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que suelen plantear muchas dudas a los profesionales sanitarios &#40;neonat&#243;logos&#44; neuropediatras&#44; pediatras de Cuidados Intensivos&#44; pediatras de Atenci&#243;n Primaria&#44; personal de enfermer&#237;a&#44; psic&#243;logos&#44; etc&#46;&#41; que atienden de un modo u otro a estos ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Hace unos a&#241;os&#44; el conflicto surg&#237;a ante la duda entre conectar al paciente a un sistema de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;inicialmente a trav&#233;s de un tubo endotraqueal y&#44; posteriormente&#44; con traqueotom&#237;a&#41; o bien limitar el esfuerzo terap&#233;utico aplicando medidas de bienestar y sedaci&#243;n terminal&#46; Actualmente&#44; se plantea la ventilaci&#243;n no invasiva a trav&#233;s de alg&#250;n tipo de interface facial&#44; como una tercera v&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un ni&#241;o diagnosticado de AME-1&#44; el proceso de toma de decisiones deber&#237;a incluir una informaci&#243;n veraz y tener en cuenta la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; la opini&#243;n de la familia&#44; las posibilidades de mantenimiento respiratorio y nutricional a largo plazo&#44; as&#237; como las opciones delimitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; El equipo asistencial deber&#237;a ser multidisciplinario e incluir a un pediatra responsable y otros profesionales que actuaran de forma coordinada&#46; En ocasiones&#44; el problema se plantea ante un paciente que acude a consulta por fracaso respiratorio y ni la familia ni el pediatra tienen claro cu&#225;l es la actitud a tomar en ese momento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha comenzado a utilizar la simulaci&#243;n avanzada como una metodolog&#237;a interactiva que facilita el aprendizaje pr&#225;ctico de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; La simulaci&#243;n permite tambi&#233;n el an&#225;lisis de los errores sistem&#225;ticos de los participantes y la detecci&#243;n de lagunas formativas que deber&#237;an ser subsanadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; Aunque la simulaci&#243;n permite el entrenamiento ante situaciones con problem&#225;tica &#233;tica&#44; no conocemos estudios que hayan analizado estos aspectos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hip&#243;tesis de nuestro estudio ha sido que los pediatras de atenci&#243;n primaria &#40;PAP&#41; tienen dificultades para abordar un caso en el que la problem&#225;tica cl&#237;nica fundamental es de tipo &#233;tico y su objetivo ha sido evaluar en un entorno simulado las actitudes de los PAP ante un caso &#233;ticamente conflictivo &#40;lactante con AME-1 que presenta un fracaso respiratorio&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha generado un escenario de fracaso respiratorio agudo en un lactante con AME-1&#44; que se ha incluido el programa de formaci&#243;n continuada con simulaci&#243;n avanzada para PAP promovido por la Sociedad Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a de Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dentro del programa de los cursos&#44; el objetivo docente de este escenario concreto fue ense&#241;ar a los pediatras a valorar no solo los elementos cl&#237;nicos y t&#233;cnicos de los casos&#44; sino tambi&#233;n sus aspectos &#233;ticos&#46; El sistema de simulaci&#243;n avanzada y la metodolog&#237;a docente empleada han sido descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Descripci&#243;n del escenario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los padres de un lactante de 2 meses lo traen a la consulta del PAP porque en los &#250;ltimos d&#237;as lo notan m&#225;s d&#233;bil&#44; con mal color y sensaci&#243;n de agotamiento&#46; El paciente estuvo ingresado en el hospital desde el nacimiento hasta 2 semanas antes de la consulta&#46; Para dar m&#225;s realismo a la simulaci&#243;n&#44; se proyecta el v&#237;deo de un caso real con AME-1 que presentaba el mismo cuadro cl&#237;nico&#46; Los par&#225;metros vitales iniciales del paciente simulado son&#58; saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#58; 85&#37;&#44; frecuencia respiratoria&#58; 40 respiraciones por minuto &#40;con respiraci&#243;n superficial&#41;&#44; frecuencia card&#237;aca&#58; 190 latidos por minuto y presi&#243;n arterial&#58; 85&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Durante el escenario&#44; 2 personas act&#250;an como padres del ni&#241;o y&#44; en caso de ser consultados&#44; dan a conocer su planteamiento discordante ante el caso &#40;uno de ellos a favor de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica a largo plazo y el otro a favor de la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico y medidas de bienestar&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Sujetos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes lo hicieron de forma voluntaria y dieron su consentimiento informado oral&#44; tanto para la grabaci&#243;n &#40;audio y v&#237;deo&#41; de su actuaci&#243;n utilizada en la fase de discusi&#243;n interactiva de las sesiones de simulaci&#243;n avanzada&#44; como para el an&#225;lisis motivo de esta investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n de los escenarios</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los v&#237;deos fue realizada por uno de los autores &#40;MBC&#41;&#44; que no particip&#243; en los cursos ni conoc&#237;a la identidad de los participantes&#46; El an&#225;lisis de los escenarios se realiz&#243; considerando la actitud de cada grupo de PAP implicados en cada simulaci&#243;n&#46; De los 49 escenarios disponibles&#44; se eliminaron 8 por problemas t&#233;cnicos y 7 por incluir a otros profesionales &#40;pediatras de hospital o residentes de Pediatr&#237;a&#41;&#46; Fueron incluidos finalmente 34 grupos de 4 PAP &#40;un total de136&#41; que participaron en 17 cursos&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica centrada en la hip&#243;tesis y objetivos del estudio&#44; y analizando los aspectos cl&#237;nicos&#44; &#233;ticos y de comunicaci&#243;n con los padres&#44; aunque tambi&#233;n se analizaron las acciones y los procedimientos utilizados en el tratamiento del fracaso respiratorio que presentaba el paciente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada equipo asistencial fue considerado como un sujeto de estudio&#46; Los resultados se expresan como porcentaje del total de equipos participantes o como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los equipos &#40;85&#37;&#41; plantearon el conflicto &#233;tico a los padres&#44; aunque solo el 29&#37; lo hizo por iniciativa propia&#44; siendo los &#171;padres&#187; quienes introdujeron el tema en el resto de los escenarios&#46; El 88&#37; no indag&#243; si los padres conoc&#237;an el diagn&#243;stico y el pron&#243;stico a corto y largo plazo de la enfermedad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 11&#44;7&#37; de los equipos preguntaron a los padres por la situaci&#243;n cl&#237;nica previa del ni&#241;o y su calidad de vida&#46; Solo 2 grupos &#40;6&#37;&#41; implicaron a los padres y tuvieron en cuenta su opini&#243;n en la toma de decisiones&#44; mientras que el 23&#37; excluy&#243; de forma activa a la familia del proceso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los equipos explic&#243; a la familia las distintas opciones terap&#233;uticas que se podr&#237;an contemplar en un caso de AME-1 que presenta una situaci&#243;n de fracaso respiratorio&#44; ni trat&#243; de ponerse en contacto con el m&#233;dico responsable del paciente para conocer las conversaciones llevadas a cabo&#44; el plan de tratamiento acordado ante un evento como el que se presentaba en el escenario simulado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la situaci&#243;n de fracaso respiratorio&#44; todos los grupos iniciaron la administraci&#243;n de ox&#237;geno tras un lapso de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 min&#46; En cuanto a la decisi&#243;n de soporte ventilatorio&#44; el 94&#37; de los equipos ventilaron al paciente con bolsa autoinflable y mascarilla facial y el 62&#37; continu&#243; con la intubaci&#243;n orotraqueal seguida de ventilaci&#243;n con bolsa autoinflable&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pediatras deber&#237;amos estar capacitados para manejar de forma adecuada&#44; desde los puntos de vista cient&#237;fico&#44; t&#233;cnico y tambi&#233;n &#233;tico&#44; las situaciones agudas que se pueden presentar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Si bien el estudio y la experiencia cl&#237;nica son la base para ese aprendizaje&#44; existen situaciones que por su baja frecuencia no ser&#225; f&#225;cil aprender a tratar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; La simulaci&#243;n avanzada es una buena herramienta formativa que permite reproducir en un entorno controlado escenarios que facilitan el aprendizaje pr&#225;ctico de los profesionales&#44; evitando riesgos para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;11&#44;12</span></a>&#46; En general&#44; los programas de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada se han centrado en los aspectos t&#233;cnicos y los procedimientos a realizar durante las emergencias&#44; posiblemente en relaci&#243;n con las necesidades percibidas por los docentes y participantes&#44; siendo menos frecuente la simulaci&#243;n centrada en habilidades no t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo ha pretendido aportar informaci&#243;n sobre el abordaje que realizan los PAP ante un caso cl&#237;nico simulado cuyas connotaciones fundamentales son de tipo &#233;tico&#46; Hemos escogido para ello el caso de un lactante con AME-1 que presenta una situaci&#243;n de fracaso respiratorio&#44; ya que esta enfermedad es un buen modelo de conflicto &#233;tico a la hora de tomar una decisi&#243;n de soporte de la funci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Si bien se ha intentado buscar un consenso internacional al respecto&#44; las actitudes de los profesionales y los familiares son diversas&#44; de modo que en la pr&#225;ctica cualquiera de los 3 posibles cursos de acci&#243;n &#40;ventilaci&#243;n invasiva&#44; ventilaci&#243;n no invasiva y limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#41; son posibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5</span></a>&#46; Ante un caso concreto&#44; la decisi&#243;n no suele ser f&#225;cil y suele estar precedida por un proceso que incluir&#225; el diagn&#243;stico&#44; la informaci&#243;n a la familia sobre el pron&#243;stico y las opciones terap&#233;uticas&#44; las expectativas de calidad de vida y las posibilidades de soporte t&#233;cnico&#44; psicol&#243;gico y social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En dicho proceso&#44; el establecimiento y la comunicaci&#243;n de un plan consensuado es uno de los objetivos de cara a que todos los profesionales que tengan que atender al paciente&#44; por cualquier motivo&#44; sepan a qu&#233; atenerse&#46; Por ello&#44; m&#225;s que conocer por qu&#233; opci&#243;n se decantaron los PAP en una situaci&#243;n urgente&#44; nuestro objetivo era valorar c&#243;mo afrontaban la misi&#243;n &#233;tica de informar a los padres&#44; involucrarlos en la toma de decisiones y aplicar la decisi&#243;n consensuada por el equipo asistencial y la familia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado que menos de un tercio de los equipos plantearon el conflicto &#233;tico a los padres por propia iniciativa&#44; teniendo que ser ellos quienes plantearan el problema a los profesionales&#46; Adem&#225;s&#44; la implicaci&#243;n de los padres en el proceso de toma de decisiones fue muy limitada&#44; tanto para conocer su grado de informaci&#243;n y expectativas previas al deterioro cl&#237;nico del ni&#241;o como para tener en cuenta su opini&#243;n en el momento de la consulta&#46; Aunque asistan y conozcan a pacientes con problem&#225;tica compleja&#44; los PAP no ser&#225;n en general los profesionales responsables de liderar su asistencia ni de tomar este tipo de decisiones&#44; de la que ser&#237;an m&#225;s responsables otros colegas con dedicaci&#243;n subespecializada a nivel hospitalario&#46; Sin embargo&#44; hemos observado como ninguno de los equipos trat&#243; de conocer si hab&#237;a un plan terap&#233;utico acordado entre los pediatras responsables del paciente y los padres&#44; informaci&#243;n que les ayudar&#237;a mucho en la toma de decisiones ante el evento agudo de fracaso respiratorio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; desde el punto de vista del tratamiento respiratorio del paciente&#44; todos los equipos de PAP administraron de forma precoz y correcta ox&#237;geno&#44; procediendo a la ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva mediante bolsa autoinflable y mascarilla facial&#44; seguida por la intubaci&#243;n endotraqueal en el 62&#37; de los casos&#44; lo que habla de su capacitaci&#243;n para atender de forma r&#225;pida y eficaz una situaci&#243;n de fracaso respiratorio agudo en el lactante&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio indica que los pediatras necesitamos incrementar nuestra formaci&#243;n te&#243;rica y pr&#225;ctica en el &#225;mbito de la &#233;tica asistencial&#44; la toma de decisiones compartida y la relaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Es una realidad que cada vez disponemos de m&#225;s informaci&#243;n cient&#237;fica y recursos tecnol&#243;gicos para el diagn&#243;stico y el tratamiento de nuestros pacientes&#44; pero parece que dichos avances no han tenido un paralelismo en cuanto a la formaci&#243;n y los recursos para abordar los aspectos &#233;ticos de la relaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo tiene algunas limitaciones&#46; Por un lado&#44; las relacionadas con los estudios realizados en entornos simulados y controlados&#44; ya que sus resultados pueden estar sesgados por la metodolog&#237;a y no pueden extrapolarse directamente a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por otro lado&#44; el escenario elegido&#44; aunque se considera un buen modelo de conflicto &#233;tico&#44; tiene unas connotaciones particulares que impiden la generalizaci&#243;n de los resultados&#46; De todos modos&#44; dicha limitaci&#243;n estar&#237;a presente cualquiera que fuese el escenario seleccionado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el programa de formaci&#243;n con simulaci&#243;n avanzada estaba dirigido a los PAP&#44; nuestros resultados no deben ser extrapolados a otros grupos de pediatras con actividad hospitalaria o con formaci&#243;n subespecializada&#46; De hecho&#44; ser&#237;a interesante reproducir el mismo estudio en grupos de profesionales hospitalarios &#40;no solo pediatras sino tambi&#233;n personal de enfermer&#237;a&#41; para conocer su modo de abordar este problema&#46; La evaluaci&#243;n de las actuaciones&#44; aunque fue sistem&#225;tica y mediante visualizaci&#243;n repetida de grabaciones en audio y v&#237;deo&#44; la realiz&#243; un solo investigador&#44; lo que pudiera dar lugar a alg&#250;n sesgo de los resultados&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; ante un caso simulado en el que el problema cl&#237;nico fundamental es de tipo &#233;tico&#44; los PAP tienen dificultades para interactuar con la familia e implicarla en la toma de decisiones&#46; La formaci&#243;n pr&#225;ctica de los pediatras deber&#237;a incluir escenarios con problemas &#233;ticos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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ORIGINAL
Atrofia muscular espinal y fracaso respiratorio. ¿Cómo actúan los pediatras de atención primaria en un escenario simulado?
Spinal muscular atrophy and respiratory failure. How do primary care pediatricians act in a simulated scenario?
M.C. Agra Tuñasa,
Autor para correspondencia
, L. Sánchez Santosb, M. Busto Cuiñasc, A. Rodríguez Núñeza,d,e
a Área de Pediatría, Servicio de Críticos, Intermedios y Urgencias Pediátricas, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
b Fundación Pública Urxencias Sanitarias 061 de Galicia, Santiago de Compostela, A Coruña, España
c Servicio de Pediatría, Complexo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
d Instituto de Investigación de Santiago (IDIS), Santiago de Compostela, A Coruña, España
e Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo (Red SAMID II), Instituto Carlos III, Madrid, España
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que suelen plantear muchas dudas a los profesionales sanitarios &#40;neonat&#243;logos&#44; neuropediatras&#44; pediatras de Cuidados Intensivos&#44; pediatras de Atenci&#243;n Primaria&#44; personal de enfermer&#237;a&#44; psic&#243;logos&#44; etc&#46;&#41; que atienden de un modo u otro a estos ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Hace unos a&#241;os&#44; el conflicto surg&#237;a ante la duda entre conectar al paciente a un sistema de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;inicialmente a trav&#233;s de un tubo endotraqueal y&#44; posteriormente&#44; con traqueotom&#237;a&#41; o bien limitar el esfuerzo terap&#233;utico aplicando medidas de bienestar y sedaci&#243;n terminal&#46; Actualmente&#44; se plantea la ventilaci&#243;n no invasiva a trav&#233;s de alg&#250;n tipo de interface facial&#44; como una tercera v&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un ni&#241;o diagnosticado de AME-1&#44; el proceso de toma de decisiones deber&#237;a incluir una informaci&#243;n veraz y tener en cuenta la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; la opini&#243;n de la familia&#44; las posibilidades de mantenimiento respiratorio y nutricional a largo plazo&#44; as&#237; como las opciones delimitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; El equipo asistencial deber&#237;a ser multidisciplinario e incluir a un pediatra responsable y otros profesionales que actuaran de forma coordinada&#46; En ocasiones&#44; el problema se plantea ante un paciente que acude a consulta por fracaso respiratorio y ni la familia ni el pediatra tienen claro cu&#225;l es la actitud a tomar en ese momento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha comenzado a utilizar la simulaci&#243;n avanzada como una metodolog&#237;a interactiva que facilita el aprendizaje pr&#225;ctico de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; La simulaci&#243;n permite tambi&#233;n el an&#225;lisis de los errores sistem&#225;ticos de los participantes y la detecci&#243;n de lagunas formativas que deber&#237;an ser subsanadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; Aunque la simulaci&#243;n permite el entrenamiento ante situaciones con problem&#225;tica &#233;tica&#44; no conocemos estudios que hayan analizado estos aspectos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hip&#243;tesis de nuestro estudio ha sido que los pediatras de atenci&#243;n primaria &#40;PAP&#41; tienen dificultades para abordar un caso en el que la problem&#225;tica cl&#237;nica fundamental es de tipo &#233;tico y su objetivo ha sido evaluar en un entorno simulado las actitudes de los PAP ante un caso &#233;ticamente conflictivo &#40;lactante con AME-1 que presenta un fracaso respiratorio&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha generado un escenario de fracaso respiratorio agudo en un lactante con AME-1&#44; que se ha incluido el programa de formaci&#243;n continuada con simulaci&#243;n avanzada para PAP promovido por la Sociedad Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a de Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dentro del programa de los cursos&#44; el objetivo docente de este escenario concreto fue ense&#241;ar a los pediatras a valorar no solo los elementos cl&#237;nicos y t&#233;cnicos de los casos&#44; sino tambi&#233;n sus aspectos &#233;ticos&#46; El sistema de simulaci&#243;n avanzada y la metodolog&#237;a docente empleada han sido descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Descripci&#243;n del escenario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los padres de un lactante de 2 meses lo traen a la consulta del PAP porque en los &#250;ltimos d&#237;as lo notan m&#225;s d&#233;bil&#44; con mal color y sensaci&#243;n de agotamiento&#46; El paciente estuvo ingresado en el hospital desde el nacimiento hasta 2 semanas antes de la consulta&#46; Para dar m&#225;s realismo a la simulaci&#243;n&#44; se proyecta el v&#237;deo de un caso real con AME-1 que presentaba el mismo cuadro cl&#237;nico&#46; Los par&#225;metros vitales iniciales del paciente simulado son&#58; saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#58; 85&#37;&#44; frecuencia respiratoria&#58; 40 respiraciones por minuto &#40;con respiraci&#243;n superficial&#41;&#44; frecuencia card&#237;aca&#58; 190 latidos por minuto y presi&#243;n arterial&#58; 85&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Durante el escenario&#44; 2 personas act&#250;an como padres del ni&#241;o y&#44; en caso de ser consultados&#44; dan a conocer su planteamiento discordante ante el caso &#40;uno de ellos a favor de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica a largo plazo y el otro a favor de la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico y medidas de bienestar&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Sujetos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes lo hicieron de forma voluntaria y dieron su consentimiento informado oral&#44; tanto para la grabaci&#243;n &#40;audio y v&#237;deo&#41; de su actuaci&#243;n utilizada en la fase de discusi&#243;n interactiva de las sesiones de simulaci&#243;n avanzada&#44; como para el an&#225;lisis motivo de esta investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n de los escenarios</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los v&#237;deos fue realizada por uno de los autores &#40;MBC&#41;&#44; que no particip&#243; en los cursos ni conoc&#237;a la identidad de los participantes&#46; El an&#225;lisis de los escenarios se realiz&#243; considerando la actitud de cada grupo de PAP implicados en cada simulaci&#243;n&#46; De los 49 escenarios disponibles&#44; se eliminaron 8 por problemas t&#233;cnicos y 7 por incluir a otros profesionales &#40;pediatras de hospital o residentes de Pediatr&#237;a&#41;&#46; Fueron incluidos finalmente 34 grupos de 4 PAP &#40;un total de136&#41; que participaron en 17 cursos&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica centrada en la hip&#243;tesis y objetivos del estudio&#44; y analizando los aspectos cl&#237;nicos&#44; &#233;ticos y de comunicaci&#243;n con los padres&#44; aunque tambi&#233;n se analizaron las acciones y los procedimientos utilizados en el tratamiento del fracaso respiratorio que presentaba el paciente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada equipo asistencial fue considerado como un sujeto de estudio&#46; Los resultados se expresan como porcentaje del total de equipos participantes o como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los equipos &#40;85&#37;&#41; plantearon el conflicto &#233;tico a los padres&#44; aunque solo el 29&#37; lo hizo por iniciativa propia&#44; siendo los &#171;padres&#187; quienes introdujeron el tema en el resto de los escenarios&#46; El 88&#37; no indag&#243; si los padres conoc&#237;an el diagn&#243;stico y el pron&#243;stico a corto y largo plazo de la enfermedad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 11&#44;7&#37; de los equipos preguntaron a los padres por la situaci&#243;n cl&#237;nica previa del ni&#241;o y su calidad de vida&#46; Solo 2 grupos &#40;6&#37;&#41; implicaron a los padres y tuvieron en cuenta su opini&#243;n en la toma de decisiones&#44; mientras que el 23&#37; excluy&#243; de forma activa a la familia del proceso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los equipos explic&#243; a la familia las distintas opciones terap&#233;uticas que se podr&#237;an contemplar en un caso de AME-1 que presenta una situaci&#243;n de fracaso respiratorio&#44; ni trat&#243; de ponerse en contacto con el m&#233;dico responsable del paciente para conocer las conversaciones llevadas a cabo&#44; el plan de tratamiento acordado ante un evento como el que se presentaba en el escenario simulado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la situaci&#243;n de fracaso respiratorio&#44; todos los grupos iniciaron la administraci&#243;n de ox&#237;geno tras un lapso de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 min&#46; En cuanto a la decisi&#243;n de soporte ventilatorio&#44; el 94&#37; de los equipos ventilaron al paciente con bolsa autoinflable y mascarilla facial y el 62&#37; continu&#243; con la intubaci&#243;n orotraqueal seguida de ventilaci&#243;n con bolsa autoinflable&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pediatras deber&#237;amos estar capacitados para manejar de forma adecuada&#44; desde los puntos de vista cient&#237;fico&#44; t&#233;cnico y tambi&#233;n &#233;tico&#44; las situaciones agudas que se pueden presentar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Si bien el estudio y la experiencia cl&#237;nica son la base para ese aprendizaje&#44; existen situaciones que por su baja frecuencia no ser&#225; f&#225;cil aprender a tratar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; La simulaci&#243;n avanzada es una buena herramienta formativa que permite reproducir en un entorno controlado escenarios que facilitan el aprendizaje pr&#225;ctico de los profesionales&#44; evitando riesgos para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;11&#44;12</span></a>&#46; En general&#44; los programas de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada se han centrado en los aspectos t&#233;cnicos y los procedimientos a realizar durante las emergencias&#44; posiblemente en relaci&#243;n con las necesidades percibidas por los docentes y participantes&#44; siendo menos frecuente la simulaci&#243;n centrada en habilidades no t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo ha pretendido aportar informaci&#243;n sobre el abordaje que realizan los PAP ante un caso cl&#237;nico simulado cuyas connotaciones fundamentales son de tipo &#233;tico&#46; Hemos escogido para ello el caso de un lactante con AME-1 que presenta una situaci&#243;n de fracaso respiratorio&#44; ya que esta enfermedad es un buen modelo de conflicto &#233;tico a la hora de tomar una decisi&#243;n de soporte de la funci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Si bien se ha intentado buscar un consenso internacional al respecto&#44; las actitudes de los profesionales y los familiares son diversas&#44; de modo que en la pr&#225;ctica cualquiera de los 3 posibles cursos de acci&#243;n &#40;ventilaci&#243;n invasiva&#44; ventilaci&#243;n no invasiva y limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#41; son posibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5</span></a>&#46; Ante un caso concreto&#44; la decisi&#243;n no suele ser f&#225;cil y suele estar precedida por un proceso que incluir&#225; el diagn&#243;stico&#44; la informaci&#243;n a la familia sobre el pron&#243;stico y las opciones terap&#233;uticas&#44; las expectativas de calidad de vida y las posibilidades de soporte t&#233;cnico&#44; psicol&#243;gico y social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En dicho proceso&#44; el establecimiento y la comunicaci&#243;n de un plan consensuado es uno de los objetivos de cara a que todos los profesionales que tengan que atender al paciente&#44; por cualquier motivo&#44; sepan a qu&#233; atenerse&#46; Por ello&#44; m&#225;s que conocer por qu&#233; opci&#243;n se decantaron los PAP en una situaci&#243;n urgente&#44; nuestro objetivo era valorar c&#243;mo afrontaban la misi&#243;n &#233;tica de informar a los padres&#44; involucrarlos en la toma de decisiones y aplicar la decisi&#243;n consensuada por el equipo asistencial y la familia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado que menos de un tercio de los equipos plantearon el conflicto &#233;tico a los padres por propia iniciativa&#44; teniendo que ser ellos quienes plantearan el problema a los profesionales&#46; Adem&#225;s&#44; la implicaci&#243;n de los padres en el proceso de toma de decisiones fue muy limitada&#44; tanto para conocer su grado de informaci&#243;n y expectativas previas al deterioro cl&#237;nico del ni&#241;o como para tener en cuenta su opini&#243;n en el momento de la consulta&#46; Aunque asistan y conozcan a pacientes con problem&#225;tica compleja&#44; los PAP no ser&#225;n en general los profesionales responsables de liderar su asistencia ni de tomar este tipo de decisiones&#44; de la que ser&#237;an m&#225;s responsables otros colegas con dedicaci&#243;n subespecializada a nivel hospitalario&#46; Sin embargo&#44; hemos observado como ninguno de los equipos trat&#243; de conocer si hab&#237;a un plan terap&#233;utico acordado entre los pediatras responsables del paciente y los padres&#44; informaci&#243;n que les ayudar&#237;a mucho en la toma de decisiones ante el evento agudo de fracaso respiratorio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; desde el punto de vista del tratamiento respiratorio del paciente&#44; todos los equipos de PAP administraron de forma precoz y correcta ox&#237;geno&#44; procediendo a la ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva mediante bolsa autoinflable y mascarilla facial&#44; seguida por la intubaci&#243;n endotraqueal en el 62&#37; de los casos&#44; lo que habla de su capacitaci&#243;n para atender de forma r&#225;pida y eficaz una situaci&#243;n de fracaso respiratorio agudo en el lactante&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio indica que los pediatras necesitamos incrementar nuestra formaci&#243;n te&#243;rica y pr&#225;ctica en el &#225;mbito de la &#233;tica asistencial&#44; la toma de decisiones compartida y la relaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Es una realidad que cada vez disponemos de m&#225;s informaci&#243;n cient&#237;fica y recursos tecnol&#243;gicos para el diagn&#243;stico y el tratamiento de nuestros pacientes&#44; pero parece que dichos avances no han tenido un paralelismo en cuanto a la formaci&#243;n y los recursos para abordar los aspectos &#233;ticos de la relaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo tiene algunas limitaciones&#46; Por un lado&#44; las relacionadas con los estudios realizados en entornos simulados y controlados&#44; ya que sus resultados pueden estar sesgados por la metodolog&#237;a y no pueden extrapolarse directamente a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por otro lado&#44; el escenario elegido&#44; aunque se considera un buen modelo de conflicto &#233;tico&#44; tiene unas connotaciones particulares que impiden la generalizaci&#243;n de los resultados&#46; De todos modos&#44; dicha limitaci&#243;n estar&#237;a presente cualquiera que fuese el escenario seleccionado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el programa de formaci&#243;n con simulaci&#243;n avanzada estaba dirigido a los PAP&#44; nuestros resultados no deben ser extrapolados a otros grupos de pediatras con actividad hospitalaria o con formaci&#243;n subespecializada&#46; De hecho&#44; ser&#237;a interesante reproducir el mismo estudio en grupos de profesionales hospitalarios &#40;no solo pediatras sino tambi&#233;n personal de enfermer&#237;a&#41; para conocer su modo de abordar este problema&#46; La evaluaci&#243;n de las actuaciones&#44; aunque fue sistem&#225;tica y mediante visualizaci&#243;n repetida de grabaciones en audio y v&#237;deo&#44; la realiz&#243; un solo investigador&#44; lo que pudiera dar lugar a alg&#250;n sesgo de los resultados&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; ante un caso simulado en el que el problema cl&#237;nico fundamental es de tipo &#233;tico&#44; los PAP tienen dificultades para interactuar con la familia e implicarla en la toma de decisiones&#46; La formaci&#243;n pr&#225;ctica de los pediatras deber&#237;a incluir escenarios con problemas &#233;ticos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Marzo 108 41 149
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2023 Enero 92 19 111
2022 Diciembre 114 30 144
2022 Noviembre 124 43 167
2022 Octubre 131 55 186
2022 Septiembre 116 43 159
2022 Agosto 135 51 186
2022 Julio 75 43 118
2022 Junio 87 52 139
2022 Mayo 135 38 173
2022 Abril 157 47 204
2022 Marzo 186 56 242
2022 Febrero 126 58 184
2022 Enero 148 39 187
2021 Diciembre 84 58 142
2021 Noviembre 118 53 171
2021 Octubre 141 90 231
2021 Septiembre 89 51 140
2021 Agosto 80 60 140
2021 Julio 65 44 109
2021 Junio 64 95 159
2021 Mayo 65 50 115
2021 Abril 171 72 243
2021 Marzo 128 36 164
2021 Febrero 110 31 141
2021 Enero 81 45 126
2020 Diciembre 74 34 108
2020 Noviembre 81 39 120
2020 Octubre 123 20 143
2020 Septiembre 107 33 140
2020 Agosto 125 48 173
2020 Julio 130 23 153
2020 Junio 120 19 139
2020 Mayo 65 34 99
2020 Abril 58 29 87
2020 Marzo 46 15 61
2020 Febrero 45 15 60
2020 Enero 47 14 61
2019 Diciembre 64 26 90
2019 Noviembre 44 10 54
2019 Octubre 44 25 69
2019 Septiembre 55 30 85
2019 Agosto 50 18 68
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2019 Junio 55 17 72
2019 Mayo 87 31 118
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2018 Diciembre 64 47 111
2018 Noviembre 111 25 136
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