Carta científica
Patología neurológica aguda por enterovirus: revisión de casos clínicos en un hospital andaluz de tercer nivel tras brote epidémico de Cataluña
Acute neurological disease due to enterovirus: A review of clinical cases in a tertiary hospital in Andalusia after an outbreak in Catalonia
Ana Isabel Valdivielso Martíneza,
, Begoña Carazo Gallegob, Zaira Cubiles Ariloa, David Moreno-Pérezb,c, Antonio Urda Cardonaa
Autor para correspondencia
a Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
b Infectología Pediátrica e Inmunodeficiencias, Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
c Grupo de Investigación IBIMA, Departamento de Pediatría y Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Málaga, Red de Investigación Translacional en Infectología Pediátrica (RITIP), Málaga, España
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Ocasionalmente, con naturaleza epidémica, se presentan casos con afectación neurológica en forma de parálisis flácida aguda espinal y/o afectación romboencefálica, como en el brote epidémico de 2016 en Cataluña.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es describir los 4 pacientes ingresados en nuestro centro desde junio a diciembre 2016, con afectación neurológica secundaria a infección por EV.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las principales características de nuestros pacientes. Todos presentaron fiebre de varios días de evolución al ingreso y una constelación de síntomas neurológicos que oscilaron entre decaimiento y somnolencia hasta inestabilidad, ataxia y temblor no intencional. A todos se les realizó punción lumbar, mostrando pleocitosis linfomononuclear en la citoquímica en 3 casos (1, 2 y 3). El análisis por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del líquido cefalorraquídeo (LCR), exudado respiratorio o heces detectó la presencia de EV en al menos, una de las muestras en los 4 casos. Solo en uno de ellos se detectó el virus en LCR, y en todos en la muestra fecal. En 3 de los 4 casos, la RM craneal mostró lesiones hiperintensas en romboencéfalo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Respecto al tratamiento, 2 pacientes recibieron corticoides, 2 de ellos inmunoglobulinas por vía intravenosa y uno solo recibió tratamiento sintomático. La evolución fue favorable en todos, estando asintomáticos al alta o con franca mejoría respecto al ingreso.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa, al contrario que en China, la infección por EV serotipo 71 era hasta ahora infrecuente y se asociaba a síndrome febril o a enfermedad boca-mano-pie. El virus es trasmitido vía fecal-oral o por saliva. Determinados serotipos de EV, como el A71, tienen especial neurotropismo, sugiriéndose la neuroinvasión por transporte axonal retrógrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Desde finales de marzo de 2016 se produjeron en Cataluña 100 casos que cumplieron los criterios de «cuadro clínico de afectación romboencefálica o mielitis y detección de EV»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, el aislamiento del EV no siempre se asocia a enfermedad neurológica, de hecho, se ha comunicado en un estudio que de un total de 2.788 muestras respiratorias en niños afectos de infección respiratoria, 148 (5%) fueron por EV y de ellas solo 8 casos lo fueron por EV-A71; de estos solo hubo un caso con afectación neurológica en forma de meningitis linfocitaria, de evolución favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el niño, la presencia de fiebre y afectación neurológica con compromiso del área romboencefálica (mioclonías, temblor y/o ataxia) y/o bulbar (afectación de pares craneales, trastorno de la deglución y del lenguaje, episodios de apnea y edema de pulmón neurogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> obliga al análisis del LCR, que suele mostrar pleocitosis linfocitaria y a la obtención de imágenes por RM en la fase aguda de la enfermedad, cuyos hallazgos típicos son la aparición de lesiones hiperintensas en T2, sobre todo en la protuberancia, la médula cervical, el mesencéfalo, los núcleos dentados y el hipotálamo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica más sensible, rápida, y actualmente estándar para establecer el diagnóstico etiológico, es la PCR. Pese a la gravedad del cuadro, la detección del EV en LCR es excepcional. De hecho, en nuestra serie, solo uno de 4 pacientes fue positivo, tratándose de la paciente número 2 con afectación neurológica más severa. Por ello, la sospecha de esta entidad debe llevar siempre a obtener muestras respiratorias y de heces, y su detección no exime de descartar otras enfermedades causantes de clínica neurológica aguda.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente, no fue posible serotipar los enterovirus de nuestra muestra por lo que, aunque los datos clínicos y epidemiológicos sugieren que se tratan en su mayoría del EV-A71, no lo podemos asegurar.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento específico eficaz para la infección por EV. Siguiendo los protocolos de actuación recomendados por las sociedades científicas españolas, los pacientes con clínica grave recibieron inmunoglobulina polivalente intravenosa, ya que se ha aducido un efecto inmunomodulador sobre la producción de citocinas en la afectación neurológica grave por EV, aunque su evidencia es escasa ya que no hay resultados con ensayos clínicos aleatorizados. Los corticoides en megadosis (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, 3-5 días) se han utilizado en pacientes con afectación grave neurológica, aunque su uso no está apoyado por ensayos clínicos controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y se ha extrapolado de su uso anterior en casos de mielitis aguda.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EV-A71 se ha ido extendiendo desde su origen en Alemania, hasta Francia y Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, produciendo un brote que no se ha reproducido en nuestra provincia, lo que sugiere que están implicados factores ambientales y microbiológicos, desconocidos por el momento, que pudieran tener relación con su tasa de ataque y virulencia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1046 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 78995 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente del caso 2: aumento de señal en T2 en mesencéfalo.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EV: enterovirus; IgIV: inmunoglobulinas inespecíficas de administración endovenosa; LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; SG: sustancia gris.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muestras en la que se aisló EV mediante PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resonancia magnética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución (al mes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Junio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fiebre 6 días<br>Somnolencia<br>Ataxia<br>Temblor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Heces<br>Respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejoría progresiva<br>Resolución total de la clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Junio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fiebre 4 días<br>Somnolencia<br>Ataxia<br>Nistagmo<br>Pérdida de fuerza<br>Vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Heces<br>Respiratoria<br>LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento de señal en T2 en mesencéfalo que se extiende a protuberancia, afectando a SG<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgIV 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/día, 2 días<br>Metilprednisolona a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejoría<br>No resolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Septiembre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fiebre 2 días<br>Ataxia<br>Vómitos<br>Diarrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Heces<br>Respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración de señal mostrada en T2 con hiperintensidad de SG bilateral de mesencéfalo<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metilprednisolona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, 5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejoría progresiva<br>Resolución total de la clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diciembre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fiebre 5 días<br>Somnolencia<br>Ataxia<br>Conjuntivitis<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Heces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperintensidad en T2 en bulbo y unión bulbo medular<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgIV 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/día, 2 días<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejoría progresiva<br>Resolución total de la clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1862607.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales características de los casos de enfermedad neurológica aguda por enterovirus</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Understanding Enterovirus 71 Neuropathogenesis and Its Impact on Other Neurotropic Enteroviruses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 16 | 8 | 24 |
| 2024 Octubre | 69 | 25 | 94 |
| 2024 Septiembre | 86 | 25 | 111 |
| 2024 Agosto | 86 | 51 | 137 |
| 2024 Julio | 69 | 29 | 98 |
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| 2024 Mayo | 77 | 22 | 99 |
| 2024 Abril | 107 | 34 | 141 |
| 2024 Marzo | 69 | 20 | 89 |
| 2024 Febrero | 63 | 28 | 91 |
| 2024 Enero | 65 | 18 | 83 |
| 2023 Diciembre | 62 | 41 | 103 |
| 2023 Noviembre | 75 | 32 | 107 |
| 2023 Octubre | 74 | 25 | 99 |
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| 2022 Noviembre | 107 | 40 | 147 |
| 2022 Octubre | 104 | 36 | 140 |
| 2022 Septiembre | 70 | 28 | 98 |
| 2022 Agosto | 90 | 54 | 144 |
| 2022 Julio | 75 | 34 | 109 |
| 2022 Junio | 83 | 30 | 113 |
| 2022 Mayo | 80 | 29 | 109 |
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| 2022 Marzo | 141 | 57 | 198 |
| 2022 Febrero | 109 | 28 | 137 |
| 2022 Enero | 95 | 29 | 124 |
| 2021 Diciembre | 73 | 39 | 112 |
| 2021 Noviembre | 85 | 45 | 130 |
| 2021 Octubre | 93 | 77 | 170 |
| 2021 Septiembre | 79 | 44 | 123 |
| 2021 Agosto | 57 | 35 | 92 |
| 2021 Julio | 57 | 24 | 81 |
| 2021 Junio | 78 | 31 | 109 |
| 2021 Mayo | 67 | 35 | 102 |
| 2021 Abril | 151 | 75 | 226 |
| 2021 Marzo | 117 | 32 | 149 |
| 2021 Febrero | 99 | 32 | 131 |
| 2021 Enero | 88 | 44 | 132 |
| 2020 Diciembre | 83 | 49 | 132 |
| 2020 Noviembre | 56 | 39 | 95 |
| 2020 Octubre | 56 | 40 | 96 |
| 2020 Septiembre | 66 | 38 | 104 |
| 2020 Agosto | 65 | 12 | 77 |
| 2020 Julio | 78 | 23 | 101 |
| 2020 Junio | 57 | 25 | 82 |
| 2020 Mayo | 86 | 31 | 117 |
| 2020 Abril | 57 | 23 | 80 |
| 2020 Marzo | 41 | 16 | 57 |
| 2020 Febrero | 42 | 16 | 58 |
| 2020 Enero | 61 | 16 | 77 |
| 2019 Diciembre | 86 | 20 | 106 |
| 2019 Noviembre | 55 | 8 | 63 |
| 2019 Octubre | 85 | 30 | 115 |
| 2019 Septiembre | 68 | 18 | 86 |
| 2019 Agosto | 78 | 19 | 97 |
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| 2018 Octubre | 660 | 201 | 861 |
| 2018 Septiembre | 58 | 49 | 107 |
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| 2018 Febrero | 0 | 28 | 28 |
| 2018 Enero | 0 | 49 | 49 |
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