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por causar enfermedad renal cr&#243;nica y por estar produci&#233;ndose en los &#250;ltimos a&#241;os importantes novedades y avances en el conocimiento de su patogenia y expresividad cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen como CAKUT un gran n&#250;mero de entidades ocasionadas por el anormal desarrollo embriol&#243;gico del aparato urinario&#44; que comprenden alteraciones en el n&#250;mero&#44; el tama&#241;o y&#47;o la posici&#243;n de los ri&#241;ones&#44; dilataci&#243;n obstructiva o no obstructiva de la v&#237;a urinaria y lesiones de displasia renal&#44; incluyendo enfermedades qu&#237;sticas&#46; Pueden darse de forma aislada o en el contexto de un cuadro sindr&#243;mico&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> presenta gr&#225;ficamente una clasificaci&#243;n general de los diversos tipos de CAKUT &#40;es de notar que el doble sistema pieloureteral debe de considerarse una variante de la normalidad&#44; a no ser que tenga otras anomal&#237;as asociadas&#41;&#46; Algunas series incluyen dentro de este t&#233;rmino a la poliquistosis renal&#44; en sus formas autos&#243;mica dominante y autos&#243;mica recesiva&#44; y al complejo nefronoptisis&#46; Aunque en sentido estricto puede ser as&#237;&#44; estas enfermedades requieren un planteamiento diagn&#243;stico y terap&#233;utico claramente diferenciado y no tienen muchas de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y evolutivas que comparten en general las CAKUT&#44; por lo que no se har&#225; nueva menci&#243;n a estas entidades en este art&#237;culo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; las CAKUT se detectan generalmente antes de nacer&#44; de forma que representan un tercio aproximadamente de las alteraciones ecogr&#225;ficas prenatales&#46; Un 5-10&#47;1&#46;000 de los reci&#233;n nacidos vivos tienen alg&#250;n tipo de CAKUT&#44; siendo as&#237; las alteraciones del desarrollo m&#225;s habitualmente encontradas en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Del total de estas anomal&#237;as&#44; aquellas que cursan con dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria son las m&#225;s frecuentes&#46; Hay que se&#241;alar que as&#237; como las dilataciones de la v&#237;a urinaria se identifican f&#225;cilmente en el periodo prenatal&#44; no es infrecuente que los ri&#241;ones peque&#241;os &#40;hipoplasia renal&#41; pasen inadvertidos en los ex&#225;menes ecogr&#225;ficos de la gestante&#46; Es importante tener presente esta consideraci&#243;n a la hora de establecer las indicaciones cl&#237;nicas de la ecograf&#237;a renal en la vida postnatal&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo intentar&#225; ser de utilidad para el pediatra en relaci&#243;n con la respuesta a las siguientes preguntas acerca de CAKUT&#58; &#191;implican m&#225;s riesgo de infecciones urinarias &#40;IU&#41; y c&#243;mo son estas&#63;&#44; &#191;cu&#225;l es la evoluci&#243;n renal a largo plazo&#63;&#44; &#191;qu&#233; conocemos sobre su base gen&#233;tica y qu&#233; orientaci&#243;n hay que dar a las familias sobre herencia y riesgo de recurrencia en otros hijos&#63;</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Infecci&#243;n urinaria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que las IU son m&#225;s frecuentes en el sexo femenino&#44; de forma que un 7-8&#37; de ni&#241;as y un 2&#37; de ni&#241;os tienen alguna IU durante los primeros 8 a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las IU febriles tienen la m&#225;xima incidencia en el primer a&#241;o de vida en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y esta mayor presencia de varones en el periodo neonatal y los primeros meses de la vida est&#225; relacionada con la mayor frecuencia de CAKUT en ni&#241;os que en ni&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los lactantes con dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria tienen mayor riesgo de presentar pielonefritis aguda durante el primer a&#241;o de vida&#44; de manera que la probabilidad de ser hospitalizados por esta causa es aproximadamente 12 veces mayor que en los ni&#241;os sin hidronefrosis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el uso de quimioprofilaxis continuada para la prevenci&#243;n de IU es controvertido&#44; una evaluaci&#243;n de 21 estudios publicados entre 1990 y 2010 sobre la incidencia de IU en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os con hidronefrosis prenatal concluy&#243; que la quimioprofilaxis no disminuye el porcentaje de IU en los pacientes con hidronefrosis de bajo grado &#40;hallazgos ecogr&#225;ficos de ectasia calicilial inexistente o m&#237;nima&#44; y par&#233;nquima renal no adelgazado y&#47;o di&#225;metro anteroposterior de pelvis renal postnatal entre 4&#44;0 y 14&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; en los que la IU se diagnostic&#243; en un 2&#44;5&#37; aproximadamente&#44; con independencia de que recibieran o no profilaxis&#44; pero s&#237; disminuye significativamente el riesgo de IU del 29 al 15&#37; en pacientes con hidronefrosis de grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y&#47;o di&#225;metro anteroposterior de pelvis mayor o igual a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; aunque con un bajo grado de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; los lactantes con hidronefrosis prenatal de alto grado pueden beneficiarse de quimioprofilaxis para reducir la probabilidad de presentar IU&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que es importante se&#241;alar es que el Escherichia coli &#40;E&#46; coli&#41; tiene menos protagonismo como agente productor de IU en los pacientes pedi&#225;tricos con CAKUT que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; lo que es preciso tener en cuenta a la hora de instaurar medidas terap&#233;uticas y&#47;o profil&#225;cticas&#46; Es asimismo necesario recordar que as&#237; como la IU&#44; incluso si es recurrente&#44; entra&#241;a un riesgo muy bajo de causar enfermedad renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la asociaci&#243;n de pielonefritis aguda y uropat&#237;a obstructiva implica una alta probabilidad de da&#241;o renal permanente&#44; a no ser que se act&#250;e r&#225;pidamente con antibioterapia y soluci&#243;n de la obstrucci&#243;n que permita el drenaje de la orina infectada en el ri&#241;&#243;n afecto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las CAKUT representan la causa porcentualmente m&#225;s importante de enfermedad renal cr&#243;nica en todas las series pedi&#225;tricas&#44; pudiendo originar si se incluyen las enfermedades qu&#237;sticas hasta casi las 3 cuartas partes del total de los casos de insuficiencia renal cr&#243;nica en ni&#241;os&#46; En el registro de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica un 56&#37; de los pacientes con fallo renal cr&#243;nico en estadios 2 a 4 &#40;no en di&#225;lisis&#41; son debidos a anomal&#237;as nefrourol&#243;gicas estructurales y este porcentaje es similar al observado en series pedi&#225;tricas europeas y norteamericanas&#44; en las que el porcentaje de enfermedad renal cr&#243;nica debida a CAKUT se sit&#250;a entre el 48 y el 59&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El riesgo de enfermedad renal cr&#243;nica depende del n&#250;mero cong&#233;nito de nefronas funcionantes&#44; y por lo tanto depende de la existencia de prematuridad&#44; del grado de displasia renal y de la afectaci&#243;n unilateral o bilateral&#44; as&#237; como de la destrucci&#243;n adquirida de nefronas&#44; fundamentalmente debida&#44; en la edad infantil&#44; a la concurrencia de IU de v&#237;as altas y&#47;o a la persistencia de obstrucci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el t&#233;rmino displasia hace referencia a caracter&#237;sticas anatomopatol&#243;gicas del tejido que se trate&#44; diversos datos cl&#237;nicos pueden hacer sospechar su existencia&#44; por ejemplo&#44; los hallazgos ecogr&#225;ficos de hiperecogenicidad del par&#233;nquima renal&#44; p&#233;rdida de la normal diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-medular o la detecci&#243;n de quistes renales&#46; Prenatalmente&#44; a las 20 semanas de gestaci&#243;n la orina fetal ya representa m&#225;s del 90&#37; del volumen total de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; de modo que el hallazgo de oligohidramnios m&#225;s all&#225; de esta edad gestacional es un excelente indicador de funci&#243;n renal fetal anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En general&#44; concentraciones de sodio y cloro mayores de 90 mEq&#47;l y osmolalidad inferior a 210 mOsm&#47;kg H2O en el l&#237;quido amni&#243;tico indican afectaci&#243;n tubular renal y pron&#243;stico sombr&#237;o&#44; aunque ninguna de estas determinaciones bioqu&#237;micas predice con seguridad cl&#237;nica suficiente la funci&#243;n renal posnatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s del da&#241;o renal cong&#233;nito por displasia&#44; la nefropat&#237;a asociada a las CAKUT es inicialmente de origen intersticial&#44; por lo que&#44; en caso de dar lugar a insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; esta cursa con diuresis conservada e incluso con poliuria&#46; La aparici&#243;n de microalbuminuria se considera un marcador de da&#241;o glomerular&#44; ya manifiesto cuando se detecta proteinuria mantenida&#44; siempre que no sea de prote&#237;nas de bajo peso molecular&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de insuficiencia renal desde el nacimiento o desde las primeras semanas de vida es un dato de mal pron&#243;stico con respecto a la funci&#243;n renal&#44; aunque en algunos de estos ni&#241;os la filtraci&#243;n glomerular&#44; corregida por 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; puede mejorar con el r&#225;pido crecimiento corporal del primer a&#241;o&#46; Tambi&#233;n es preciso tener en cuenta que la disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal puede agravarse durante la pubertad al no crecer el ri&#241;&#243;n o los ri&#241;ones afectados en la misma proporci&#243;n que el resto del organismo&#46; Del mismo modo&#44; una estenosis relativa de la v&#237;a urinaria puede acentuarse durante el estir&#243;n puberal y ocasionar una uropat&#237;a obstructiva que comprometa la funci&#243;n renal del ri&#241;&#243;n dilatado&#46; Hay que tener en mente estas circunstancias y posibilidades evolutivas al planificar el seguimiento cl&#237;nico de estos pacientes cuando inician el periodo puberal&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Base gen&#233;tica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de las diferentes entidades englobadas como CAKUT es compleja&#44; en consonancia con el complicado mecanismo de formaci&#243;n y desarrollo embriol&#243;gico del aparato urinario&#46; Las CAKUT son m&#225;s frecuentes en varones que en mujeres y existen casos de agregaci&#243;n familiar&#46; Pueden formar parte de cuadros multiorg&#225;nicos en entidades de transmisi&#243;n dominante o recesiva en las que se conoce que el defecto causal es monog&#233;nico&#44; como el s&#237;ndrome branquio-oto-renal&#44; el s&#237;ndrome de Kallmann&#44; el s&#237;ndrome de Fraser&#44; el s&#237;ndrome de Ehlers-Danlos y el s&#237;ndrome de Townes-Brocks&#44; entre otras&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen adem&#225;s formas de CAKUT de origen monog&#233;nico en las que el fenotipo renal es predominante o aislado&#46; Entre los diversos genes involucrados destacan por su frecuencia los genes HNF1&#946; y PAX2&#46; Alteraciones del gen PAX2 causan hipodisplasia renal asociada a coloboma y sordera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han relacionado mutaciones de este gen con hipoplasia y displasia renal aisladas y con displasia renal multiqu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los defectos del gen HNF1&#946; que codifica el factor de transcripci&#243;n del mismo nombre &#40;factor nuclear de hepatocitos 1 &#946;&#41; se han mostrado en los &#250;ltimos a&#241;os como causantes de diversas alteraciones del desarrollo&#44; habi&#233;ndose incluso sugerido recientemente el t&#233;rmino de enfermedad HNF1&#946;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este factor de transcripci&#243;n est&#225; involucrado en la organog&#233;nesis de los ri&#241;ones&#44; la v&#237;a urinaria&#44; el h&#237;gado y el p&#225;ncreas&#44; y se ha demostrado que mutaciones en este gen explican hasta un 10&#37; aproximadamente de los casos de CAKUT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La existencia de mutaciones subyacentes en el gen HNF1&#946; responsables de CAKUT deber&#237;a sospecharse ante lesiones renales bilaterales con hallazgos de quistes renales de origen no conocido&#44; asociados a antecedentes familiares de diabetes&#44; hipoplasia pancre&#225;tica y alteraciones electrol&#237;ticas como hipomagnesemia e hiperuricemia&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; la evaluaci&#243;n de un paciente con CAKUT deber&#237;a de incluir&#44; adem&#225;s de los estudios relacionados directamente con su alteraci&#243;n estructural nefrourol&#243;gica&#44; la b&#250;squeda espec&#237;fica de manifestaciones extrarrenales y la realizaci&#243;n de una meticulosa historia familiar que ayuden a identificar la causa molecular subyacente y a facilitar el consejo gen&#233;tico a las familias afectas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Puntos Clave</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes puntos clave deben de recordarse en el diagn&#243;stico y seguimiento de un ni&#241;o con CAKUT por parte de su pediatra&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el t&#233;rmino de CAKUT se engloban un grupo heterog&#233;neo de entidades que son muy frecuentes&#44; se asocian con IU y representan la causa m&#225;s importante de enfermedad renal cr&#243;nica en la edad pedi&#225;trica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que no se ha detectado prenatalmente&#44; debe sospecharse CAKUT en lactantes varones con IU&#44; especialmente ante pielonefritis que requieren hospitalizaci&#243;n&#44; y sean debidas a g&#233;rmenes distintos al E&#46; coli&#46; Es necesario tener en cuenta este hecho no solo para establecer la antibioterapia&#44; sino en el seguimiento&#44; pues en el contexto de una uropat&#237;a obstructiva las IU de v&#237;as altas entra&#241;an alto riesgo de causar da&#241;o renal permanente&#44; por lo que hay que vigilar estrechamente su evoluci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un correcto diagn&#243;stico de CAKUT exige realizar una historia cl&#237;nica detallada&#44; incluyendo antecedentes familiares de problemas renales y de diabetes y la b&#250;squeda de anomal&#237;as extrarrenales asociadas&#58; coloboma&#44; sordera&#44; hipomagnesemia&#44; hiperuricemia&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de estos pacientes debe de procurar evitar los factores que puedan agravar el da&#241;o renal cong&#233;nito existente&#44; con especial atenci&#243;n a la prevenci&#243;n y el tratamiento de pielonefritis agudas&#44; a la erradicaci&#243;n de la obstrucci&#243;n urinaria y a la promoci&#243;n de h&#225;bitos de vida saludables&#46; En este sentido&#44; es muy importante la entidades&#44; todas ellas que conllevan una situaci&#243;n de hiperfiltraci&#243;n mantenida de las nefronas funcionantes residuales&#44; y con ello agravan el riesgo de glomeruloesclerosis&#46; La aparici&#243;n de microalbuminuria patol&#243;gica y&#44; desde luego&#44; de proteinuria mantenida&#44; es marcador de da&#241;o glomerular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis antibi&#243;tica en ni&#241;os con hidronefrosis solo ha demostrado disminuir el riesgo de IU en pacientes con hidronefrosis de alto grado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el estir&#243;n puberal&#44; la disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal puede agravarse&#44; por lo que&#44; especialmente en casos de alteraciones nefrourol&#243;gicas como hipoplasia renal o estenosis de la v&#237;a urinaria&#44; se debe plantear de forma espec&#237;fica al m&#233;dico de familia de Atenci&#243;n Primaria &#40;que va a continuar la atenci&#243;n sanitaria&#41; la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente para asegurar un seguimiento espec&#237;fico en este periodo de la vida&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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ARTÍCULO ESPECIAL
Anomalías nefrourológicas congénitas. Una visión para el pediatra
Congenital anomalies of the kidney and urinary tract. A vision for the paediatrician
M.L. Palacios Loro, D.K. Segura Ramírez, F.A. Ordoñez Álvarez, F. Santos Rodríguez
Autor para correspondencia
santosrfernando@gmail.com

Autor para correspondencia.
Área de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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por causar enfermedad renal cr&#243;nica y por estar produci&#233;ndose en los &#250;ltimos a&#241;os importantes novedades y avances en el conocimiento de su patogenia y expresividad cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen como CAKUT un gran n&#250;mero de entidades ocasionadas por el anormal desarrollo embriol&#243;gico del aparato urinario&#44; que comprenden alteraciones en el n&#250;mero&#44; el tama&#241;o y&#47;o la posici&#243;n de los ri&#241;ones&#44; dilataci&#243;n obstructiva o no obstructiva de la v&#237;a urinaria y lesiones de displasia renal&#44; incluyendo enfermedades qu&#237;sticas&#46; Pueden darse de forma aislada o en el contexto de un cuadro sindr&#243;mico&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> presenta gr&#225;ficamente una clasificaci&#243;n general de los diversos tipos de CAKUT &#40;es de notar que el doble sistema pieloureteral debe de considerarse una variante de la normalidad&#44; a no ser que tenga otras anomal&#237;as asociadas&#41;&#46; Algunas series incluyen dentro de este t&#233;rmino a la poliquistosis renal&#44; en sus formas autos&#243;mica dominante y autos&#243;mica recesiva&#44; y al complejo nefronoptisis&#46; Aunque en sentido estricto puede ser as&#237;&#44; estas enfermedades requieren un planteamiento diagn&#243;stico y terap&#233;utico claramente diferenciado y no tienen muchas de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y evolutivas que comparten en general las CAKUT&#44; por lo que no se har&#225; nueva menci&#243;n a estas entidades en este art&#237;culo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; las CAKUT se detectan generalmente antes de nacer&#44; de forma que representan un tercio aproximadamente de las alteraciones ecogr&#225;ficas prenatales&#46; Un 5-10&#47;1&#46;000 de los reci&#233;n nacidos vivos tienen alg&#250;n tipo de CAKUT&#44; siendo as&#237; las alteraciones del desarrollo m&#225;s habitualmente encontradas en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Del total de estas anomal&#237;as&#44; aquellas que cursan con dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria son las m&#225;s frecuentes&#46; Hay que se&#241;alar que as&#237; como las dilataciones de la v&#237;a urinaria se identifican f&#225;cilmente en el periodo prenatal&#44; no es infrecuente que los ri&#241;ones peque&#241;os &#40;hipoplasia renal&#41; pasen inadvertidos en los ex&#225;menes ecogr&#225;ficos de la gestante&#46; Es importante tener presente esta consideraci&#243;n a la hora de establecer las indicaciones cl&#237;nicas de la ecograf&#237;a renal en la vida postnatal&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo intentar&#225; ser de utilidad para el pediatra en relaci&#243;n con la respuesta a las siguientes preguntas acerca de CAKUT&#58; &#191;implican m&#225;s riesgo de infecciones urinarias &#40;IU&#41; y c&#243;mo son estas&#63;&#44; &#191;cu&#225;l es la evoluci&#243;n renal a largo plazo&#63;&#44; &#191;qu&#233; conocemos sobre su base gen&#233;tica y qu&#233; orientaci&#243;n hay que dar a las familias sobre herencia y riesgo de recurrencia en otros hijos&#63;</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Infecci&#243;n urinaria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que las IU son m&#225;s frecuentes en el sexo femenino&#44; de forma que un 7-8&#37; de ni&#241;as y un 2&#37; de ni&#241;os tienen alguna IU durante los primeros 8 a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las IU febriles tienen la m&#225;xima incidencia en el primer a&#241;o de vida en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y esta mayor presencia de varones en el periodo neonatal y los primeros meses de la vida est&#225; relacionada con la mayor frecuencia de CAKUT en ni&#241;os que en ni&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los lactantes con dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria tienen mayor riesgo de presentar pielonefritis aguda durante el primer a&#241;o de vida&#44; de manera que la probabilidad de ser hospitalizados por esta causa es aproximadamente 12 veces mayor que en los ni&#241;os sin hidronefrosis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el uso de quimioprofilaxis continuada para la prevenci&#243;n de IU es controvertido&#44; una evaluaci&#243;n de 21 estudios publicados entre 1990 y 2010 sobre la incidencia de IU en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os con hidronefrosis prenatal concluy&#243; que la quimioprofilaxis no disminuye el porcentaje de IU en los pacientes con hidronefrosis de bajo grado &#40;hallazgos ecogr&#225;ficos de ectasia calicilial inexistente o m&#237;nima&#44; y par&#233;nquima renal no adelgazado y&#47;o di&#225;metro anteroposterior de pelvis renal postnatal entre 4&#44;0 y 14&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; en los que la IU se diagnostic&#243; en un 2&#44;5&#37; aproximadamente&#44; con independencia de que recibieran o no profilaxis&#44; pero s&#237; disminuye significativamente el riesgo de IU del 29 al 15&#37; en pacientes con hidronefrosis de grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y&#47;o di&#225;metro anteroposterior de pelvis mayor o igual a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; aunque con un bajo grado de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; los lactantes con hidronefrosis prenatal de alto grado pueden beneficiarse de quimioprofilaxis para reducir la probabilidad de presentar IU&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que es importante se&#241;alar es que el Escherichia coli &#40;E&#46; coli&#41; tiene menos protagonismo como agente productor de IU en los pacientes pedi&#225;tricos con CAKUT que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; lo que es preciso tener en cuenta a la hora de instaurar medidas terap&#233;uticas y&#47;o profil&#225;cticas&#46; Es asimismo necesario recordar que as&#237; como la IU&#44; incluso si es recurrente&#44; entra&#241;a un riesgo muy bajo de causar enfermedad renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la asociaci&#243;n de pielonefritis aguda y uropat&#237;a obstructiva implica una alta probabilidad de da&#241;o renal permanente&#44; a no ser que se act&#250;e r&#225;pidamente con antibioterapia y soluci&#243;n de la obstrucci&#243;n que permita el drenaje de la orina infectada en el ri&#241;&#243;n afecto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las CAKUT representan la causa porcentualmente m&#225;s importante de enfermedad renal cr&#243;nica en todas las series pedi&#225;tricas&#44; pudiendo originar si se incluyen las enfermedades qu&#237;sticas hasta casi las 3 cuartas partes del total de los casos de insuficiencia renal cr&#243;nica en ni&#241;os&#46; En el registro de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica un 56&#37; de los pacientes con fallo renal cr&#243;nico en estadios 2 a 4 &#40;no en di&#225;lisis&#41; son debidos a anomal&#237;as nefrourol&#243;gicas estructurales y este porcentaje es similar al observado en series pedi&#225;tricas europeas y norteamericanas&#44; en las que el porcentaje de enfermedad renal cr&#243;nica debida a CAKUT se sit&#250;a entre el 48 y el 59&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El riesgo de enfermedad renal cr&#243;nica depende del n&#250;mero cong&#233;nito de nefronas funcionantes&#44; y por lo tanto depende de la existencia de prematuridad&#44; del grado de displasia renal y de la afectaci&#243;n unilateral o bilateral&#44; as&#237; como de la destrucci&#243;n adquirida de nefronas&#44; fundamentalmente debida&#44; en la edad infantil&#44; a la concurrencia de IU de v&#237;as altas y&#47;o a la persistencia de obstrucci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el t&#233;rmino displasia hace referencia a caracter&#237;sticas anatomopatol&#243;gicas del tejido que se trate&#44; diversos datos cl&#237;nicos pueden hacer sospechar su existencia&#44; por ejemplo&#44; los hallazgos ecogr&#225;ficos de hiperecogenicidad del par&#233;nquima renal&#44; p&#233;rdida de la normal diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-medular o la detecci&#243;n de quistes renales&#46; Prenatalmente&#44; a las 20 semanas de gestaci&#243;n la orina fetal ya representa m&#225;s del 90&#37; del volumen total de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; de modo que el hallazgo de oligohidramnios m&#225;s all&#225; de esta edad gestacional es un excelente indicador de funci&#243;n renal fetal anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En general&#44; concentraciones de sodio y cloro mayores de 90 mEq&#47;l y osmolalidad inferior a 210 mOsm&#47;kg H2O en el l&#237;quido amni&#243;tico indican afectaci&#243;n tubular renal y pron&#243;stico sombr&#237;o&#44; aunque ninguna de estas determinaciones bioqu&#237;micas predice con seguridad cl&#237;nica suficiente la funci&#243;n renal posnatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s del da&#241;o renal cong&#233;nito por displasia&#44; la nefropat&#237;a asociada a las CAKUT es inicialmente de origen intersticial&#44; por lo que&#44; en caso de dar lugar a insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; esta cursa con diuresis conservada e incluso con poliuria&#46; La aparici&#243;n de microalbuminuria se considera un marcador de da&#241;o glomerular&#44; ya manifiesto cuando se detecta proteinuria mantenida&#44; siempre que no sea de prote&#237;nas de bajo peso molecular&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de insuficiencia renal desde el nacimiento o desde las primeras semanas de vida es un dato de mal pron&#243;stico con respecto a la funci&#243;n renal&#44; aunque en algunos de estos ni&#241;os la filtraci&#243;n glomerular&#44; corregida por 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; puede mejorar con el r&#225;pido crecimiento corporal del primer a&#241;o&#46; Tambi&#233;n es preciso tener en cuenta que la disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal puede agravarse durante la pubertad al no crecer el ri&#241;&#243;n o los ri&#241;ones afectados en la misma proporci&#243;n que el resto del organismo&#46; Del mismo modo&#44; una estenosis relativa de la v&#237;a urinaria puede acentuarse durante el estir&#243;n puberal y ocasionar una uropat&#237;a obstructiva que comprometa la funci&#243;n renal del ri&#241;&#243;n dilatado&#46; Hay que tener en mente estas circunstancias y posibilidades evolutivas al planificar el seguimiento cl&#237;nico de estos pacientes cuando inician el periodo puberal&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Base gen&#233;tica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de las diferentes entidades englobadas como CAKUT es compleja&#44; en consonancia con el complicado mecanismo de formaci&#243;n y desarrollo embriol&#243;gico del aparato urinario&#46; Las CAKUT son m&#225;s frecuentes en varones que en mujeres y existen casos de agregaci&#243;n familiar&#46; Pueden formar parte de cuadros multiorg&#225;nicos en entidades de transmisi&#243;n dominante o recesiva en las que se conoce que el defecto causal es monog&#233;nico&#44; como el s&#237;ndrome branquio-oto-renal&#44; el s&#237;ndrome de Kallmann&#44; el s&#237;ndrome de Fraser&#44; el s&#237;ndrome de Ehlers-Danlos y el s&#237;ndrome de Townes-Brocks&#44; entre otras&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen adem&#225;s formas de CAKUT de origen monog&#233;nico en las que el fenotipo renal es predominante o aislado&#46; Entre los diversos genes involucrados destacan por su frecuencia los genes HNF1&#946; y PAX2&#46; Alteraciones del gen PAX2 causan hipodisplasia renal asociada a coloboma y sordera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han relacionado mutaciones de este gen con hipoplasia y displasia renal aisladas y con displasia renal multiqu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los defectos del gen HNF1&#946; que codifica el factor de transcripci&#243;n del mismo nombre &#40;factor nuclear de hepatocitos 1 &#946;&#41; se han mostrado en los &#250;ltimos a&#241;os como causantes de diversas alteraciones del desarrollo&#44; habi&#233;ndose incluso sugerido recientemente el t&#233;rmino de enfermedad HNF1&#946;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este factor de transcripci&#243;n est&#225; involucrado en la organog&#233;nesis de los ri&#241;ones&#44; la v&#237;a urinaria&#44; el h&#237;gado y el p&#225;ncreas&#44; y se ha demostrado que mutaciones en este gen explican hasta un 10&#37; aproximadamente de los casos de CAKUT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La existencia de mutaciones subyacentes en el gen HNF1&#946; responsables de CAKUT deber&#237;a sospecharse ante lesiones renales bilaterales con hallazgos de quistes renales de origen no conocido&#44; asociados a antecedentes familiares de diabetes&#44; hipoplasia pancre&#225;tica y alteraciones electrol&#237;ticas como hipomagnesemia e hiperuricemia&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; la evaluaci&#243;n de un paciente con CAKUT deber&#237;a de incluir&#44; adem&#225;s de los estudios relacionados directamente con su alteraci&#243;n estructural nefrourol&#243;gica&#44; la b&#250;squeda espec&#237;fica de manifestaciones extrarrenales y la realizaci&#243;n de una meticulosa historia familiar que ayuden a identificar la causa molecular subyacente y a facilitar el consejo gen&#233;tico a las familias afectas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Puntos Clave</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes puntos clave deben de recordarse en el diagn&#243;stico y seguimiento de un ni&#241;o con CAKUT por parte de su pediatra&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el t&#233;rmino de CAKUT se engloban un grupo heterog&#233;neo de entidades que son muy frecuentes&#44; se asocian con IU y representan la causa m&#225;s importante de enfermedad renal cr&#243;nica en la edad pedi&#225;trica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que no se ha detectado prenatalmente&#44; debe sospecharse CAKUT en lactantes varones con IU&#44; especialmente ante pielonefritis que requieren hospitalizaci&#243;n&#44; y sean debidas a g&#233;rmenes distintos al E&#46; coli&#46; Es necesario tener en cuenta este hecho no solo para establecer la antibioterapia&#44; sino en el seguimiento&#44; pues en el contexto de una uropat&#237;a obstructiva las IU de v&#237;as altas entra&#241;an alto riesgo de causar da&#241;o renal permanente&#44; por lo que hay que vigilar estrechamente su evoluci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un correcto diagn&#243;stico de CAKUT exige realizar una historia cl&#237;nica detallada&#44; incluyendo antecedentes familiares de problemas renales y de diabetes y la b&#250;squeda de anomal&#237;as extrarrenales asociadas&#58; coloboma&#44; sordera&#44; hipomagnesemia&#44; hiperuricemia&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de estos pacientes debe de procurar evitar los factores que puedan agravar el da&#241;o renal cong&#233;nito existente&#44; con especial atenci&#243;n a la prevenci&#243;n y el tratamiento de pielonefritis agudas&#44; a la erradicaci&#243;n de la obstrucci&#243;n urinaria y a la promoci&#243;n de h&#225;bitos de vida saludables&#46; En este sentido&#44; es muy importante la entidades&#44; todas ellas que conllevan una situaci&#243;n de hiperfiltraci&#243;n mantenida de las nefronas funcionantes residuales&#44; y con ello agravan el riesgo de glomeruloesclerosis&#46; La aparici&#243;n de microalbuminuria patol&#243;gica y&#44; desde luego&#44; de proteinuria mantenida&#44; es marcador de da&#241;o glomerular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis antibi&#243;tica en ni&#241;os con hidronefrosis solo ha demostrado disminuir el riesgo de IU en pacientes con hidronefrosis de alto grado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el estir&#243;n puberal&#44; la disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal puede agravarse&#44; por lo que&#44; especialmente en casos de alteraciones nefrourol&#243;gicas como hipoplasia renal o estenosis de la v&#237;a urinaria&#44; se debe plantear de forma espec&#237;fica al m&#233;dico de familia de Atenci&#243;n Primaria &#40;que va a continuar la atenci&#243;n sanitaria&#41; la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente para asegurar un seguimiento espec&#237;fico en este periodo de la vida&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 97 21 118
2024 Octubre 877 105 982
2024 Septiembre 560 84 644
2024 Agosto 550 94 644
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2024 Junio 519 86 605
2024 Mayo 747 105 852
2024 Abril 583 103 686
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2016 Noviembre 98 37 135
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