Original
Variabilidad en las prácticas sobre alimentación enteral del prematuro entre hospitales españoles de la red SEN-1500
Variability in enteral feeding practices of preterm infants among hospitals in the SEN1500 Spanish neonatal network
María Concepción Moreno Algarra, Verónica Fernández Romero, Tomás Sánchez Tamayo
, María Gracia Espinosa Fernández, Enrique Salguero García, Red SEN-1500
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica de Neonatología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
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La nutrición del recién nacido de muy bajo peso (RNMBP) tiene como objetivo promover un crecimiento similar al que ocurre intraútero sin imponer estrés sobre sus inmaduras funciones metabólicas y excretoras. En la práctica lograr esto es difícil, debido a las dificultades que plantean los sistemas metabólico y digestivo aún inmaduros y a las patologías intercurrentes que presentan. El resultado es que en muchos casos ocurre un retraso en el crecimiento extrauterino que con frecuencia agrava un retraso intrauterino previo. Esta nutrición subóptima en un periodo tan importante puede tener consecuencias irreparables tanto en el crecimiento como en el desarrollo neurológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello la tendencia actual es evitar en lo posible la restricción del crecimiento extrauterino mediante una nutrición parenteral agresiva y precoz (con nutrientes cercanos a los que recibiría a través de la placenta) y una alimentación lo más temprana posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el mejor modo de lograrlo sigue sin estar claro; la evidencia disponible para muchos de los procedimientos que atañen a la alimentación del prematuro es pobre y explica la gran variabilidad en el modo en que se inicia y se continúa la alimentación entre los distintos países, entre hospitales del mismo país e incluso entre profesionales del mismo centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta variabilidad podría estar relacionada con las diferencias que existen en la incidencia de malnutrición posnatal o de enterocolitis necrosante (ECN). Diversos trabajos han mostrado que una protocolización adecuada de la alimentación logra reducir la incidencia de ECN y/o mejorar el nivel nutricional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España la red SEN-1500 objetivó una restricción del crecimiento posnatal en RNMBP cuya intensidad difiere entre las distintas unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, así como una variabilidad en la incidencia de ECN, con centros en los que es excepcional frente a otros con una tasa elevada (mediana: 6,9%; rango intercuartil: 0,00-8,3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información sobre las prácticas de alimentación de los hospitales españoles es escasa. El objeto de este estudio es describir su variabilidad entre las distintas unidades de neonatología incluidas en la red SEN-1500.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013 se envió vía e-mail un cuestionario desde la secretaría de SEN-1500 al responsable de la red en cada hospital participante, relacionando cada centro con un número que de forma ciega nos facilitó el epidemiólogo. Se dejó abierta la posibilidad de que fuera él u otro miembro de su unidad quien contestara, pero refiriendo sus respuestas a la política de su unidad más que a su criterio particular. Para mejorar la tasa de respuesta fue necesario realizar una segunda petición general, y otra individualizada a los centros restantes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboración del cuestionario se tomó como base los ítems incluidos en el estudio de Klingenberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, que había sido capaz de evidenciar la variabilidad de prácticas sobre alimentación del prematuro a nivel internacional, y se añadieron algunos no recogidos en él. Un primer borrador fue monitorizado por los miembros de la unidad, corrigiendo la redacción de las preguntas que resultaron confusas. El cuestionario definitivo incluía 28 preguntas sobre nutrición del RN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32 semanas y/o <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g: 22 a alimentación, 5 a nutrición parenteral y una a describir cambios en su política nutricional en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años previos. Veinticinco eran preguntas cerradas de elección única, una de respuesta múltiple y dos de texto libre. Nueve de las preguntas permitían opcionalmente añadir comentarios. En 5 se estratificaba la población en 3 subgrupos de edad gestacional (EG) (entre paréntesis se añadía un peso orientativo): <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g); 25-27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g); 28-31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se presentan los resultados referidos a las prácticas alimentarias en el año 2013 (momento de inicio, nutrición trófica [NT], volumen de incrementos, leche donada, fortificantes y probióticos).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que SEN-1500 incluye hospitales de distintos niveles asistenciales, se compararon las prácticas entre aquellos con más de 50 RN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/año (unidades «grandes») y el resto mediante tablas de contingencia, usando como test de independencia el estadístico chi-cuadrado, o su equivalente no paramétrico (test exacto de Fisher) cuando alguna frecuencia fue inferior a 5. Todas las unidades grandes y 24/29 de las «pequeñas» atienden a <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g); los 5 restantes se han retirado al calcular las tasas para esas edades. Los resultados se presentan en forma de porcentajes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la realización de la encuesta se obtuvo autorización por la dirección de la red SEN-1500. Los datos se presentan agrupados, sin relacionarlos con centros concretos y siguiendo las leyes y normas de protección de datos en vigor (ley 41/2002 de 14 de noviembre; ley 15/1999 de 15 de diciembre); recibió la aprobación del comité de ética de investigación de Málaga.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta se dirigió a los 100 hospitales de la red SEN-1500. Dos fueron descartados por no disponer entonces de unidad neonatal. De los 98 restantes, respondieron 60 (61% de los encuestados), con una cobertura mayor entre las unidades grandes (30/31; 97%) que en el resto (29/67; 43%).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondieron hospitales de todas las comunidades autónomas excepto Baleares, Extremadura y Cantabria; el 95% eran hospitales de la red pública y el 73%, universitarios.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Disposición de protocolo escrito y variabilidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 67% (40/60) disponían de protocolo escrito sobre nutrición. Con independencia de ello, el 52% (31/60) manifestaron que existía variabilidad entre el personal de su unidad, y la consideraron: muy alta, 3% (2/60); alta, 5% (3/60); intermedia, 22% (13); baja, 46% (28/60), muy baja, 20% (12/60); 2 no contestaron.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Disponibilidad de leche donada</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo el 8% (5/60) tenían banco de leche; eran 5 unidades grandes. El 17% (10/60) disponían de leche de banco externo (5 grandes y 5 pequeñas). El 75% (45/60) no tenían acceso a leche donada.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">¿Cuándo empezar la nutrición enteral?</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra el momento en que se comienza la alimentación en RNMBP hemodinámicamente estables. «No contestaron» 5 hospitales que no atienden RN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 semanas y uno que refiere retrasarla hasta disponer de leche materna (LM).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Nutrición trófica vs incrementos progresivos. Volumen de los incrementos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definió NT como aquella que no superara 20-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día durante 4-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. Hay centros que inician la alimentación mediante un periodo de NT seguido por otro de incrementos progresivos, y otros que lo hacen directamente en función de la tolerancia y sin periodo de NT previo.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conforme aumenta la EG, disminuye el porcentaje de hospitales que realizan NT: 51% (29/55), 33% (19/57) y 5% (3/60) en RN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25, 25-27 y 28-31 semanas, respectivamente. Cuatro hospitales mantenían un periodo de NT de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, inferior al que definimos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos aumentan 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día excepto 11 hospitales, que alcanzan 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día, y solo en los prematuros más grandes; esos 11 lo hacían sin NT previa<span class="elsevierStyleBold">.</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Situaciones en donde se retrasa el inicio de la alimentación</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferencias marcadas en la importancia que se otorga a distintas indicaciones clínicas para retrasar o no la alimentación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Muchos hospitales comentaron tener en cuenta la combinación de varios de estos factores para tomar esa decisión.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Modo de administración de la alimentación: bolo vs enteral continua</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra la variabilidad respecto al uso de alimentación continua vs bolo, así como del volumen y la frecuencia de estos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Volumen final a alcanzar según el tipo de alimentación</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra los volúmenes finales en función del tipo de alimento. Se alcanzan mayores volúmenes con LM sola que cuando se fortifica o se usa fórmula de prematuro, pero persistiendo una estimable variabilidad en los 3 tipos de alimentación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Fortificantes</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso es generalizado, si bien el modo de utilizarlos difiere considerablemente de unos centros a otros.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 93% (56/60) los usan de manera habitual, el 3% (2/60), en pacientes seleccionados, y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros no los utilizan nunca. De los 58 que los usan, el 93% (54/58) utilizan el volumen de leche como criterio para iniciar la fortificación (35/54 al alcanzar 100-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 24% (14/58) suspenden el fortificante al alcanzar determinado peso, el 7% (4/58) a determinada edad, el 55% (32/58) cuando lactan al pecho, el 10% (6/58) al alta hospitalaria, y el 3% (2/58) lo mantienen al alta.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 64% (37/58) inician la fortificación a dosis bajas, incrementándola progresivamente; el resto lo hacen directamente a dosis completas.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 55% (32/58) preparan el fortificante a pie de cuna en cada toma; el 14% (8/58) lo hacen en la unidad guardándolo refrigerado 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; el 31% (18/58) lo preparan en biberonería/dietética, la mitad de ellos en cada toma y el otro 50% refrigerándolo.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Vitaminas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 95% (58/60) añaden vitaminas a la LM fortificada: el 35% (21/60) un polivitamínico, el 38% (23/60) vitamina D y el 20% (12/60) una combinación de ambas.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Alimentación al alta</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los RNPT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g que siguen con LM exclusiva en el momento del alta, en el 82% (49/60) no recomiendan fortificante salvo que el RN no tenga una ganancia ponderal adecuada, mientras que en el 15% (9/60) lo siguen manteniendo. Cuando reciben lactancia mixta o artificial, en el 72% (43/60) se recomienda mantener fórmula de prematuros; en el 15% (9/60), de inicio, y en el 10% (6/60), de bajo peso. Dos hospitales no contestaron.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Probióticos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo 2 hospitales usaban probióticos en el momento de la encuesta: uno de manera habitual y otro en casos determinados. Ambos usaban una combinación de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus acidophilus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus biphidus.</span></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tamaño de las unidades</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0105">anexo 1</a> muestra el porcentaje de aplicación de cada una de las medidas descritas en función de que tuvieran más o menos de 50 ingresos de RNMBP al año.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Discusión</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio aporta información sobre la práctica clínica con respecto a la alimentación del RN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y/o 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. A pesar de las limitaciones inherentes a los estudios mediante cuestionario, creemos que refleja de forma bastante aproximada las prácticas que se están llevando a cabo en nuestro país y pone de manifiesto una falta de homogeneidad en la aplicación de muchas de ellas.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de respuesta fue muy elevada en las unidades grandes, pero menor en las pequeñas, posiblemente porque muchas de ellas no atienden o ingresan pocos neonatos <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de gestación y muchas preguntas se referían específicamente a este grupo de edad. En las que respondieron, las prácticas alimentarias analizadas se aplican de forma similar que en las unidades más grandes.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay prácticas de alimentación que no han demostrado una mayor eficacia que otras, por lo que la variabilidad es probablemente poco trascendente; en cambio, existen algunas medidas que tienen un cuerpo de evidencia suficiente para apoyar una recomendación determinada. Así, y si nos referimos a la reducción del riesgo de ECN, el uso de LM, la protocolización del régimen de alimentación (con recomendaciones avaladas por la evidencia) y, probablemente, el uso de determinados probióticos han demostrado ser factores protectores.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013 solo el 25% de los hospitales encuestados disponían de leche donada. El uso de fórmula dobla el riesgo de ECN frente a la leche de banco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, por lo que una mayor disponibilidad de esta conduciría a una mejora en los resultados. Un reciente trabajo destaca la amplia variabilidad en el uso de LM y de banco en la alimentación del RNMBP en los hospitales españoles, así como en las medidas que favorecen la disponibilidad de leche de la propia madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los servicios de neonatología el régimen de alimentación del RNMBP debe estar estandarizado según la evidencia más reciente. Esta medida ha demostrado disminuir la incidencia de ECN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>. En nuestra encuesta solo el 66% tenían protocolo escrito e, incluso así, el 37% admitían variabilidad a pesar de tenerlo. Ese porcentaje aumenta hasta el 75% entre los que no tienen protocolo escrito.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mención aparte merecen los probióticos. Recientes estudios coinciden en mostrar una reducción tanto en la tasa de ECN como de mortalidad con determinadas cepas y asociaciones de probióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11-16</span></a>. En el momento en que se realizó el estudio solo 2 unidades los utilizaban, aunque creemos que habrán aumentado desde entonces. Probablemente deban recomendarse aún más en los centros con la tasa de ECN más elevada.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otras prácticas en las que la evidencia no es tan clara; es el caso del momento de inicio, la indicación de NT y su duración, o el volumen durante la fase de incrementos. Si bien existen ensayos y metaanálisis sobre estos puntos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>, a menudo los casos a los que nos enfrentamos no están recogidos en los criterios de inclusión de los mismos; generalmente incluían pocos niños de extremado bajo peso o excluían expresamente los que presentaban retraso de crecimiento, alteración en el dópler, problemas hemodinámicos o hipoxia. Hay estudios que advierten que la velocidad con la que se había introducido la alimentación era mayor en los casos que presentaron ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Asimismo, estudios observacionales muestran las mejores tasas de ECN utilizando protocolos de alimentación extremadamente lentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>, lo cual podría conducirnos a extender esta política a neonatos que en realidad tendrían poco riesgo de ECN.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones el problema radica en que se apliquen pruebas de determinados estudios en poblaciones que expresamente fueron excluidas de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En este sentido es conveniente señalar que el momento de iniciar la alimentación no parece influir en el riesgo de ECN y que la NT es tan segura como el ayuno, pero siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable; o que los incrementos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día parecen ser tan seguros como los de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día, pero solo se ha demostrado en niños ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y después de un periodo de una semana de NT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Es posible que una mirada atenta a las recientes guías de práctica clínica ayuden a limitar una aplicación errónea de la literatura y a homogeneizar algunas de estas prácticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23-30</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio encontramos una actitud más prudente respecto a la introducción de la alimentación en los prematuros más pequeños, de forma acorde a su mayor riesgo de ECN. En la mayoría de centros españoles la alimentación se inicia pronto, en primer o segundo día de vida. Esta actitud es consecuente con el cuerpo de evidencia actual, que aconseja evitar el ayuno prolongado en todos los RNMBP hemodinámicamente estables e iniciar la alimentación con aportes tróficos que ayudarán a la maduración intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí encontramos diferencias en la fase de incrementos posteriores: incluso en los RN más inmaduros, la mitad de los hospitales encuestados proceden a incrementar la alimentación desde el primer día, mientras que la otra mitad mantiene un periodo de NT. El porcentaje de centros en los que se incrementan los aportes desde el inicio aumenta en edades más altas. La evidencia en este punto también es pobre: aunque hay estudios que muestran que retrasar los incrementos no aumentaría el riesgo de ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, hay otros que sugieren lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al volumen de los incrementos, son pocos los que alcanzan los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día, aun en los de más EG. Ninguno utiliza volúmenes tan altos en los de edades inferiores a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, lo cual parece adecuado habida cuenta de que actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar incrementos ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día en <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los factores que retrasan el inicio de la nutrición enteral, existe también mucha variabilidad. Un amplio ensayo muestra que en prematuros <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas con retraso de crecimiento intrauterino (CIR) y dóppler umbilical patológico, sin fármacos vasoactivos, iniciar la enteral en el segundo día vs el sexto no modifica el riesgo de ECN y acorta el tiempo hasta alcanzar la enteral completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. La falta de LM fresca o donada también justifica para algunos centros retrasar la alimentación, pero no debería serlo la existencia de catéter umbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al modo de administrar la leche, los hospitales españoles utilizan tanto bolos como alimentación a débito continuo. Aunque ambos métodos pueden conllevar beneficios y riesgos teóricos, no hay evidencia suficiente para recomendar uno u otro modelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso de fortificantes y vitaminas, la uniformidad es mayor: la mayoría de hospitales los añaden a la LM; esta política es acorde a la evidencia actual de que la fortificación durante el periodo hospitalario asocia un mejor crecimiento sin incrementar el riesgo de ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Los fortificantes son introducidos cuando se alcanza un volumen de 100-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día y se retiran habitualmente al alcanzar LM exclusiva al pecho si la curva de crecimiento es buena. En cambio, existe más variabilidad respecto al modo de prepararlos; el fortificante se modifica en la leche con el paso de las horas, lo que justifica añadirlo en el momento de la toma. El 28% conservaban la preparación refrigerada durante 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación a la alimentación recomendada en el momento del alta, encontramos que en los niños que recibían lactancia artificial o mixta la mayoría de los centros mantienen temporalmente una fórmula de prematuros, mientras que porcentajes inferiores usan fórmula de inicio estándar o de bajo peso. Las pruebas actualmente disponibles son poco consistentes como para optar por una u otra actitud; probablemente los volúmenes de leche que toman los lactantes con fórmula estándar serán mayores, compensando así su menor concentración de nutrientes. Un reciente metaanálisis indica que las fórmulas de bajo peso podrían incrementar la tasa de crecimiento hasta los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses cuando se comparan con la fórmula estándar, pero que no existe evidencia para hacer una recomendación firme a este respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los niños que son dados de alta recibiendo lactancia materna exclusiva, la mayor parte de centros no recomiendan mantener la fortificación y la reservan solo para los casos en los que no se obtiene una ganancia ponderal adecuada. Actualmente no existe evidencia que apoye la fortificación de forma sistemática después del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Limitaciones del estudio</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como otros estudios basados en cuestionarios, la información obtenida podría no coincidir plenamente con las prácticas reales. El grupo de estudio incluye únicamente centros pertenecientes a SEN-1500; no obstante, creemos que la amplia cobertura de los centros que aportan más pacientes a esta red confiere una buena representatividad a nivel nacional para este tipo de unidades; la menor respuesta de centros más pequeños o la posibilidad de que estos estén menos representados posibilita que algunas medidas pudieran ser distintas en centros de menor nivel asistencial. La información recogida se corresponde con las prácticas en el año 2013, por lo que es posible que algunas se hayan modificado desde entonces.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variabilidad en la política de alimentación de los niños de menos de 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en las unidades neonatales españolas. En algunas prácticas la variabilidad se puede justificar por falta de evidencia; sin embargo en otras, como el uso de leche donada o disponer de protocolos basados en pruebas, la variabilidad en la práctica no está justificada porque su uso ha mostrado una reducción en la frecuencia de ECN.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres933092" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec907472" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres933091" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Method" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec907473" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Disposición de protocolo escrito y variabilidad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Disponibilidad de leche donada" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "¿Cuándo empezar la nutrición enteral?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Nutrición trófica vs incrementos progresivos. 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Sin embargo, la falta de evidencia en cuanto a cuál es la mejor estrategia para alcanzar este objetivo da lugar a que exista una gran variabilidad en las prácticas de alimentación. Esta variabilidad podría estar relacionada con las diferencias que existen en la incidencia de complicaciones como la enterocolitis necrosante (ECN).</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valorar la variabilidad en las prácticas sobre alimentación entre las unidades neonatales de la red SEN-1500.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Método Estudio transversal, mediante cuestionario, solicitando información sobre alimentación del recién nacido de muy bajo peso (RNMBP) (leche donada, momento de inicio, trófica, incrementos, fortificantes, probióticos) en el año 2013.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contestaron 60/98 hospitales; la tasa de respuesta fue mayor en centros con más de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RNMBP/año (30/31). El 67% tienen protocolo de alimentación, el 52% refieren variabilidad en su unidad y el 25% disponen de leche donada. Se inicia la alimentación en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, aunque se retrasa en las edades más bajas aun en ausencia de fallo hemodinámico. Además de la inestabilidad hemodinámica hay otras situaciones por las que se demora su inicio (ausencia de leche materna, CIR, flujo umbilical alterado, asfixia), mientras que raramente se retrasa por ausencia de meconio o por mantener un catéter umbilical. Por debajo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas la mitad comienzan directamente con incrementos progresivos en lugar de nutrición trófica. Los incrementos raramente alcanzan 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día. Casi todos usan fortificantes y vitaminas. El uso de probióticos es excepcional.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existe gran variabilidad en la política de alimentación del RNMBP entre las unidades neonatales españolas. Aunque algunas diferencias en las prácticas de alimentación están justificadas por la falta de evidencia, hay intervenciones que sí han demostrado su eficacia, como disponer de un protocolo de alimentación (basado en pruebas) o tener acceso a leche donada; su implementación en todos los centros podría disminuir la incidencia de ECN y mejorar el estado nutricional de los RNMBP.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Proper nutrition is one of the primary objectives in the management of preterm infants. However, lack of evidence on the best strategy to achieve this objective has led to a great variability in feeding practices. This variability may be related to the differences in the incidence of complications, such as necrotising enterocolitis (NEC).</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this study is to assess the variability in clinical practice regarding enteral feeding in SEN-1500 Spanish network.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Method</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An observational study was conducted using a questionnaire sent out in 2013 requesting information about feeding very low birth weight (VLBW) neonates (bank milk, start time, trophic feeding, increases, fortifiers and probiotics).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Responses were received from 60 of the 98 hospitals. The response rate was higher in centres with more than 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VLBW/year (30/31). Just over two-thirds (67%) have feeding protocols, and 52% refer to variability within their unit. A milk bank is available in 25% of the units. First feeding occurs fairly evenly throughout first 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours, although it is delayed in lower gestational ages, even when there is no haemodynamic failure. In addition to hemodynamic instability there are other situations when the start is delayed (absence of breast milk, CIR, altered umbilical flow, asphyxia), while it is rarely delayed by absence of meconium or maintain an umbilical catheter.Half of those under 25 weeks begin directly with progressive increases instead of trophic feeding. Increases rarely reach 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/day. Almost all use fortification and vitamins. There was a significant use of probiotics at the time of the survey.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There is great variability in enteral nutrition policies in VLBW in Spain. Although some differences are justified by the lack of evidence, there are other interventions that have proven to be effective, such as evidence-based protocols or access to donor milk. Implementation in all the units could reduce the incidence of NEC and improve the nutritional status.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Method" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0105" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1214 "Ancho" => 1596 "Tamanyo" => 70669 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Momento en el que se comienza nutrición enteral según edad gestacional en prematuros hemodinámicamente estables (sin fármacos vasoactivos), en cada periodo de edad.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1300 "Ancho" => 1580 "Tamanyo" => 90362 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Volúmenes finales de leche en función del tipo de leche administrada.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Retraso alimentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Si no hay leche materna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 (35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diagnóstico prenatal CIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 (37%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diagnóstico flujo diastólico reverso o ausente en arteria umbilical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26 (43%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asfixia perinatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53 (88%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hasta eliminación de meconio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cateterización de arteria umbilical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (17%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inestabilidad hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1576965.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Situaciones en donde se retrasa el inicio de la nutrición enteral</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bolos</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Edad gestacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Nutrición enteral a débito continuo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Total bolos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (12 tomas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (8 tomas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (6 tomas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Otro método \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">< 25 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 (35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 (58%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (11%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 (40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25- 27 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 (30%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 (66%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (16%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 (42%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28- 31 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (12%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51 (85%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (13%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 (68%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1576964.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modo de administración de la nutrición enteral según edad gestacional</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 20113 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Restricción posnatal del crecimiento en recién nacidos españoles de muy bajo peso con edad gestacional menor o igual a 32 semanas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "X. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 9 | 19 |
| 2024 Octubre | 114 | 49 | 163 |
| 2024 Septiembre | 112 | 36 | 148 |
| 2024 Agosto | 179 | 78 | 257 |
| 2024 Julio | 119 | 28 | 147 |
| 2024 Junio | 160 | 37 | 197 |
| 2024 Mayo | 137 | 40 | 177 |
| 2024 Abril | 133 | 39 | 172 |
| 2024 Marzo | 130 | 35 | 165 |
| 2024 Febrero | 146 | 52 | 198 |
| 2024 Enero | 110 | 24 | 134 |
| 2023 Diciembre | 188 | 39 | 227 |
| 2023 Noviembre | 154 | 34 | 188 |
| 2023 Octubre | 142 | 40 | 182 |
| 2023 Septiembre | 105 | 33 | 138 |
| 2023 Agosto | 107 | 19 | 126 |
| 2023 Julio | 117 | 33 | 150 |
| 2023 Junio | 97 | 33 | 130 |
| 2023 Mayo | 111 | 32 | 143 |
| 2023 Abril | 116 | 23 | 139 |
| 2023 Marzo | 158 | 22 | 180 |
| 2023 Febrero | 103 | 25 | 128 |
| 2023 Enero | 110 | 30 | 140 |
| 2022 Diciembre | 143 | 29 | 172 |
| 2022 Noviembre | 185 | 56 | 241 |
| 2022 Octubre | 168 | 76 | 244 |
| 2022 Septiembre | 151 | 56 | 207 |
| 2022 Agosto | 142 | 80 | 222 |
| 2022 Julio | 109 | 56 | 165 |
| 2022 Junio | 120 | 54 | 174 |
| 2022 Mayo | 124 | 58 | 182 |
| 2022 Abril | 192 | 54 | 246 |
| 2022 Marzo | 199 | 74 | 273 |
| 2022 Febrero | 231 | 52 | 283 |
| 2022 Enero | 243 | 62 | 305 |
| 2021 Diciembre | 156 | 50 | 206 |
| 2021 Noviembre | 149 | 76 | 225 |
| 2021 Octubre | 158 | 101 | 259 |
| 2021 Septiembre | 135 | 50 | 185 |
| 2021 Agosto | 114 | 48 | 162 |
| 2021 Julio | 114 | 47 | 161 |
| 2021 Junio | 178 | 54 | 232 |
| 2021 Mayo | 152 | 56 | 208 |
| 2021 Abril | 353 | 114 | 467 |
| 2021 Marzo | 249 | 96 | 345 |
| 2021 Febrero | 169 | 66 | 235 |
| 2021 Enero | 150 | 80 | 230 |
| 2020 Diciembre | 130 | 59 | 189 |
| 2020 Noviembre | 200 | 55 | 255 |
| 2020 Octubre | 191 | 61 | 252 |
| 2020 Septiembre | 167 | 42 | 209 |
| 2020 Agosto | 184 | 37 | 221 |
| 2020 Julio | 274 | 32 | 306 |
| 2020 Junio | 194 | 47 | 241 |
| 2020 Mayo | 249 | 43 | 292 |
| 2020 Abril | 177 | 52 | 229 |
| 2020 Marzo | 161 | 47 | 208 |
| 2020 Febrero | 135 | 48 | 183 |
| 2020 Enero | 141 | 36 | 177 |
| 2019 Diciembre | 159 | 32 | 191 |
| 2019 Noviembre | 138 | 30 | 168 |
| 2019 Octubre | 153 | 42 | 195 |
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| 2019 Agosto | 215 | 46 | 261 |
| 2019 Julio | 145 | 46 | 191 |
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| 2019 Mayo | 217 | 48 | 265 |
| 2019 Abril | 158 | 60 | 218 |
| 2019 Marzo | 111 | 50 | 161 |
| 2019 Febrero | 120 | 68 | 188 |
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| 2018 Diciembre | 114 | 56 | 170 |
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| 2018 Marzo | 86 | 0 | 86 |
| 2018 Febrero | 116 | 0 | 116 |
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| 2017 Marzo | 0 | 30 | 30 |
| 2017 Febrero | 0 | 40 | 40 |
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