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supone el 15-20&#37; de todos los tumores del SNC&#46; Es de origen neuroectod&#233;rmico y de localizaci&#243;n infratentorial&#46; Aproximadamente el 75&#37; asienta en el vermis cerebeloso y crece hacia el cuarto ventr&#237;culo&#46; Es m&#225;s frecuente en los varones &#40;&#8776; 65&#37;&#41; y la mediana de edad de presentaci&#243;n se sit&#250;a alrededor de los 7 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; el meduloblastoma se ha clasificado seg&#250;n su histolog&#237;a&#58; cl&#225;sico&#44; desmopl&#225;sico&#47;nodular&#44; de extensa modularidad&#44; anapl&#225;sico o de c&#233;lulas grandes&#44; observ&#225;ndose peor pron&#243;stico en la variante anapl&#225;sica y de c&#233;lulas grandes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y pron&#243;stico favorable en los meduloblastomas desmopl&#225;sicos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas derivados de la hipertensi&#243;n intracraneal son la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente&#58; cefalea&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; irritabilidad&#44; etc&#46;&#44; de semanas&#44; e incluso meses&#44; de evoluci&#243;n&#44; aunque tambi&#233;n pueden aparecer s&#237;ntomas relacionados con la localizaci&#243;n tumoral&#58; alteraciones del equilibrio&#44; ataxia&#44; dismetr&#237;a&#44; par&#225;lisis del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> par&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico inicial se realiza mediante tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y&#47;o resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#46; La TC permite evaluar de forma urgente el tumor y sus complicaciones&#44; pero el estudio de elecci&#243;n es la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Hasta un 30&#37; de los casos pueden estar diseminados a trav&#233;s el espacio subaracnoideo en el momento del diagn&#243;stico&#44; por lo que el estudio de extensi&#243;n se completa con una RM espinal y con el an&#225;lisis citol&#243;gico del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las met&#225;stasis extraaxiales son muy infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial debe hacerse con otros tumores de la fosa posterior&#44; como astrocitomas piloc&#237;ticos&#44; ependimomas o AT&#47;RT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; Por ello&#44; el diagn&#243;stico definitivo requiere confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de este tumor est&#225; estrechamente relacionado con 3 factores cl&#237;nicos principales&#58; la edad del paciente&#44; la presencia de met&#225;stasis en el momento del diagn&#243;stico y la existencia de tumor residual tras la cirug&#237;a&#44; observ&#225;ndose peor pron&#243;stico en menores de 3-5 a&#241;os&#44; en pacientes con enfermedad diseminada o con resto tumoral &#62; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en investigaci&#243;n de los &#250;ltimos a&#241;os han llevado a una reciente categorizaci&#243;n molecular del meduloblastoma en 4 subgrupos&#58; grupo Wnt&#47;&#946;catenina&#44; grupo Sonic-Hedgehog&#44; grupo 3 y grupo 4&#44; cada uno de ellos con caracter&#237;sticas biol&#243;gicas y cl&#237;nicas diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el subgrupo 3 es el de peor pron&#243;stico y se asocia con frecuencia a la amplificaci&#243;n myc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pilares del tratamiento son la cirug&#237;a&#44; la radioterapia y la quimioterapia&#44; con diferentes esquemas terap&#233;uticos seg&#250;n los factores de riesgo mencionados&#46; La ex&#233;resis tumoral&#44; tan radical como sea posible&#44; es la primera actitud terap&#233;utica&#46; Seguida en todos los casos&#44; salvo en ni&#241;os peque&#241;os&#44; de radioterapia craneoespinal con boost en la fosa posterior a mayor o menor dosis&#44; seg&#250;n el riesgo&#46; La quimioterapia &#40;derivados del platino&#44; lomustina&#44; metotrexato&#44; etc&#46;&#41; ha demostrado su utilidad como tratamiento adyuvante desde los a&#241;os 90&#44; su intensidad es determinante en los casos de alto riesgo o en aquellos pacientes que no pueden recibir radioterapia por sus importantes secuelas&#44; como los menores de 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n vamos a analizar los factores cl&#237;nicos implicados en el pron&#243;stico del meduloblastoma&#44; las variaciones en su tratamiento a lo largo de las &#250;ltimas d&#233;cadas y su repercusi&#243;n en la supervivencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n retrospectiva de todos los pacientes &#8804; 14 a&#241;os con diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de meduloblastoma tratados en la Unidad de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica del Hospital La Fe entre enero de 1990 y diciembre del 2013&#46; Todos los casos fueron confirmados histol&#243;gicamente por un pat&#243;logo especialista en tumores pedi&#225;tricos&#46; Se excluy&#243; a los pacientes remitidos desde otros centros hospitalarios para trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos o radioterapia&#46; El estudio de extensi&#243;n se realiz&#243; mediante RM craneoespinal &#40;excepto 1 pacientes de 1990 en los que se realiz&#243; TC craneal&#41; y an&#225;lisis citol&#243;gico del LCR&#46; La extensi&#243;n de la enfermedad se estableci&#243; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Chang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> entendi&#233;ndose como enfermedad metast&#225;sica cualquier meduloblastoma con citolog&#237;a positiva para c&#233;lulas tumorales y&#47;o con diseminaci&#243;n en el espacio subaracnoideo supra&#47;infratentorial diagnosticada por pruebas de imagen&#46; Todos los pacientes fueron tratados seg&#250;n protocolos consecutivos de la International Society of Pediatric Oncology &#40;SIOP&#41; en funci&#243;n de los distintos factores de riesgo&#46; Durante los 90&#44; los protocolos de tratamiento del meduloblastoma de riesgo est&#225;ndar evaluaban&#44; de forma aleatorizada&#44; la eficacia de a&#241;adir quimioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17-20</span></a>&#46; Por ello&#44; tras la cirug&#237;a&#44; algunos pacientes recibieron exclusivamente radioterapia y otros quimioterapia y radioterapia&#46; Los ni&#241;os menores de 3-5 a&#241;os fueron tratados &#250;nicamente con quimioterapia tras la ex&#233;resis quir&#250;rgica&#46; Los meduloblastomas de alto riesgo se trataron con cirug&#237;a&#44; radioterapia y quimioterapia a altas dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Para esta revisi&#243;n se consider&#243; de alto riesgo a aquellos pacientes con meduloblastoma metast&#225;sico y&#47;o resto tumoral &#62; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de riesgo est&#225;ndar si la resecci&#243;n fue total o con resto &#60; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;subtotal&#41; sin diseminaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las siguientes variables&#58; fecha de nacimiento&#47;diagn&#243;stico&#47;reca&#237;da&#47;defunci&#243;n&#47;&#250;ltimo seguimiento&#44; sexo&#44; cl&#237;nica al diagn&#243;stico&#44; localizaci&#243;n radiol&#243;gica&#44; grado de extensi&#243;n de la enfermedad &#40;RM&#47;LCR&#41;&#44; subtipo histol&#243;gico&#44; esquema de tratamiento utilizado&#44; presencia de enfermedad residual tras la cirug&#237;a&#44; grado de respuesta al tratamiento y evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se describieron con el recuento num&#233;rico &#40;porcentaje&#41; de cada categor&#237;a&#46; Las variables continuas como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; si la distribuci&#243;n fue normal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; prueba de Kolmogorov-Smirnov&#41; o como mediana y rango si la distribuci&#243;n no fue normal&#46; La estimaci&#243;n de la curva de supervivencia se realiz&#243; mediante el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#44; la comparaci&#243;n univariante mediante el test Log-Rank y la multivariante mediante regresi&#243;n de Cox&#46; En el an&#225;lisis multivariante se incluyeron los factores pron&#243;stico que mostraron diferencias significativas en el an&#225;lisis univariante y aquellos factores cl&#237;nicos tradicionalmente considerados de mal pron&#243;stico&#46; Se acept&#243; como l&#237;mite de significaci&#243;n estad&#237;stica una p &#8804; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS 20&#46;0 y las gr&#225;ficas con R 3&#46;0&#46;2&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo analizado se diagnosticaron 86 tumores embrionarios del SNC en pacientes menores de 14 a&#241;os&#46; El 74&#44;4&#37; de estos tumores fueron meduloblastomas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#41;&#44; el 24&#44;4&#37; sPnet &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;&#44; as&#237; como un &#250;nico AT&#47;RT &#40;1&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad en el momento del diagn&#243;stico fue 7 a&#241;os &#40;rango&#58; 7 meses-14 a&#241;os&#41;&#46; Cuarenta y dos pacientes eran varones &#40;66&#44;7&#37;&#41; y 21 ni&#241;as &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46; La cl&#237;nica m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n fueron los s&#237;ntomas de hipertensi&#243;n intracraneal&#58; 50 pacientes presentaban v&#243;mitos &#40;79&#44;4&#37;&#41; y 45 cefalea &#40;71&#44;4&#37;&#41; en el momento del diagn&#243;stico&#46; Otros s&#237;ntomas neurol&#243;gicos relacionados con la localizaci&#243;n tumoral fueron&#58; alteraciones de la marcha o ataxia &#40;36&#44;5&#37;&#41;&#44; estrabismo o diplop&#237;a por afectaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> par &#40;12&#44;7&#37;&#41; o cl&#237;nica de afectaci&#243;n de otros pares craneales &#40;25&#44;4&#37;&#41;&#58; par&#225;lisis facial&#44; hipoacusia&#44; etc&#46; S&#237;ntomas menos frecuentes fueron&#58; convulsiones&#44; somnolencia&#44; irritabilidad&#44; regresi&#243;n psicomotriz&#44; etc&#46; Entre ellos cabe destacar a 2 pacientes que inicialmente presentaron torpeza motora&#59; otro con disfagia y un paciente con problemas de aprendizaje de aparici&#243;n s&#250;bita&#46; Diecisiete pacientes &#40;27&#37;&#41; precisaron colocaci&#243;n de derivaci&#243;n ventricular externa o v&#225;lvula de derivaci&#243;n ventr&#237;culo-peritoneal previa a la ex&#233;resis quir&#250;rgica por hidrocefalia secundaria al tumor&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n tumoral&#58;</span> la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente del tumor fue el vermis cerebeloso &#40;75&#37;&#41;&#44; seguido de los hemisferios cerebelosos &#40;24&#37; izquierdo&#44; 16&#37; derecho&#41; y un 9&#44;5&#37; en otras estructuras cerebelosas&#44; como los ped&#250;nculos&#46; El 57&#37; de los meduloblastomas ocupaban el <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> ventr&#237;culo&#46; Veinti&#250;n pacientes &#40;32&#37;&#41; presentaban diseminaci&#243;n radiol&#243;gica en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a&#58;</span> en 50 pacientes &#40;82&#44;5&#37;&#41; se consigui&#243; una resecci&#243;n total&#47;subtotal con una &#250;nica cirug&#237;a&#46; Se realiz&#243; un segundo acto quir&#250;rgico en 7 pacientes&#44; alcanzando 3 ex&#233;resis completas m&#225;s&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Subtipo histol&#243;gico&#58;</span> el subtipo m&#225;s frecuente fue el meduloblastoma cl&#225;sico &#40;71&#37;&#41;&#44; seguido del meduloblastoma desmopl&#225;sico &#40;25&#44;4&#37;&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; 2 &#250;nicos casos de meduloblastoma anapl&#225;sico y de c&#233;lulas grandes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadificaci&#243;n&#58;</span> 24 pacientes fueron considerados de alto riesgo por la presencia de met&#225;stasis en las pruebas de imagen en el momento del diagn&#243;stico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44; celularidad tumoral en LCR &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41; y&#47;o resto tumoral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#46; Los 39 pacientes restantes fueron considerados de riesgo est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento adyuvante&#58;</span> 53 pacientes &#40;84&#44;2&#37;&#41; recibieron radioterapia posquir&#250;rgica&#44; 12 de ellos como &#250;nico tratamiento adyuvante&#46; Los 41 pacientes restantes recibieron radioterapia y quimioterapia seg&#250;n diferentes esquemas terap&#233;uticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; de los cuales 13 fueron sometidos a megaterapia con rescate de progenitores hematopoy&#233;ticos aut&#243;logos en al menos una ocasi&#243;n&#46; Diez pacientes&#44; todos ellos menores de 4 a&#241;os&#44; fueron tratados exclusivamente con quimioterapia tras la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 87&#44;3&#37; de los pacientes complet&#243; el tratamiento&#46; En 6 casos &#40;9&#44;5&#37;&#41; se suspendi&#243; por progresi&#243;n&#47;reca&#237;da de la enfermedad&#46; El resto &#40;3&#44;2&#37;&#41; abandon&#243; el tratamiento por otras causas &#40;decisi&#243;n familiar&#44; cambio de centro&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis de supervivencia&#58;</span> en el momento actual&#44; 35 pacientes se encuentran fuera de tratamiento con una mediana de seguimiento de 5&#44;1 a&#241;os &#40;rango&#58; 0&#44;65-21&#44;7 a&#241;os&#41;&#46; La supervivencia global &#40;SG&#41; a los 3 y 5 a&#241;os es de 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#37; y 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La supervivencia libre de eventos es 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#37; y 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento&#44; la mitad de los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#41; recayeron o progresaron&#46; De ellos&#44; 7 se encuentran vivos y fuera de tratamiento&#46; Todas las reca&#237;das o progresiones de la enfermedad se produjeron durante los primeros 5 a&#241;os de seguimiento&#44; a excepci&#243;n de un paciente que recay&#243; de forma local a los 7 a&#241;os y falleci&#243; tras varias l&#237;neas de tratamiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes &#40;6&#44;3&#37;&#41; fallecieron por toxicidad&#44; todos ellos antes del a&#241;o 2000&#46; Dos durante la primera l&#237;nea de tratamiento por complicaciones secundarias al trasplante y otros 2 pacientes durante el tratamiento de la reca&#237;da&#44; uno por complicaciones del trasplante y otro por sepsis polimicrobiana e infecci&#243;n f&#250;ngica invasora&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis univariante</span> por grupos de riesgo se observ&#243; una SG a los 5 a&#241;os de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#37; para el meduloblastoma de alto riesgo y de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#37; para el grupo de riesgo est&#225;ndar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11&#41;&#46; En el an&#225;lisis por factores de riesgo&#44; el estadio en el momento del diagn&#243;stico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018&#41; y el tratamiento adyuvante con quimioterapia &#40;p &#61; 0&#44;039&#41; se correlacionan significativamente con la supervivencia&#46; Destaca el aumento de la SG a los 5 a&#241;os&#44; que pasa del 44&#37; en el periodo 1990-2000 al 70&#37; entre 2000 y 2013 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;032&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias significativas seg&#250;n el grado de resecci&#243;n quir&#250;rgica &#40;p&#61;0&#44;348&#41; ni entre los distintos subtipos histol&#243;gicos &#40;p&#61;0&#44;923&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis multivariante</span> la edad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; junto con la presencia de met&#225;stasis en el momento del diagn&#243;stico y&#47;o resto tumoral &#62; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41; y la quimioterapia adyuvante &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; se correlacionan significativamente con la supervivencia&#44; no as&#237; el periodo de tratamiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;467&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El meduloblastoma es el tumor cerebral m&#225;s frecuente en la infancia&#46; Su supervivencia ha mejorado en las &#250;ltimas d&#233;cadas gracias a la incorporaci&#243;n de la quimioterapia al tratamiento est&#225;ndar con cirug&#237;a y radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;22</span></a>&#44; gracias a la intensificaci&#243;n del tratamiento del meduloblastoma de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23-25</span></a> y gracias a la mejora de los tratamientos de soporte&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio analiza la experiencia de nuestro centro en el diagn&#243;stico y manejo del meduloblastoma en pacientes pedi&#225;tricos&#46; Para ello&#44; se han revisado retrospectivamente todos los casos de meduloblastoma diagnosticados y tratados en nuestra unidad desde 1990&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los pacientes &#40;edad en el momento del diagn&#243;stico&#44; sexo&#44; cl&#237;nica&#44; localizaci&#243;n y presencia de met&#225;stasis&#41; son similares a las descritas en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; La mediana de edad en el momento del diagn&#243;stico es 7 a&#241;os&#44; con mayor prevalencia en varones&#46; La cl&#237;nica de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente son los s&#237;ntomas derivados de la hipertensi&#243;n intracraneal generada por el tumor&#46; Generalmente&#44; estos se acompa&#241;an de otros s&#237;ntomas&#47;signos neurol&#243;gicos&#44; pero no es raro que solamente aparezcan n&#225;useas&#47;v&#243;mitos o cefalea&#44; ya que exclusivamente aparece a continuaci&#243;n de forma muy seguida&#46; Diecisiete de nuestros pacientes presentaban exclusivamente v&#243;mitos y cefalea&#44; 5 &#250;nicamente cefalea y otros 5 solo v&#243;mitos&#46; Por tanto&#44; ante una cl&#237;nica inespec&#237;fica de v&#243;mitos o cefalea&#44; especialmente si se asocian entre s&#237;&#44; debemos contemplar la posibilidad de un tumor intracraneal&#46; La localizaci&#243;n tumoral m&#225;s frecuente es el vermis cerebeloso&#46; Un tercio de los pacientes presentaban diseminaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico y el n&#250;mero de casos en los que se alcanz&#243; resecci&#243;n total&#47;subtotal en nuestra serie es igual al publicado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El subgrupo histol&#243;gico m&#225;s com&#250;n&#44; tal y como recogen otras series&#44; es el meduloblastoma cl&#225;sico&#44; seguido por el desmopl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SG del meduloblastoma en nuestra serie a los 3 a&#241;os es 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#37;&#44; lo que coincide con la SG de este tumor en Espa&#241;a seg&#250;n datos del Registro Nacional de Tumores Infantiles &#40;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al grupo clasificado como riesgo est&#225;ndar&#44; la supervivencia a los 3 a&#241;os es del 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#37;&#44; ligeramente inferior al 70-80&#37; descrito por otros grupos internacionales&#44; posiblemente debido al tama&#241;o muestral y al amplio periodo analizado&#46; Esto &#250;ltimo supone variaciones en las clasificaciones de riesgo y en la estrategia terap&#233;utica&#44; lo que en muestras peque&#241;as lleva a peque&#241;as desviaciones respecto al resultado de otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17-20&#44;22&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de alto riesgo&#44; la SG a los 3 a&#241;os es del 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; similar a algunos datos publicados donde la supervivencia para este grupo no supera el 60-70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis univariante no se observan diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos de riesgo dado que existen factores de confusi&#243;n como la edad y las variaciones en el tratamiento adyuvante que deben ser tenidos en cuenta&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los factores cl&#237;nicos de riesgo por separado&#44; se confirma un peor pron&#243;stico en los pacientes con diseminaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#41;&#46; La supervivencia es mayor en los pacientes con ex&#233;resis tumoral completa respecto a aquellos con resto &#62; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero las diferencias no son estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;348&#41;&#44; probablemente debido al escaso n&#250;mero de pacientes con resto tumoral&#46; No se han observado diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los distintos grupos histol&#243;gicos&#44; dado que &#250;nicamente 2 pacientes fueron diagnosticados de meduloblastoma anapl&#225;sico&#47;de c&#233;lulas grandes este dato no es valorable&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo revisado se observa una clara mejor&#237;a de la supervivencia en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; pasando de una SG a los 5 a&#241;os del 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37; al 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#37; en los pacientes diagnosticados a partir del a&#241;o 2000 &#40;p 0&#44;032&#41;&#44; similar a la de otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span></a>&#46; Esta mejor&#237;a en la supervivencia se debe principalmente al uso sistem&#225;tico de la quimioterapia en el tratamiento est&#225;ndar del meduloblastoma &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#44; no habiendo diferencias significativas en el resto de factores cl&#237;nicos de riesgo entre ambos periodos &#40;edad&#44; resto tumoral y diseminaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis multivariante la mejora de supervivencia entre ambas d&#233;cadas pierde su significaci&#243;n estad&#237;stica al incluirse en el modelo la quimioterapia&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se observan diferencias estad&#237;sticamente significativas para todos los dem&#225;s factores cl&#237;nicos de riesgo&#58; la edad y la presencia de resto y&#47;o diseminaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico&#44; que influyen negativamente en la supervivencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; podemos concluir que los factores clave en la mejor&#237;a de la supervivencia en las &#250;ltimas d&#233;cadas son&#58; la incorporaci&#243;n de la quimioterapia a los esquemas terap&#233;uticos&#44; algo claramente demostrado por todos los grupos cooperativos &#40;SIOP&#44; COG&#41; en la d&#233;cada de los 90&#44; y el aumento de la intensidad de los mismos&#46; No obstante&#44; no puede desestimarse la influencia de los avances en el tratamiento radioter&#225;pico y en las t&#233;cnicas de imagen&#44; ya que en la actualidad puede realizarse una estadificaci&#243;n m&#225;s precisa y una mejor evaluaci&#243;n de la resecci&#243;n tumoral&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el futuro&#44; los esfuerzos deben concentrarse en ajustar la intensidad del tratamiento&#44; tanto a los factores cl&#237;nicos de riesgo&#44; como al riesgo biol&#243;gico del tumor para minimizar sus efectos secundarios&#46; Hasta hace pocos a&#241;os la biolog&#237;a del meduloblastoma era poco conocida&#44; sin embargo&#44; cada vez se incorporan m&#225;s estudios biol&#243;gicos en el momento del diagn&#243;stico de este tumor que permiten categorizarlo mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Esta revisi&#243;n no incluye los estudios biol&#243;gicos&#44; ya que se han incorporado recientemente a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Futuras publicaciones deber&#225;n tener en cuenta todos estos aspectos para poder analizar de forma integral el comportamiento del meduloblastoma&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instituto de Investigaci&#243;n Sanitaria La Fe&#46; Asociaci&#243;n Pablo Ugarte&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esquema de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SIOP 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#47;&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lomustina&#44; vincristina&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SIOP PNET 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MB RE&#58; cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#47;&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;vincristina&#44; carboplatino&#44; etop&#243;sido&#44; ciclofosfamida&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT<br>MB AR&#58; cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;vincristina&#44; carboplatino&#44; etop&#243;sido&#44; ciclofosfamida&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HIT-SIOP PNET 4 MB RE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 ciclos QT &#40;cisplatino&#44; lomustina&#44; vincristina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esquema HART MB AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">QT altas dosis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;metotrexato&#44; vincristina&#44; etop&#243;sido&#44; ciclofosfamida&#44; carboplatino&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT hiperfraccionada y acelerada a altas dosis &#40;HART&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>doble megaterapia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tiotepa&#41;</span> con trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos aut&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sehop<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cisplatino&#44; etop&#243;sido&#44; vincristina&#44; ciclofosfamida&#44; metotrexato&#44; carboplatino&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esquema Head Start<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">QT 3 ciclos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;vincristina&#44; etop&#243;sido&#44; ciclofosfamida&#44; cisplatino</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#47;&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">metotrexato&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ciclos megaterapia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tiotepa&#44; carboplatino&#41;</span> con trasplante aut&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas al diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50 &#40;79&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ataxia&#47;alteraciones de la marcha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;36&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hidrocefalia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sistema derivaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;26&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectaci&#243;n de pares craneales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Par&#225;lisis del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> par&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;12&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;25&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vermis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47 &#40;74&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemisferio cerebeloso izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;23&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemisferio cerebeloso derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;15&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV ventr&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;57&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros &#40;ped&#250;nculos cerebelosos&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadificaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40 &#40;63&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M1 &#40;localizado&#44; LCR &#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metast&#225;sico &#40;M2-M4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;31&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Histolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mb cl&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mb desmopl&#225;sico&#47;nodular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;25&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mb anapl&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mb de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolo de tratamiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SIOP 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SIOP 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;30&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SIOP PNET 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;25&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SEHOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esquema HEAD START<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esquema HART MILAN HR-MB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hazard ratio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC del 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;821&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;710-0&#44;949&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto riesgo &#40;met&#225;stasis y&#47;o resto 1&#44;5 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;323&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;143-0&#44;730&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;688&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;510-14&#44;556&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Periodo de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;375&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;583-3&#44;242&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;467&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Meduloblastoma: mejoría de la supervivencia en las últimas décadas. Experiencia de un centro
Medulloblastoma: improved survival in recent decades. Unicentric experience
Lucía Igual Estellésa,b,
Autor para correspondencia
igual_luc@gva.es

Autor para correspondencia.
, Pablo Berlanga Charrielb, Adela Cañete Nietob
a Instituto de Investigación Sanitaria La Fe, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
b Unidad de Oncología Pediátrica, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
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supone el 15-20&#37; de todos los tumores del SNC&#46; Es de origen neuroectod&#233;rmico y de localizaci&#243;n infratentorial&#46; Aproximadamente el 75&#37; asienta en el vermis cerebeloso y crece hacia el cuarto ventr&#237;culo&#46; Es m&#225;s frecuente en los varones &#40;&#8776; 65&#37;&#41; y la mediana de edad de presentaci&#243;n se sit&#250;a alrededor de los 7 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; el meduloblastoma se ha clasificado seg&#250;n su histolog&#237;a&#58; cl&#225;sico&#44; desmopl&#225;sico&#47;nodular&#44; de extensa modularidad&#44; anapl&#225;sico o de c&#233;lulas grandes&#44; observ&#225;ndose peor pron&#243;stico en la variante anapl&#225;sica y de c&#233;lulas grandes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y pron&#243;stico favorable en los meduloblastomas desmopl&#225;sicos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas derivados de la hipertensi&#243;n intracraneal son la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente&#58; cefalea&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; irritabilidad&#44; etc&#46;&#44; de semanas&#44; e incluso meses&#44; de evoluci&#243;n&#44; aunque tambi&#233;n pueden aparecer s&#237;ntomas relacionados con la localizaci&#243;n tumoral&#58; alteraciones del equilibrio&#44; ataxia&#44; dismetr&#237;a&#44; par&#225;lisis del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> par&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico inicial se realiza mediante tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y&#47;o resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#46; La TC permite evaluar de forma urgente el tumor y sus complicaciones&#44; pero el estudio de elecci&#243;n es la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Hasta un 30&#37; de los casos pueden estar diseminados a trav&#233;s el espacio subaracnoideo en el momento del diagn&#243;stico&#44; por lo que el estudio de extensi&#243;n se completa con una RM espinal y con el an&#225;lisis citol&#243;gico del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las met&#225;stasis extraaxiales son muy infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial debe hacerse con otros tumores de la fosa posterior&#44; como astrocitomas piloc&#237;ticos&#44; ependimomas o AT&#47;RT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; Por ello&#44; el diagn&#243;stico definitivo requiere confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de este tumor est&#225; estrechamente relacionado con 3 factores cl&#237;nicos principales&#58; la edad del paciente&#44; la presencia de met&#225;stasis en el momento del diagn&#243;stico y la existencia de tumor residual tras la cirug&#237;a&#44; observ&#225;ndose peor pron&#243;stico en menores de 3-5 a&#241;os&#44; en pacientes con enfermedad diseminada o con resto tumoral &#62; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en investigaci&#243;n de los &#250;ltimos a&#241;os han llevado a una reciente categorizaci&#243;n molecular del meduloblastoma en 4 subgrupos&#58; grupo Wnt&#47;&#946;catenina&#44; grupo Sonic-Hedgehog&#44; grupo 3 y grupo 4&#44; cada uno de ellos con caracter&#237;sticas biol&#243;gicas y cl&#237;nicas diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el subgrupo 3 es el de peor pron&#243;stico y se asocia con frecuencia a la amplificaci&#243;n myc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pilares del tratamiento son la cirug&#237;a&#44; la radioterapia y la quimioterapia&#44; con diferentes esquemas terap&#233;uticos seg&#250;n los factores de riesgo mencionados&#46; La ex&#233;resis tumoral&#44; tan radical como sea posible&#44; es la primera actitud terap&#233;utica&#46; Seguida en todos los casos&#44; salvo en ni&#241;os peque&#241;os&#44; de radioterapia craneoespinal con boost en la fosa posterior a mayor o menor dosis&#44; seg&#250;n el riesgo&#46; La quimioterapia &#40;derivados del platino&#44; lomustina&#44; metotrexato&#44; etc&#46;&#41; ha demostrado su utilidad como tratamiento adyuvante desde los a&#241;os 90&#44; su intensidad es determinante en los casos de alto riesgo o en aquellos pacientes que no pueden recibir radioterapia por sus importantes secuelas&#44; como los menores de 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n vamos a analizar los factores cl&#237;nicos implicados en el pron&#243;stico del meduloblastoma&#44; las variaciones en su tratamiento a lo largo de las &#250;ltimas d&#233;cadas y su repercusi&#243;n en la supervivencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n retrospectiva de todos los pacientes &#8804; 14 a&#241;os con diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de meduloblastoma tratados en la Unidad de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica del Hospital La Fe entre enero de 1990 y diciembre del 2013&#46; Todos los casos fueron confirmados histol&#243;gicamente por un pat&#243;logo especialista en tumores pedi&#225;tricos&#46; Se excluy&#243; a los pacientes remitidos desde otros centros hospitalarios para trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos o radioterapia&#46; El estudio de extensi&#243;n se realiz&#243; mediante RM craneoespinal &#40;excepto 1 pacientes de 1990 en los que se realiz&#243; TC craneal&#41; y an&#225;lisis citol&#243;gico del LCR&#46; La extensi&#243;n de la enfermedad se estableci&#243; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Chang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> entendi&#233;ndose como enfermedad metast&#225;sica cualquier meduloblastoma con citolog&#237;a positiva para c&#233;lulas tumorales y&#47;o con diseminaci&#243;n en el espacio subaracnoideo supra&#47;infratentorial diagnosticada por pruebas de imagen&#46; Todos los pacientes fueron tratados seg&#250;n protocolos consecutivos de la International Society of Pediatric Oncology &#40;SIOP&#41; en funci&#243;n de los distintos factores de riesgo&#46; Durante los 90&#44; los protocolos de tratamiento del meduloblastoma de riesgo est&#225;ndar evaluaban&#44; de forma aleatorizada&#44; la eficacia de a&#241;adir quimioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17-20</span></a>&#46; Por ello&#44; tras la cirug&#237;a&#44; algunos pacientes recibieron exclusivamente radioterapia y otros quimioterapia y radioterapia&#46; Los ni&#241;os menores de 3-5 a&#241;os fueron tratados &#250;nicamente con quimioterapia tras la ex&#233;resis quir&#250;rgica&#46; Los meduloblastomas de alto riesgo se trataron con cirug&#237;a&#44; radioterapia y quimioterapia a altas dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Para esta revisi&#243;n se consider&#243; de alto riesgo a aquellos pacientes con meduloblastoma metast&#225;sico y&#47;o resto tumoral &#62; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de riesgo est&#225;ndar si la resecci&#243;n fue total o con resto &#60; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;subtotal&#41; sin diseminaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las siguientes variables&#58; fecha de nacimiento&#47;diagn&#243;stico&#47;reca&#237;da&#47;defunci&#243;n&#47;&#250;ltimo seguimiento&#44; sexo&#44; cl&#237;nica al diagn&#243;stico&#44; localizaci&#243;n radiol&#243;gica&#44; grado de extensi&#243;n de la enfermedad &#40;RM&#47;LCR&#41;&#44; subtipo histol&#243;gico&#44; esquema de tratamiento utilizado&#44; presencia de enfermedad residual tras la cirug&#237;a&#44; grado de respuesta al tratamiento y evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se describieron con el recuento num&#233;rico &#40;porcentaje&#41; de cada categor&#237;a&#46; Las variables continuas como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; si la distribuci&#243;n fue normal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; prueba de Kolmogorov-Smirnov&#41; o como mediana y rango si la distribuci&#243;n no fue normal&#46; La estimaci&#243;n de la curva de supervivencia se realiz&#243; mediante el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#44; la comparaci&#243;n univariante mediante el test Log-Rank y la multivariante mediante regresi&#243;n de Cox&#46; En el an&#225;lisis multivariante se incluyeron los factores pron&#243;stico que mostraron diferencias significativas en el an&#225;lisis univariante y aquellos factores cl&#237;nicos tradicionalmente considerados de mal pron&#243;stico&#46; Se acept&#243; como l&#237;mite de significaci&#243;n estad&#237;stica una p &#8804; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS 20&#46;0 y las gr&#225;ficas con R 3&#46;0&#46;2&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo analizado se diagnosticaron 86 tumores embrionarios del SNC en pacientes menores de 14 a&#241;os&#46; El 74&#44;4&#37; de estos tumores fueron meduloblastomas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#41;&#44; el 24&#44;4&#37; sPnet &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;&#44; as&#237; como un &#250;nico AT&#47;RT &#40;1&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad en el momento del diagn&#243;stico fue 7 a&#241;os &#40;rango&#58; 7 meses-14 a&#241;os&#41;&#46; Cuarenta y dos pacientes eran varones &#40;66&#44;7&#37;&#41; y 21 ni&#241;as &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46; La cl&#237;nica m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n fueron los s&#237;ntomas de hipertensi&#243;n intracraneal&#58; 50 pacientes presentaban v&#243;mitos &#40;79&#44;4&#37;&#41; y 45 cefalea &#40;71&#44;4&#37;&#41; en el momento del diagn&#243;stico&#46; Otros s&#237;ntomas neurol&#243;gicos relacionados con la localizaci&#243;n tumoral fueron&#58; alteraciones de la marcha o ataxia &#40;36&#44;5&#37;&#41;&#44; estrabismo o diplop&#237;a por afectaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> par &#40;12&#44;7&#37;&#41; o cl&#237;nica de afectaci&#243;n de otros pares craneales &#40;25&#44;4&#37;&#41;&#58; par&#225;lisis facial&#44; hipoacusia&#44; etc&#46; S&#237;ntomas menos frecuentes fueron&#58; convulsiones&#44; somnolencia&#44; irritabilidad&#44; regresi&#243;n psicomotriz&#44; etc&#46; Entre ellos cabe destacar a 2 pacientes que inicialmente presentaron torpeza motora&#59; otro con disfagia y un paciente con problemas de aprendizaje de aparici&#243;n s&#250;bita&#46; Diecisiete pacientes &#40;27&#37;&#41; precisaron colocaci&#243;n de derivaci&#243;n ventricular externa o v&#225;lvula de derivaci&#243;n ventr&#237;culo-peritoneal previa a la ex&#233;resis quir&#250;rgica por hidrocefalia secundaria al tumor&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n tumoral&#58;</span> la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente del tumor fue el vermis cerebeloso &#40;75&#37;&#41;&#44; seguido de los hemisferios cerebelosos &#40;24&#37; izquierdo&#44; 16&#37; derecho&#41; y un 9&#44;5&#37; en otras estructuras cerebelosas&#44; como los ped&#250;nculos&#46; El 57&#37; de los meduloblastomas ocupaban el <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> ventr&#237;culo&#46; Veinti&#250;n pacientes &#40;32&#37;&#41; presentaban diseminaci&#243;n radiol&#243;gica en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a&#58;</span> en 50 pacientes &#40;82&#44;5&#37;&#41; se consigui&#243; una resecci&#243;n total&#47;subtotal con una &#250;nica cirug&#237;a&#46; Se realiz&#243; un segundo acto quir&#250;rgico en 7 pacientes&#44; alcanzando 3 ex&#233;resis completas m&#225;s&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Subtipo histol&#243;gico&#58;</span> el subtipo m&#225;s frecuente fue el meduloblastoma cl&#225;sico &#40;71&#37;&#41;&#44; seguido del meduloblastoma desmopl&#225;sico &#40;25&#44;4&#37;&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; 2 &#250;nicos casos de meduloblastoma anapl&#225;sico y de c&#233;lulas grandes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadificaci&#243;n&#58;</span> 24 pacientes fueron considerados de alto riesgo por la presencia de met&#225;stasis en las pruebas de imagen en el momento del diagn&#243;stico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44; celularidad tumoral en LCR &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41; y&#47;o resto tumoral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#46; Los 39 pacientes restantes fueron considerados de riesgo est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento adyuvante&#58;</span> 53 pacientes &#40;84&#44;2&#37;&#41; recibieron radioterapia posquir&#250;rgica&#44; 12 de ellos como &#250;nico tratamiento adyuvante&#46; Los 41 pacientes restantes recibieron radioterapia y quimioterapia seg&#250;n diferentes esquemas terap&#233;uticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; de los cuales 13 fueron sometidos a megaterapia con rescate de progenitores hematopoy&#233;ticos aut&#243;logos en al menos una ocasi&#243;n&#46; Diez pacientes&#44; todos ellos menores de 4 a&#241;os&#44; fueron tratados exclusivamente con quimioterapia tras la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 87&#44;3&#37; de los pacientes complet&#243; el tratamiento&#46; En 6 casos &#40;9&#44;5&#37;&#41; se suspendi&#243; por progresi&#243;n&#47;reca&#237;da de la enfermedad&#46; El resto &#40;3&#44;2&#37;&#41; abandon&#243; el tratamiento por otras causas &#40;decisi&#243;n familiar&#44; cambio de centro&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis de supervivencia&#58;</span> en el momento actual&#44; 35 pacientes se encuentran fuera de tratamiento con una mediana de seguimiento de 5&#44;1 a&#241;os &#40;rango&#58; 0&#44;65-21&#44;7 a&#241;os&#41;&#46; La supervivencia global &#40;SG&#41; a los 3 y 5 a&#241;os es de 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#37; y 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La supervivencia libre de eventos es 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#37; y 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento&#44; la mitad de los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#41; recayeron o progresaron&#46; De ellos&#44; 7 se encuentran vivos y fuera de tratamiento&#46; Todas las reca&#237;das o progresiones de la enfermedad se produjeron durante los primeros 5 a&#241;os de seguimiento&#44; a excepci&#243;n de un paciente que recay&#243; de forma local a los 7 a&#241;os y falleci&#243; tras varias l&#237;neas de tratamiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes &#40;6&#44;3&#37;&#41; fallecieron por toxicidad&#44; todos ellos antes del a&#241;o 2000&#46; Dos durante la primera l&#237;nea de tratamiento por complicaciones secundarias al trasplante y otros 2 pacientes durante el tratamiento de la reca&#237;da&#44; uno por complicaciones del trasplante y otro por sepsis polimicrobiana e infecci&#243;n f&#250;ngica invasora&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis univariante</span> por grupos de riesgo se observ&#243; una SG a los 5 a&#241;os de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#37; para el meduloblastoma de alto riesgo y de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#37; para el grupo de riesgo est&#225;ndar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11&#41;&#46; En el an&#225;lisis por factores de riesgo&#44; el estadio en el momento del diagn&#243;stico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018&#41; y el tratamiento adyuvante con quimioterapia &#40;p &#61; 0&#44;039&#41; se correlacionan significativamente con la supervivencia&#46; Destaca el aumento de la SG a los 5 a&#241;os&#44; que pasa del 44&#37; en el periodo 1990-2000 al 70&#37; entre 2000 y 2013 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;032&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias significativas seg&#250;n el grado de resecci&#243;n quir&#250;rgica &#40;p&#61;0&#44;348&#41; ni entre los distintos subtipos histol&#243;gicos &#40;p&#61;0&#44;923&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis multivariante</span> la edad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; junto con la presencia de met&#225;stasis en el momento del diagn&#243;stico y&#47;o resto tumoral &#62; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41; y la quimioterapia adyuvante &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; se correlacionan significativamente con la supervivencia&#44; no as&#237; el periodo de tratamiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;467&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El meduloblastoma es el tumor cerebral m&#225;s frecuente en la infancia&#46; Su supervivencia ha mejorado en las &#250;ltimas d&#233;cadas gracias a la incorporaci&#243;n de la quimioterapia al tratamiento est&#225;ndar con cirug&#237;a y radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;22</span></a>&#44; gracias a la intensificaci&#243;n del tratamiento del meduloblastoma de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23-25</span></a> y gracias a la mejora de los tratamientos de soporte&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio analiza la experiencia de nuestro centro en el diagn&#243;stico y manejo del meduloblastoma en pacientes pedi&#225;tricos&#46; Para ello&#44; se han revisado retrospectivamente todos los casos de meduloblastoma diagnosticados y tratados en nuestra unidad desde 1990&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los pacientes &#40;edad en el momento del diagn&#243;stico&#44; sexo&#44; cl&#237;nica&#44; localizaci&#243;n y presencia de met&#225;stasis&#41; son similares a las descritas en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; La mediana de edad en el momento del diagn&#243;stico es 7 a&#241;os&#44; con mayor prevalencia en varones&#46; La cl&#237;nica de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente son los s&#237;ntomas derivados de la hipertensi&#243;n intracraneal generada por el tumor&#46; Generalmente&#44; estos se acompa&#241;an de otros s&#237;ntomas&#47;signos neurol&#243;gicos&#44; pero no es raro que solamente aparezcan n&#225;useas&#47;v&#243;mitos o cefalea&#44; ya que exclusivamente aparece a continuaci&#243;n de forma muy seguida&#46; Diecisiete de nuestros pacientes presentaban exclusivamente v&#243;mitos y cefalea&#44; 5 &#250;nicamente cefalea y otros 5 solo v&#243;mitos&#46; Por tanto&#44; ante una cl&#237;nica inespec&#237;fica de v&#243;mitos o cefalea&#44; especialmente si se asocian entre s&#237;&#44; debemos contemplar la posibilidad de un tumor intracraneal&#46; La localizaci&#243;n tumoral m&#225;s frecuente es el vermis cerebeloso&#46; Un tercio de los pacientes presentaban diseminaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico y el n&#250;mero de casos en los que se alcanz&#243; resecci&#243;n total&#47;subtotal en nuestra serie es igual al publicado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El subgrupo histol&#243;gico m&#225;s com&#250;n&#44; tal y como recogen otras series&#44; es el meduloblastoma cl&#225;sico&#44; seguido por el desmopl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SG del meduloblastoma en nuestra serie a los 3 a&#241;os es 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#37;&#44; lo que coincide con la SG de este tumor en Espa&#241;a seg&#250;n datos del Registro Nacional de Tumores Infantiles &#40;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al grupo clasificado como riesgo est&#225;ndar&#44; la supervivencia a los 3 a&#241;os es del 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#37;&#44; ligeramente inferior al 70-80&#37; descrito por otros grupos internacionales&#44; posiblemente debido al tama&#241;o muestral y al amplio periodo analizado&#46; Esto &#250;ltimo supone variaciones en las clasificaciones de riesgo y en la estrategia terap&#233;utica&#44; lo que en muestras peque&#241;as lleva a peque&#241;as desviaciones respecto al resultado de otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17-20&#44;22&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de alto riesgo&#44; la SG a los 3 a&#241;os es del 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; similar a algunos datos publicados donde la supervivencia para este grupo no supera el 60-70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis univariante no se observan diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos de riesgo dado que existen factores de confusi&#243;n como la edad y las variaciones en el tratamiento adyuvante que deben ser tenidos en cuenta&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los factores cl&#237;nicos de riesgo por separado&#44; se confirma un peor pron&#243;stico en los pacientes con diseminaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#41;&#46; La supervivencia es mayor en los pacientes con ex&#233;resis tumoral completa respecto a aquellos con resto &#62; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero las diferencias no son estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;348&#41;&#44; probablemente debido al escaso n&#250;mero de pacientes con resto tumoral&#46; No se han observado diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los distintos grupos histol&#243;gicos&#44; dado que &#250;nicamente 2 pacientes fueron diagnosticados de meduloblastoma anapl&#225;sico&#47;de c&#233;lulas grandes este dato no es valorable&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo revisado se observa una clara mejor&#237;a de la supervivencia en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; pasando de una SG a los 5 a&#241;os del 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37; al 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#37; en los pacientes diagnosticados a partir del a&#241;o 2000 &#40;p 0&#44;032&#41;&#44; similar a la de otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span></a>&#46; Esta mejor&#237;a en la supervivencia se debe principalmente al uso sistem&#225;tico de la quimioterapia en el tratamiento est&#225;ndar del meduloblastoma &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#44; no habiendo diferencias significativas en el resto de factores cl&#237;nicos de riesgo entre ambos periodos &#40;edad&#44; resto tumoral y diseminaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis multivariante la mejora de supervivencia entre ambas d&#233;cadas pierde su significaci&#243;n estad&#237;stica al incluirse en el modelo la quimioterapia&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se observan diferencias estad&#237;sticamente significativas para todos los dem&#225;s factores cl&#237;nicos de riesgo&#58; la edad y la presencia de resto y&#47;o diseminaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico&#44; que influyen negativamente en la supervivencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; podemos concluir que los factores clave en la mejor&#237;a de la supervivencia en las &#250;ltimas d&#233;cadas son&#58; la incorporaci&#243;n de la quimioterapia a los esquemas terap&#233;uticos&#44; algo claramente demostrado por todos los grupos cooperativos &#40;SIOP&#44; COG&#41; en la d&#233;cada de los 90&#44; y el aumento de la intensidad de los mismos&#46; No obstante&#44; no puede desestimarse la influencia de los avances en el tratamiento radioter&#225;pico y en las t&#233;cnicas de imagen&#44; ya que en la actualidad puede realizarse una estadificaci&#243;n m&#225;s precisa y una mejor evaluaci&#243;n de la resecci&#243;n tumoral&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el futuro&#44; los esfuerzos deben concentrarse en ajustar la intensidad del tratamiento&#44; tanto a los factores cl&#237;nicos de riesgo&#44; como al riesgo biol&#243;gico del tumor para minimizar sus efectos secundarios&#46; Hasta hace pocos a&#241;os la biolog&#237;a del meduloblastoma era poco conocida&#44; sin embargo&#44; cada vez se incorporan m&#225;s estudios biol&#243;gicos en el momento del diagn&#243;stico de este tumor que permiten categorizarlo mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Esta revisi&#243;n no incluye los estudios biol&#243;gicos&#44; ya que se han incorporado recientemente a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Futuras publicaciones deber&#225;n tener en cuenta todos estos aspectos para poder analizar de forma integral el comportamiento del meduloblastoma&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instituto de Investigaci&#243;n Sanitaria La Fe&#46; Asociaci&#243;n Pablo Ugarte&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esquema de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SIOP 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#47;&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lomustina&#44; vincristina&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SIOP PNET 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MB RE&#58; cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#47;&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;vincristina&#44; carboplatino&#44; etop&#243;sido&#44; ciclofosfamida&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT<br>MB AR&#58; cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;vincristina&#44; carboplatino&#44; etop&#243;sido&#44; ciclofosfamida&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HIT-SIOP PNET 4 MB RE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 ciclos QT &#40;cisplatino&#44; lomustina&#44; vincristina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esquema HART MB AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">QT altas dosis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;metotrexato&#44; vincristina&#44; etop&#243;sido&#44; ciclofosfamida&#44; carboplatino&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT hiperfraccionada y acelerada a altas dosis &#40;HART&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>doble megaterapia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tiotepa&#41;</span> con trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos aut&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sehop<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cisplatino&#44; etop&#243;sido&#44; vincristina&#44; ciclofosfamida&#44; metotrexato&#44; carboplatino&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esquema Head Start<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">QT 3 ciclos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;vincristina&#44; etop&#243;sido&#44; ciclofosfamida&#44; cisplatino</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#47;&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">metotrexato&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ciclos megaterapia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tiotepa&#44; carboplatino&#41;</span> con trasplante aut&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas al diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50 &#40;79&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ataxia&#47;alteraciones de la marcha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;36&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hidrocefalia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sistema derivaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;26&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectaci&#243;n de pares craneales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Par&#225;lisis del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> par&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;12&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;25&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vermis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47 &#40;74&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemisferio cerebeloso izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;23&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemisferio cerebeloso derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;15&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV ventr&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;57&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros &#40;ped&#250;nculos cerebelosos&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadificaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40 &#40;63&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M1 &#40;localizado&#44; LCR &#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metast&#225;sico &#40;M2-M4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;31&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Histolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mb cl&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mb desmopl&#225;sico&#47;nodular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;25&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mb anapl&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mb de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolo de tratamiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SIOP 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SIOP 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;30&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SIOP PNET 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;25&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SEHOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esquema HEAD START<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esquema HART MILAN HR-MB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hazard ratio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC del 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;821&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;710-0&#44;949&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto riesgo &#40;met&#225;stasis y&#47;o resto 1&#44;5 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;323&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;143-0&#44;730&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;688&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;510-14&#44;556&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Periodo de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;375&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;583-3&#44;242&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;467&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 730 207 937
2024 Septiembre 686 122 808
2024 Agosto 623 159 782
2024 Julio 680 93 773
2024 Junio 607 71 678
2024 Mayo 705 106 811
2024 Abril 792 112 904
2024 Marzo 742 83 825
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