Brote por virus respiratorio sincitial en la Unidad de Neonatología de un hospital de tercer nivel

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Se divide en los subgrupos A y B, que pueden circular conjuntamente, aunque el subgrupo A suele predominar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a>.El VRS es el principal agente causal de infecciones del tracto respiratorio inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a> y primera causa de bronquiolitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a> en niños. Puede causar catarro de vías altas, infección de vías respiratorias bajas y neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a>. Produce brotes de carácter estacional, variables según la zona geográfica, siendo máxima la incidencia en nuestro país entre noviembre y febrero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a>. Es uno de los principales agentes responsables de las infecciones nosocomiales del tracto respiratorio en pacientes pediátricos, produciendo brotes de elevada morbimortalidad, sobre todo en aquellos pacientes que presentan ciertas condiciones subyacentes. La prolongada eliminación viral junto a la potencial susceptibilidad de los pacientes y el personal sanitario, ya que no se crea inmunidad permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>, dificultan el control de la propagación nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>.La transmisión es más frecuente por contacto directo, ya que el virus puede permanecer durante horas en la superficie de objetos y en las manos del personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>.Analizamos en este artículo un brote por VRS que afectó a 20 niños ingresados en una Unidad de Neonatología (UN) y las medidas llevadas a cabo para controlar la infección.Pacientes y métodosLa UN forma parte de un hospital universitario de tercer nivel (hospital de referencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>. El área de Pediatría tiene una población de referencia asignada de 150.619 niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">10</a>.La UN, de referencia dentro de la comunidad autónoma, se divide en: Unidad de Neonatología General (NG): con 28 camas, 5 médicos, y una ratio de una enfermera por 6-7 pacientes; Cuidados Intermedios Neonatales (CI): 16 camas, 6 médicos y una ratio de una enfermera por 3-4 pacientes, y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCI): 12 camas, 6 médicos y una ratio de una enfermera por 2 pacientes.Definiciones. Se consideró como caso sospechoso de infección por VRS a todo neonato ingresado desde el 2 de octubre hasta el 6 de diciembre en la UN, que presentó clínica compatible con: catarro de vías altas (presencia de tos, rinorrea y/o fiebre); infección respiratoria de vías bajas (hipoxemia, estertores o sibilancias en la auscultación, o uso de la musculatura accesoria para la respiración); neumonía (presencia de síntomas respiratorios y una imagen de consolidación en la radiología de tórax)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a> y/o bronquiolitis (rinitis, taquipnea, sibilancias, tos, crepitantes y/o aleteo nasal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a>. Caso confirmado: neonato ingresado en la UN entre el 2 de octubre y el 6 de diciembre con detección de antígeno de VRS positivo en muestra de lavado nasofaríngeo y clínica compatible con catarro de vías altas, infección respiratoria de vías bajas, neumonía y/o bronquiolitis. Se definió como portador asintomático a todo neonato ingresado en la UN entre los días 2 de octubre y 6 de diciembre, con detección de antígeno de VRS en muestra de aspirado nasofaríngeo sin clínica aparente de infección respiratoria. El periodo de estancia en la Unidad, se calculó para los casos como los días desde el ingreso hasta la fecha del diagnóstico microbiológico. Para los que no enfermaron, se calculó como los días desde el ingreso hasta la fecha de realización del cribado. Se empleó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a> de nacido pretérmino y las subcategorías relativas en función de la edad gestacional (EG), definiéndose como prematuro o nacido pretérmino a aquel recién nacido menor de 37 semanas, prematuro moderado o tardío aquel entre 32 y<37 semanas, muy prematuro entre 28 y<32 semanas, y extremadamente prematuro aquel<28 semanas.Estudio microbiológico. El diagnóstico del VRS se realizó a partir de muestras obtenidas por lavado nasofaríngeo, determinándose el antígeno del virus mediante técnica de inmunocromatografía (BD Directigen EZ RSV®. New Jersey, EE. UU.). Esta prueba tiene una reproducibilidad del 99,1%, una sensibilidad del 80% y una especificidad del 91%.Detección del brote y medidas de intervención. El 9 de octubre del 2012 la jefa de sección de la UN comunica a Medicina Preventiva la existencia de 6 casos de infección por VRS en NG. Tras la notificación, se realizó una búsqueda retrospectiva y vigilancia prospectiva de los casos de infección/colonización por VRS, se formó un equipo multidisciplinar de control del brote y se iniciaron las medidas preventivas, que consistieron en: aislamiento de contacto de los pacientes con sospecha clínica de infección por VRS, especial insistencia en el lavado de manos y cumplimiento estricto de sus indicaciones según las recomendaciones de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">12</a>, exclusividad del personal sanitario para el cuidado de los pacientes infectados y limitación de las visitas.El 22 de octubre y el 5 de noviembre fueron declarados nuevos casos en UCI y NG, respectivamente, añadiéndose nuevas medidas, como: estudio de portadores; profilaxis con palivizumab; estudios de observación de higiene de manos y del cumplimiento de las medidas de aislamiento de las 3 unidades. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> muestran la ubicación de los casos e infectados en las Unidades afectadas, mientras que la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> resume los acontecimientos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Diseño del estudio. Estudio de cohortes formadas por todos los niños ingresados en la UN desde que fue diagnosticado el primer caso (2 de octubre del 2012) hasta que se detectaron los 2 últimos (6 de noviembre del 2012).Recogida de la información. Se empleó la encuesta individual protocolizada elaborada por el Servicio de Medicina Preventiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">véase el anexo 1</a>), donde se recogieron variables de identificación personal, variables asociadas al proceso patológico, variables relacionadas con los antecedentes clínicos y procedimientos realizados.Análisis estadístico. Se calculó la tasa de ataque de infección por VRS global y para cada unidad, que corresponde a la probabilidad que tienen los pacientes ingresados en alguna de estas Unidades de presentar una infección por VRS. Se consideró como persona en riesgo a todos aquellos niños ingresados en la UN durante el periodo epidémico.Se realizó un análisis estadístico descriptivo univariante, empleándose la distribución de frecuencias para representar las variables categóricas, y medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. El análisis estadístico bivariante estudió la existencia de asociación estadística entre las variables mediante la prueba de la chi al cuadrado o el test exacto de Fisher. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. La prueba U de Mann-Whitney de muestras independientes se empleó para la comparación de medianas entre dos grupos. Se utilizó la regresión logística como método de análisis multivariante para aquellas variables que mostraron ser factores de riesgo de infección por VRS. Los datos se procesaron mediante el programa estadístico IBM SPSS (Statistical Package of Social Science) versión 20 (Armonk, Nueva York, EE. UU.).Las variables que se describieron en el análisis univariante/bivariante fueron: edad al diagnóstico de infección por VRS, periodo de estancia en la Unidad hasta diagnóstico de infección por VRS, peso al nacimiento (en gramos), EG (en semanas) y los antecedentes de: enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía, ductus arterioso persistente, enfermedad neurológica, malformación congénita, crecimiento uterino retardado (CIR) y desnutrición, cirugía previa al diagnóstico de infección por VRS, ventilación mecánica previa al diagnóstico de infección por VRS, haber tenido otra infección nosocomial en los 7 días previos al diagnóstico de infección por VRS y el grado de prematuridad.Las variables con un valor de p< 0,05 en el análisis bivariante que se consideraron para el análisis multivariante fueron: la EG, el peso al nacimiento, el periodo de estancia en la Unidad, antecedentes de enfermedad pulmonar crónica, antecedentes de haber tenido otra infección nosocomial y el grado de prematuridad.ResultadosDescripción del broteLa tasa de ataque global de infección por VRS fue del 42%, siendo del 38, el 42 y el 47% para NG, CI y UCI, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El brote tuvo 3 ondas epidémicas y un total de 20 casos de 48 niños ingresados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La primera onda se inició el 2 de octubre en NG y agrupó 9 casos. El primer caso ingresó en la UCI el 6 de agosto, trasladándose a NG el 28 de septiembre, detectándose el antígeno del VRS en muestra de aspirado nasofaríngeo el 2 de octubre. La segunda onda epidémica afectó a la UCI y CI, abarcó del 20 al 25 de octubre y agrupó 8 casos. La tercera onda, del 3 al 6 de diciembre, agrupó los 3 casos restantes detectados en UCI y CI.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Del total de casos, 12 fueron declarados por NG en el transcurso de las 3 ondas epidémicas y los 8 casos restantes fueron detectados a raíz del estudio de portadores.De los 20 casos, la mitad fueron niños y el resto niñas, con una edad mediana al diagnóstico de infección por VRS de 36 días (p25=22, p75=58) y con una edad mediana gestacional y peso al nacimiento de 29 semanas (RIC: 25,5-33,8) y 982 gramos (RIC 797-1518), respectivamente. La estancia mediana en la Unidad fue de 30,5 días (p25=17,25, p75=54,25) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Respecto a las manifestaciones clínicas, de los 20 casos 15 presentaron síntomas (75%), aunque leves, y solo un 30% de estos desarrolló un cuadro de bronquiolitis. El patrón radiológico predominante fue la normalidad (60%); el 25% presentó hiperinsuflación o infiltrado perihiliar y el 15% restante presentó condensación o atelectasia.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los niños ingresados sin infección por VRS presentaron una edad mediana de 13,50 días (P25=5,5, P75=24,5), una EG de 36 semanas (p25=32, p75=38), un peso al nacimiento de 2.785 g (p25=1.966, p75=3.565) y un periodo de estancia en la Unidad de 8,5 días (p25=4,25, p75=21). Estas diferencias en peso, EG al nacimiento y estancia en la Unidad entre los casos y los que no enfermaron resultaron estadísticamente significativas en el análisis bivariante para las 3 variables (p<0,001).El 85% de los casos fueron prematuros frente al 57% de los controles, siendo el 25% de los casos muy prematuros y el 45% extremadamente prematuros, existiendo una asociación estadísticamente significativa entre tener infección por VRS y ser muy prematuro (p=0,029) y extremadamente prematuro (p=0,013). El 65% de los casos tenían antecedentes de enfermedad pulmonar crónica frente al 29% de los controles (p=0,012). El 40% de los casos tuvo otra infección nosocomial en la semana previa al diagnóstico de infección por VRS frente al 3,6% de los controles (p=0,002).El 50% de los casos recibió profilaxis con anticuerpos monoclonales (palivizumab) frente al 29% del grupo control.Respecto a la evolución clínica, la mayoría de los pacientes fueron dados de alta por mejoría, 2 casos fallecieron (10%) y uno en el grupo de los no infectados por VRS (3,6%). Los 3 fallecimientos fueron por causas ajenas a la infección por VRS.No se encontró asociación estadísticamente significativa entre tener infección por VRS y otros antecedentes como cardiopatía, ductus arterioso persistente, enfermedad neurológica, malformación congénita, CIR, cirugía previa al diagnóstico de infección por VRS y ventilación mecánica previa al diagnóstico de infección por VRS.La regresión logística multivariante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) identificó como factores de riesgo independientes para tener una infección por VRS el peso al nacimiento inferior a 1.000 g (OR=23,5; IC del 95%, 3,26-169,21; p=0,002) y el haber tenido otra infección nosocomial en la semana previa al diagnóstico de infección por VRS (OR=19,98; IC del 95%, 1,73-229,79; p=0,016). El modelo obtenido clasificó correctamente al 81,3% de los casos analizados, estando comprendida entre un 39,7% (r cuadrado de Cox y Snell) y un 53,5% (r cuadrado de Nagelkerke) la variabilidad de la infección por VRS (variable dependiente) explicada por el mismo.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl VRS es la causa más frecuente de infección del tracto respiratorio bajo en menores de un año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">13,14</a>, siendo a la vez uno de los principales agentes responsables de brotes de infección nosocomial con elevada morbimortalidad asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">15,16</a>.La edad menor de 6 meses, la enfermedad pulmonar crónica, una EG al nacimiento menor a 35 semanas, la enfermedad cardiaca congénita y la inmunodepresión son reconocidos factores de riesgo de infección por VRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">17,18</a>. Los recién nacidos prematuros son más susceptibles de ser infectados por el VRS debido a la inmadurez de su sistema inmunológico y los bajos niveles de anticuerpos maternos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">15,19</a>. En nuestro estudio, los niños infectados por el VRS tuvieron una EG y un peso al nacimiento significativamente más bajos que los no infectados, coincidiendo con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">8,20</a>. También hubo una asociación significativa entre tener infección por VRS y tener antecedentes de enfermedad pulmonar crónica, asociación reflejada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">15,17</a>. La infección por VRS se asoció a un mayor periodo de estancia previa en la Unidad, aunque no se encontró relación con otros factores de riesgo, como la enfermedad cardiaca congénita presente en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a>. También se encontró una asociación significativa entre tener la infección por VRS y haber tenido otra infección nosocomial en la semana previa al diagnóstico de infección por VRS, que podría explicarse por una disminución de la inmunidad fisiológica de estos niños, con el consiguiente mayor riesgo de infección por otro patógeno, aunque no encontramos datos que apoyen esta hipótesis en la bibliografía. La regresión logística multivariante tan solo identificó como factores de riesgo independientes para tener una infección por VRS el peso al nacimiento inferior a 1.000 g y el haber tenido otra infección nosocomial en la semana previa al diagnóstico de infección por VRS. La variable grado de prematuridad, al estar íntimamente relacionada con el peso al nacimiento, actuó como probable factor de confusión, por lo que se extrajo del modelo de regresión logística.La mortalidad en pacientes con infección por VRS adquirida en la comunidad es insignificante, a diferencia de la infección nosocomial, que puede ser importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">22</a>. El riesgo de mortalidad se incrementa en los niños de menor edad y en aquellos que presentan prematuridad, cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar o inmunodeficiencia, dado que son más susceptibles de tener una enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>. En nuestro estudio, los 3 fallecimientos que se produjeron en la población estudiada no estuvieron relacionados con la infección por VRS.La ventilación mecánica invasiva fue precisada por el 30% de los casos, aunque al presentarla todos antes del diagnóstico de infección por VRS no podemos afirmar cuál fue la asociación con el VRS.La temprana detección de los casos es una medida fundamental para el control de los brotes, con el fin de instaurar las medidas de aislamiento oportunas e impedir la diseminación viral. El VRS se transmite a través del contacto directo, o indirecto a través de fómites, pudiendo sobrevivir en objetos inanimados hasta 12 h, lo que prolonga la posibilidad de contagio en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">8,21</a>. Asimismo, aunque el tiempo de eliminación habitual del virus es de 2 semanas, en niños pretérmino o inmunodeprimidos este periodo puede incrementarse, lo que implica que ante la sospecha de brote de infección por VRS deba investigarse a todos los pacientes, dada la posibilidad de casos asintomáticos de infección. Por todo lo anterior, medidas preventivas como el estudio de portadores del virus no solo son importantes para detectar nuevos casos, sino que pueden orientar sobre el tiempo que se deben mantener las precauciones de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>.Una de las limitaciones del estudio ha sido la no realización de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa de las muestras respiratorias de los pacientes, lo que ha podido limitar el diagnóstico de infección por VRS, al tener las técnicas de inmunocromatografía empleadas una sensibilidad menor. Asimismo, la secuenciación de los productos obtenidos en la amplificación posibilitaría la realización de estudios adicionales de genotipificación y epidemiología molecular que no han podido ser llevados a cabo en nuestro estudio. No obstante, disponer de dicha técnica no habría modificado de modo sustancial el tipo de medidas preventivas a llevar a cabo para el control del brote.En nuestro estudio destacó el elevado número de casos detectados. Entre los factores que pudieron contribuir se encuentran el estudio de portadores (que detectó 8 de los 20 casos diagnosticados), el retraso en la notificación (cuando se notificó había 6 casos infectados por VRS), el levantamiento precoz de los aislamientos (que se hacía sistemáticamente a los 7 días tras su implantación) y fallos en el cumplimiento de la higiene de manos.A pesar del retraso en la notificación, hecho derivado de fallos en la comunicación interna entre los servicios implicados, la formación del equipo multidisciplinar sirvió de elemento de discusión de dichos aspectos y facilitó la rápida implementación de las medidas preventivas, hecho esencial en el control del brote y su progresión. Dichas medidas, como el aislamiento de los casos, el estudio de portadores, la exclusividad del personal sanitario al cuidado de los pacientes con infección por VRS y la insistencia en el cumplimiento de las medidas de higiene de manos, son las medidas preventivas generalmente recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">6,21,23-25</a>. Asimismo, siguiendo las recomendaciones de diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">26,27</a> y guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">28,29</a>, se evaluó el cumplimiento de la higiene de manos mediante la observación directa de la práctica de los profesionales durante sus turnos de trabajo y la supervisión de las medidas de aislamiento. En nuestro estudio, el cumplimiento de la higiene de manos por los trabajadores fue del 63%, resultado superior al publicado en una revisión sistemática reciente, que fue del 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">30</a>. No obstante, es necesario tener en cuenta que la monitorización fue hecha durante la investigación del brote, lo que podría aumentar la motivación de los trabajadores en la aplicación estricta de las medidas de higiene de manos. Entre todas las medidas implementadas, las consideradas más eficaces fueron la observación de la higiene de manos y supervisión de las medidas de aislamiento, dado que, a partir de entonces, no se detectaron más casos. El estudio de portadores, por el contrario, aunque permitió identificar nuevos casos, no contribuyó a la finalización del brote.En conclusión, se trató de un brote epidémico con un elevado número de casos, relacionado con el retraso en la notificación y el tiempo prolongado del estado de portador del VRS, y facilitado por fallos en el cumplimiento en la higiene de manos del personal sanitario y en las medidas de aislamiento de contacto.La experiencia adquirida en este brote nos permite concluir que la formación de equipos multidisciplinares es esencial en el control de brotes epidémicos, pues aporta uniformidad y rapidez en la implementación de las medidas preventivas. Asimismo, consideramos que su presencia debería ser permanente en Unidades de alto riesgo, pues aporta vías de comunicación efectivas entre las Unidades implicadas en la vigilancia diaria de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres721340" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec726424" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres721341" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec726425" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Descripción del brote" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-07-17" "fechaAceptado" => "2015-10-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec726424" "palabras" => array:5 [ 0 => "Virus respiratorio sincitial" 1 => "Infección nosocomial" 2 => "Brote epidémico" 3 => "Cuidados intensivos neonatales" 4 => "Higiene de manos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec726425" "palabras" => array:5 [ 0 => "Respiratory syncytial viruses" 1 => "Cross infection" 2 => "Disease outbreaks" 3 => "Intensive care, neonatal" 4 => "Hand hygiene" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónInvestigación y control de un brote por virus respiratorio sincitial (VRS) que afectó a la Unidad de Neonatología (UN) de un hospital universitario de octubre a diciembre del 2012. Pacientes y métodosEstudio de cohortes de los niños ingresados en la UN. Se calculó la tasa de ataque de infección y se realizaron un análisis descriptivo de los casos y un análisis multivariante de aquellas variables que mostraron ser factores de riesgo de infección por VRS.Las medidas preventivas llevadas a cabo fueron: aislamiento de contacto de casos; formación y observación de higiene de manos; exclusividad del personal sanitario para casos, restricción de visitas; estudio de portadores de VRS y profilaxis con palivizumab. ResultadosEl brote tuvo 3 ondas epidémicas y un total de 20 casos, de 48 niños ingresados. La tasa de ataque global fue del 42%. De los casos, la mitad fueron niños, con una edad mediana de 36 días (p25=22, p75=58). El peso al nacimiento inferior a 1.000 g (OR=23,5; p=0,002) y tener otra infección nosocomial en la semana previa al diagnóstico de infección por VRS (OR=19,98; p=0,016), fueron factores de riesgo independientes de infección por VRS. ConclusionesSe trató de un brote epidémico con un elevado número de casos, relacionado con el retraso en la notificación, el tiempo prolongado del estado de portador del VRS y los fallos en el cumplimiento de la higiene de manos, que favoreció la transmisión cruzada de la infección. Las medidas preventivas más eficaces fueron la observación directa de higiene de manos y supervisión de las medidas de aislamiento." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionInvestigation and control of a respiratory syncytial virus (RSV) outbreak that affected the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) of a university hospital from October to December 2012. Patients and methodsCohort study of children admitted to the NICU. The infection attack rate was calculated. A descriptive analysis of the cases and a multivariate analysis was performed using the variables that were shown to be risk factors for RSV infection.Preventive measures taken were: contact isolation; hand hygiene training and observation; exclusivity of a health team of nurses and physicians for positive cases, restrictions on visitor numbers; surveillance RSV testing, and palivizumab prophylaxis. ResultsThe outbreak had three epidemic waves and 20 positive cases out of a total of 48 children admitted. The overall attack rate was 42%. Half of positive cases were children, with a median age of 36 days (p25=22, p75=58). The independent risk factors for RSV infection were birth weight below 1000 grams (OR=23.5; P=.002) and to have another nosocomial infection the week before the diagnosis of RSV infection (OR=19.98; P=.016). 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XXXI Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología celebrado en Granada, 4-6 de septiembre del 2013." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="201608250202598201"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Encuesta epidemiológica brote nosocomial por virus sincitial respiratorio" "identificador" => "sec0035" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1841 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 204895 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Localización de casos e infectados por virus respiratorio sincitial en la Unidad de Neonatología General." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2093 "Ancho" => 2916 "Tamanyo" => 264859 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Localización de casos e infectados por virus respiratorio sincitial en la Unidad de Cuidados Intensivos y Cuidados Intermedios Neonatales." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1888 "Ancho" => 3334 "Tamanyo" => 343101 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1359 "Ancho" => 3326 "Tamanyo" => 251751 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curva epidémica del brote (según día de diagnóstico microbiológico del virus respiratorio sincitial en muestras nasofaríngeas)." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "UCI Neonatal: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales." 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VRS (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Condición subyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">927 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.443 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CIR-D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2.900 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.543 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.350 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP/Ductus/EN/OIN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.780 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.122 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CIR-D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">769 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP/ductus/CIR-D/IQ/VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.376 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EN/OIN/VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.214 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP/OIN/VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">819 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP/OIN/VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.186 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C/PM/OIN/IQ/VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">820 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">153 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">144 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP/EN/OIN/VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">588 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP/ductus/OIN/IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">964 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">680 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP/ductus/EN/IQ/OIN/VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">794 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP/CIR-D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">806 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP/OIN/VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">791 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP/ductus/VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EP/CIR-D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1185810.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los pacientes con resultado positivo de infección por virus respiratorio sincitial" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC del 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top">Peso al nacimiento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥ 1.500 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(ref.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0-999 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23,511 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,267-169,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1.000-1.499 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,797 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,946 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,031 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,944-38,533 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,058 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="char" valign="top">Otra infección nosocomial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(ref.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,246 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.737-229,793 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Constante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–2,016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,618 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1185812.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Regresión logística multivariante. 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ORIGINAL

Brote por virus respiratorio sincitial en la Unidad de Neonatología de un hospital de tercer nivel

Respiratory syncytial virus outbreak in a tertiary hospital Neonatal Intensive Care Unit

Carlos Moreno Parejoa,

Autor para correspondencia

carlos.moreno.parejo@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Aurea Morillo Garcíaa, Carmen Lozano Domínguezb, Concepción Carreño Ochoaa, Javier Aznar Martínb, Manuel Conde Herreraa

a Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

b Servicio de Microbiología y Parasitología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

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infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias bajas y neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Produce brotes de car&#225;cter estacional&#44; variables seg&#250;n la zona geogr&#225;fica&#44; siendo m&#225;xima la incidencia en nuestro pa&#237;s entre noviembre y febrero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es uno de los principales agentes responsables de las infecciones nosocomiales del tracto respiratorio en pacientes pedi&#225;tricos&#44; produciendo brotes de elevada morbimortalidad&#44; sobre todo en aquellos pacientes que presentan ciertas condiciones subyacentes&#46; La prolongada eliminaci&#243;n viral junto a la potencial susceptibilidad de los pacientes y el personal sanitario&#44; ya que no se crea inmunidad permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; dificultan el control de la propagaci&#243;n nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n es m&#225;s frecuente por contacto directo&#44; ya que el virus puede permanecer durante horas en la superficie de objetos y en las manos del personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizamos en este art&#237;culo un brote por VRS que afect&#243; a 20 ni&#241;os ingresados en una Unidad de Neonatolog&#237;a &#40;UN&#41; y las medidas llevadas a cabo para controlar la infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UN forma parte de un hospital universitario de tercer nivel &#40;hospital de referencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El &#225;rea de Pediatr&#237;a tiene una poblaci&#243;n de referencia asignada de 150&#46;619 ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UN&#44; de referencia dentro de la comunidad aut&#243;noma&#44; se divide en&#58; Unidad de Neonatolog&#237;a General &#40;NG&#41;&#58; con 28 camas&#44; 5 m&#233;dicos&#44; y una ratio de una enfermera por 6-7 pacientes&#59; Cuidados Intermedios Neonatales &#40;CI&#41;&#58; 16 camas&#44; 6 m&#233;dicos y una ratio de una enfermera por 3-4 pacientes&#44; y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales &#40;UCI&#41;&#58; 12 camas&#44; 6 m&#233;dicos y una ratio de una enfermera por 2 pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definiciones&#46;</span> Se consider&#243; como <span class="elsevierStyleItalic">caso sospechoso</span> de infecci&#243;n por VRS a todo neonato ingresado desde el 2 de octubre hasta el 6 de diciembre en la UN&#44; que present&#243; cl&#237;nica compatible con&#58; catarro de v&#237;as altas &#40;presencia de tos&#44; rinorrea y&#47;o fiebre&#41;&#59; infecci&#243;n respiratoria de v&#237;as bajas &#40;hipoxemia&#44; estertores o sibilancias en la auscultaci&#243;n&#44; o uso de la musculatura accesoria para la respiraci&#243;n&#41;&#59; neumon&#237;a &#40;presencia de s&#237;ntomas respiratorios y una imagen de consolidaci&#243;n en la radiolog&#237;a de t&#243;rax&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y&#47;o bronquiolitis &#40;rinitis&#44; taquipnea&#44; sibilancias&#44; tos&#44; crepitantes y&#47;o aleteo nasal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso confirmado&#58;</span> neonato ingresado en la UN entre el 2 de octubre y el 6 de diciembre con detecci&#243;n de ant&#237;geno de VRS positivo en muestra de lavado nasofar&#237;ngeo y cl&#237;nica compatible con catarro de v&#237;as altas&#44; infecci&#243;n respiratoria de v&#237;as bajas&#44; neumon&#237;a y&#47;o bronquiolitis&#46; Se defini&#243; como <span class="elsevierStyleItalic">portador asintom&#225;tico</span> a todo neonato ingresado en la UN entre los d&#237;as 2 de octubre y 6 de diciembre&#44; con detecci&#243;n de ant&#237;geno de VRS en muestra de aspirado nasofar&#237;ngeo sin cl&#237;nica aparente de infecci&#243;n respiratoria&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">periodo de estancia en la Unidad</span>&#44; se calcul&#243; para los casos como los d&#237;as desde el ingreso hasta la fecha del diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46; Para los que no enfermaron&#44; se calcul&#243; como los d&#237;as desde el ingreso hasta la fecha de realizaci&#243;n del cribado&#46; Se emple&#243; la clasificaci&#243;n de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> de nacido pret&#233;rmino y las subcategor&#237;as relativas en funci&#243;n de la edad gestacional &#40;EG&#41;&#44; defini&#233;ndose como <span class="elsevierStyleItalic">prematuro o nacido pret&#233;rmino</span> a aquel reci&#233;n nacido menor de 37 semanas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">prematuro moderado o tard&#237;o</span> aquel entre 32 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37 semanas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">muy prematuro</span> entre 28 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32 semanas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">extremadamente prematuro</span> aquel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 semanas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio microbiol&#243;gico&#46;</span> El diagn&#243;stico del VRS se realiz&#243; a partir de muestras obtenidas por lavado nasofar&#237;ngeo&#44; determin&#225;ndose el ant&#237;geno del virus mediante t&#233;cnica de inmunocromatograf&#237;a &#40;BD Directigen EZ RSV<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; New Jersey&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Esta prueba tiene una reproducibilidad del 99&#44;1&#37;&#44; una sensibilidad del 80&#37; y una especificidad del 91&#37;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Detecci&#243;n del brote y medidas de intervenci&#243;n&#46;</span> El 9 de octubre del 2012 la jefa de secci&#243;n de la UN comunica a Medicina Preventiva la existencia de 6 casos de infecci&#243;n por VRS en NG&#46; Tras la notificaci&#243;n&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda retrospectiva y vigilancia prospectiva de los casos de infecci&#243;n&#47;colonizaci&#243;n por VRS&#44; se form&#243; un equipo multidisciplinar de control del brote y se iniciaron las medidas preventivas&#44; que consistieron en&#58; aislamiento de contacto de los pacientes con sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n por VRS&#44; especial insistencia en el lavado de manos y cumplimiento estricto de sus indicaciones seg&#250;n las recomendaciones de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; exclusividad del personal sanitario para el cuidado de los pacientes infectados y limitaci&#243;n de las visitas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 22 de octubre y el 5 de noviembre fueron declarados nuevos casos en UCI y NG&#44; respectivamente&#44; a&#241;adi&#233;ndose nuevas medidas&#44; como&#58; estudio de portadores&#59; profilaxis con palivizumab&#59; estudios de observaci&#243;n de higiene de manos y del cumplimiento de las medidas de aislamiento de las 3 unidades&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> muestran la ubicaci&#243;n de los casos e infectados en las Unidades afectadas&#44; mientras que la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> resume los acontecimientos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dise&#241;o del estudio&#46;</span> Estudio de cohortes formadas por todos los ni&#241;os ingresados en la UN desde que fue diagnosticado el primer caso &#40;2 de octubre del 2012&#41; hasta que se detectaron los 2 &#250;ltimos &#40;6 de noviembre del 2012&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recogida de la informaci&#243;n&#46;</span> Se emple&#243; la encuesta individual protocolizada elaborada por el Servicio de Medicina Preventiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">v&#233;ase el anexo 1</a>&#41;&#44; donde se recogieron variables de identificaci&#243;n personal&#44; variables asociadas al proceso patol&#243;gico&#44; variables relacionadas con los antecedentes cl&#237;nicos y procedimientos realizados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</span> Se calcul&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">tasa de ataque de infecci&#243;n</span> por VRS global y para cada unidad&#44; que corresponde a la probabilidad que tienen los pacientes ingresados en alguna de estas Unidades de presentar una infecci&#243;n por VRS&#46; Se consider&#243; como <span class="elsevierStyleItalic">persona en riesgo</span> a todos aquellos ni&#241;os ingresados en la UN durante el periodo epid&#233;mico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo univariante&#44; emple&#225;ndose la distribuci&#243;n de frecuencias para representar las variables categ&#243;ricas&#44; y medidas de tendencia central y de dispersi&#243;n para las variables cuantitativas&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico bivariante estudi&#243; la existencia de asociaci&#243;n estad&#237;stica entre las variables mediante la prueba de la chi al cuadrado o el test exacto de Fisher&#46; Un valor de p &#60; 0&#44;05 fue considerado estad&#237;sticamente significativo&#46; La prueba U de Mann-Whitney de muestras independientes se emple&#243; para la comparaci&#243;n de medianas entre dos grupos&#46; Se utiliz&#243; la regresi&#243;n log&#237;stica como m&#233;todo de an&#225;lisis multivariante para aquellas variables que mostraron ser factores de riesgo de infecci&#243;n por VRS&#46; Los datos se procesaron mediante el programa estad&#237;stico IBM SPSS &#40;Statistical Package of Social Science&#41; versi&#243;n 20 &#40;Armonk&#44; Nueva York&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables que se describieron en el an&#225;lisis univariante&#47;bivariante fueron&#58; edad al diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS&#44; periodo de estancia en la Unidad hasta diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS&#44; peso al nacimiento &#40;en gramos&#41;&#44; EG &#40;en semanas&#41; y los antecedentes de&#58; enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; cardiopat&#237;a&#44; ductus arterioso persistente&#44; enfermedad neurol&#243;gica&#44; malformaci&#243;n cong&#233;nita&#44; crecimiento uterino retardado &#40;CIR&#41; y desnutrici&#243;n&#44; cirug&#237;a previa al diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica previa al diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS&#44; haber tenido otra infecci&#243;n nosocomial en los 7 d&#237;as previos al diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS y el grado de prematuridad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables con un valor de p&#60; 0&#44;05 en el an&#225;lisis bivariante que se consideraron para el an&#225;lisis multivariante fueron&#58; la EG&#44; el peso al nacimiento&#44; el periodo de estancia en la Unidad&#44; antecedentes de enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; antecedentes de haber tenido otra infecci&#243;n nosocomial y el grado de prematuridad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Descripci&#243;n del brote</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de ataque global de infecci&#243;n por VRS fue del 42&#37;&#44; siendo del 38&#44; el 42 y el 47&#37; para NG&#44; CI y UCI&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El brote tuvo 3 ondas epid&#233;micas y un total de 20 casos de 48 ni&#241;os ingresados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La primera onda se inici&#243; el 2 de octubre en NG y agrup&#243; 9 casos&#46; El primer caso ingres&#243; en la UCI el 6 de agosto&#44; traslad&#225;ndose a NG el 28 de septiembre&#44; detect&#225;ndose el ant&#237;geno del VRS en muestra de aspirado nasofar&#237;ngeo el 2 de octubre&#46; La segunda onda epid&#233;mica afect&#243; a la UCI y CI&#44; abarc&#243; del 20 al 25 de octubre y agrup&#243; 8 casos&#46; La tercera onda&#44; del 3 al 6 de diciembre&#44; agrup&#243; los 3 casos restantes detectados en UCI y CI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de casos&#44; 12 fueron declarados por NG en el transcurso de las 3 ondas epid&#233;micas y los 8 casos restantes fueron detectados a ra&#237;z del estudio de portadores&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 20 casos&#44; la mitad fueron ni&#241;os y el resto ni&#241;as&#44; con una edad mediana al diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS de 36 d&#237;as &#40;p25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44; p75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#41; y con una edad mediana gestacional y peso al nacimiento de 29 semanas &#40;RIC&#58; 25&#44;5-33&#44;8&#41; y 982 gramos &#40;RIC 797-1518&#41;&#44; respectivamente&#46; La estancia mediana en la Unidad fue de 30&#44;5 d&#237;as &#40;p25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;25&#44; p75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#44;25&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Respecto a las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; de los 20 casos 15 presentaron s&#237;ntomas &#40;75&#37;&#41;&#44; aunque leves&#44; y solo un 30&#37; de estos desarroll&#243; un cuadro de bronquiolitis&#46; El patr&#243;n radiol&#243;gico predominante fue la normalidad &#40;60&#37;&#41;&#59; el 25&#37; present&#243; hiperinsuflaci&#243;n o infiltrado perihiliar y el 15&#37; restante present&#243; condensaci&#243;n o atelectasia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os ingresados sin infecci&#243;n por VRS presentaron una edad mediana de 13&#44;50 d&#237;as &#40;P25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5&#44; P75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#44;5&#41;&#44; una EG de 36 semanas &#40;p25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#44; p75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#41;&#44; un peso al nacimiento de 2&#46;785 g &#40;p25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;966&#44; p75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;565&#41; y un periodo de estancia en la Unidad de 8&#44;5 d&#237;as &#40;p25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;25&#44; p75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;&#46; Estas diferencias en peso&#44; EG al nacimiento y estancia en la Unidad entre los casos y los que no enfermaron resultaron estad&#237;sticamente significativas en el an&#225;lisis bivariante para las 3 variables &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 85&#37; de los casos fueron prematuros frente al 57&#37; de los controles&#44; siendo el 25&#37; de los casos muy prematuros y el 45&#37; extremadamente prematuros&#44; existiendo una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre tener infecci&#243;n por VRS y ser muy prematuro &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029&#41; y extremadamente prematuro &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#46; El 65&#37; de los casos ten&#237;an antecedentes de enfermedad pulmonar cr&#243;nica frente al 29&#37; de los controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;&#46; El 40&#37; de los casos tuvo otra infecci&#243;n nosocomial en la semana previa al diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS frente al 3&#44;6&#37; de los controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 50&#37; de los casos recibi&#243; profilaxis con anticuerpos monoclonales &#40;palivizumab&#41; frente al 29&#37; del grupo control&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; la mayor&#237;a de los pacientes fueron dados de alta por mejor&#237;a&#44; 2 casos fallecieron &#40;10&#37;&#41; y uno en el grupo de los no infectados por VRS &#40;3&#44;6&#37;&#41;&#46; Los 3 fallecimientos fueron por causas ajenas a la infecci&#243;n por VRS&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre tener infecci&#243;n por VRS y otros antecedentes como cardiopat&#237;a&#44; ductus arterioso persistente&#44; enfermedad neurol&#243;gica&#44; malformaci&#243;n cong&#233;nita&#44; CIR&#44; cirug&#237;a previa al diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS y ventilaci&#243;n mec&#225;nica previa al diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regresi&#243;n log&#237;stica multivariante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; identific&#243; como factores de riesgo independientes para tener una infecci&#243;n por VRS el peso al nacimiento inferior a 1&#46;000 g &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;5&#59; IC del 95&#37;&#44; 3&#44;26-169&#44;21&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; y el haber tenido otra infecci&#243;n nosocomial en la semana previa al diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;98&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;73-229&#44;79&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41;&#46; El modelo obtenido clasific&#243; correctamente al 81&#44;3&#37; de los casos analizados&#44; estando comprendida entre un 39&#44;7&#37; &#40;r cuadrado de Cox y Snell&#41; y un 53&#44;5&#37; &#40;r cuadrado de Nagelkerke&#41; la variabilidad de la infecci&#243;n por VRS &#40;variable dependiente&#41; explicada por el mismo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VRS es la causa m&#225;s frecuente de infecci&#243;n del tracto respiratorio bajo en menores de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; siendo a la vez uno de los principales agentes responsables de brotes de infecci&#243;n nosocomial con elevada morbimortalidad asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad menor de 6 meses&#44; la enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; una EG al nacimiento menor a 35 semanas&#44; la enfermedad cardiaca cong&#233;nita y la inmunodepresi&#243;n son reconocidos factores de riesgo de infecci&#243;n por VRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Los reci&#233;n nacidos prematuros son m&#225;s susceptibles de ser infectados por el VRS debido a la inmadurez de su sistema inmunol&#243;gico y los bajos niveles de anticuerpos maternos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; los ni&#241;os infectados por el VRS tuvieron una EG y un peso al nacimiento significativamente m&#225;s bajos que los no infectados&#44; coincidiendo con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;20</span></a>&#46; Tambi&#233;n hubo una asociaci&#243;n significativa entre tener infecci&#243;n por VRS y tener antecedentes de enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; asociaci&#243;n reflejada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; La infecci&#243;n por VRS se asoci&#243; a un mayor periodo de estancia previa en la Unidad&#44; aunque no se encontr&#243; relaci&#243;n con otros factores de riesgo&#44; como la enfermedad cardiaca cong&#233;nita presente en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; una asociaci&#243;n significativa entre tener la infecci&#243;n por VRS y haber tenido otra infecci&#243;n nosocomial en la semana previa al diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS&#44; que podr&#237;a explicarse por una disminuci&#243;n de la inmunidad fisiol&#243;gica de estos ni&#241;os&#44; con el consiguiente mayor riesgo de infecci&#243;n por otro pat&#243;geno&#44; aunque no encontramos datos que apoyen esta hip&#243;tesis en la bibliograf&#237;a&#46; La regresi&#243;n log&#237;stica multivariante tan solo identific&#243; como factores de riesgo independientes para tener una infecci&#243;n por VRS el peso al nacimiento inferior a 1&#46;000 g y el haber tenido otra infecci&#243;n nosocomial en la semana previa al diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS&#46; La variable grado de prematuridad&#44; al estar &#237;ntimamente relacionada con el peso al nacimiento&#44; actu&#243; como probable factor de confusi&#243;n&#44; por lo que se extrajo del modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad en pacientes con infecci&#243;n por VRS adquirida en la comunidad es insignificante&#44; a diferencia de la infecci&#243;n nosocomial&#44; que puede ser importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El riesgo de mortalidad se incrementa en los ni&#241;os de menor edad y en aquellos que presentan prematuridad&#44; cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; displasia broncopulmonar o inmunodeficiencia&#44; dado que son m&#225;s susceptibles de tener una enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; los 3 fallecimientos que se produjeron en la poblaci&#243;n estudiada no estuvieron relacionados con la infecci&#243;n por VRS&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva fue precisada por el 30&#37; de los casos&#44; aunque al presentarla todos antes del diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS no podemos afirmar cu&#225;l fue la asociaci&#243;n con el VRS&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temprana detecci&#243;n de los casos es una medida fundamental para el control de los brotes&#44; con el fin de instaurar las medidas de aislamiento oportunas e impedir la diseminaci&#243;n viral&#46; El VRS se transmite a trav&#233;s del contacto directo&#44; o indirecto a trav&#233;s de f&#243;mites&#44; pudiendo sobrevivir en objetos inanimados hasta 12 h&#44; lo que prolonga la posibilidad de contagio en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21</span></a>&#46; Asimismo&#44; aunque el tiempo de eliminaci&#243;n habitual del virus es de 2 semanas&#44; en ni&#241;os pret&#233;rmino o inmunodeprimidos este periodo puede incrementarse&#44; lo que implica que ante la sospecha de brote de infecci&#243;n por VRS deba investigarse a todos los pacientes&#44; dada la posibilidad de casos asintom&#225;ticos de infecci&#243;n&#46; Por todo lo anterior&#44; medidas preventivas como el estudio de portadores del virus no solo son importantes para detectar nuevos casos&#44; sino que pueden orientar sobre el tiempo que se deben mantener las precauciones de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones del estudio ha sido la no realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa de las muestras respiratorias de los pacientes&#44; lo que ha podido limitar el diagn&#243;stico de infecci&#243;n por VRS&#44; al tener las t&#233;cnicas de inmunocromatograf&#237;a empleadas una sensibilidad menor&#46; Asimismo&#44; la secuenciaci&#243;n de los productos obtenidos en la amplificaci&#243;n posibilitar&#237;a la realizaci&#243;n de estudios adicionales de genotipificaci&#243;n y epidemiolog&#237;a molecular que no han podido ser llevados a cabo en nuestro estudio&#46; No obstante&#44; disponer de dicha t&#233;cnica no habr&#237;a modificado de modo sustancial el tipo de medidas preventivas a llevar a cabo para el control del brote&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio destac&#243; el elevado n&#250;mero de casos detectados&#46; Entre los factores que pudieron contribuir se encuentran el estudio de portadores &#40;que detect&#243; 8 de los 20 casos diagnosticados&#41;&#44; el retraso en la notificaci&#243;n &#40;cuando se notific&#243; hab&#237;a 6 casos infectados por VRS&#41;&#44; el levantamiento precoz de los aislamientos &#40;que se hac&#237;a sistem&#225;ticamente a los 7 d&#237;as tras su implantaci&#243;n&#41; y fallos en el cumplimiento de la higiene de manos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del retraso en la notificaci&#243;n&#44; hecho derivado de fallos en la comunicaci&#243;n interna entre los servicios implicados&#44; la formaci&#243;n del equipo multidisciplinar sirvi&#243; de elemento de discusi&#243;n de dichos aspectos y facilit&#243; la r&#225;pida implementaci&#243;n de las medidas preventivas&#44; hecho esencial en el control del brote y su progresi&#243;n&#46; Dichas medidas&#44; como el aislamiento de los casos&#44; el estudio de portadores&#44; la exclusividad del personal sanitario al cuidado de los pacientes con infecci&#243;n por VRS y la insistencia en el cumplimiento de las medidas de higiene de manos&#44; son las medidas preventivas generalmente recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;21&#44;23-25</span></a>&#46; Asimismo&#44; siguiendo las recomendaciones de diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#44; se evalu&#243; el cumplimiento de la higiene de manos mediante la observaci&#243;n directa de la pr&#225;ctica de los profesionales durante sus turnos de trabajo y la supervisi&#243;n de las medidas de aislamiento&#46; En nuestro estudio&#44; el cumplimiento de la higiene de manos por los trabajadores fue del 63&#37;&#44; resultado superior al publicado en una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente&#44; que fue del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; No obstante&#44; es necesario tener en cuenta que la monitorizaci&#243;n fue hecha durante la investigaci&#243;n del brote&#44; lo que podr&#237;a aumentar la motivaci&#243;n de los trabajadores en la aplicaci&#243;n estricta de las medidas de higiene de manos&#46; Entre todas las medidas implementadas&#44; las consideradas m&#225;s eficaces fueron la observaci&#243;n de la higiene de manos y supervisi&#243;n de las medidas de aislamiento&#44; dado que&#44; a partir de entonces&#44; no se detectaron m&#225;s casos&#46; El estudio de portadores&#44; por el contrario&#44; aunque permiti&#243; identificar nuevos casos&#44; no contribuy&#243; a la finalizaci&#243;n del brote&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se trat&#243; de un brote epid&#233;mico con un elevado n&#250;mero de casos&#44; relacionado con el retraso en la notificaci&#243;n y el tiempo prolongado del estado de portador del VRS&#44; y facilitado por fallos en el cumplimiento en la higiene de manos del personal sanitario y en las medidas de aislamiento de contacto&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia adquirida en este brote nos permite concluir que la formaci&#243;n de equipos multidisciplinares es esencial en el control de brotes epid&#233;micos&#44; pues aporta uniformidad y rapidez en la implementaci&#243;n de las medidas preventivas&#46; Asimismo&#44; consideramos que su presencia deber&#237;a ser permanente en Unidades de alto riesgo&#44; pues aporta v&#237;as de comunicaci&#243;n efectivas entre las Unidades implicadas en la vigilancia diaria de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de ataque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> por Unidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neonatolog&#237;a General&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuidados Intermedios Neonatales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UCI Neonatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tasa de ataque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> global &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EG &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PN &#40;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ED&#46; VRS &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Condici&#243;n subyacente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">927&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;443&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CIR-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;900&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;543&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;350&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&#47;Ductus&#47;EN&#47;OIN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;780&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;122&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CIR-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">769&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&#47;ductus&#47;CIR-D&#47;IQ&#47;VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;376&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EN&#47;OIN&#47;VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;214&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&#47;OIN&#47;VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">819&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&#47;OIN&#47;VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;186&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#47;PM&#47;OIN&#47;IQ&#47;VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">820&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">153&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&#47;EN&#47;OIN&#47;VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">588&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&#47;ductus&#47;OIN&#47;IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">964&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">680&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&#47;ductus&#47;EN&#47;IQ&#47;OIN&#47;VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">794&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&#47;CIR-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">806&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&#47;OIN&#47;VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">791&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&#47;ductus&#47;VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EP&#47;CIR-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC del 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso al nacimiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 1&#46;500 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;ref&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-999 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;157&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#44;511&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;267-169&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000-1&#46;499 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;797&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;946&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;031&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;944-38&#44;533&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;058&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otra infecci&#243;n nosocomial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;ref&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;246&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;737-229&#44;793&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Constante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;2&#44;016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;618&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2015.10.002

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2024 Octubre	155	40	195
2024 Septiembre	150	52	202
2024 Agosto	192	68	260
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2024 Mayo	169	48	217
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2023 Noviembre	196	32	228
2023 Octubre	186	37	223
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2023 Agosto	104	30	134
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2021 Mayo	175	49	224
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2017 Enero	57	18	75
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