Carta científica
Toxicidad medular secundaria a primoinfección por virus de Epstein-Barr en paciente con enfermedad de Crohn en tratamiento con tiopurínicos
Bone marrow toxicity secondary to a primary Epstein-Barr infection in a patient with Crohn's disease on thiopurines treatment
C. Ruiz Hernández, D. Sánchez Hernández, V. Vila Miravet, S. Pinillos Pisón, J. Martin de Carpi
Autor para correspondencia
Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Unidad para el Cuidado Integral de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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Su uso a largo plazo puede facilitar las infecciones oportunistas por virus como es el caso del virus de Epstein-Barr (VEB). El bloqueo de linfocitos T supresores por tiopurínicos aumenta la citotoxicidad del VEB, provocando una linfoproliferación de células B. En inmunodeprimidos, el VEB puede manifestarse desde una mononucleosis infecciosa hasta una linfohistiocitosis hemofagocítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 14 años con EC, en remisión clínico-analítica tras tratamiento combinado con infliximab (IFX) y azatioprina (AZA) desde el diagnóstico. Con el fin de reducir el riesgo de la doble inmunosupresión, a los 10 meses de su inicio se suspende el tratamiento con IFX, presentando a los 12 meses de monoterapia con AZA fiebre alta, odinofagia, adenopatía submandibular y esplenomegalia. La analítica muestra pancitopenia, elevación de transaminasas, triglicéridos y ferritina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 2</a>). Ante neutropenia febril (500<span class="elsevierStyleMonospace">/</span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), inicia antibioterapia empírica endovenosa que se suspende a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por hemocultivo negativo y test de Paul-Bunnell positivo. Se realiza detección de VEB por reacción en cadena de la polimerasa (PCR cuantitativa) detectando 7.650 copias/ml. Ante la sospecha de linfohistiocitosis hemofagocítica incipiente, en relación a primoinfección por VEB (determinación inicial al diagnóstico de EC negativa), se suspende tratamiento con AZA e inicia tratamiento antiviral empírico con ganciclovir. A las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se observa mejoría clínica, disminución de la adenopatía, mejoría de la pancitopenia y reducción de las copias virales. Al 5.° día del tratamiento, tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h afebril, se suspende el tratamiento con ganciclovir. Tras descartar un síndrome hemofagocítico (ausencia de criterios analíticos completos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>), es dado de alta tras 7 días de ingreso. De manera ambulatoria, a los 32 días de diagnóstico de la primoinfección por VEB, con carga viral indetectable, se reinicia monoterapia con IFX, manteniéndose en remisión clínico-analítica y sin presentar ninguna complicación derivada de la medicación, actualmente 20 meses después tras la suspensión de AZA.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que los niños con EII tienen ciertas características que aumentan el riesgo de infecciones oportunistas (tratamiento inmunosupresor, malnutrición…), lo que puede favorecer las infecciones oportunistas. Existen casos de infección por VEB de evolución fatal en pacientes con EC durante el tratamiento con AZA. Biank et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describen 4 casos de LHH secundaria a primoinfección por VEB en EC. N’Guyen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> reportaron un caso de primoinfección por VEB con desarrollo de mononucleosis infecciosa, LHH y trastorno linfoproliferativo de células B en paciente tratado con AZA por EC. Francolla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> publicaron el primer caso pediátrico de síndrome hemofagocítico secundario a VEB en EC durante tratamiento con IFX y AZA. Si bien no hay evidencia sobre el efecto beneficioso de suspender los inmunosupresores en estos casos, la <span class="elsevierStyleItalic">European Crohn's and Colitis Organization</span> (ECCO), recomienda, ante infección grave por VEB durante terapia con tiopurínicos, asociar a la terapia antiviral la suspensión de tratamientos inmunosupresores, lo que podría, por sí mismo, mejorar espontáneamente el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este consenso, se contempla investigar la situación serológica frente al VEB cuando se considere iniciar terapia inmunomoduladora con tiopurínicos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, el diagnóstico y manejo precoz, con terapia antiviral y retirada del tiopurínico permitió probablemente evitar el desarrollo de un síndrome hemofagocítico, que puede llegar a ser fatal.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adaptados de la Histiocyte Society HLH-2004. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Deben cumplirse 5 de los 8 criterios a continuación:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Fiebre ≥ 38.5¿C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Eplenomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Citopenias (afectando al menos 2 de 3 líneas en sangre periférica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobina < 9 g/dL (en lactantes < 4 semanas: hemoglobina < 10 g/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas < 100 × 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neutrófilos < 1 × 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. Hipertrigliceridemia (ayunas, > 265 mg/dL) y/o hipofibrinogenemia (< 150 mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5. Hemofagocitosis en médula ósea, bazo, ganglios linfáticos o hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab864478.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de síndrome hemofagocítico</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre-tratamiento antiviral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Post-tratamiento antiviral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucocitos (neutrófilos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemoglobina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">114.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">123.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Triglicéridos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">187<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">193<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ferritina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.572<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">730<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ALT/AST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">135/178<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">140/122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TP/fibrinógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66,7%/2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75,9%/2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PCR VEB (copias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.095<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab864477.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros de laboratorio de nuestro paciente</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lymphoproliferative disorders in patients receiving thiopurines for inflammatory bowel disease: A prospective observational cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 9 | 26 |
| 2024 Octubre | 128 | 40 | 168 |
| 2024 Septiembre | 99 | 18 | 117 |
| 2024 Agosto | 107 | 45 | 152 |
| 2024 Julio | 112 | 28 | 140 |
| 2024 Junio | 117 | 24 | 141 |
| 2024 Mayo | 111 | 38 | 149 |
| 2024 Abril | 99 | 29 | 128 |
| 2024 Marzo | 116 | 23 | 139 |
| 2024 Febrero | 87 | 29 | 116 |
| 2024 Enero | 111 | 23 | 134 |
| 2023 Diciembre | 124 | 25 | 149 |
| 2023 Noviembre | 108 | 46 | 154 |
| 2023 Octubre | 98 | 20 | 118 |
| 2023 Septiembre | 72 | 26 | 98 |
| 2023 Agosto | 73 | 19 | 92 |
| 2023 Julio | 104 | 23 | 127 |
| 2023 Junio | 87 | 34 | 121 |
| 2023 Mayo | 94 | 22 | 116 |
| 2023 Abril | 76 | 18 | 94 |
| 2023 Marzo | 114 | 27 | 141 |
| 2023 Febrero | 94 | 25 | 119 |
| 2023 Enero | 55 | 21 | 76 |
| 2022 Diciembre | 79 | 31 | 110 |
| 2022 Noviembre | 73 | 38 | 111 |
| 2022 Octubre | 75 | 55 | 130 |
| 2022 Septiembre | 94 | 37 | 131 |
| 2022 Agosto | 100 | 51 | 151 |
| 2022 Julio | 79 | 34 | 113 |
| 2022 Junio | 56 | 36 | 92 |
| 2022 Mayo | 43 | 28 | 71 |
| 2022 Abril | 47 | 43 | 90 |
| 2022 Marzo | 79 | 58 | 137 |
| 2022 Febrero | 47 | 26 | 73 |
| 2022 Enero | 71 | 52 | 123 |
| 2021 Diciembre | 46 | 44 | 90 |
| 2021 Noviembre | 60 | 51 | 111 |
| 2021 Octubre | 63 | 66 | 129 |
| 2021 Septiembre | 61 | 39 | 100 |
| 2021 Agosto | 53 | 42 | 95 |
| 2021 Julio | 45 | 33 | 78 |
| 2021 Junio | 62 | 46 | 108 |
| 2021 Mayo | 63 | 29 | 92 |
| 2021 Abril | 163 | 93 | 256 |
| 2021 Marzo | 92 | 27 | 119 |
| 2021 Febrero | 93 | 20 | 113 |
| 2021 Enero | 94 | 28 | 122 |
| 2020 Diciembre | 74 | 21 | 95 |
| 2020 Noviembre | 114 | 32 | 146 |
| 2020 Octubre | 87 | 35 | 122 |
| 2020 Septiembre | 58 | 21 | 79 |
| 2020 Agosto | 63 | 20 | 83 |
| 2020 Julio | 69 | 30 | 99 |
| 2020 Junio | 98 | 22 | 120 |
| 2020 Mayo | 76 | 36 | 112 |
| 2020 Abril | 66 | 15 | 81 |
| 2020 Marzo | 71 | 32 | 103 |
| 2020 Febrero | 93 | 34 | 127 |
| 2020 Enero | 78 | 37 | 115 |
| 2019 Diciembre | 92 | 32 | 124 |
| 2019 Noviembre | 60 | 10 | 70 |
| 2019 Octubre | 78 | 19 | 97 |
| 2019 Septiembre | 67 | 38 | 105 |
| 2019 Agosto | 83 | 22 | 105 |
| 2019 Julio | 48 | 21 | 69 |
| 2019 Junio | 78 | 23 | 101 |
| 2019 Mayo | 113 | 28 | 141 |
| 2019 Abril | 143 | 34 | 177 |
| 2019 Marzo | 86 | 19 | 105 |
| 2019 Febrero | 75 | 23 | 98 |
| 2019 Enero | 75 | 21 | 96 |
| 2018 Diciembre | 82 | 29 | 111 |
| 2018 Noviembre | 102 | 34 | 136 |
| 2018 Octubre | 147 | 21 | 168 |
| 2018 Septiembre | 56 | 15 | 71 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 17 | 0 | 17 |
| 2018 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Abril | 30 | 0 | 30 |
| 2018 Marzo | 37 | 0 | 37 |
| 2018 Febrero | 24 | 0 | 24 |
| 2018 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Diciembre | 40 | 1 | 41 |
| 2017 Noviembre | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Octubre | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Septiembre | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Agosto | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Julio | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Junio | 23 | 12 | 35 |
| 2017 Mayo | 28 | 10 | 38 |
| 2017 Abril | 35 | 3 | 38 |
| 2017 Marzo | 20 | 11 | 31 |
| 2017 Febrero | 29 | 2 | 31 |
| 2017 Enero | 11 | 0 | 11 |
| 2016 Diciembre | 49 | 5 | 54 |
| 2016 Noviembre | 69 | 9 | 78 |
| 2016 Octubre | 70 | 6 | 76 |
| 2016 Septiembre | 58 | 8 | 66 |
| 2016 Agosto | 58 | 7 | 65 |
| 2016 Julio | 23 | 4 | 27 |
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