Editorial
Suplementación de oxígeno en la reanimación neonatal
Oxygen supplementation in neonatal resuscitation
Máximo Vento
Servicio de Neonatología e Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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Durante el período de embriogénesis la saturación de oxígeno (SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) está en torno al 15-20%, y en la fetogénesis se alcanza el 45-55%. La hipoxemia estimulará el desarrollo vascular mediante la activación del Hypoxia Inducible Factor Alpha (HIFα), y secundariamente de los <span class="elsevierStyleItalic">Vascular Endothelial Growth Factor</span> (VEGF) responsables del crecimiento vascular y tisular. La hipoxemia es, por lo tanto, un morfógeno esencial para el desarrollo durante la vida fetal. El nacimiento prematuro altera este delicado mecanismo regulatorio, el desarrollo y la diferenciación en general de los tejidos, pero especialmente de aquellos como el pulmón, el intestino, la retina o el sistema nervioso central.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Estabilización posnatal, recomendaciones actuales</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la respiración aérea implica un aumento brusco de la disponibilidad de oxígeno en la economía del neonato, que se asocia a un estrés oxidativo fisiológico, que activa sistemas enzimáticos necesarios para la adaptación posnatal. Sin embargo, el prematuro va a precisar, a menudo, de maniobras activas de reanimación que incluyen la suplementación con oxígeno. La administración de un exceso de oxígeno podría causar una hiperoxia asociada a estrés oxidativo, mientras que una aporte escaso podría conducir a alteraciones cardíacas, hemodinámicas y neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guía, de 2015, del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), recomienda el uso de aire ambiente para la reanimación del recién nacido a término, confirmando lo expresado en la versión de ILCOR 2010. En cuanto a los prematuros de <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 semanas se recomienda utilizar fracciones inspiratorias iniciales (iFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) de 0,21 a 0,3, y ajustarla individualmente según la respuesta de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, con el fin de alcanzar saturaciones preductales transicionales obtenidas mediante el estudio de recién nacidos a término nacidos de parto vaginal al nivel del mar. El ILCOR 2015 no recomienda iniciar la estabilización con iFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,65, en ningún caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Las implicaciones de esta recomendación son desconocidas, y hay un vacío de conocimiento reconocido como uno de los más relevantes en la neonatología moderna si tenemos en cuenta que nacen 15 millones de prematuros por año y más del 50% van a recibir suplementación con oxígeno.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Fracción inspiratoria inicial en la estabilización del nacido pretérmino</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información más reciente de que disponemos plantea serias dudas acerca de la suplementación de oxígeno en la sala de partos tal y como propone ILCOR 2015. En 2016 un metaanálisis ha analizado los resultados clínicos más importantes incluyendo muerte, displasia broncopulmonar o hemorragia intraventricular en los 8 estudios aleatorizados y controlados publicados hasta el momento, y que incluían pacientes de <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29 semanas de gestación, y que comparaban la estabilización con iFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>251) con ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>258)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El objetivo primario fue la mortalidad durante la estancia hospitalaria, que no mostró diferencias entre los grupos. Sin embargo, cuando se incluyeron exclusivamente estudios «enmascarados» para la fuente de oxígeno, se constató que la mortalidad era menor en el grupo con iFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 (RR: 0,46; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,23-0,92). Por el contrario, cuando se consideraban los estudios «no enmascarados» el resultado favorecía el uso de iFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6 (RR: 1,94; IC 95%: 1,02-3,68). Entre los estudios no enmascarados estaba el TORPIDO 1 trial, que comparaba reanimación con iFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,21 vs. 1,0. Este estudio mostró una mortalidad significativamente mayor en los prematuros más pequeños (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29 semanas), que eran reanimados con iFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,21 (18,9%), frente a los que eran reanimados con iFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1,0 (5,9%). El número de pacientes reclutados en este estudio era significativamente mayor al del resto de los estudios, y por ello tuvo mucho peso en el resultado estadístico final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Recientemente, la Canadian Neonatal Network ha publicado un estudio retrospectivo de cohortes, comparando la mortalidad en prematuros ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27 semanas antes y después de 2006, cuando los protocolos de reanimación en sala de partos fueron modificados y se generalizó el uso de una iFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1,0 a 0,21. El <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> ajustado para el resultado primario de muerte o afectación neurológica severa fue significativamente más elevado en el grupo reanimado con aire (AOR: 1,36; IC 95%: 1,11-1,66)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interpretación de estos resultados es compleja, debido a que los estudios tuvieron un diseño muy distinto, y fueron realizados a lo largo de un tiempo muy dilatado. Así, en los estudios más recientes, los investigadores estaban familiarizados con la suplementación de oxígeno guiados por pulsioximetría, tenían saturaciones diana derivadas de estudios en pacientes bien adaptados, y experiencia en el ajuste individualizado de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2.</span> Contrariamente, en los primeros estudios se carecía de esa información y era todavía necesaria una curva de aprendizaje. También se ha considerado la posibilidad de un error de tipo 1, dada la significación estadística tan débil que oponía los resultados de los estudios enmascarados frente a los no enmascarados.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Saturaciones diana en la sala de partos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un total desconocimiento acerca de si el cumplimiento de las saturaciones diana establecidas por ILCOR conllevan una mejoría en la mortalidad y morbilidad. Este es otro nicho de desconocimiento que requiere investigaciones exhaustivas en los próximos años. En un estudio recientemente presentado en la European Association for Pediatric Research (EAPS) 2016, se expusieron los resultados clínicos (mortalidad y morbilidad) derivados de alcanzar o no las saturaciones diana en prematuros, mediante el análisis individual minuto a minuto de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en 706 pacientes incluidos en 8 estudios aleatorizados que comparaban reanimación con alta vs baja FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El objetivo clínico primario fue el establecimiento de la correlación entre la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con muerte y/o hemorragia intraventricular (HIV)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grado 3. Curiosamente, solo un 23% de los pacientes alcanzaron las saturaciones diana previstas (85% a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), mientras que el 55% alcanzó saturaciones más bajas, y el 22% sobrepasó ampliamente ese nivel de saturación. El hallazgo más relevante fue que los pacientes que alcanzaron saturaciones diana <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85% tenían más probabilidad de morir (OR: 1,5; IC: 1,1-2,6) y/o de desarrollar una HIV (OR: 2,4; IC: 1,2-4,2). El riesgo de ambas, mortalidad y HIV, se incrementaba por cada minuto más que tardaban en alcanzar la saturación diana. Cabe destacar que el ascenso de la frecuencia cardiaca en estos pacientes no aseguró una buena respuesta clínica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis no refleja si el incremento en los resultados negativos en estos pacientes, que no alcanzaron las saturaciones diana, se debe a la suplementación con oxígeno (insuficiente) o a un estado crítico previo que impidió a estos pacientes alcanzar la estabilidad con las intervenciones programadas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suplementación con oxígeno del prematuro extremo es todavía un área de penumbra. Desconocemos cual es la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inicial óptima, cuales son las saturaciones diana a lo largo de la estabilización y el modo de ajuste del mezclador de aire/oxígeno para lograr una adecuada estabilización. Hasta que se disponga de resultados en amplios estudios internacionales que se están llevando a cabo, tal vez en los pacientes más extremos (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27 semanas) sería conveniente iniciar la reanimación con iFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> más elevadas (0,4), o ante una respuesta deficiente ajustar el oxígeno de forma más abrupta (intervalos del 20-30% cada 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s), para lograr optimizar el gasto cardiaco y la estabilidad hemodinámica. Tal vez la falta de capacidad de alcanzar las SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> previstas sea un índice clínico que nos permita identificar a los pacientes de más alto riesgo, y que deben ser controlados con más cuidado, si cabe.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor reconoce financiación de RETICS financiada por el PN I+D+I 2008-2011, el ISCIII - Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación y fondos FEDER. Ref. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 16 | 10 | 26 |
| 2024 Octubre | 144 | 36 | 180 |
| 2024 Septiembre | 148 | 25 | 173 |
| 2024 Agosto | 133 | 58 | 191 |
| 2024 Julio | 119 | 27 | 146 |
| 2024 Junio | 132 | 32 | 164 |
| 2024 Mayo | 112 | 35 | 147 |
| 2024 Abril | 136 | 40 | 176 |
| 2024 Marzo | 139 | 28 | 167 |
| 2024 Febrero | 195 | 29 | 224 |
| 2024 Enero | 139 | 24 | 163 |
| 2023 Diciembre | 127 | 35 | 162 |
| 2023 Noviembre | 151 | 43 | 194 |
| 2023 Octubre | 179 | 41 | 220 |
| 2023 Septiembre | 128 | 24 | 152 |
| 2023 Agosto | 124 | 21 | 145 |
| 2023 Julio | 118 | 27 | 145 |
| 2023 Junio | 162 | 34 | 196 |
| 2023 Mayo | 158 | 22 | 180 |
| 2023 Abril | 106 | 17 | 123 |
| 2023 Marzo | 137 | 30 | 167 |
| 2023 Febrero | 103 | 18 | 121 |
| 2023 Enero | 94 | 30 | 124 |
| 2022 Diciembre | 113 | 30 | 143 |
| 2022 Noviembre | 143 | 70 | 213 |
| 2022 Octubre | 143 | 51 | 194 |
| 2022 Septiembre | 122 | 46 | 168 |
| 2022 Agosto | 112 | 65 | 177 |
| 2022 Julio | 88 | 36 | 124 |
| 2022 Junio | 109 | 47 | 156 |
| 2022 Mayo | 92 | 39 | 131 |
| 2022 Abril | 117 | 40 | 157 |
| 2022 Marzo | 154 | 68 | 222 |
| 2022 Febrero | 133 | 34 | 167 |
| 2022 Enero | 127 | 57 | 184 |
| 2021 Diciembre | 114 | 50 | 164 |
| 2021 Noviembre | 125 | 68 | 193 |
| 2021 Octubre | 151 | 92 | 243 |
| 2021 Septiembre | 108 | 52 | 160 |
| 2021 Agosto | 134 | 68 | 202 |
| 2021 Julio | 98 | 51 | 149 |
| 2021 Junio | 107 | 66 | 173 |
| 2021 Mayo | 122 | 57 | 179 |
| 2021 Abril | 269 | 143 | 412 |
| 2021 Marzo | 220 | 79 | 299 |
| 2021 Febrero | 178 | 49 | 227 |
| 2021 Enero | 214 | 44 | 258 |
| 2020 Diciembre | 173 | 42 | 215 |
| 2020 Noviembre | 168 | 39 | 207 |
| 2020 Octubre | 202 | 42 | 244 |
| 2020 Septiembre | 229 | 35 | 264 |
| 2020 Agosto | 231 | 37 | 268 |
| 2020 Julio | 240 | 39 | 279 |
| 2020 Junio | 226 | 46 | 272 |
| 2020 Mayo | 1947 | 31 | 1978 |
| 2020 Abril | 199 | 42 | 241 |
| 2020 Marzo | 103 | 35 | 138 |
| 2020 Febrero | 108 | 44 | 152 |
| 2020 Enero | 107 | 36 | 143 |
| 2019 Diciembre | 107 | 49 | 156 |
| 2019 Noviembre | 94 | 19 | 113 |
| 2019 Octubre | 123 | 23 | 146 |
| 2019 Septiembre | 154 | 64 | 218 |
| 2019 Agosto | 129 | 32 | 161 |
| 2019 Julio | 128 | 33 | 161 |
| 2019 Junio | 125 | 27 | 152 |
| 2019 Mayo | 228 | 57 | 285 |
| 2019 Abril | 174 | 34 | 208 |
| 2019 Marzo | 117 | 33 | 150 |
| 2019 Febrero | 102 | 38 | 140 |
| 2019 Enero | 101 | 37 | 138 |
| 2018 Diciembre | 86 | 37 | 123 |
| 2018 Noviembre | 159 | 35 | 194 |
| 2018 Octubre | 184 | 33 | 217 |
| 2018 Septiembre | 74 | 18 | 92 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
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| 2018 Mayo | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Abril | 85 | 0 | 85 |
| 2018 Marzo | 83 | 0 | 83 |
| 2018 Febrero | 62 | 0 | 62 |
| 2018 Enero | 59 | 0 | 59 |
| 2017 Diciembre | 58 | 0 | 58 |
| 2017 Noviembre | 60 | 0 | 60 |
| 2017 Octubre | 78 | 1 | 79 |
| 2017 Septiembre | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Agosto | 36 | 1 | 37 |
| 2017 Julio | 45 | 4 | 49 |
| 2017 Junio | 57 | 19 | 76 |
| 2017 Mayo | 54 | 29 | 83 |
| 2017 Abril | 69 | 40 | 109 |
| 2017 Marzo | 65 | 51 | 116 |
| 2017 Febrero | 109 | 35 | 144 |
| 2017 Enero | 425 | 169 | 594 |
| 2016 Diciembre | 33 | 23 | 56 |
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