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y puedan ofrecer tratamientos curativos para aquellas enfermedades que ahora no lo tienen&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la quimioterapia&#44; a mitad del siglo pasado&#44; inaugur&#243; una era de mejor&#237;a en el pron&#243;stico de las enfermedades malignas infantiles&#46; Distintos medicamentos fueron utilizados con &#233;xito variable en diversos tipos de c&#225;ncer&#44; generalmente&#44; en combinaciones emp&#237;ricas&#44; logrando remisiones parciales o totales y aumentos de la supervivencia en determinados tumores&#46; Las herramientas diagn&#243;sticas utilizadas derivaban&#44; fundamentalmente&#44; de la radiolog&#237;a convencional&#46; Los estudios citol&#243;gicos e histol&#243;gicos&#44; base del diagn&#243;stico&#44; fueron permitiendo conocer la estructura morfol&#243;gica del tejido enfermo y&#44; posteriormente sus caracter&#237;sticas funcionales mediante el empleo de t&#233;cnicas de tinci&#243;n m&#225;s id&#243;neas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros &#233;xitos&#44; dado el n&#250;mero escaso de enfermos&#44; pusieron de manifiesto la necesidad de organizar grupos cooperativos&#44; que permitieran la realizaci&#243;n de estudios prospectivos con el fin de conocer la eficacia de los diversos tratamientos&#46; El nacimiento de Grupos de Trabajo Nacionales e Internacionales de Oncolog&#237;a u Oncohematolog&#237;a Pedi&#225;tricas permiti&#243; crear instituciones espec&#237;ficas destinadas a la recogida de datos y a la organizaci&#243;n de estudios para aumentar los conocimientos sobre las distintas enfermedades&#46; As&#237; se cre&#243; la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica en 1977&#44; aunque desde 1969 hab&#237;an tenido lugar en nuestro pa&#237;s encuentros nacionales o internacionales sobre la materia&#46; La creaci&#243;n en 1979 del actual Registro Espa&#241;ol de Tumores Infantiles ha permitido contar&#44; desde entonces&#44; con una estructura estable para el conocimiento de la realidad concreta del c&#225;ncer infantil en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; algunas enfermedades alcanzan tasas de curaci&#243;n superiores al 85-90&#37; &#40;leucemias linfobl&#225;sticas&#44; linfomas&#44; enfermedad de Hodgkin&#44; tumor de Wilms&#44; etc&#46;&#41;&#46; Otros grupos de enfermedades&#44; sin embargo&#44; no observan los mismos &#233;xitos terap&#233;uticos&#44; y presentan un pron&#243;stico inicial pobre &#40;tumores del sistema nervioso central&#44; tumores &#243;seos&#44; mesenquimales&#44; etc&#46;&#41;&#46; En ambos grupos existen posibilidades de mejora&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros&#44; el objetivo debe ser limitar la toxicidad precoz y tard&#237;a&#44; &#171;desescalando&#187; el tratamiento&#44; haci&#233;ndolo m&#225;s c&#243;modo y cercano&#44; primando el tratamiento ambulatorio y mejorando el cuidado de soporte &#40;dolor&#44; infecciones&#44; toxicidad digestiva&#41;&#46; Se trata&#44; no solamente de aumentar la tasa de supervivencia&#44; sino de dar un salto cualitativo&#44; mejorando la calidad de vida de los pacientes y de los supervivientes&#44; disminuyendo las secuelas de la enfermedad y su tratamiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo grupo&#44; el objetivo estriba en utilizar mejor los medios disponibles&#44; y encontrar nuevas herramientas terap&#233;uticas que permitan mejorar el pron&#243;stico&#46; En este sentido&#44; desde f&#237;nales del siglo pasado se sabe que las c&#233;lulas de&#44; probablemente&#44; todas las enfermedades malignas presentas alteraciones moleculares espec&#237;ficas que pueden ser dianas terap&#233;uticas para medicamentos que actuar&#237;an preferentemente sobre el tumor y no sobre los tejidos normales&#44; disminuyendo la toxicidad&#46; Ejemplos de este tipo de f&#225;rmacos son el imatinib&#44; utilizado desde hace a&#241;os en la leucemia mieloide cr&#243;nica&#44; pero tambi&#233;n el dasatinib&#44; el ibrutinib&#44; el crizotinib y otros&#44; alguno de ellos todav&#237;a en fase de experimentaci&#243;n&#46; Esta estrategia terap&#233;utica promete ocupar un lugar importante en el futuro tratamiento del c&#225;ncer infantil&#46; Adem&#225;s de estos principios gen&#233;ricos&#44; el porvenir del tratamiento pasa por el conocimiento exacto de las alteraciones moleculares espec&#237;ficas de cada tumor individualmente&#44; y la evoluci&#243;n de estas alteraciones en el curso del tratamiento&#46; Para ello&#44; es preciso secuenciar el exoma de las c&#233;lulas tumorales en cada paciente&#44; dibujando la huella molecular del tumor&#44; y adaptando el tratamiento a las alteraciones espec&#237;ficas&#46; Este tipo de aproximaci&#243;n terap&#233;utica&#44; conocida como &#171;medicina de precisi&#243;n&#187; debe ser aplicable&#44; al menos&#44; a los pacientes con enfermedades m&#225;s complejas&#46; Tambi&#233;n la epigen&#233;tica est&#225; siendo objeto de estudio como forma de aproximaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica como muestra el trabajo de Boloix et al&#46; aparecido en este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Anales de Pediatr&#237;a</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha quedado atr&#225;s la inmunoterapia&#46; Desde la estimulaci&#243;n inespec&#237;fica del sistema inmune&#44; utilizada hace m&#225;s de 40 a&#241;os&#44; mediante la administraci&#243;n continuada de BCG&#44; hasta las aproximaciones actuales a la tecnolog&#237;a CAR-T&#44; se ha recorrido un camino de tratamientos eficaces entre los que destacan los anticuerpos monoclonales dirigidos contra ant&#237;genos expresados por las c&#233;lulas tumorales&#46; Experiencias con anti-CD20&#44; anti-CD33 y otras&#44; han mostrado su eficacia en el tratamiento de proliferaciones linfoides o mieloides&#46; M&#225;s recientemente la posibilidad de inducir en los linfocitos T un receptor quim&#233;rico &#40;chimeric antigen receptor &#91;CAR&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para un ant&#237;geno expresado por las c&#233;lulas tumorales&#44; y provocar de este modo una respuesta inmune celular&#44; inductora de la muerte tumoral&#44; ha inaugurado una nueva estrategia terap&#233;utica para enfermedades consideradas refractarias a los tratamientos convencionales&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos avances se acompa&#241;an de una mejora extraordinaria de las posibilidades diagn&#243;sticas&#44; desde las t&#233;cnicas de imagen hasta las de reconocimiento celular&#44; muchas de ellas al alcance de la mayor&#237;a de los centros&#44; aunque en todos los estudios cooperativos se haga necesaria la revisi&#243;n centralizada&#46; La resonancia magn&#233;tica ha ido precisando las im&#225;genes normales y patol&#243;gicas del organismo&#44; y se acompa&#241;a en la actualidad de m&#233;todos isot&#243;picos con glucosa radiactiva que permiten determinar la actividad metab&#243;lica de los tejidos&#44; diferenciando lo normal y lo patol&#243;gico&#44; y suponiendo una herramienta de gran valor en los estudios de extensi&#243;n&#46; Esta t&#233;cnica &#40;tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#91;PET&#93;&#41; ya se ha mostrado valiosa en algunos tumores pedi&#225;tricos&#44; y est&#225; en estudio su aplicaci&#243;n definitiva en otras enfermedades&#46; Por otro lado&#44; el estudio mediante t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular de la &#171;enfermedad m&#237;nima diseminada&#187; en m&#233;dula &#243;sea o sangre perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> permite conocer con mayor exactitud la extensi&#243;n de la enfermedad y asumir como generalizada una alteraci&#243;n que&#44; con m&#233;todos convencionales&#44; se pod&#237;a definir como localizada y quedar&#44; por tanto&#44; tratada de forma sub&#243;ptima&#46; Esta t&#233;cnica entronca directamente con lo que se ha llamado &#171;biopsia l&#237;quida&#187;&#44; que consiste en la b&#250;squeda de ADN circulante procedente de c&#233;lulas tumorales mediante t&#233;cnicas de PCR&#44; mejorando la precisi&#243;n diagn&#243;stica de forma evidente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello ha cambiado la percepci&#243;n del pediatra no dedicado a la atenci&#243;n al ni&#241;o con c&#225;ncer&#46; Un paciente oncol&#243;gico pedi&#225;trico no es un enfermo condenado&#44; sino el depositario de una vida por la que luchar y las intercurrencias que se presentan a largo de la enfermedad y su tratamiento son ahora un objetivo terap&#233;utico cuando hasta hace unos a&#241;os eran consideradas una complicaci&#243;n objeto de compasi&#243;n&#46; En esta l&#237;nea se expresa la mayor&#237;a de unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos seg&#250;n la encuesta que muestran Garc&#237;a-Salido et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma l&#237;nea argumental&#44; estas posibilidades de mejora no pueden ser aplicadas exclusivamente a poblaciones selectas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No debemos olvidar que el objetivo principal de la oncolog&#237;a pedi&#225;trica es intentar que ning&#250;n ni&#241;o muera de c&#225;ncer&#44; es decir&#44; curar al mayor n&#250;mero posible de ni&#241;os afectos de enfermedades malignas&#46; Aunque cada vez la medicina es m&#225;s capaz de definir los factores pron&#243;sticos que modulan las posibilidades de supervivencia de un paciente&#44; los onc&#243;logos pediatras sabemos que el principal factor pron&#243;stico en una comunidad determinada es la inversi&#243;n econ&#243;mica que la sociedad es capaz de asignar al diagn&#243;stico y tratamiento del c&#225;ncer en los ni&#241;os&#46; Esta inversi&#243;n debe realizarse de forma equilibrada&#44; de modo que permita el acceso a los mejores cuidados a los ni&#241;os de todas las &#225;rea geogr&#225;ficas&#46; Conociendo la necesidad de respetar la estratificaci&#243;n de las posibilidades asistenciales &#40;la oferta asistencial debe ordenarse de forma secuencial para cubrir todas las necesidades de una zona geogr&#225;fica completa&#41;&#44; las asociaciones de padres y familiares de ni&#241;os con c&#225;ncer deben ser exigentes en la demanda de calidad igualitaria&#46; Solo as&#237; los m&#233;dicos y toda la sociedad seremos leales a las personas que son sujeto de nuestra dedicaci&#243;n&#58; los ni&#241;os afectos de enfermedades malignas&#46;</p></span>"
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Editorial
La oncología pediátrica: pasado, presente y futuro
Paediatric oncology: Past, present and future
Rafael Fernández-Delgadoa,b
a Sección de Oncohematología Pediátrica, Hospital Clínico Universitario, INCLIVA, Valencia, España
b Universitat de Valencia, Valencia, España
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y puedan ofrecer tratamientos curativos para aquellas enfermedades que ahora no lo tienen&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la quimioterapia&#44; a mitad del siglo pasado&#44; inaugur&#243; una era de mejor&#237;a en el pron&#243;stico de las enfermedades malignas infantiles&#46; Distintos medicamentos fueron utilizados con &#233;xito variable en diversos tipos de c&#225;ncer&#44; generalmente&#44; en combinaciones emp&#237;ricas&#44; logrando remisiones parciales o totales y aumentos de la supervivencia en determinados tumores&#46; Las herramientas diagn&#243;sticas utilizadas derivaban&#44; fundamentalmente&#44; de la radiolog&#237;a convencional&#46; Los estudios citol&#243;gicos e histol&#243;gicos&#44; base del diagn&#243;stico&#44; fueron permitiendo conocer la estructura morfol&#243;gica del tejido enfermo y&#44; posteriormente sus caracter&#237;sticas funcionales mediante el empleo de t&#233;cnicas de tinci&#243;n m&#225;s id&#243;neas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros &#233;xitos&#44; dado el n&#250;mero escaso de enfermos&#44; pusieron de manifiesto la necesidad de organizar grupos cooperativos&#44; que permitieran la realizaci&#243;n de estudios prospectivos con el fin de conocer la eficacia de los diversos tratamientos&#46; El nacimiento de Grupos de Trabajo Nacionales e Internacionales de Oncolog&#237;a u Oncohematolog&#237;a Pedi&#225;tricas permiti&#243; crear instituciones espec&#237;ficas destinadas a la recogida de datos y a la organizaci&#243;n de estudios para aumentar los conocimientos sobre las distintas enfermedades&#46; As&#237; se cre&#243; la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica en 1977&#44; aunque desde 1969 hab&#237;an tenido lugar en nuestro pa&#237;s encuentros nacionales o internacionales sobre la materia&#46; La creaci&#243;n en 1979 del actual Registro Espa&#241;ol de Tumores Infantiles ha permitido contar&#44; desde entonces&#44; con una estructura estable para el conocimiento de la realidad concreta del c&#225;ncer infantil en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; algunas enfermedades alcanzan tasas de curaci&#243;n superiores al 85-90&#37; &#40;leucemias linfobl&#225;sticas&#44; linfomas&#44; enfermedad de Hodgkin&#44; tumor de Wilms&#44; etc&#46;&#41;&#46; Otros grupos de enfermedades&#44; sin embargo&#44; no observan los mismos &#233;xitos terap&#233;uticos&#44; y presentan un pron&#243;stico inicial pobre &#40;tumores del sistema nervioso central&#44; tumores &#243;seos&#44; mesenquimales&#44; etc&#46;&#41;&#46; En ambos grupos existen posibilidades de mejora&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros&#44; el objetivo debe ser limitar la toxicidad precoz y tard&#237;a&#44; &#171;desescalando&#187; el tratamiento&#44; haci&#233;ndolo m&#225;s c&#243;modo y cercano&#44; primando el tratamiento ambulatorio y mejorando el cuidado de soporte &#40;dolor&#44; infecciones&#44; toxicidad digestiva&#41;&#46; Se trata&#44; no solamente de aumentar la tasa de supervivencia&#44; sino de dar un salto cualitativo&#44; mejorando la calidad de vida de los pacientes y de los supervivientes&#44; disminuyendo las secuelas de la enfermedad y su tratamiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo grupo&#44; el objetivo estriba en utilizar mejor los medios disponibles&#44; y encontrar nuevas herramientas terap&#233;uticas que permitan mejorar el pron&#243;stico&#46; En este sentido&#44; desde f&#237;nales del siglo pasado se sabe que las c&#233;lulas de&#44; probablemente&#44; todas las enfermedades malignas presentas alteraciones moleculares espec&#237;ficas que pueden ser dianas terap&#233;uticas para medicamentos que actuar&#237;an preferentemente sobre el tumor y no sobre los tejidos normales&#44; disminuyendo la toxicidad&#46; Ejemplos de este tipo de f&#225;rmacos son el imatinib&#44; utilizado desde hace a&#241;os en la leucemia mieloide cr&#243;nica&#44; pero tambi&#233;n el dasatinib&#44; el ibrutinib&#44; el crizotinib y otros&#44; alguno de ellos todav&#237;a en fase de experimentaci&#243;n&#46; Esta estrategia terap&#233;utica promete ocupar un lugar importante en el futuro tratamiento del c&#225;ncer infantil&#46; Adem&#225;s de estos principios gen&#233;ricos&#44; el porvenir del tratamiento pasa por el conocimiento exacto de las alteraciones moleculares espec&#237;ficas de cada tumor individualmente&#44; y la evoluci&#243;n de estas alteraciones en el curso del tratamiento&#46; Para ello&#44; es preciso secuenciar el exoma de las c&#233;lulas tumorales en cada paciente&#44; dibujando la huella molecular del tumor&#44; y adaptando el tratamiento a las alteraciones espec&#237;ficas&#46; Este tipo de aproximaci&#243;n terap&#233;utica&#44; conocida como &#171;medicina de precisi&#243;n&#187; debe ser aplicable&#44; al menos&#44; a los pacientes con enfermedades m&#225;s complejas&#46; Tambi&#233;n la epigen&#233;tica est&#225; siendo objeto de estudio como forma de aproximaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica como muestra el trabajo de Boloix et al&#46; aparecido en este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Anales de Pediatr&#237;a</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha quedado atr&#225;s la inmunoterapia&#46; Desde la estimulaci&#243;n inespec&#237;fica del sistema inmune&#44; utilizada hace m&#225;s de 40 a&#241;os&#44; mediante la administraci&#243;n continuada de BCG&#44; hasta las aproximaciones actuales a la tecnolog&#237;a CAR-T&#44; se ha recorrido un camino de tratamientos eficaces entre los que destacan los anticuerpos monoclonales dirigidos contra ant&#237;genos expresados por las c&#233;lulas tumorales&#46; Experiencias con anti-CD20&#44; anti-CD33 y otras&#44; han mostrado su eficacia en el tratamiento de proliferaciones linfoides o mieloides&#46; M&#225;s recientemente la posibilidad de inducir en los linfocitos T un receptor quim&#233;rico &#40;chimeric antigen receptor &#91;CAR&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para un ant&#237;geno expresado por las c&#233;lulas tumorales&#44; y provocar de este modo una respuesta inmune celular&#44; inductora de la muerte tumoral&#44; ha inaugurado una nueva estrategia terap&#233;utica para enfermedades consideradas refractarias a los tratamientos convencionales&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos avances se acompa&#241;an de una mejora extraordinaria de las posibilidades diagn&#243;sticas&#44; desde las t&#233;cnicas de imagen hasta las de reconocimiento celular&#44; muchas de ellas al alcance de la mayor&#237;a de los centros&#44; aunque en todos los estudios cooperativos se haga necesaria la revisi&#243;n centralizada&#46; La resonancia magn&#233;tica ha ido precisando las im&#225;genes normales y patol&#243;gicas del organismo&#44; y se acompa&#241;a en la actualidad de m&#233;todos isot&#243;picos con glucosa radiactiva que permiten determinar la actividad metab&#243;lica de los tejidos&#44; diferenciando lo normal y lo patol&#243;gico&#44; y suponiendo una herramienta de gran valor en los estudios de extensi&#243;n&#46; Esta t&#233;cnica &#40;tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#91;PET&#93;&#41; ya se ha mostrado valiosa en algunos tumores pedi&#225;tricos&#44; y est&#225; en estudio su aplicaci&#243;n definitiva en otras enfermedades&#46; Por otro lado&#44; el estudio mediante t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular de la &#171;enfermedad m&#237;nima diseminada&#187; en m&#233;dula &#243;sea o sangre perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> permite conocer con mayor exactitud la extensi&#243;n de la enfermedad y asumir como generalizada una alteraci&#243;n que&#44; con m&#233;todos convencionales&#44; se pod&#237;a definir como localizada y quedar&#44; por tanto&#44; tratada de forma sub&#243;ptima&#46; Esta t&#233;cnica entronca directamente con lo que se ha llamado &#171;biopsia l&#237;quida&#187;&#44; que consiste en la b&#250;squeda de ADN circulante procedente de c&#233;lulas tumorales mediante t&#233;cnicas de PCR&#44; mejorando la precisi&#243;n diagn&#243;stica de forma evidente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello ha cambiado la percepci&#243;n del pediatra no dedicado a la atenci&#243;n al ni&#241;o con c&#225;ncer&#46; Un paciente oncol&#243;gico pedi&#225;trico no es un enfermo condenado&#44; sino el depositario de una vida por la que luchar y las intercurrencias que se presentan a largo de la enfermedad y su tratamiento son ahora un objetivo terap&#233;utico cuando hasta hace unos a&#241;os eran consideradas una complicaci&#243;n objeto de compasi&#243;n&#46; En esta l&#237;nea se expresa la mayor&#237;a de unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos seg&#250;n la encuesta que muestran Garc&#237;a-Salido et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma l&#237;nea argumental&#44; estas posibilidades de mejora no pueden ser aplicadas exclusivamente a poblaciones selectas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No debemos olvidar que el objetivo principal de la oncolog&#237;a pedi&#225;trica es intentar que ning&#250;n ni&#241;o muera de c&#225;ncer&#44; es decir&#44; curar al mayor n&#250;mero posible de ni&#241;os afectos de enfermedades malignas&#46; Aunque cada vez la medicina es m&#225;s capaz de definir los factores pron&#243;sticos que modulan las posibilidades de supervivencia de un paciente&#44; los onc&#243;logos pediatras sabemos que el principal factor pron&#243;stico en una comunidad determinada es la inversi&#243;n econ&#243;mica que la sociedad es capaz de asignar al diagn&#243;stico y tratamiento del c&#225;ncer en los ni&#241;os&#46; Esta inversi&#243;n debe realizarse de forma equilibrada&#44; de modo que permita el acceso a los mejores cuidados a los ni&#241;os de todas las &#225;rea geogr&#225;ficas&#46; Conociendo la necesidad de respetar la estratificaci&#243;n de las posibilidades asistenciales &#40;la oferta asistencial debe ordenarse de forma secuencial para cubrir todas las necesidades de una zona geogr&#225;fica completa&#41;&#44; las asociaciones de padres y familiares de ni&#241;os con c&#225;ncer deben ser exigentes en la demanda de calidad igualitaria&#46; Solo as&#237; los m&#233;dicos y toda la sociedad seremos leales a las personas que son sujeto de nuestra dedicaci&#243;n&#58; los ni&#241;os afectos de enfermedades malignas&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 605 83 688
2024 Septiembre 524 73 597
2024 Agosto 475 74 549
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