Editorial
Reumatología pediátrica: la importancia de la anamnesis y la exploración
Paediatric rheumatology: The importance of anamnesis and physical examination
J. de Inocencio Arocena
Unidad de Reumatología Pediátrica, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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De otra manera sería difícil justificar el que mientras los niños con patología no quirúrgica cardiaca, respiratoria o nefrológica son remitidos a los correspondientes especialistas pediátricos y no al cirujano cardiovascular, torácico o urólogo, respectivamente, los niños con patología no quirúrgica, no ortopédica y no traumática del aparato locomotor son derivados habitualmente al traumatólogo, aunque dispongan de unidades de reumatología pediátrica en su entorno.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especialidad puede ser joven, pero hace ya años que dejó atrás la pubertad. Un editorial abordaba en 2014 los orígenes de la reumatología pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> situándolos, tanto en EE. UU. como en Europa, en la década de los cincuenta del siglo pasado. El reconocimiento oficial de la especialidad se produjo en EE. UU. en 1992 con la convocatoria por parte del <span class="elsevierStyleItalic">American Board of Pediatrics</span> del primer examen de acreditación en reumatología pediátrica, el <span class="elsevierStyleItalic">Subboard of Pediatric Rheumatology</span>. Reino Unido siguió un proceso similar y el <span class="elsevierStyleItalic">Royal College of Paediatrics and Child Health</span> reconoció la especialidad en 1996. Por lo que respecta a España, en 1995 se creó la sección de reumatología pediátrica de la Asociación Española de Pediatría y en 1998 la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja prioridad que recibe la enseñanza del sistema musculoesquelético comparada con la de otros órganos y sistemas en los estudios de pregrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y posgrado tampoco ayuda a difundir la especialidad. Esta insuficiente formación en medicina musculoesquelética podría explicar la baja frecuencia con la que se registra la exploración del aparato locomotor en la historia clínica de pacientes pediátricos hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o evaluados en servicios de urgencias. De hecho, no es infrecuente comprobar en los informes de urgencias de pacientes atendidos por cojera no traumática o dolor en los miembros, el que se evalúe exhaustivamente el nivel de conciencia, relleno capilar o ausencia de signos meníngeos, mientras que la exploración del aparato locomotor, a menudo incompleta, se basa en descripciones del tipo «no parece existir <span class="elsevierStyleItalic">mucho</span> dolor», «rodilla <span class="elsevierStyleItalic">algo</span> globulosa» o «movilidad <span class="elsevierStyleItalic">aparentemente</span> conservada». Semejante vaguedad de términos indica la inseguridad del evaluador a la hora de explorar el aparato locomotor o, siendo más optimistas, sus dudas sobre cómo registrar dicha exploración.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reumatología tiene la dificultad añadida de que el patrón de respuesta de la articulación ante las agresiones es limitado: se inflama o no se inflama. Por ello la realización de una completa anamnesis y exploración física, importantes en todas las áreas de la medicina, es crucial en reumatología. Una monoartritis de tobillo no deja de ser una monoartritis, pero puede ser debida a múltiples causas. Una buena anamnesis puede dar indicios de la etiología, incluso antes de confirmar que el tobillo está tumefacto. El tipo de patrón doloroso, «inflamatorio» cuando el dolor aumenta con el reposo (rigidez matutina) y mejora con la actividad, o «mecánico» cuando sucede lo contrario, es tan importante como la fecha de inicio, el curso o la limitación funcional. Los antecedentes de febrícula, exantema macular y artralgias en otras localizaciones harán sospechar una infección viral; el dolor intenso acompañado de fiebre e impotencia funcional indicará una artritis séptica; el antecedente de un traumatismo directo orientará hacia una fractura o artritis traumática; la aparición de un exantema purpúrico en los miembros inferiores en un niño afebril orientará hacia una púrpura de Schönlein-Henoch, etc. En ese mismo contexto clínico, los antecedentes personales de artritis idiopática juvenil, trastorno de la coagulación o inmunodeficiencia primaria modifican el repertorio de posibles etiologías.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es importante recoger los antecedentes familiares. Aunque no suelen existir antecedentes de enfermedades reumáticas en la familia, con las excepciones del lupus eritematoso sistémico o de las enfermedades asociadas al HLA-B27 (espondiloartropatías o enfermedad inflamatoria intestinal), es frecuente que haya familiares diagnosticados de otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis, psoriasis, vitíligo).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información obtenida en la anamnesis se complementa con la exploración, que debe ser completa y sistemática, incluyendo la piel, faneras y mucosas, la auscultación cardiopulmonar y la valoración de órgano y adenomegalias. Solo después de realizar la exploración general completa se procederá al examen articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración articular, crucial en reumatología, es la que finalmente confirma tanto la impresión diagnóstica sugerida en la anamnesis (presencia de artritis u otros hallazgos) como el tipo (oligoartritis o poliartritis). Esta requiere una técnica y un aprendizaje que un elevado número de pediatras, por distintos motivos, no ha recibido y que explica el interés que generan los talleres prácticos de exploración articular organizados por distintas sociedades pediátricas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasa expresividad de la enfermedad articular en pediatría obliga a explorar todas las articulaciones porque: 1) la patología inflamatoria pediátrica suele ser asimétrica y la movilidad articular varía con la edad y el sexo, por lo que la mejor referencia es la movilidad de la articulación contralateral; 2) las artritis inflamatorias, a diferencia de las sépticas, no suelen asociar dolor ni a otros signos inflamatorios externos (calor, rubor), detectándose con frecuencia artritis clínicamente silentes que modifican el diagnóstico diferencial (oligoartritis frente a monoartritis); 3) la existencia de dolores referidos; 4) el patrón de afectación articular (simétrica o asimétrica, de grandes o pequeñas articulaciones) pueden sugerir el diagnóstico, y 5) algunos hallazgos resultan diagnósticos, incluyendo la dactilitis característica de las artritis psoriásicas o la tarsitis característica de las espondiloartropatías/artritis relacionadas con entesitis.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reumatología pediátrica es una especialidad reconocida en muchos países que tiene claramente definido: 1) qué patologías inflamatorias y no inflamatorias son de su competencia; 2) qué formación teoricopráctica deben adquirir los profesionales que la ejercen; 3) cuáles son sus técnicas específicas, incluyendo las artrocentesis e infiltraciones, capilaroscopia y ecografía musculoesquelética, y 4) qué criterios deben cumplir las unidades donde se lleva a cabo la asistencia.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la reumatología pediátrica reúne los criterios de <span class="elsevierStyleItalic">área de capacitación específica</span>, sigue siendo frecuente que los niños con enfermedades reumáticas continúen siendo atendidos en nuestro país por facultativos que, en el mejor de los casos, han recibido una mínima formación en reumatología pediátrica o realizado una corta estancia en una unidad especializada pero que, por motivos organizativos o asistenciales, han tenido que hacerse cargo de la atención de estos niños. Esta situación no es exclusiva de España, y motivó un editorial de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Rheumatology Online Journal</span> que destacaba la falta de idoneidad para el ejercicio de la especialidad tanto de pediatras como de reumatólogos sin formación específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España existen unidades de reumatología pediátrica con personal adecuadamente formado y con la capacidad y la experiencia necesarias para hacerse cargo del tratamiento de los pacientes con estas enfermedades. En el año 2016 no se puede seguir admitiendo que cualquier facultativo sin formación específica, pediatra o reumatólogo, por voluntad propia o por designación de sus responsables jerárquicos, asuma la atención de estos pacientes de manera más o menos ocasional. Esta situación era la habitual cuando comenzó el desarrollo de las especialidades pediátricas en los años setenta del siglo pasado, pero está muy lejos de ser el modelo idóneo cuarenta años después. Como concluía el editorial mencionado anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, nuestros pacientes merecen algo mejor.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reumatología pediátrica. Breve historia y situación de la especialidad en España" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. De Inocencio Arocena" 1 => "J. 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| 2024 Octubre | 123 | 34 | 157 |
| 2024 Septiembre | 137 | 43 | 180 |
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| 2024 Julio | 105 | 30 | 135 |
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| 2024 Mayo | 100 | 47 | 147 |
| 2024 Abril | 115 | 37 | 152 |
| 2024 Marzo | 88 | 35 | 123 |
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| 2024 Enero | 100 | 29 | 129 |
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| 2022 Noviembre | 90 | 37 | 127 |
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| 2022 Julio | 63 | 35 | 98 |
| 2022 Junio | 91 | 31 | 122 |
| 2022 Mayo | 102 | 52 | 154 |
| 2022 Abril | 101 | 44 | 145 |
| 2022 Marzo | 75 | 38 | 113 |
| 2022 Febrero | 78 | 38 | 116 |
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| 2021 Diciembre | 70 | 39 | 109 |
| 2021 Noviembre | 100 | 62 | 162 |
| 2021 Octubre | 104 | 74 | 178 |
| 2021 Septiembre | 78 | 50 | 128 |
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| 2021 Julio | 83 | 41 | 124 |
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| 2021 Febrero | 100 | 47 | 147 |
| 2021 Enero | 92 | 26 | 118 |
| 2020 Diciembre | 77 | 27 | 104 |
| 2020 Noviembre | 85 | 23 | 108 |
| 2020 Octubre | 115 | 18 | 133 |
| 2020 Septiembre | 105 | 25 | 130 |
| 2020 Agosto | 83 | 17 | 100 |
| 2020 Julio | 70 | 25 | 95 |
| 2020 Junio | 73 | 18 | 91 |
| 2020 Mayo | 96 | 40 | 136 |
| 2020 Abril | 72 | 31 | 103 |
| 2020 Marzo | 53 | 24 | 77 |
| 2020 Febrero | 50 | 27 | 77 |
| 2020 Enero | 55 | 16 | 71 |
| 2019 Diciembre | 72 | 19 | 91 |
| 2019 Noviembre | 49 | 13 | 62 |
| 2019 Octubre | 61 | 22 | 83 |
| 2019 Septiembre | 59 | 24 | 83 |
| 2019 Agosto | 56 | 22 | 78 |
| 2019 Julio | 64 | 19 | 83 |
| 2019 Junio | 66 | 19 | 85 |
| 2019 Mayo | 134 | 29 | 163 |
| 2019 Abril | 173 | 39 | 212 |
| 2019 Marzo | 68 | 28 | 96 |
| 2019 Febrero | 60 | 23 | 83 |
| 2019 Enero | 51 | 22 | 73 |
| 2018 Diciembre | 75 | 30 | 105 |
| 2018 Noviembre | 113 | 28 | 141 |
| 2018 Octubre | 148 | 29 | 177 |
| 2018 Septiembre | 64 | 10 | 74 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Abril | 51 | 0 | 51 |
| 2018 Marzo | 49 | 0 | 49 |
| 2018 Febrero | 58 | 0 | 58 |
| 2018 Enero | 53 | 0 | 53 |
| 2017 Diciembre | 58 | 0 | 58 |
| 2017 Noviembre | 40 | 0 | 40 |
| 2017 Octubre | 38 | 1 | 39 |
| 2017 Septiembre | 44 | 0 | 44 |
| 2017 Agosto | 47 | 0 | 47 |
| 2017 Julio | 44 | 2 | 46 |
| 2017 Junio | 57 | 17 | 74 |
| 2017 Mayo | 58 | 17 | 75 |
| 2017 Abril | 54 | 15 | 69 |
| 2017 Marzo | 50 | 10 | 60 |
| 2017 Febrero | 37 | 17 | 54 |
| 2017 Enero | 38 | 7 | 45 |
| 2016 Diciembre | 38 | 12 | 50 |
| 2016 Noviembre | 69 | 18 | 87 |
| 2016 Octubre | 72 | 25 | 97 |
| 2016 Septiembre | 78 | 19 | 97 |
| 2016 Agosto | 84 | 21 | 105 |
| 2016 Julio | 54 | 36 | 90 |
| 2016 Marzo | 6 | 295 | 301 |
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