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Cl&#225;sicamente&#44; la presencia de una fractura craneal se ha considerado un factor de alto riesgo de lesi&#243;n intracraneal &#40;LIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span></a>&#44; aunque su ausencia no la excluye&#46; Se estima que alrededor del 2&#37; de los ni&#241;os con TCE pueden presentar una fractura de cr&#225;neo&#44; prevalencia que aumenta en los menores de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#44; por este motivo en Espa&#241;a se sigue recomendando la radiograf&#237;a de cr&#225;neo en determinados casos de lactantes con TCE leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2013 se realiz&#243; un estudio en nuestro SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en el que se incluyeron m&#225;s de 800 lactantes con TCE leve&#44; y que evidenci&#243; que este grupo de pacientes presentan una baja prevalencia de LIC con independencia de la coexistencia de una fractura craneal&#46; Con la intenci&#243;n de reducir la irradiaci&#243;n a la que son sometidos estos ni&#241;os y tras constatar que la realizaci&#243;n de radiograf&#237;as craneales ya no es una pr&#225;ctica recomendada en las gu&#237;as de pa&#237;ses con amplia experiencia en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a>&#44; en julio del mismo a&#241;o se realiz&#243; una actualizaci&#243;n del protocolo de manejo del TCE leve en nuestro centro&#46; El cambio fundamental fue la sustituci&#243;n de las radiograf&#237;as craneales en los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os con TCE leve y riesgo moderado de LIC por la observaci&#243;n en un medio hospitalario y realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal en caso de empeoramiento cl&#237;nico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el protocolo vigente hasta julio de 2013 &#40;1A&#41; y el protocolo vigente desde entonces &#40;1B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del presente trabajo es valorar si la implantaci&#243;n del nuevo protocolo ha implicado una disminuci&#243;n en la capacidad de detecci&#243;n de LIC en la visita inicial de Urgencias y&#44; secundariamente&#44; determinar los cambios que se han producido en la solicitud de pruebas de imagen e ingresos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio realizado en el SU de un hospital urbano materno-infantil de tercer nivel dotado de 264 camas pedi&#225;tricas donde se atienden pacientes entre 0 y 18 a&#241;os&#46; Es centro de referencia de un &#225;rea de 1&#46;800&#46;000 habitantes y atiende un promedio de 280 urgencias diarias&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo&#44; descriptivo-observacional&#46; Se establecen 2 periodos de estudio en relaci&#243;n con la implantaci&#243;n del nuevo protocolo del TCE&#58; Periodo 1 &#40;preimplantaci&#243;n&#41; de 1 de noviembre de 2011 a 30 de octubre de 2012&#44; y periodo 2 &#40;postimplantaci&#243;n&#41; 1 de noviembre de 2013 a 30 de octubre de 2014&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A trav&#233;s de la historia cl&#237;nica informatizada&#44; se seleccionan los informes de Urgencias de los pacientes atendidos durante los periodos de estudio con diagn&#243;stico al alta de TCE &#40;c&#243;digo SEUP 850&#46;9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se incluyen los casos con diagn&#243;stico de TCE leve &#40;puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow modificada para lactantes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 puntos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> de menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#46; Se excluyen los ni&#241;os que presentan un TCE en el contexto de un politraumatismo&#44; aquellos remitidos con exploraciones de imagen ya realizadas y las reconsultas&#44; por considerarse el mismo episodio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada consulta se recogen los siguientes datos&#58; edad&#44; sexo&#44; mecanismo traum&#225;tico&#44; puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow modificada para lactantes&#44; riesgo de LIC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; diagn&#243;stico de fractura craneal y&#47;o LIC&#44; realizaci&#243;n de radiograf&#237;as de cr&#225;neo&#44; ecograf&#237;a trasfontanelar y&#47;o TC en el SU&#44; destino y evoluci&#243;n de los pacientes&#46; Se calcula la estancia en el SU a partir de la hora de llegada y alta de cada paciente y la estancia hospitalaria a partir de la hora de llegada al SU y la hora de alta del ingreso hospitalario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define LIC como cualquier hallazgo secundario a un TCE en una prueba de neuroimagen diagnosticado por un radi&#243;logo&#44; a excepci&#243;n de una fractura de cr&#225;neo&#46; Se considera LIC cl&#237;nicamente importante &#40;LICCI&#41; aquella que tiene como consecuencia la muerte del paciente&#44; la indicaci&#243;n de intervenci&#243;n neuroquir&#250;rgica&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica superior a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; soporte inotr&#243;pico o ingreso hospitalario de 2 o m&#225;s noches por lesiones en la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; en todos los casos que requirieron ingreso se revisa el curso cl&#237;nico hospitalario hasta el alta&#46; En los ni&#241;os que fueron dados de alta desde el SU a domicilio&#44; se revisa la historia cl&#237;nica del hospital y la historia cl&#237;nica compartida de Catalunya para identificar posibles complicaciones del TCE en visitas posteriores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos extra&#237;dos se almacenan y procesan en una base de datos Microsoft Access&#46; Se tabulan variables cuantitativas y categ&#243;ricas&#46; Posteriormente se analiza con el programa estad&#237;stico SPSS v 20&#46;0 para Windows &#40;IBM Corp&#46;&#44; Armonk&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se muestra la estad&#237;stica descriptiva mediante medias o medianas en las variables cuantitativas y los porcentajes en las variables categ&#243;ricas&#46; Se aplican pruebas para estudio de distribuci&#243;n de datos &#40;Kolmogorov-Smirnov&#41;&#44; de comparaci&#243;n de datos cuantitativos &#40;t de Student&#44; U de Mann-Whitney&#41; y cualitativos &#40;Chi-cuadrado&#44; tabla de contingencia&#44; test exacto de Fisher&#41;&#46; Se calculan intervalos de confianza del 95&#37; para proporciones mediante el m&#233;todo de Wilson&#46; Los valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consideran significativos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio cuenta con la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica del Hospital centro del estudio&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen 1&#46;543 consultas&#59; 807 &#40;52&#44;3&#37;&#41; corresponden al periodo 1 y 736 &#40;47&#44;7&#37;&#41; al periodo 2&#46; Entre los 2 periodos no se observan diferencias significativas respecto a la edad de los pacientes&#44; el sexo&#44; el mecanismo traum&#225;tico&#44; el Glasgow modificado para lactantes durante la valoraci&#243;n en el SUP y el riesgo de LIC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo 1 se diagnostica fractura craneal a 35 &#40;4&#44;3&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 3&#44;1-6&#37;&#41; lactantes&#44; LIC a 3 &#40;0&#44;4&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;1-1&#44;0&#37;&#41; y LICCI a 2 &#40;0&#44;3&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;07-0&#44;9&#37;&#41; respecto a 4 &#40;0&#44;5&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;2-1&#44;4&#37;&#41; casos de fractura &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; 2 &#40;0&#44;3&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;07-1&#44;0&#37;&#41; de LIC &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; y uno &#40;0&#44;1&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;02-0&#44;8&#37;&#41; de LICCI &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; en el periodo 2&#46; En todos los lactantes que se diagnostic&#243; LICCI fue porque permanecieron ingresados en el hospital m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; ninguno recibi&#243; soporte ventilatorio&#44; hemodin&#225;mico ni intervenci&#243;n neuroquir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra el comparativo del manejo en cuanto a pruebas de imagen e ingresos entre los 2 periodos&#46; En los pacientes que ingresan&#44; la mediana de estancia hospitalaria es de 36&#44;4 &#40;p25-75&#58; 17&#44;8-46&#44;3&#41; horas en el periodo 1 y de 15&#44;7 &#40;p25-75&#58; 12&#44;9-19&#44;6&#41; horas en el periodo 2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En los pacientes que son dados de alta directamente&#44; la mediana de estancia en el SU es de 1&#44;8 &#40;p25-75&#58; 0&#44;8-3&#44;2&#41; horas en el periodo 1 y de 2 &#40;p25-75&#58; 1&#44;2-3&#44;7&#41; horas en el periodo 2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconsultaron en el SU 13 &#40;1&#44;6&#37;&#41; pacientes en el periodo 1 y 3 &#40;0&#44;4&#37;&#41; en el periodo 2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; sin diagnosticarse complicaciones del TCE&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de todos los ni&#241;os con TCE leve fue buena&#46; En los ni&#241;os dados de alta desde el SU no se detect&#243; con posterioridad ning&#250;n caso de LIC&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del presente trabajo muestran que el nuevo protocolo de atenci&#243;n al TCE leve en lactantes menores de 2 a&#241;os implantado en el SU es beneficioso tanto para el paciente como para el Sistema Sanitario&#46; Por un lado se comprueba que la capacidad para la detecci&#243;n de LIC no var&#237;a significativamente con el cambio de protocolo&#46; Por otro&#44; es patente la reducci&#243;n significativa del n&#250;mero de radiograf&#237;as y ecograf&#237;a craneales realizadas&#44; as&#237; como del porcentaje de ingresos y de la estancia hospitalaria derivada de los mismos&#46; Todo ello se traduce en menor irradiaci&#243;n a los lactantes&#44; incomodidad para sus familias y gasto econ&#243;mico para el Sistema&#46; Respecto a la irradiaci&#243;n es bien conocido el potencial carcin&#243;geno de las radiaciones ionizantes y la especial sensibilidad de los ni&#241;os&#44; para los que se calcula un riesgo entre 2 y 3 veces superior al de la poblaci&#243;n general&#44; por lo que la justificaci&#243;n y optimizaci&#243;n de los estudios radiol&#243;gicos es especialmente necesaria en el &#225;mbito pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El conocimiento de los m&#233;dicos de las dosis de los estudios radiol&#243;gicos que solicitan es&#44; en general&#44; bajo&#44; y determinadas encuestas constatan que a menudo se infravalora tanto las dosis de radiaci&#243;n como sus riesgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#46; El nuevo protocolo instaurado en nuestro centro permite&#44; por un lado&#44; casi eliminar la radiaci&#243;n debida a las radiograf&#237;as de cr&#225;neo&#44; y por otro&#44; restringir la TC craneal&#44; que es la prueba diagn&#243;stica que genera m&#225;s preocupaci&#243;n respecto a la radioprotecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado previamente&#44; la utilizaci&#243;n de la radiograf&#237;a de cr&#225;neo en la atenci&#243;n en el SU de un ni&#241;o con un TCE viene determinada porque la presencia de una fractura de cr&#225;neo implica un aumento del riesgo de LIC&#44; sin embargo&#44; es importante conocer las limitaciones de la radiograf&#237;a&#58; es dif&#237;cil de interpretar&#44; tiene una baja sensibilidad para el diagn&#243;stico de LIC y adem&#225;s somete al ni&#241;o a una dosis de radiaci&#243;n ionizante no despreciable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Estas limitaciones han provocado que en la mayor&#237;a de las gu&#237;as actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a> no se incluya la radiograf&#237;a en el manejo del TCE pedi&#225;trico&#44; salvo en casos seleccionados&#44; como dentro del estudio radiol&#243;gico del lactante con sospecha de maltrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La nueva pauta del manejo del TCE&#44; en consonancia con estas gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#44; utiliza criterios cl&#237;nicos para determinar el riesgo de LIC y la actitud a seguir&#46; De esta forma los pacientes con TCE leve y riesgo moderado de LIC&#44; que seg&#250;n el protocolo antiguo deb&#237;an recibir una radiograf&#237;a&#44; actualmente son mantenidos en observaci&#243;n en el SU hasta transcurridas como m&#237;nimo 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del TCE&#46; Con el presente trabajo queda demostrado que la observaci&#243;n cl&#237;nica es una buena alternativa para seleccionar a los pacientes candidatos a una TC craneal&#44; ya que los casos detectados de LIC son similares en ambos periodos sin haberse incrementado de forma significativa el n&#250;mero de TC&#44; ni haberse objetivado casos de retraso del diagn&#243;stico&#46; En este sentido&#44; otro dato a tener en cuenta es que el cambio de protocolo no ha modificado en exceso la estancia en el SU&#59; este dato probablemente est&#225; relacionado con que&#44; aunque no estaba incluido expl&#237;citamente en el protocolo antiguo&#44; s&#237; se manten&#237;a al ni&#241;o con un TCE en observaci&#243;n&#46; Respecto a la estancia en el SU de los ni&#241;os que no ingresan hay que tener en cuenta que se mantienen en observaci&#243;n hasta pasadas como m&#237;nimo 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el traumatismo&#44; y por tanto la estancia tambi&#233;n est&#225; determinada por el tiempo transcurrido desde el traumatismo a la consulta&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso del n&#250;mero de radiograf&#237;as de cr&#225;neo ha implicado una disminuci&#243;n del diagn&#243;stico de fracturas craneales&#46; Disminuci&#243;n probablemente debida a una falta de detecci&#243;n de las mismas m&#225;s que a su inexistencia&#44; dado que las muestras de ambos periodos son similares en cuanto a edad de los pacientes y mecanismo traum&#225;tico&#46; El riesgo de no diagnosticar una fractura craneal en este contexto es bajo&#44; ya que en la mayor&#237;a de casos la fractura craneal se resuelve espont&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Una baja proporci&#243;n de las fracturas craneales pueden evolucionar a una fractura evolutiva&#44; complicaci&#243;n infrecuente&#44; que afecta alrededor del 1&#37; de los casos&#44; en la mayor&#237;a pacientes con sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica o fractura palpable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; que ser&#237;an detectados con la TC craneal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo 2 se observa una reducci&#243;n del porcentaje de ingresos en m&#225;s del 60&#37; y de la estancia hospitalaria en cerca de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Este hecho probablemente se deba a una menor detecci&#243;n de fracturas craneales que eran las que motivaban el ingreso hospitalario en la mayor&#237;a de lactantes con TCE leve&#46; En caso de detectarse&#44; los datos actuales indican que en la mayor&#237;a de ni&#241;os con fractura craneal lineal no desplazada no es necesario el ingreso hospitalario&#44; y que la observaci&#243;n en el SU es suficientemente segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n del presente trabajo viene derivada de ser un estudio retrospectivo&#44; lo que hace que no se haya podido determinar el mecanismo traum&#225;tico de todos los casos y que quepa la posibilidad de que alg&#250;n aspecto de la sintomatolog&#237;a y exploraci&#243;n f&#237;sica del paciente no quedara bien reflejado en el informe de urgencias&#46; Asimismo no se dispone del tiempo transcurrido entre el TCE y la consulta al SU&#44; motivo por el que no se puede establecer las horas de observaci&#243;n completas desde el TCE&#46; Por otro lado&#44; no se sabe qu&#233; n&#250;mero de fracturas craneales pueden haber pasado desapercibidas en el periodo 2 al haber obviado las radiograf&#237;as de cr&#225;neo&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que en el periodo 1 tampoco es seguro que se diagnosticaran todas las existentes al no realizarse radiograf&#237;as a aproximadamente el 50&#37; de los pacientes&#46; Otro dato a tener en cuenta es que no se ha realizado una TC craneal a todos los ni&#241;os&#44; aunque poco probable&#44; podr&#237;a ser que alg&#250;n paciente dado de alta desde el SU fuera diagnosticado con posterioridad de LIC o de fractura evolutiva&#46; La revisi&#243;n de las reconsultas de estos pacientes al centro de estudio y de la historia cl&#237;nica compartida de Catalunya no ha detectado ning&#250;n caso con complicaciones por lo que cabe pensar que la evoluci&#243;n ha sido buena en todos ellos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; constatar que la observaci&#243;n cl&#237;nica como alternativa a la radiograf&#237;a craneal permite reducir las pruebas de imagen y los ingresos en los lactantes con TCE leve sin disminuir la fiabilidad diagn&#243;stica de LIC&#46; Esta opci&#243;n permite la reducci&#243;n de irradiaci&#243;n al paciente y un uso m&#225;s racional de los recursos sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Bajo riesgo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Glasgow modificado para lactantes 15 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Ausencia de signos de fractura craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Ausencia de s&#237;ntomas asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Mecanismo traum&#225;tico banal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Ausencia de cefalohematoma occipital&#44; parietal o temporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">Riesgo moderado</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; P&#233;rdida de consciencia menor a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Historia de v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Cefalea moderada-severa o comportamiento anormal seg&#250;n los cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Mecanismo violento &#40;accidente veh&#237;culo motor con expulsi&#243;n del paciente&#44; muerte de otro pasajero&#44; volteo del veh&#237;culo&#44; ca&#237;das superiores a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; golpe en la cabeza con objeto de alto impacto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Cefalohematoma occipital&#44; parietal o temporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Convulsi&#243;n inmediata tras el traumatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Coagulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Portador de v&#225;lvula de derivaci&#243;n de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="9" align="left" valign="top">Alto riesgo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; P&#233;rdida de consciencia mayor a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Glasgow modificado para lactantes menor de 15 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Signos de fractura basilar &#40;hemot&#237;mpano&#44; signo de Battle&#44; ojos de mapache&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Fractura palpable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Herida penetrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Estado mental alterado &#40;agitaci&#243;n&#44; somnolencia&#44; preguntas repetitivas&#44; amnesia&#44; enlentecimiento verbal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; D&#233;ficit focal neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Convulsiones tras intervalo libre de s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Sospecha de maltrato infantil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo 1 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>807&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo 2 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>736&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;0 &#40;7&#44;5-17&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;5 &#40;7&#44;1-17&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;752&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo masculino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">430 &#40;53&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">386 &#40;52&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;742&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismo TCE registrado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">782&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">672&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mecanismo ca&#237;da&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">703 &#40;89&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">587 &#40;87&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;126&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glasgow 15 en Urgencias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">807 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">734 &#40;99&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;227&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo de LIC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;133&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">408 &#40;50&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">405 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">396 &#40;49&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">326 &#40;44&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo 1 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>807&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo 2 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>736&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prueba de imagen</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radiograf&#237;a de cr&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">401 &#40;49&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;203&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecograf&#237;a cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ingreso hospitalario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Original
Observación clínica: una alternativa segura a la radiología en lactantes con traumatismo craneoencefálico leve
Clinical observation: A safe alternative to radiology in infants with mild traumatic brain injury
David Muñoz-Santanach, Victoria Trenchs Sainz de la Maza, Sara Maya Gallego, Adriana Cuaresma González, Carles Luaces Cubells
Autor para correspondencia
cluaces@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
Servicio de Urgencias, Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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Cl&#225;sicamente&#44; la presencia de una fractura craneal se ha considerado un factor de alto riesgo de lesi&#243;n intracraneal &#40;LIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span></a>&#44; aunque su ausencia no la excluye&#46; Se estima que alrededor del 2&#37; de los ni&#241;os con TCE pueden presentar una fractura de cr&#225;neo&#44; prevalencia que aumenta en los menores de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#44; por este motivo en Espa&#241;a se sigue recomendando la radiograf&#237;a de cr&#225;neo en determinados casos de lactantes con TCE leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2013 se realiz&#243; un estudio en nuestro SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en el que se incluyeron m&#225;s de 800 lactantes con TCE leve&#44; y que evidenci&#243; que este grupo de pacientes presentan una baja prevalencia de LIC con independencia de la coexistencia de una fractura craneal&#46; Con la intenci&#243;n de reducir la irradiaci&#243;n a la que son sometidos estos ni&#241;os y tras constatar que la realizaci&#243;n de radiograf&#237;as craneales ya no es una pr&#225;ctica recomendada en las gu&#237;as de pa&#237;ses con amplia experiencia en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a>&#44; en julio del mismo a&#241;o se realiz&#243; una actualizaci&#243;n del protocolo de manejo del TCE leve en nuestro centro&#46; El cambio fundamental fue la sustituci&#243;n de las radiograf&#237;as craneales en los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os con TCE leve y riesgo moderado de LIC por la observaci&#243;n en un medio hospitalario y realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal en caso de empeoramiento cl&#237;nico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el protocolo vigente hasta julio de 2013 &#40;1A&#41; y el protocolo vigente desde entonces &#40;1B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del presente trabajo es valorar si la implantaci&#243;n del nuevo protocolo ha implicado una disminuci&#243;n en la capacidad de detecci&#243;n de LIC en la visita inicial de Urgencias y&#44; secundariamente&#44; determinar los cambios que se han producido en la solicitud de pruebas de imagen e ingresos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio realizado en el SU de un hospital urbano materno-infantil de tercer nivel dotado de 264 camas pedi&#225;tricas donde se atienden pacientes entre 0 y 18 a&#241;os&#46; Es centro de referencia de un &#225;rea de 1&#46;800&#46;000 habitantes y atiende un promedio de 280 urgencias diarias&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo&#44; descriptivo-observacional&#46; Se establecen 2 periodos de estudio en relaci&#243;n con la implantaci&#243;n del nuevo protocolo del TCE&#58; Periodo 1 &#40;preimplantaci&#243;n&#41; de 1 de noviembre de 2011 a 30 de octubre de 2012&#44; y periodo 2 &#40;postimplantaci&#243;n&#41; 1 de noviembre de 2013 a 30 de octubre de 2014&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A trav&#233;s de la historia cl&#237;nica informatizada&#44; se seleccionan los informes de Urgencias de los pacientes atendidos durante los periodos de estudio con diagn&#243;stico al alta de TCE &#40;c&#243;digo SEUP 850&#46;9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se incluyen los casos con diagn&#243;stico de TCE leve &#40;puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow modificada para lactantes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 puntos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> de menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#46; Se excluyen los ni&#241;os que presentan un TCE en el contexto de un politraumatismo&#44; aquellos remitidos con exploraciones de imagen ya realizadas y las reconsultas&#44; por considerarse el mismo episodio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada consulta se recogen los siguientes datos&#58; edad&#44; sexo&#44; mecanismo traum&#225;tico&#44; puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow modificada para lactantes&#44; riesgo de LIC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; diagn&#243;stico de fractura craneal y&#47;o LIC&#44; realizaci&#243;n de radiograf&#237;as de cr&#225;neo&#44; ecograf&#237;a trasfontanelar y&#47;o TC en el SU&#44; destino y evoluci&#243;n de los pacientes&#46; Se calcula la estancia en el SU a partir de la hora de llegada y alta de cada paciente y la estancia hospitalaria a partir de la hora de llegada al SU y la hora de alta del ingreso hospitalario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define LIC como cualquier hallazgo secundario a un TCE en una prueba de neuroimagen diagnosticado por un radi&#243;logo&#44; a excepci&#243;n de una fractura de cr&#225;neo&#46; Se considera LIC cl&#237;nicamente importante &#40;LICCI&#41; aquella que tiene como consecuencia la muerte del paciente&#44; la indicaci&#243;n de intervenci&#243;n neuroquir&#250;rgica&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica superior a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; soporte inotr&#243;pico o ingreso hospitalario de 2 o m&#225;s noches por lesiones en la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; en todos los casos que requirieron ingreso se revisa el curso cl&#237;nico hospitalario hasta el alta&#46; En los ni&#241;os que fueron dados de alta desde el SU a domicilio&#44; se revisa la historia cl&#237;nica del hospital y la historia cl&#237;nica compartida de Catalunya para identificar posibles complicaciones del TCE en visitas posteriores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos extra&#237;dos se almacenan y procesan en una base de datos Microsoft Access&#46; Se tabulan variables cuantitativas y categ&#243;ricas&#46; Posteriormente se analiza con el programa estad&#237;stico SPSS v 20&#46;0 para Windows &#40;IBM Corp&#46;&#44; Armonk&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se muestra la estad&#237;stica descriptiva mediante medias o medianas en las variables cuantitativas y los porcentajes en las variables categ&#243;ricas&#46; Se aplican pruebas para estudio de distribuci&#243;n de datos &#40;Kolmogorov-Smirnov&#41;&#44; de comparaci&#243;n de datos cuantitativos &#40;t de Student&#44; U de Mann-Whitney&#41; y cualitativos &#40;Chi-cuadrado&#44; tabla de contingencia&#44; test exacto de Fisher&#41;&#46; Se calculan intervalos de confianza del 95&#37; para proporciones mediante el m&#233;todo de Wilson&#46; Los valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consideran significativos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio cuenta con la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica del Hospital centro del estudio&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen 1&#46;543 consultas&#59; 807 &#40;52&#44;3&#37;&#41; corresponden al periodo 1 y 736 &#40;47&#44;7&#37;&#41; al periodo 2&#46; Entre los 2 periodos no se observan diferencias significativas respecto a la edad de los pacientes&#44; el sexo&#44; el mecanismo traum&#225;tico&#44; el Glasgow modificado para lactantes durante la valoraci&#243;n en el SUP y el riesgo de LIC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo 1 se diagnostica fractura craneal a 35 &#40;4&#44;3&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 3&#44;1-6&#37;&#41; lactantes&#44; LIC a 3 &#40;0&#44;4&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;1-1&#44;0&#37;&#41; y LICCI a 2 &#40;0&#44;3&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;07-0&#44;9&#37;&#41; respecto a 4 &#40;0&#44;5&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;2-1&#44;4&#37;&#41; casos de fractura &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; 2 &#40;0&#44;3&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;07-1&#44;0&#37;&#41; de LIC &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; y uno &#40;0&#44;1&#37;&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;02-0&#44;8&#37;&#41; de LICCI &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; en el periodo 2&#46; En todos los lactantes que se diagnostic&#243; LICCI fue porque permanecieron ingresados en el hospital m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; ninguno recibi&#243; soporte ventilatorio&#44; hemodin&#225;mico ni intervenci&#243;n neuroquir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra el comparativo del manejo en cuanto a pruebas de imagen e ingresos entre los 2 periodos&#46; En los pacientes que ingresan&#44; la mediana de estancia hospitalaria es de 36&#44;4 &#40;p25-75&#58; 17&#44;8-46&#44;3&#41; horas en el periodo 1 y de 15&#44;7 &#40;p25-75&#58; 12&#44;9-19&#44;6&#41; horas en el periodo 2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En los pacientes que son dados de alta directamente&#44; la mediana de estancia en el SU es de 1&#44;8 &#40;p25-75&#58; 0&#44;8-3&#44;2&#41; horas en el periodo 1 y de 2 &#40;p25-75&#58; 1&#44;2-3&#44;7&#41; horas en el periodo 2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconsultaron en el SU 13 &#40;1&#44;6&#37;&#41; pacientes en el periodo 1 y 3 &#40;0&#44;4&#37;&#41; en el periodo 2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; sin diagnosticarse complicaciones del TCE&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de todos los ni&#241;os con TCE leve fue buena&#46; En los ni&#241;os dados de alta desde el SU no se detect&#243; con posterioridad ning&#250;n caso de LIC&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del presente trabajo muestran que el nuevo protocolo de atenci&#243;n al TCE leve en lactantes menores de 2 a&#241;os implantado en el SU es beneficioso tanto para el paciente como para el Sistema Sanitario&#46; Por un lado se comprueba que la capacidad para la detecci&#243;n de LIC no var&#237;a significativamente con el cambio de protocolo&#46; Por otro&#44; es patente la reducci&#243;n significativa del n&#250;mero de radiograf&#237;as y ecograf&#237;a craneales realizadas&#44; as&#237; como del porcentaje de ingresos y de la estancia hospitalaria derivada de los mismos&#46; Todo ello se traduce en menor irradiaci&#243;n a los lactantes&#44; incomodidad para sus familias y gasto econ&#243;mico para el Sistema&#46; Respecto a la irradiaci&#243;n es bien conocido el potencial carcin&#243;geno de las radiaciones ionizantes y la especial sensibilidad de los ni&#241;os&#44; para los que se calcula un riesgo entre 2 y 3 veces superior al de la poblaci&#243;n general&#44; por lo que la justificaci&#243;n y optimizaci&#243;n de los estudios radiol&#243;gicos es especialmente necesaria en el &#225;mbito pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El conocimiento de los m&#233;dicos de las dosis de los estudios radiol&#243;gicos que solicitan es&#44; en general&#44; bajo&#44; y determinadas encuestas constatan que a menudo se infravalora tanto las dosis de radiaci&#243;n como sus riesgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#46; El nuevo protocolo instaurado en nuestro centro permite&#44; por un lado&#44; casi eliminar la radiaci&#243;n debida a las radiograf&#237;as de cr&#225;neo&#44; y por otro&#44; restringir la TC craneal&#44; que es la prueba diagn&#243;stica que genera m&#225;s preocupaci&#243;n respecto a la radioprotecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado previamente&#44; la utilizaci&#243;n de la radiograf&#237;a de cr&#225;neo en la atenci&#243;n en el SU de un ni&#241;o con un TCE viene determinada porque la presencia de una fractura de cr&#225;neo implica un aumento del riesgo de LIC&#44; sin embargo&#44; es importante conocer las limitaciones de la radiograf&#237;a&#58; es dif&#237;cil de interpretar&#44; tiene una baja sensibilidad para el diagn&#243;stico de LIC y adem&#225;s somete al ni&#241;o a una dosis de radiaci&#243;n ionizante no despreciable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Estas limitaciones han provocado que en la mayor&#237;a de las gu&#237;as actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a> no se incluya la radiograf&#237;a en el manejo del TCE pedi&#225;trico&#44; salvo en casos seleccionados&#44; como dentro del estudio radiol&#243;gico del lactante con sospecha de maltrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La nueva pauta del manejo del TCE&#44; en consonancia con estas gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#44; utiliza criterios cl&#237;nicos para determinar el riesgo de LIC y la actitud a seguir&#46; De esta forma los pacientes con TCE leve y riesgo moderado de LIC&#44; que seg&#250;n el protocolo antiguo deb&#237;an recibir una radiograf&#237;a&#44; actualmente son mantenidos en observaci&#243;n en el SU hasta transcurridas como m&#237;nimo 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del TCE&#46; Con el presente trabajo queda demostrado que la observaci&#243;n cl&#237;nica es una buena alternativa para seleccionar a los pacientes candidatos a una TC craneal&#44; ya que los casos detectados de LIC son similares en ambos periodos sin haberse incrementado de forma significativa el n&#250;mero de TC&#44; ni haberse objetivado casos de retraso del diagn&#243;stico&#46; En este sentido&#44; otro dato a tener en cuenta es que el cambio de protocolo no ha modificado en exceso la estancia en el SU&#59; este dato probablemente est&#225; relacionado con que&#44; aunque no estaba incluido expl&#237;citamente en el protocolo antiguo&#44; s&#237; se manten&#237;a al ni&#241;o con un TCE en observaci&#243;n&#46; Respecto a la estancia en el SU de los ni&#241;os que no ingresan hay que tener en cuenta que se mantienen en observaci&#243;n hasta pasadas como m&#237;nimo 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el traumatismo&#44; y por tanto la estancia tambi&#233;n est&#225; determinada por el tiempo transcurrido desde el traumatismo a la consulta&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso del n&#250;mero de radiograf&#237;as de cr&#225;neo ha implicado una disminuci&#243;n del diagn&#243;stico de fracturas craneales&#46; Disminuci&#243;n probablemente debida a una falta de detecci&#243;n de las mismas m&#225;s que a su inexistencia&#44; dado que las muestras de ambos periodos son similares en cuanto a edad de los pacientes y mecanismo traum&#225;tico&#46; El riesgo de no diagnosticar una fractura craneal en este contexto es bajo&#44; ya que en la mayor&#237;a de casos la fractura craneal se resuelve espont&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Una baja proporci&#243;n de las fracturas craneales pueden evolucionar a una fractura evolutiva&#44; complicaci&#243;n infrecuente&#44; que afecta alrededor del 1&#37; de los casos&#44; en la mayor&#237;a pacientes con sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica o fractura palpable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; que ser&#237;an detectados con la TC craneal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo 2 se observa una reducci&#243;n del porcentaje de ingresos en m&#225;s del 60&#37; y de la estancia hospitalaria en cerca de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Este hecho probablemente se deba a una menor detecci&#243;n de fracturas craneales que eran las que motivaban el ingreso hospitalario en la mayor&#237;a de lactantes con TCE leve&#46; En caso de detectarse&#44; los datos actuales indican que en la mayor&#237;a de ni&#241;os con fractura craneal lineal no desplazada no es necesario el ingreso hospitalario&#44; y que la observaci&#243;n en el SU es suficientemente segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n del presente trabajo viene derivada de ser un estudio retrospectivo&#44; lo que hace que no se haya podido determinar el mecanismo traum&#225;tico de todos los casos y que quepa la posibilidad de que alg&#250;n aspecto de la sintomatolog&#237;a y exploraci&#243;n f&#237;sica del paciente no quedara bien reflejado en el informe de urgencias&#46; Asimismo no se dispone del tiempo transcurrido entre el TCE y la consulta al SU&#44; motivo por el que no se puede establecer las horas de observaci&#243;n completas desde el TCE&#46; Por otro lado&#44; no se sabe qu&#233; n&#250;mero de fracturas craneales pueden haber pasado desapercibidas en el periodo 2 al haber obviado las radiograf&#237;as de cr&#225;neo&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que en el periodo 1 tampoco es seguro que se diagnosticaran todas las existentes al no realizarse radiograf&#237;as a aproximadamente el 50&#37; de los pacientes&#46; Otro dato a tener en cuenta es que no se ha realizado una TC craneal a todos los ni&#241;os&#44; aunque poco probable&#44; podr&#237;a ser que alg&#250;n paciente dado de alta desde el SU fuera diagnosticado con posterioridad de LIC o de fractura evolutiva&#46; La revisi&#243;n de las reconsultas de estos pacientes al centro de estudio y de la historia cl&#237;nica compartida de Catalunya no ha detectado ning&#250;n caso con complicaciones por lo que cabe pensar que la evoluci&#243;n ha sido buena en todos ellos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; constatar que la observaci&#243;n cl&#237;nica como alternativa a la radiograf&#237;a craneal permite reducir las pruebas de imagen y los ingresos en los lactantes con TCE leve sin disminuir la fiabilidad diagn&#243;stica de LIC&#46; Esta opci&#243;n permite la reducci&#243;n de irradiaci&#243;n al paciente y un uso m&#225;s racional de los recursos sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Historia de v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Cefalea moderada-severa o comportamiento anormal seg&#250;n los cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Mecanismo violento &#40;accidente veh&#237;culo motor con expulsi&#243;n del paciente&#44; muerte de otro pasajero&#44; volteo del veh&#237;culo&#44; ca&#237;das superiores a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; golpe en la cabeza con objeto de alto impacto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Cefalohematoma occipital&#44; parietal o temporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Convulsi&#243;n inmediata tras el traumatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Coagulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Portador de v&#225;lvula de derivaci&#243;n de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="9" align="left" valign="top">Alto riesgo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; P&#233;rdida de consciencia mayor a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Glasgow modificado para lactantes menor de 15 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Signos de fractura basilar &#40;hemot&#237;mpano&#44; signo de Battle&#44; ojos de mapache&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Fractura palpable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Herida penetrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Estado mental alterado &#40;agitaci&#243;n&#44; somnolencia&#44; preguntas repetitivas&#44; amnesia&#44; enlentecimiento verbal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; D&#233;ficit focal neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Convulsiones tras intervalo libre de s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Sospecha de maltrato infantil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo 1 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>807&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo 2 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>736&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;0 &#40;7&#44;5-17&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;5 &#40;7&#44;1-17&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;752&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo masculino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">430 &#40;53&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">386 &#40;52&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;742&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismo TCE registrado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">782&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">672&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mecanismo ca&#237;da&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">703 &#40;89&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">587 &#40;87&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;126&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glasgow 15 en Urgencias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">807 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">734 &#40;99&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;227&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo de LIC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;133&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">408 &#40;50&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">405 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">396 &#40;49&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">326 &#40;44&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo 1 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>807&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo 2 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>736&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prueba de imagen</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radiograf&#237;a de cr&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">401 &#40;49&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;203&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecograf&#237;a cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Junio 133 40 173
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2024 Abril 157 46 203
2024 Marzo 123 42 165
2024 Febrero 128 51 179
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2023 Diciembre 163 25 188
2023 Noviembre 129 37 166
2023 Octubre 100 31 131
2023 Septiembre 122 27 149
2023 Agosto 76 26 102
2023 Julio 96 27 123
2023 Junio 109 37 146
2023 Mayo 125 40 165
2023 Abril 84 26 110
2023 Marzo 152 35 187
2023 Febrero 87 34 121
2023 Enero 80 24 104
2022 Diciembre 128 29 157
2022 Noviembre 141 40 181
2022 Octubre 140 47 187
2022 Septiembre 143 49 192
2022 Agosto 119 71 190
2022 Julio 101 63 164
2022 Junio 107 56 163
2022 Mayo 154 47 201
2022 Abril 149 42 191
2022 Marzo 142 84 226
2022 Febrero 146 35 181
2022 Enero 163 47 210
2021 Diciembre 116 56 172
2021 Noviembre 154 51 205
2021 Octubre 181 87 268
2021 Septiembre 105 46 151
2021 Agosto 136 71 207
2021 Julio 132 48 180
2021 Junio 115 52 167
2021 Mayo 152 69 221
2021 Abril 330 193 523
2021 Marzo 190 66 256
2021 Febrero 176 44 220
2021 Enero 152 37 189
2020 Diciembre 109 40 149
2020 Noviembre 106 44 150
2020 Octubre 112 36 148
2020 Septiembre 108 56 164
2020 Agosto 116 35 151
2020 Julio 122 28 150
2020 Junio 115 26 141
2020 Mayo 148 42 190
2020 Abril 104 32 136
2020 Marzo 89 33 122
2020 Febrero 81 22 103
2020 Enero 84 51 135
2019 Diciembre 105 37 142
2019 Noviembre 95 22 117
2019 Octubre 148 47 195
2019 Septiembre 151 51 202
2019 Agosto 112 34 146
2019 Julio 135 29 164
2019 Junio 137 38 175
2019 Mayo 286 67 353
2019 Abril 253 118 371
2019 Marzo 114 49 163
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