estudio de neuroimagen se realizó mediante RM craneal (protocolo habitual, sagital T1, axial FLAIR, coronal T2 y técnica de difusión) y un estudio específico de región hipofisaria (sagital T1 y T2, coronal T1 y estudios poscontraste paramagnético intravenoso en plano sagital y coronal T1). Cuando se precisó control evolutivo, se mantuvo el mismo protocolo técnico de RM. Dos neurorradiólogos, de forma independiente, realizaron la medición del grosor del tallo hipofisario en su porción proximal, considerándose normal un diámetro menor de 3mm. El engrosamiento del tallo hipofisario se clasificó como: leve (3-3,9mm), moderado (4-6,5mm) o grave (> 6,5mm)2. Durante el seguimiento, se realizaron RM craneales cada 6-12 meses en aquellos pacientes en los que no se pudo establecer un diagnóstico etiológico de la DIC tras la evaluación inicial. En aquellos que fueron diagnosticados de neoplasias o histiocitosis, se realizaron RM de control según el protocolo oncológico que se aplicó en cada caso.• Otros estudios- En los pacientes con sospecha de germinoma, se determinaron los niveles de AFP y de la fracción ß de la gonadotropina coriónica (β-HCG) en sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR).- Estudios anatomopatológicos de lesiones cutáneas y biopsia transesfenoidal de las masas tumorales.Análisis estadístico. Se realizó con el programa SPSS 20. El test exacto de Fisher se aplicó para comparar variables categóricas y modelo de correlación de Spearman para valorar asociación lineal entre dos variables cuantitativas ordinales. Se consideró estadísticamente significativa una p<0,05.ResultadosPacientesEl estudio incluyó 15 pacientes con una mediana de edad al diagnóstico de 9,6 años (rango: 1,3-15,9 años). De ellos, un 66,7% fueron mujeres y un 33,3% varones. El 100% de los pacientes consultaron por un cuadro clínico de poliuria y polidipsia, siendo la mediana de tiempo de la sintomatología previa al diagnóstico de DIC de 3 meses (rango: 7-32 meses). Además, el 53% presentaron clínica asociada: 26,6% cefalea más ambliopía (casos 10, 12, 14 y 15; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y un 26,6% descenso de la velocidad de crecimiento (casos 7, 9, 11 y 13). Todos fueron diagnosticados de germinoma, y la clínica oftalmológica se debió a defectos de refracción, con campimetría normal en todos los casos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La mediana del tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 5,5 años (rango 1,6-11,8 años). En la actualidad, continúan en seguimiento 6 pacientes (40%), con una edad media de 17,6 ± 0,78 años.NeuroimagenEn la primera RM, 9 de los 15 pacientes presentaron un engrosamiento del tallo de 3 a 30mm (2 leve, 2 moderado y 5 grave). En estos 9 pacientes, se llegó al diagnóstico de 7 germinomas y 2 histiocitosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Todos los pacientes en la primera RM presentaron ausencia de brillo en T1 en la neurohipófisis. Los casos 1 y 2 habían sido diagnosticados de histiocitosis de células de Langerhans (HCL) por la anatomía patológica de las lesiones cutáneas, con las que comenzaron ambos casos a la edad de 2,2 y 1,6 años. Después de 4 y 9 años de seguimiento, respectivamente, iniciaron clínica compatible con DIC. En la RM de 4 de los 7 pacientes con diagnóstico de germinoma, se objetivó la presencia de quiste de la glándula pineal.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Durante el seguimiento con RM de los 6 pacientes que inicialmente no mostraban engrosamiento del tallo, 5 lo desarrollaron, siendo finalmente diagnosticados de germinoma (n=2), histocitosis (n=1) y DICI (n=2) en un tiempo medio de 1,6 años ± 0,5. El paciente 6 fue diagnosticado de DIC idiopática a los 1,3 años, con RM normal al diagnóstico. Tras 1,2 años de seguimiento se objetivó engrosamiento del tallo hipofisario coincidiendo con la aparición de lesiones cutáneas, cuya biopsia fue diagnóstica de histiocitosis. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, se puede observar el engrosamiento progresivo del tallo hipofisario en una de las pacientes catalogada inicialmente de DICI.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El engrosamiento que desarrollaron los pacientes 3 y 4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), diagnosticados de DICI fue leve y desapareció espontáneamente alrededor de un año después. El paciente número 5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) diagnosticado de DICI fue seguido durante 6,8 años, hasta los 17 años, sin que se observara en ningún momento engrosamiento de tallo.Al final del seguimiento, los diagnósticos etiológicos fueron: germinoma 9 (60%), HCL 3 (20%) y DICI 3 (20%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Encontramos una asociación estadísticamente significativa entre el engrosamiento del tallo y la etiología tumoral al final del seguimiento (p = 0,02).Anatomía patológicaSe practicó biopsia en los 8 casos que presentaban masa supraselar en la RM, siendo la anatomía patológica compatible con germinoma en todos ellos. El noveno caso de germinoma descrito venía derivado de su hospital de referencia con sospecha diagnóstica de craneofaringioma por RM compatible. En nuestro hospital se realizó punción lumbar, objetivándose células atípicas, compatible con tumor germinal, por ello, sin biopsia previa, se inició tratamiento según protocolo.Los pacientes 1, 2 y 6 se diagnosticaron de histiocitosis a través de la biopsia de las lesiones cutáneas.En el resto de los pacientes, al no presentar un engrosamiento del tallo significativo, no se llevó a cabo en ningún caso estudio anatomopatológico.Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisarioTodos los pacientes analizados presentaron una DIC al diagnóstico y el 67% desarrolló, al menos, una deficiencia hormonal adenohipofisaria, la mayoría en los dos primeros años de seguimiento. El déficit más prevalente fue el de GH (60%) seguido de los déficits de TSH (53%), ACTH (40%) y LH/FSH (33%). Solo 5 pacientes (pacientes 1, 2, 4, 5 y 10), presentaron déficit aislado de ADH (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>). Todos los pacientes que presentaron más de dos deficiencias hipofisarias fueron pretratamiento oncológico, excepto en dos casos: el paciente 6 desarrolló déficit de ACTH y GH posterior al tratamiento con vinblastina y el paciente 11 desarrolló déficit de TSH, ACTH y GH tras cirugía, quimioterapia según protocolo y radioterapia craneal (54Gy).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El intervalo medio de tiempo trascurrido entre el diagnóstico de DIC y la aparición de otros déficits hormonales fue de 0,43 años (rango: 0-2,3) para TSH (8 pacientes); 0,46 años (rango= 0-7,6) para GH (9 pacientes) y 0,92 años (rango= 0-2,3) para ACTH (6 pacientes). En 4 (2 mujeres y 2 varones) de 14 pacientes (28,5%) se produjo una deficiencia de gonadotropinas (LH/FSH). En el paciente número 7, no se pudo valorar la probable deficiencia de LH/FSH por encontrarse, en el momento del estudio, en edad prepuberal. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, se recoge el orden de aparición de los déficits hormonales en cada paciente y, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, la relación entre el tipo de engrosamiento y el tipo/número de déficits. Se observa una correlación lineal positiva (r = 0,64) entre el número de déficits hormonales y el engrosamiento del tallo al final del seguimiento, que es estadísticamente significativa (p = 0,009). Sin embargo, no existe asociación significativa entre la presencia de deficiencia hormonal múltiple (DIC más dos o más déficits adenohipofisarios) y etiología tumoral.Otros estudiosEn el 100% de los pacientes diagnosticados de germinoma (n=9), se observaron niveles elevados de AFP (>0,4 ng/ml) y de beta-HCG (>5 mUI/ml) en LCR. Por el contrario, los niveles séricos elevados de AFP (>15 ng/ml) y de β - HCG (>5 mlU/ml) solo se observaron en 1/8 pacientes (12,5%) y en 2/7 pacientes (28,6%), respectivamente.DiscusiónSe han revisado, retrospectivamente, las características y la evolución clínica de los 15 pacientes diagnosticados de DIC en los últimos 13 años en nuestro hospital. El estudio se ha centrado especialmente en el interés de la presencia, en el momento del diagnóstico, o la aparición posterior, de un engrosamiento del tallo hipofisario, así como su relación con la presencia o desarrollo de otras deficiencias hormonales hipofisarias.En nuestro estudio, el tiempo transcurrido entre el inicio de las manifestaciones clínicas y el diagnóstico etiológico de la DIC muestra un amplio rango, superior a 2 años, especialmente en los pacientes con escasos o nulos hallazgos en las pruebas de imagen en el momento del diagnóstico de DIC, debido a las dificultades diagnósticas de una patología, de lento crecimiento y localizada en un área de difícil acceso y multiplicidad funcional, como es el área hipotálamo-hipofisaria.Un 40% de los pacientes revisados (6 de 15) fueron inicialmente diagnosticados de DIC idiopática; porcentaje que, en un tiempo de seguimiento relativamente corto, entre 1 y 2,2 años, se reduce un 50%, hasta representar solo un 20% del total de pacientes. Esta reducción porcentual en el tiempo de los casos de DIC considerados como idiopáticos, es superior a la observada en otros estudios similares, en los que la reducción se sitúa alrededor del 20% (18-22%), con una mediana de seguimiento de entre 2,3 y 10 años, según los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">6,10,11</a>.El porcentaje final de DICI (20% en nuestro estudio) es muy variable en las últimas series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">11,12</a>, y oscila entre el 5,7% de Hunter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">13</a> y el 52% de Maghnie et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">14</a>. Esta variabilidad obedece sobre todo a la falta de homogeneidad en los protocolos de seguimiento de estos pacientes, especialmente en lo referente al intervalo de tiempo que debe transcurrir entre los sucesivos estudios de RM; de forma que, un menor intervalo de tiempo, especialmente en los primeros años tras el diagnóstico (en nuestro centro, cada 6-12 meses, al menos durante los primeros 2-3 años) permitiría detectar precozmente el engrosamiento del tallo hipofisario, poniendo de manifiesto la presencia de una patología subyacente, frecuentemente tumoral y potencialmente grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">15,16</a>. No obstante, el hallazgo de un engrosamiento del tallo hipofisario, sobre todo si es leve, no implica, necesariamente que se trate de una patología tumoral. Dos de nuestros pacientes con aparente DICI presentaron un engrosamiento leve del tallo durante el seguimiento con posterior normalización espontánea. Este engrosamiento transitorio sugiere que podría tratarse de una hipofisitis, de probable mecanismo inflamatorio y/o autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">17</a>. En estas situaciones, se han observado, en algunas ocasiones, anticuerpos antivasopresina y otros autoanticuerpos, determinaciones que en algunos casos podrían ayudar al diagnóstico, pero que no fueron realizadas en el caso de nuestros pacientes. Esta situación presenta un bajo riesgo de aparición de histiocitosis o germinoma en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">18</a>.En nuestro estudio predomina la etiología tumoral, siendo del 60% en el momento del diagnóstico y del 80% al final del seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">19</a>. Es de gran importancia la detección precoz del engrosamiento, ya que en nuestra serie la presencia de engrosamiento del tallo tiene más riesgo de presentar una etiología tumoral subyacente. En la serie de casos de Werny et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">6</a>, la presencia inicial de engrosamiento del tallo se asocia de forma significativa a etiología tumoral.Los germinomas representan en torno al 5% de los tumores del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">20</a>. En nuestro estudio, fue la causa más frecuente de DIC, representando el 60% del total de los pacientes estudiados, aunque en otros estudios, que recogen un mayor número de pacientes, este porcentaje es menor (10-38%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">21,22</a>. Un incremento parcial o completo del tallo hipofisario puede ser el único dato de presentación en los germinomas de pequeño tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">10</a>.Respecto a la HCL, dos de tres pacientes presentaron engrosamiento del tallo en el momento del diagnóstico de DIC; Grois et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">23</a> observan este hallazgo inicial en el 71% de los casos de DIC secundaria a HCL. Esta diferencia se puede deber al reducido número de pacientes que en nuestra serie fueron diagnosticados de histiocitosis. No se identificó ningún caso de DIC familiar o de base genética, un hallazgo similar a otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">11,13</a>, donde, en las series más largas, las formas con base monogénica representan menos del 10% de las DIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">6,10,14</a>.En nuestro estudio, el 100% de los pacientes con DIC, en la primera RM, no mostraron la característica señal hiperintensa correspondiente a la neurohipófisis, siendo este porcentaje menor en las series más grandes (81<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">6</a>-94%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">14</a>). Por lo tanto, la presencia de esta hiperseñal no descarta la presencia de una DIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">23</a>.En el estudio hormonal, el 67% de nuestros pacientes presentaban más de un déficit, al igual que la referida en otros estudios, donde el porcentaje de pacientes con más de una deficiencia hormonal oscila entre un 53,8% de Liu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">12</a> y un 81,4% de Di Lorgi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">10</a>. El déficit más frecuente es el de GH, al igual que lo descrito en la literatura.Otra determinación a realizar en los pacientes con DIC y sospecha de etiología tumoral, es la cuantificación de AFP y β-HCG en plasma y LCR, debido a su asociación con la etiología tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">24</a>. Al igual que lo observado en distintos estudios, la mayoría de los pacientes con germinoma presentan cifras normales de AFP y β-HCG en plasma y niveles elevados en LCR. Por tanto, su determinación en plasma es poco sensible y debería realizarse sistemáticamente en LCR, especialmente si consideramos que su presencia es muy sugerente de tumor germinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">25</a>.Del análisis detallado de este estudio y de la revisión de la literatura, se puede concluir que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Todos los pacientes con DIC, precisan un control auxológico y hormonal, al menos, cada 6 meses, para poner de manifiesto deficiencias adenohipofisarias, que pueden ir apareciendo de forma escalonada en el tiempo, sobre todo en los dos primeros años del diagnóstico de DIC, con especial atención por su frecuencia a la deficiencia de GH.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•El seguimiento de las DICI debería incluir una RM cada 6-12 meses, en función de los cambios hormonales encontrados, al menos durante los 2-3 primeros años después del diagnóstico, ya que el 50% fueron diagnosticados de germinoma e histiocitosis durante este tiempo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•La presencia y el grado de engrosamiento del tallo hipofisario en caso de DIC se podría relacionar directamente con la presencia o desarrollo posterior de otras deficiencias hormonales.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo de nuestro trabajo es demostrar que el seguimiento clínico y neurorradiológico de la región hipotálamo-hipofisaria, puede ayudar a establecer el diagnóstico etiológico de DIC y la presencia de otros déficits hormonales. MétodosSe revisaron de forma retrospectiva 15 pacientes diagnosticados de DIC en un hospital pediátrico. Se analizaron las características clínicas y auxológicas; así como la valoración de la función adenohipofisaria junto con RM craneal de manera periódica. ResultadosLa mediana de edad al diagnóstico fue de 9,6 años (rango: 1,3-15,9). El diagnóstico etiológico pudo establecerse en 9 de los 15 pacientes (germinomas: 7 e histiocitosis: 2). Tras una mediana de seguimiento de 5,5 años (rango: 1,6-11,8), los casos idiopáticos se redujeron a la mitad. Finalmente, los diagnósticos etiológicos fueron: germinoma 9 (60%), histiocitosis 3 (20%) y DIC idiopática 3 (20%). Existe una asociación estadísticamente significativa entre el engrosamiento del tallo y la etiología tumoral. El 67% desarrolló, al menos, una deficiencia hormonal adenohipofisaria, la mayoría en los dos primeros años de seguimiento. El déficit más prevalente fue el de hormona de crecimiento (60%). ConclusionesEn todos los pacientes con DIC se deberá realizar un control auxológico y hormonal, con especial atención, por su frecuencia, a la deficiencia de GH, y en aquellos con DIC idiopática se debería incluir una RM semestral, al menos durante los 2-3 primeros años después del diagnóstico, pues en nuestro estudio el 50% fueron diagnosticados de germinomas o histiocitosis en este periodo." 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ResultsThe mean age at diagnosis of CDI was 9.6 years (range: 1.32-15.9). The aetiological diagnosis could be established initially in 9 of the 15 patients, as 7 with a germinoma and 2 with a histiocytosis. After a mean follow-up of 5.5 years (range: 1.6-11.8), the number of idiopathic cases was reduced by half. At the end of the follow-up, the aetiological diagnoses were: 9 germinoma (60%), 3 histiocytosis (20%), and 3 idiopathic CDI (20%). There is a statistically significant association between stalk thickening and tumour aetiology. At least one adenohypophyseal hormonal deficiency was found in 67% of cases, with the majority developing in the first two years of follow-up. Growth hormone deficiency (60%) was the most prevalent. ConclusionThe follow-up of CDI should include hormone evaluation with special attention, due to its frequency, to GH deficiency. In addition, a biannual MRI in an idiopathic CDI should be performed, at least during the first 2-3 years after diagnosis, as 50% of them were diagnosed with a germinoma or histiocytosis during this period." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1547 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 187232 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo de pacientes con diagnóstico de diabetes insípida central. Se muestra el engrosamiento del tallo y su relación etiológica. 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No se identificó la hiperseñal en T1 en relación con neurohipófisis." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad de diagnóstico (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tallo en RM (engrosamiento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Engrosamiento máximo del tallo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico al final del seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Orden de aparición de los déficits hormonales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve (3 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histiocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve (3 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histiocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve (3 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histiocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado (5 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histiocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No engrosado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve (3 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH, GH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No engrosado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve (3 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No engrosado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No engrosado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No engrosado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado (6 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histiocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH, TSH, ACTH, GHc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No engrosado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado (5 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH, GH, TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No engrosado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (10 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH, ACTH, TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado (5 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado (5 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH, GH, TSH, FSH-LH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (12 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (12 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (30 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (30 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH, TSH, ACTH, GHd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (26 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (26 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH, TSH, ACTH, GH, LH-FSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado (4 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (8 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH, GH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (9 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (9 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH, TSH, GH, LH-FSH, ACTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (26 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (26 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Germinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADH, TSH, ACTH, LH-FSH, GH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2022097.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "resonancia magnética realizada al diagnóstico. Se consideró el engrosamiento del tallo, cuando estuvo presente, como: leve (3-3,9mm), moderado (4-6,5mm) o grave (> 6,5mm)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "tiempo transcurrido desde la primera RM de los pacientes sin engrosamiento hasta la aparición de engrosamiento del tallo." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "*" "nota" => "tiempo transcurrido desde la primera RM hasta el máximo engrosamiento del tallo en pacientes con engrosamiento del tallo al diagnóstico. En negrita se resalta los déficits que aparecieron tras quimioterapia (vinblastina)c, tras cirugía, quimioterapia según protocolo y radioterapia craneal de 54Gyd. ACTH: hormona adrenocorticotropa; ADH: hormona antidiurética; GH: hormona de crecimiento;LH-FSH: hormona luteinizante – hormona estimulante del folículo; RM: resonancia magnética; TSH: hormona estimulante de la tiroides." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características radiológicas del tallo hipofisario de los pacientes a lo largo del seguimiento" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ACTH: adrenocorticotropa; ADH: hormona antidiurética; GH: hormona de crecimiento; LH-FSH: hormona luteinizante – hormona estimulante del folículo; TSH: hormona estimulante de la tiroides." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Déficit hormonala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Engrosamiento máximo del tallo</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ADH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (53%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ACTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LH/FSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (28%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2022096.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de déficitb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ausente  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Déficit ADH aislado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (33,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (13,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (13,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1(6,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3(20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (26,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (46,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2022095.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "Solo un paciente estaba en estadio prepuberal y no se pudo valorar el déficit de LH-FSH." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre el tipo de engrosamiento y el tipo de déficit hormonala /número de déficits asociadosb" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diabetes insipidus in infants and children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E. 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ORIGINAL

Engrosamiento del tallo hipofisario en niños y adolescentes con diabetes insípida central: causas y consecuencias

Thickening of the pituitary stalk in children and adolescents with central diabetes insipidus: Causes and consequences

Beatriz Corredor Andrésa, María Teresa Muñoz Calvoa,c,d,

Autor para correspondencia

maitemunozcalvo@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Miguel Ángel López Pinob, María Márquez Riveraa, Lourdes Travieso Suáreza, Jesús Pozo Romána,c,d, Jesús Argentea,c,d,e

a Servicio de Pediatría y Endocrinología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España

b Servicio de Radiología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España

c Departamento de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

d CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.

e IMDEA Instituto de Alimentación, CEI UAM + CSIC, Madrid, España.

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entre otros&#41; o malformaciones craneales&#44; neurocirug&#237;a o trauma craneal&#44; hipofisitis autoinmune o procesos infiltrativos del &#225;rea hipot&#225;lamo hipofisaria &#40;neoplasias&#44; sarcoidosis o histiocitosis&#41;&#46; Son excepcionales las formas gen&#233;ticas &#40;defectos gen&#233;ticos en la s&#237;ntesis de ADH &#8211;mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">AVP</span>&#8211;&#44; que pueden ser heredadas siguiendo un patr&#243;n mendeliano autos&#243;mico recesivo&#44; autos&#243;mico dominante o ligado al cromosoma X&#46; La diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica se transmite ligada al cromosoma X debida a mutaciones en el receptor 2 de <span class="elsevierStyleItalic">AVP</span> &#8211;<span class="elsevierStyleItalic">AVPR2</span>&#8211; o de forma autos&#243;mica recesiva o dominante por mutaciones en el gen de aquoporina 2 <span class="elsevierStyleItalic">-AQP2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes diagnosticados de DIC&#44; debe realizarse una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#59; ya que puede ayudar a establecer el diagn&#243;stico de DIC &#40;ausencia de la mancha brillante correspondiente a la neurohip&#243;fisis en las secuencias potenciadas en T1&#41; e incluso a determinar su etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La presencia de un engrosamiento del tallo hipofisario en el momento del diagn&#243;stico de la DI o en su seguimiento es sugerente&#44; pero no patognom&#243;nico&#44; de infiltraci&#243;n tumoral&#46; En cualquier caso&#44; un porcentaje variable de DIC&#44; que oscila en las diferentes series entre un 20 y un 50&#37;&#44; con o sin engrosamiento del tallo hipofisario&#44; son consideradas idiop&#225;ticas &#40;DICI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo consiste en determinar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y la evoluci&#243;n de un grupo de pacientes diagnosticados de DIC en la edad pedi&#225;trica&#44; as&#237; como investigar la asociaci&#243;n entre el engrosamiento del tallo hipofisario&#44; con etiolog&#237;a tumoral y la presencia de otros d&#233;ficits hormonales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sujetos y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Sujetos&#46;</span> Se revisaron de forma retrospectiva 15 pacientes diagnosticados de DIC&#44; entre 2003 y 2016&#44; seguidos en un hospital pedi&#225;trico&#46; El diagn&#243;stico de DIC se bas&#243; en la historia cl&#237;nica de poliuria y polidipsia junto con el test de deprivaci&#243;n h&#237;drica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para determinar el origen central&#44; se realiz&#243; un test de desmopresina &#40;DDAVP&#59; 0&#44;1 U&#47;kg iv&#41;&#44; consider&#225;ndose diagn&#243;stico de DIC&#44; un aumento superior al 50&#37; de la osmolaridad urinaria con respecto al basal&#46; El test de restricci&#243;n h&#237;drica no se realiz&#243;&#44; administr&#225;ndose directamente vasopresina&#44; en aquellos pacientes que presentaban una osmolaridad y sodio plasm&#225;ticos superiores a 295 mOsm&#47;kg de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>0 y 145 mEq&#47;l&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n cl&#237;nica y auxol&#243;gica</span>&#46; Se recogieron los datos sobre la sintomatolog&#237;a&#44; datos antropom&#233;tricos y estadio puberal de Tanner al diagn&#243;stico y durante el seguimiento&#44; semestralmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n adenohipofisiaria&#46;</span> Como marcadores indirectos de deficiencia de hormona de crecimiento &#40;GH&#41;&#44; se determinaron anualmente los niveles s&#233;ricos del factor de crecimiento semejante a la insulina n&#250;mero 1 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">insulin-like growth factor- 1</span> &#91;IGF-1&#93;&#41; y de su prote&#237;na de transporte n&#250;mero 3 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">insulin-like growth factor binding protein- 3</span> &#91;IGFBP-3&#93;&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; se determinaron&#44; tambi&#233;n de forma semestral&#44; los niveles s&#233;ricos de TSH y T4 libre&#44; cortisol y testosterona&#47;estradiol&#46; En los casos que se consider&#243; necesario para establecer el diagn&#243;stico de una posible deficiencia&#44; se realizaron pruebas de estimulaci&#243;n para GH &#40;clonidina e hipoglucemia insul&#237;nica&#41;&#44; gonadotropinas &#40;hormona liberadora de gonadotrofinas &#8211;LHRH&#8211;&#41; y cortisol &#40;adrenocorticotropa &#8211;ACTH&#8211;&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- El d&#233;ficit de TSH fue definido por la presencia de niveles de T4 libre disminuidos &#40;&#60; 0&#44;65 ng&#47;dl&#41; junto con una TSH baja o inapropiadamente normal para los niveles de T4L&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- El d&#233;ficit de ACTH se estableci&#243; en aquellos pacientes que presentaron niveles de cortisol plasm&#225;tico basal &#40;8 AM&#41; inferiores a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#44; junto con un test de ACTH para cortisol con un pico inferior a 18 pg&#47;ml&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- El d&#233;ficit de gonadotropinas se sospech&#243; en los varones con volumen testicular &#60; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a la edad de 14 a&#241;os y en ni&#241;as con ausencia de telarquia a los 13 a&#241;os&#46; En estos casos&#44; si los niveles s&#233;ricos de esteroides sexuales se encontraron en rango prepuberal&#44; se realiz&#243; un test de estimulaci&#243;n con LHRH&#44; estableci&#233;ndose el diagn&#243;stico de deficiencia de gonadotropinas por la ausencia o insuficiencia en la respuesta de LH y FSH&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Neuroimagen&#46;</span> El estudio de neuroimagen se realiz&#243; mediante RM craneal &#40;protocolo habitual&#44; sagital T1&#44; axial FLAIR&#44; coronal T2 y t&#233;cnica de difusi&#243;n&#41; y un estudio espec&#237;fico de regi&#243;n hipofisaria &#40;sagital T1 y T2&#44; coronal T1 y estudios poscontraste paramagn&#233;tico intravenoso en plano sagital y coronal T1&#41;&#46; Cuando se precis&#243; control evolutivo&#44; se mantuvo el mismo protocolo t&#233;cnico de RM&#46; Dos neurorradi&#243;logos&#44; de forma independiente&#44; realizaron la medici&#243;n del grosor del tallo hipofisario en su porci&#243;n proximal&#44; consider&#225;ndose normal un di&#225;metro menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El engrosamiento del tallo hipofisario se clasific&#243; como&#58; leve &#40;3-3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; moderado &#40;4-6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; o grave &#40;&#62; 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Durante el seguimiento&#44; se realizaron RM craneales cada 6-12 meses en aquellos pacientes en los que no se pudo establecer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la DIC tras la evaluaci&#243;n inicial&#46; En aquellos que fueron diagnosticados de neoplasias o histiocitosis&#44; se realizaron RM de control seg&#250;n el protocolo oncol&#243;gico que se aplic&#243; en cada caso&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">&#8226; Otros estudios</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En los pacientes con sospecha de germinoma&#44; se determinaron los niveles de AFP y de la fracci&#243;n &#223; de la gonadotropina cori&#243;nica &#40;&#946;-HCG&#41; en sangre y l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Estudios anatomopatol&#243;gicos de lesiones cut&#225;neas y biopsia transesfenoidal de las masas tumorales&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</span> Se realiz&#243; con el programa SPSS 20&#46; El test exacto de Fisher se aplic&#243; para comparar variables categ&#243;ricas y modelo de correlaci&#243;n de Spearman para valorar asociaci&#243;n lineal entre dos variables cuantitativas ordinales&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativa una p&#60;0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio incluy&#243; 15 pacientes con una mediana de edad al diagn&#243;stico de 9&#44;6 a&#241;os &#40;rango&#58; 1&#44;3-15&#44;9 a&#241;os&#41;&#46; De ellos&#44; un 66&#44;7&#37; fueron mujeres y un 33&#44;3&#37; varones&#46; El 100&#37; de los pacientes consultaron por un cuadro cl&#237;nico de poliuria y polidipsia&#44; siendo la mediana de tiempo de la sintomatolog&#237;a previa al diagn&#243;stico de DIC de 3 meses &#40;rango&#58; 7-32 meses&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el 53&#37; presentaron cl&#237;nica asociada&#58; 26&#44;6&#37; cefalea m&#225;s ambliop&#237;a &#40;casos 10&#44; 12&#44; 14 y 15&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y un 26&#44;6&#37; descenso de la velocidad de crecimiento &#40;casos 7&#44; 9&#44; 11 y 13&#41;&#46; Todos fueron diagnosticados de germinoma&#44; y la cl&#237;nica oftalmol&#243;gica se debi&#243; a defectos de refracci&#243;n&#44; con campimetr&#237;a normal en todos los casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana del tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 5&#44;5 a&#241;os &#40;rango 1&#44;6-11&#44;8 a&#241;os&#41;&#46; En la actualidad&#44; contin&#250;an en seguimiento 6 pacientes &#40;40&#37;&#41;&#44; con una edad media de 17&#44;6 &#177; 0&#44;78 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Neuroimagen</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera RM&#44; 9 de los 15 pacientes presentaron un engrosamiento del tallo de 3 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;2 leve&#44; 2 moderado y 5 grave&#41;&#46; En estos 9 pacientes&#44; se lleg&#243; al diagn&#243;stico de 7 germinomas y 2 histiocitosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Todos los pacientes en la primera RM presentaron ausencia de brillo en T1 en la neurohip&#243;fisis&#46; Los casos 1 y 2 hab&#237;an sido diagnosticados de histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans &#40;HCL&#41; por la anatom&#237;a patol&#243;gica de las lesiones cut&#225;neas&#44; con las que comenzaron ambos casos a la edad de 2&#44;2 y 1&#44;6 a&#241;os&#46; Despu&#233;s de 4 y 9 a&#241;os de seguimiento&#44; respectivamente&#44; iniciaron cl&#237;nica compatible con DIC&#46; En la RM de 4 de los 7 pacientes con diagn&#243;stico de germinoma&#44; se objetiv&#243; la presencia de quiste de la gl&#225;ndula pineal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento con RM de los 6 pacientes que inicialmente no mostraban engrosamiento del tallo&#44; 5 lo desarrollaron&#44; siendo finalmente diagnosticados de germinoma &#40;n&#61;2&#41;&#44; histocitosis &#40;n&#61;1&#41; y DICI &#40;n&#61;2&#41; en un tiempo medio de 1&#44;6 a&#241;os &#177; 0&#44;5&#46; El paciente 6 fue diagnosticado de DIC idiop&#225;tica a los 1&#44;3 a&#241;os&#44; con RM normal al diagn&#243;stico&#46; Tras 1&#44;2 a&#241;os de seguimiento se objetiv&#243; engrosamiento del tallo hipofisario coincidiendo con la aparici&#243;n de lesiones cut&#225;neas&#44; cuya biopsia fue diagn&#243;stica de histiocitosis&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; se puede observar el engrosamiento progresivo del tallo hipofisario en una de las pacientes catalogada inicialmente de DICI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El engrosamiento que desarrollaron los pacientes 3 y 4 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; diagnosticados de DICI fue leve y desapareci&#243; espont&#225;neamente alrededor de un a&#241;o despu&#233;s&#46; El paciente n&#250;mero 5 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; diagnosticado de DICI fue seguido durante 6&#44;8 a&#241;os&#44; hasta los 17 a&#241;os&#44; sin que se observara en ning&#250;n momento engrosamiento de tallo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final del seguimiento&#44; los diagn&#243;sticos etiol&#243;gicos fueron&#58; germinoma 9 &#40;60&#37;&#41;&#44; HCL 3 &#40;20&#37;&#41; y DICI 3 &#40;20&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Encontramos una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el engrosamiento del tallo y la etiolog&#237;a tumoral al final del seguimiento &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Anatom&#237;a patol&#243;gica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practic&#243; biopsia en los 8 casos que presentaban masa supraselar en la RM&#44; siendo la anatom&#237;a patol&#243;gica compatible con germinoma en todos ellos&#46; El noveno caso de germinoma descrito ven&#237;a derivado de su hospital de referencia con sospecha diagn&#243;stica de craneofaringioma por RM compatible&#46; En nuestro hospital se realiz&#243; punci&#243;n lumbar&#44; objetiv&#225;ndose c&#233;lulas at&#237;picas&#44; compatible con tumor germinal&#44; por ello&#44; sin biopsia previa&#44; se inici&#243; tratamiento seg&#250;n protocolo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes 1&#44; 2 y 6 se diagnosticaron de histiocitosis a trav&#233;s de la biopsia de las lesiones cut&#225;neas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de los pacientes&#44; al no presentar un engrosamiento del tallo significativo&#44; no se llev&#243; a cabo en ning&#250;n caso estudio anatomopatol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Alteraciones del eje hipot&#225;lamo-hipofisario</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes analizados presentaron una DIC al diagn&#243;stico y el 67&#37; desarroll&#243;&#44; al menos&#44; una deficiencia hormonal adenohipofisaria&#44; la mayor&#237;a en los dos primeros a&#241;os de seguimiento&#46; El d&#233;ficit m&#225;s prevalente fue el de GH &#40;60&#37;&#41; seguido de los d&#233;ficits de TSH &#40;53&#37;&#41;&#44; ACTH &#40;40&#37;&#41; y LH&#47;FSH &#40;33&#37;&#41;&#46; Solo 5 pacientes &#40;pacientes 1&#44; 2&#44; 4&#44; 5 y 10&#41;&#44; presentaron d&#233;ficit aislado de ADH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46; Todos los pacientes que presentaron m&#225;s de dos deficiencias hipofisarias fueron pretratamiento oncol&#243;gico&#44; excepto en dos casos&#58; el paciente 6 desarroll&#243; d&#233;ficit de ACTH y GH posterior al tratamiento con vinblastina y el paciente 11 desarroll&#243; d&#233;ficit de TSH&#44; ACTH y GH tras cirug&#237;a&#44; quimioterapia seg&#250;n protocolo y radioterapia craneal &#40;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo medio de tiempo trascurrido entre el diagn&#243;stico de DIC y la aparici&#243;n de otros d&#233;ficits hormonales fue de 0&#44;43 a&#241;os &#40;rango&#58; 0-2&#44;3&#41; para TSH &#40;8 pacientes&#41;&#59; 0&#44;46 a&#241;os &#40;rango&#61; 0-7&#44;6&#41; para GH &#40;9 pacientes&#41; y 0&#44;92 a&#241;os &#40;rango&#61; 0-2&#44;3&#41; para ACTH &#40;6 pacientes&#41;&#46; En 4 &#40;2 mujeres y 2 varones&#41; de 14 pacientes &#40;28&#44;5&#37;&#41; se produjo una deficiencia de gonadotropinas &#40;LH&#47;FSH&#41;&#46; En el paciente n&#250;mero 7&#44; no se pudo valorar la probable deficiencia de LH&#47;FSH por encontrarse&#44; en el momento del estudio&#44; en edad prepuberal&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; se recoge el orden de aparici&#243;n de los d&#233;ficits hormonales en cada paciente y&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; la relaci&#243;n entre el tipo de engrosamiento y el tipo&#47;n&#250;mero de d&#233;ficits&#46; Se observa una correlaci&#243;n lineal positiva &#40;r &#61; 0&#44;64&#41; entre el n&#250;mero de d&#233;ficits hormonales y el engrosamiento del tallo al final del seguimiento&#44; que es estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#46; Sin embargo&#44; no existe asociaci&#243;n significativa entre la presencia de deficiencia hormonal m&#250;ltiple &#40;DIC m&#225;s dos o m&#225;s d&#233;ficits adenohipofisarios&#41; y etiolog&#237;a tumoral&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Otros estudios</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 100&#37; de los pacientes diagnosticados de germinoma &#40;n&#61;9&#41;&#44; se observaron niveles elevados de AFP &#40;&#62;0&#44;4 ng&#47;ml&#41; y de beta-HCG &#40;&#62;5 mUI&#47;ml&#41; en LCR&#46; Por el contrario&#44; los niveles s&#233;ricos elevados de AFP &#40;&#62;15 ng&#47;ml&#41; y de &#946; - HCG &#40;&#62;5 mlU&#47;ml&#41; solo se observaron en 1&#47;8 pacientes &#40;12&#44;5&#37;&#41; y en 2&#47;7 pacientes &#40;28&#44;6&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado&#44; retrospectivamente&#44; las caracter&#237;sticas y la evoluci&#243;n cl&#237;nica de los 15 pacientes diagnosticados de DIC en los &#250;ltimos 13 a&#241;os en nuestro hospital&#46; El estudio se ha centrado especialmente en el inter&#233;s de la presencia&#44; en el momento del diagn&#243;stico&#44; o la aparici&#243;n posterior&#44; de un engrosamiento del tallo hipofisario&#44; as&#237; como su relaci&#243;n con la presencia o desarrollo de otras deficiencias hormonales hipofisarias&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; el tiempo transcurrido entre el inicio de las manifestaciones cl&#237;nicas y el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la DIC muestra un amplio rango&#44; superior a 2 a&#241;os&#44; especialmente en los pacientes con escasos o nulos hallazgos en las pruebas de imagen en el momento del diagn&#243;stico de DIC&#44; debido a las dificultades diagn&#243;sticas de una patolog&#237;a&#44; de lento crecimiento y localizada en un &#225;rea de dif&#237;cil acceso y multiplicidad funcional&#44; como es el &#225;rea hipot&#225;lamo-hipofisaria&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 40&#37; de los pacientes revisados &#40;6 de 15&#41; fueron inicialmente diagnosticados de DIC idiop&#225;tica&#59; porcentaje que&#44; en un tiempo de seguimiento relativamente corto&#44; entre 1 y 2&#44;2 a&#241;os&#44; se reduce un 50&#37;&#44; hasta representar solo un 20&#37; del total de pacientes&#46; Esta reducci&#243;n porcentual en el tiempo de los casos de DIC considerados como idiop&#225;ticos&#44; es superior a la observada en otros estudios similares&#44; en los que la reducci&#243;n se sit&#250;a alrededor del 20&#37; &#40;18-22&#37;&#41;&#44; con una mediana de seguimiento de entre 2&#44;3 y 10 a&#241;os&#44; seg&#250;n los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje final de DICI &#40;20&#37; en nuestro estudio&#41; es muy variable en las &#250;ltimas series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; y oscila entre el 5&#44;7&#37; de Hunter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y el 52&#37; de Maghnie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta variabilidad obedece sobre todo a la falta de homogeneidad en los protocolos de seguimiento de estos pacientes&#44; especialmente en lo referente al intervalo de tiempo que debe transcurrir entre los sucesivos estudios de RM&#59; de forma que&#44; un menor intervalo de tiempo&#44; especialmente en los primeros a&#241;os tras el diagn&#243;stico &#40;en nuestro centro&#44; cada 6-12 meses&#44; al menos durante los primeros 2-3 a&#241;os&#41; permitir&#237;a detectar precozmente el engrosamiento del tallo hipofisario&#44; poniendo de manifiesto la presencia de una patolog&#237;a subyacente&#44; frecuentemente tumoral y potencialmente grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; No obstante&#44; el hallazgo de un engrosamiento del tallo hipofisario&#44; sobre todo si es leve&#44; no implica&#44; necesariamente que se trate de una patolog&#237;a tumoral&#46; Dos de nuestros pacientes con aparente DICI presentaron un engrosamiento leve del tallo durante el seguimiento con posterior normalizaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Este engrosamiento transitorio sugiere que podr&#237;a tratarse de una hipofisitis&#44; de probable mecanismo inflamatorio y&#47;o autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En estas situaciones&#44; se han observado&#44; en algunas ocasiones&#44; anticuerpos antivasopresina y otros autoanticuerpos&#44; determinaciones que en algunos casos podr&#237;an ayudar al diagn&#243;stico&#44; pero que no fueron realizadas en el caso de nuestros pacientes&#46; Esta situaci&#243;n presenta un bajo riesgo de aparici&#243;n de histiocitosis o germinoma en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio predomina la etiolog&#237;a tumoral&#44; siendo del 60&#37; en el momento del diagn&#243;stico y del 80&#37; al final del seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Es de gran importancia la detecci&#243;n precoz del engrosamiento&#44; ya que en nuestra serie la presencia de engrosamiento del tallo tiene m&#225;s riesgo de presentar una etiolog&#237;a tumoral subyacente&#46; En la serie de casos de Werny et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la presencia inicial de engrosamiento del tallo se asocia de forma significativa a etiolog&#237;a tumoral&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los germinomas representan en torno al 5&#37; de los tumores del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; fue la causa m&#225;s frecuente de DIC&#44; representando el 60&#37; del total de los pacientes estudiados&#44; aunque en otros estudios&#44; que recogen un mayor n&#250;mero de pacientes&#44; este porcentaje es menor &#40;10-38&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Un incremento parcial o completo del tallo hipofisario puede ser el &#250;nico dato de presentaci&#243;n en los germinomas de peque&#241;o tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la HCL&#44; dos de tres pacientes presentaron engrosamiento del tallo en el momento del diagn&#243;stico de DIC&#59; Grois et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> observan este hallazgo inicial en el 71&#37; de los casos de DIC secundaria a HCL&#46; Esta diferencia se puede deber al reducido n&#250;mero de pacientes que en nuestra serie fueron diagnosticados de histiocitosis&#46; No se identific&#243; ning&#250;n caso de DIC familiar o de base gen&#233;tica&#44; un hallazgo similar a otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#44; donde&#44; en las series m&#225;s largas&#44; las formas con base monog&#233;nica representan menos del 10&#37; de las DIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; el 100&#37; de los pacientes con DIC&#44; en la primera RM&#44; no mostraron la caracter&#237;stica se&#241;al hiperintensa correspondiente a la neurohip&#243;fisis&#44; siendo este porcentaje menor en las series m&#225;s grandes &#40;81<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>-94&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la presencia de esta hiperse&#241;al no descarta la presencia de una DIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio hormonal&#44; el 67&#37; de nuestros pacientes presentaban m&#225;s de un d&#233;ficit&#44; al igual que la referida en otros estudios&#44; donde el porcentaje de pacientes con m&#225;s de una deficiencia hormonal oscila entre un 53&#44;8&#37; de Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y un 81&#44;4&#37; de Di Lorgi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El d&#233;ficit m&#225;s frecuente es el de GH&#44; al igual que lo descrito en la literatura&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra determinaci&#243;n a realizar en los pacientes con DIC y sospecha de etiolog&#237;a tumoral&#44; es la cuantificaci&#243;n de AFP y &#946;-HCG en plasma y LCR&#44; debido a su asociaci&#243;n con la etiolog&#237;a tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Al igual que lo observado en distintos estudios&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con germinoma presentan cifras normales de AFP y &#946;-HCG en plasma y niveles elevados en LCR&#46; Por tanto&#44; su determinaci&#243;n en plasma es poco sensible y deber&#237;a realizarse sistem&#225;ticamente en LCR&#44; especialmente si consideramos que su presencia es muy sugerente de tumor germinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del an&#225;lisis detallado de este estudio y de la revisi&#243;n de la literatura&#44; se puede concluir que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con DIC&#44; precisan un control auxol&#243;gico y hormonal&#44; al menos&#44; cada 6 meses&#44; para poner de manifiesto deficiencias adenohipofisarias&#44; que pueden ir apareciendo de forma escalonada en el tiempo&#44; sobre todo en los dos primeros a&#241;os del diagn&#243;stico de DIC&#44; con especial atenci&#243;n por su frecuencia a la deficiencia de GH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de las DICI deber&#237;a incluir una RM cada 6-12 meses&#44; en funci&#243;n de los cambios hormonales encontrados&#44; al menos durante los 2-3 primeros a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; ya que el 50&#37; fueron diagnosticados de germinoma e histiocitosis durante este tiempo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia y el grado de engrosamiento del tallo hipofisario en caso de DIC se podr&#237;a relacionar directamente con la presencia o desarrollo posterior de otras deficiencias hormonales&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad de diagn&#243;stico &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tallo en RM &#40;engrosamiento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Engrosamiento m&#225;ximo del tallo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico al final del seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Orden de aparici&#243;n de los d&#233;ficits hormonales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leve &#40;3 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Histiocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leve &#40;3 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Histiocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leve &#40;3 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Histiocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderado &#40;5 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Histiocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No engrosado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leve &#40;3 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&#44; GH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No engrosado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leve &#40;3 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No engrosado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No engrosado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No engrosado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderado &#40;6 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Histiocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&#44; TSH&#44; <span class="elsevierStyleBold">ACTH</span>&#44; <span class="elsevierStyleBold">GH</span><span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No engrosado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderado &#40;5 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&#44; GH&#44; TSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No engrosado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;10 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&#44; ACTH&#44; TSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderado &#40;5 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderado &#40;5 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&#44; GH&#44; TSH&#44; FSH-LH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;12 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;12 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;30 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;30 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&#44; <span class="elsevierStyleBold">TSH&#44; ACTH&#44; GH</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">d</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;26 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;26 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&#44; TSH&#44; ACTH&#44; GH&#44; LH-FSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderado &#40;4 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;8 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&#44; GH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;9 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;9 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&#44; TSH&#44; GH&#44; LH-FSH&#44; ACTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;26 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;26 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Germinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADH&#44; TSH&#44; ACTH&#44; LH-FSH&#44; GH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Engrosamiento m&#225;ximo del tallo</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ADH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;53&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ACTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LH&#47;FSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;28&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de d&#233;ficit<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ausente<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#233;ficit ADH aislado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;13&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;13&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#40;6&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;26&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;46&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2018.05.002

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	20	11	31
2024 Octubre	235	56	291
2024 Septiembre	211	52	263
2024 Agosto	256	85	341
2024 Julio	209	59	268
2024 Junio	193	53	246
2024 Mayo	252	56	308
2024 Abril	247	71	318
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2023 Noviembre	318	93	411
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2023 Agosto	202	39	241
2023 Julio	191	61	252
2023 Junio	237	62	299
2023 Mayo	246	59	305
2023 Abril	171	46	217
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2022 Noviembre	355	75	430
2022 Octubre	255	71	326
2022 Septiembre	249	71	320
2022 Agosto	205	74	279
2022 Julio	188	62	250
2022 Junio	217	51	268
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2022 Abril	219	54	273
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2022 Febrero	258	72	330
2022 Enero	263	105	368
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2021 Enero	173	60	233
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2019 Octubre	263	42	305
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2019 Febrero	152	16	168
2019 Enero	127	37	164
2018 Diciembre	134	18	152
2018 Noviembre	184	43	227
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