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avisando a los padres para que intervinieran antes de que el evento fuera fatal&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; diversos estudios han concluido que la apnea no est&#225; relacionada con el SMSL y que los monitores no evitar&#237;an una muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El miedo a la muerte s&#250;bita de los lactantes lleva a los padres y facultativos&#44; para proteger a los ni&#241;os en situaci&#243;n de riesgo&#44; a monitorizarlos&#44; con el desafortunado resultado de una falsa sensaci&#243;n de seguridad que ofrece un dispositivo dise&#241;ado para detectar un tipo limitado de acontecimientos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro&#44; el control de monitorizaci&#243;n de apnea se lleva haciendo desde 1997&#44; inicialmente en contexto de evitar la muerte s&#250;bita&#44; pero evolucionando posteriormente a otras indicaciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es hacer una descripci&#243;n de qu&#233; tipo de pacientes se monitorizan&#44; durante cu&#225;nto tiempo y la evoluci&#243;n de los mismos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes con monitorizaci&#243;n cardiorrespiratoria domiciliaria controlados&#44; desde octubre del 2008 hasta septiembre del 2012&#44; en consultas externas de un hospital materno-infantil de tercer nivel&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los pacientes se realiz&#243; mediante la revisi&#243;n retrospectiva de la historia cl&#237;nica informatizada y&#47;o en papel de todos los pacientes con motivo de consulta o diagn&#243;stico final relacionado de apneas&#46; De estos&#44; se seleccionaron los pacientes que hab&#237;an sido seguidos en consultas externas con monitorizaci&#243;n de apneas y se recogieron variables epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas y de manejo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apnea&#58; episodio inexplicado de cese de la respiraci&#243;n durante un tiempo mayor o igual de 20 s o un periodo m&#225;s corto si se acompa&#241;a de bradicardia&#44; cianosis&#44; palidez o hipoton&#237;a marcada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respiraci&#243;n peri&#243;dica&#58; patr&#243;n respiratorio con pausas que duran entre 3 y 20 s entre las que se intercalan periodos de respiraci&#243;n normal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Episodio aparentemente letal &#40;EAL&#41;&#58; aquel evento agudo que asusta al observador y que consiste en una combinaci&#243;n de apnea &#8805; 20 s&#44; cambio del color de la piel y del tono muscular&#44; y que requiere estimulaci&#243;n en&#233;rgica o reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SMSL&#58; muerte repentina que es inexplicada por la historia y en la que no se demuestra una causa de muerte en la evaluaci&#243;n post mortem&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes seguidos por apnea de la prematuridad fueron aquellos remitidos desde la unidad de Neonatolog&#237;a y los inclu&#237;dos como EAL fueron aquellos casos en los que durante su periodo de observaci&#243;n en la planta de hospitalizaci&#243;n se registraron eventos patol&#243;gicos en la monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos extra&#237;dos se almacenaron y procesaron en una base de datos relacional Microsoft Access &#40;Microsoft Corporation&#44; Redmond&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS 20&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Las variables fueron en su mayor&#237;a dicot&#243;micas y nominales y se expresaron en forma de porcentajes&#44; n&#250;meros absolutos&#44; medias con desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41; y medianas con percentiles &#40;p25-75&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comparaciones entre grupos para variables cualitativas se realizaron con tablas de contingencia&#44; comparando por medio de la prueba de la chi cuadrado&#46; Las comparaciones entre grupos para variables cuantitativas se realizaron empleando el test param&#233;trico t de Student para muestras independientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de estudio&#44; el tiempo de seguimiento fue de 47 meses&#44; desde octubre del 2008 hasta septiembre del 2012&#46; En total&#44; se recogieron 88 pacientes&#44; el 57&#44;9&#37; de sexo masculino&#44; con una mediana edad al inicio de la monitorizaci&#243;n de 15&#44;5 d&#237;as &#40;p25-p75 de 2 a 54&#46;2 d&#237;as&#41; y monitorizados durante una mediana de 4&#44;7 meses &#40;p25-75 de 2&#44;4 a 8&#44;1 meses&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de monitorizaci&#243;n fue en un 20&#44;5&#37; de los casos por antecedente de muerte s&#250;bita&#44; un 20&#44;5&#37; por episodio aparentemente letal&#44; un 25&#44;0&#37; por apnea de la prematuridad y 14&#44;8&#37; por atragantamiento&#46; Otras causas suponen el 19&#44;2&#37; &#40;apnea&#47;hipopnea&#44; desaturaciones y respiraci&#243;n peri&#243;dica&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen los resultados divididos para cada uno de los 3 grupos de seguimiento&#58; apnea de la prematuridad&#44; antecedente de muerte s&#250;bita y EAL&#44; incluyendo en este &#250;ltimo tambi&#233;n atragantamiento y otras causas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 22 pacientes en seguimiento por apnea de la prematuridad derivados de Neonatolog&#237;a &#40;25&#44;0&#37;&#41;&#44; el tiempo medio &#177; DE de monitorizaci&#243;n fue de 5&#44;6 &#177; 3&#44;1 meses&#46; Del total de estos pacientes&#44; un 86&#44;4&#37; &#40;19 pacientes&#41; estuvo a tratamiento con cafe&#237;na una media de 2&#44;6 &#177; 1&#44;2 meses por registros compatibles con apneas de la prematuridad y&#47;o respiraci&#243;n inmadura&#46; De estos pacientes&#44; el 68&#44;2&#37; ten&#237;a una edad gestacional entre 32&#44;0-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44; un 18&#44;2&#37; entre 28&#44;0 y 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas de gestaci&#243;n &#40;SG&#41; y otro 13&#44;6&#37; eran menores de 28 SG&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dieciocho pacientes &#40;50&#44;0&#37; sexo masculino&#41; fueron seguidos por antecedente de muerte s&#250;bita&#44; durante una mediana de 8&#44;1 meses &#40;p25-75&#44; 3&#46;5-11&#41;&#46; En estos pacientes se realizaron diferentes estudios complementarios&#58; la evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica se practic&#243; en 15 ni&#241;os &#40;83&#44;3&#37;&#41;&#44; neuroimagen en 8 &#40;44&#44;4&#37;&#41; y cribado metab&#243;lico en 4 &#40;22&#44;2&#37;&#41;&#46; En ninguno de ellos se detect&#243; patolog&#237;a&#44; aunque en uno de los pacientes se detectaron apneas con bradicardia con resoluci&#243;n espont&#225;nea&#46; Uno de los pacientes falleci&#243; por una broncoaspiraci&#243;n accidental 4 meses despu&#233;s de suspender la monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del tercer grupo de pacientes &#40;48&#41; que incluye EAL&#44; atragantamiento y otras causas&#44; al 85&#44;4&#37; se le realiz&#243; evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica&#44; de los cuales 5 fueron patol&#243;gicos &#40;3 foramen oval permeable&#44; una agenesia de vena cava inferior y una comunicaci&#243;n interventricular&#41;&#46; A 5 pacientes se les realiz&#243; Holter ECG&#44; siendo todos normales&#46; Al 37&#44;5&#37; se le practic&#243; tr&#225;nsito gastrointestinal&#44; estando alterado en 6 de ellos &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46; La videofluoroscopia se indic&#243; en 6 con alteraci&#243;n en 2 casos&#46; A 37 pacientes &#40;77&#44;1&#37;&#41; se les realiz&#243; neuroimagen&#44; que result&#243; alterada en 4 &#40;quiste aracnoideo&#44; 2 con signos de hipoxia por EHI severa&#44; retraso de mielinizaci&#243;n&#41;&#46; El EEG se realiz&#243; en 16 ni&#241;os &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#44; siendo patol&#243;gico en 2 casos&#46; En 16 se dispon&#237;a de polisomnograf&#237;a&#44; con resultado alterado en 4 de ellos&#46; En el 62&#44;5&#37; se practic&#243; el cribado metab&#243;lico&#44; siendo normal en todos los casos&#46; En el 50&#44;0&#37; &#40;24&#41; de los pacientes de este grupo no se registraron nuevos eventos durante la monitorizaci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico final de los que s&#237; presentaron eventos patol&#243;gicos fue de reflujo patol&#243;gico en 9 pacientes&#44; apneas de la prematuridad en 2&#44; en 3 la causa fue de origen neurol&#243;gico y en 10 pacientes se detectaron apneas sin hallarse la causa de estas que se autolimitaron&#46; Aunque solo 2 pacientes fueron diagnosticados de apneas de la prematuridad&#44; 8 casos recibieron cafe&#237;na por sospecha de respiraci&#243;n inmadura y a pesar de detectar reflujo patol&#243;gico en 9&#44; recibieron tratamiento 12 pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen todas las exploraciones complementarias realizadas en cada uno de los grupos y sus resultados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comparaciones entre grupos no dieron resultados estad&#237;sticamente significativos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumocardiograma es &#250;til en la detecci&#243;n de eventos patol&#243;gicos relacionados con cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria&#46; No obstante&#44; tras d&#233;cadas de monitorizaci&#243;n domiciliaria&#44; las controversias sobre su e&#64257;cacia hacen que las recomendaciones de su uso sean restringidas&#46; Deben utilizarse con cautela cuando se quiere descartar otras patolog&#237;as o utilizar como sistema de seguridad de otros eventos durante el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace m&#225;s de 25 a&#241;os se inici&#243; la utilizaci&#243;n de monitores de apneas domiciliarios en una &#233;poca en que la apnea prolongada se propon&#237;a como causa hipot&#233;tica del SMSL&#46; La idea inicial de estos monitores era un sistema dise&#241;ado de detecci&#243;n de bradicardias o pausas respiratorias mantenidas que avisara a los padres y evitar de esta forma un suceso fatal en aquellos ni&#241;os con factores de riesgo&#46; Posteriormente&#44; m&#250;ltiples estudios han concluido que apnea prolongada no est&#225; relacionada con el SMSL y que los monitores no evitar&#237;an una muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Los factores que s&#237; que han demostrado asociarse a un mayor riesgo de muerte s&#250;bita est&#225;n consensuados por profesionales de diferentes partes del mundo y que pueden ser prevenidos son dormir boca abajo y el tabaco materno pre y posnatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epidemiol&#243;gicamente&#44; no ha habido cambio en la incidencia de SMSL en relaci&#243;n con el uso de los monitores durante las &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero en la pr&#225;ctica sigue constituyendo un reto para el m&#233;dico en muchas ocasiones saber cu&#225;ndo indicarlo&#44; durante cu&#225;nto tiempo y el seguimiento de estos pacientes&#46; En el estudio de Hunt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se especula que cambios cardiorrespiratorios sutiles detectados por los monitores podr&#237;an preceder en horas a eventos patol&#243;gicos &#40;apnea o bradicardia extrema&#41;&#46; Sin embargo&#44; la AAP y la AEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> recomiendan que la monitorizaci&#243;n domiciliaria no se utilice como m&#233;todo para prevenir el SMSL&#44; pero se acepta su posible utilidad para la r&#225;pida detecci&#243;n de apnea central en algunas situaciones y patolog&#237;as espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos de monitorizaci&#243;n cardiorrespiratoria en nuestro centro&#44; y similares a los de muchos centros y contemplados seg&#250;n algunas gu&#237;as cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; son fundamentalmente el antecedente de hermano fallecido de muerte s&#250;bita&#44; apneas de la prematuridad y antecedente de episodio aparentemente letal&#46; Otras patolog&#237;as respiratorias dependientes de tecnolog&#237;a para una buena ventilaci&#243;n&#44; no se registran en nuestro estudio&#46; De esta forma&#44; en esta serie se eval&#250;an las pruebas diagn&#243;sticas que se realizan en cada uno de ellos&#44; incluyendo evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica&#44; TGE&#44; videofluoroscopia&#44; EEG&#44; neuroimagen y cribado metab&#243;lico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los ni&#241;os en seguimiento por apnea de la prematuridad en nuestra serie&#44; el mayor n&#250;mero de pacientes monitorizados tienen una edad gestacional entre 32-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; En la revisi&#243;n del 2001 de Zhaoy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se comenta que la incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional&#44; afectando a casi todos los menores de 29 semanas&#46; Quiz&#225;s esta discrepancia se deba a que en los prematuros m&#225;s extremos la apnea se resuelve antes de precisar seguimiento puesto que la apnea de la prematuridad es un problema madurativo y autolimitado&#44; aunque hay que tener en cuenta la menor proporci&#243;n total de prematuros extremos&#46; En este mismo estudio&#44; se considera que a partir de la semana 36-40 posgestacional suelen desaparecer la mayor&#237;a&#44; en comparaci&#243;n con otras publicaciones en las que prolongan el periodo hasta la semana 43 posgestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el tiempo de monitorizaci&#243;n en nuestro trabajo en pacientes con apnea de la prematuridad fue probablemente excesivo&#44; de 5&#44;6 meses&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los ni&#241;os en seguimiento por antecedente de hermano fallecido de muerte s&#250;bita del lactante&#44; todas las pruebas diagn&#243;sticas realizadas fueron normales&#44; realiz&#225;ndose sobre todo evaluaci&#243;n card&#237;aca &#40;83&#44;3&#37;&#41;&#46; El tiempo de seguimiento medio fue de 8&#44;1 meses&#44; posiblemente en relaci&#243;n con el grado de angustia de los padres&#44; prolong&#225;ndose m&#225;s meses en alg&#250;n caso&#46; Varias revisiones apuntan que a partir de los 6 meses disminuye el riesgo de SMSL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en los casos graves hasta los 9 meses&#44; estando indicada la retirada del monitor al menos 2 meses despu&#233;s de la edad del fallecimiento del hermano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El hecho de detectar tan solo un registro patol&#243;gico nos debe plantear revisar esta actitud&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la revisi&#243;n de Hally et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el 7&#37; de los ni&#241;os que mueren por SMSL presentaban historia de EAL&#46; A pesar de que algunas madres de ni&#241;os con SMSL refieren un EAL previo m&#225;s frecuentemente que aquellas madres de ni&#241;os control&#44; esto constituye una peque&#241;a proporci&#243;n de los casos de SMSL&#46; En nuestra revisi&#243;n&#44; ninguno de los ni&#241;os en seguimiento present&#243; recurrencia y ninguno falleci&#243;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe en la bibliograf&#237;a informaci&#243;n referente a los factores de riesgo en la anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica que nos indiquen que un paciente tiene riesgo de presentar un EAL y que ser&#237;a candidato de monitorizaci&#243;n de apneas domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los factores de riesgo identificados incluir&#237;an&#58; antecedente de prematuridad&#44; m&#250;ltiples EAL y sospecha de maltrato&#46; En cuanto al EAL entendido seg&#250;n la definici&#243;n de 1987<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; el rendimiento de las pruebas diagn&#243;sticas realizadas es dudoso y&#44; antes de indicar la monitorizaci&#243;n de apneas&#44; est&#225; indicado un estudio etiol&#243;gico que descarte aquellas patolog&#237;as que pueden ser la causa y tengan tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No existe actualmente un protocolo de manejo claro de los lactantes con EAL y son necesarios nuevos estudios m&#225;s potentes para su establecimiento&#46; Seg&#250;n apuntan Weiss et al&#46; en su estudio prospectivo del 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; el rendimiento de las pruebas diagn&#243;sticas despu&#233;s de un EAL es globalmente bajo y solo cuando hay un elevado &#237;ndice de sospecha&#44; este aumenta&#46; Los test de cribado para RGE&#44; meningitis&#44; bacteriemia o convulsiones tienen un bajo rendimiento en aquellos ni&#241;os sin factores de riesgo en los antecedentes o hallazgos sugestivos en la exploraci&#243;n f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; el EEG se realiz&#243; en el 33&#44;3&#37; de los EAL y solo en 2 casos fueron patol&#243;gicos&#46; En el &#250;ltimo estudio previamente comentado&#44; refieren que esta prueba tiene un rendimiento del 4&#44;5&#37;&#44; en comparaci&#243;n con otros trabajos que potencian la inclusi&#243;n del EEG como prueba de primera l&#237;nea de EAL al considerar que un total del 11&#37; de estos tienen como diagn&#243;stico final convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; se objetiva un registro alterado en el 4&#44;2&#37; del total de EAL&#44; aunque algunos de estos pacientes presentan algunos otros s&#237;ntomas y signos que hac&#237;an pensar en patolog&#237;a de base&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ejemplo es la evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica&#46; Existe bibliograf&#237;a que resalta el papel del ECG como una herramienta potencialmente &#250;til en el diagn&#243;stico de EAL causados por alteraciones del ritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; se realiz&#243; en el 85&#44;4&#37; de los pacientes que presentaron EAL&#44; siendo patol&#243;gica en el 12&#44;2&#37; de las realizadas&#46; Sin embargo&#44; los hallazgos en el ecocardiograma no justificaban la cl&#237;nica de EAL&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a la neuroimagen como prueba de primera elecci&#243;n&#44; el estudio de Weiss et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> previamente comentado&#44; considera que esta debe reservarse para aquellos casos en los que existe una alta sospecha cl&#237;nica de patolog&#237;a neurol&#243;gica&#46; En nuestra serie&#44; se realiz&#243; al 77&#44;1&#37;&#44; siendo patol&#243;gica en 4 casos en los que exist&#237;a alg&#250;n otro signo acompa&#241;ante por lo que su empleo como prueba de cribado podr&#237;a valorarse individualmente&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el cribado metab&#243;lico est&#225; incluido en el estudio b&#225;sico de EAL en muchos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; se realiz&#243; al 62&#44;5&#37; de los EAL y en el 22&#44;2&#37; de los pacientes en seguimiento por antecedente de muerte s&#250;bita&#44; siendo negativo en todos los casos&#46; Aunque exista bibliograf&#237;a que defiende su realizaci&#243;n por tratarse de una prueba inocua y barata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;14&#44;16</span></a>&#44; su realizaci&#243;n sistem&#225;tica es cuestionable sobre la base de los resultados de nuestro estudio&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas las pruebas complementarias realizadas en nuestro estudio&#44; se puede extraer que la mayor&#237;a resulta ser negativas y las que se informan como alteradas suelen ser insuficientes para justificar la causa de la apnea&#46; De esta manera&#44; el mejor abordaje ser&#237;a probablemente la realizaci&#243;n de determinados ex&#225;menes complementarios solo en funci&#243;n del contexto cl&#237;nico&#44; en lugar de establecer un listado de pruebas a efectuar en todos ellos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de nuestro estudio son que se trata de un estudio retrospectivo&#44; con los inconvenientes que ello conlleva&#44; y que la muestra corresponde a ni&#241;os con monitorizaci&#243;n domiciliaria&#44; perdi&#233;ndose aquellos casos de ni&#241;os que presentaron un EAL que fue estudiado y no precis&#243; monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la sospecha de apnea del lactante es un motivo de consulta que crea gran preocupaci&#243;n tanto a la familia como al pediatra y la indicaci&#243;n de monitor de apneas es una cuesti&#243;n controvertida&#46; Sabemos que es &#250;til en la detecci&#243;n de alteraciones en la frecuencia card&#237;aca y respiratoria pero es necesario limitar sus indicaciones y realizar un correcto seguimiento de estos pacientes ya que en muchas ocasiones se tiende a la sobreutilizaci&#243;n&#46; Debe revisarse fundamentalmente la indicaci&#243;n en los pacientes con antecedentes de un hermano fallecido por muerte s&#250;bita&#44; examinar los factores de riesgo establecidos para EAL y limitar el tiempo de utilizaci&#243;n en aquellos con apnea de la prematuridad&#46; Tambi&#233;n es importante evitar el abuso de otras pruebas complementarias o tratamientos innecesarios y realizar estudios de mayor relevancia en lo que se refiere a indicaciones de las exploraciones&#44; la duraci&#243;n de los tratamientos y monitorizaci&#243;n&#44; y el seguimiento de pacientes con factores de riesgo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apnea prematuridad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedentes SMSL &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EAL&#47;otros &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Realizado</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patol&#243;gico</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Realizado</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patol&#243;gico</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Realizado</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patol&#243;gico</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ECG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ecocardiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TEGD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Videofluoroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#46;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuroimagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Polisomnograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cribado metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ORIGINAL
Papel de las exploraciones complementarias y de la monitorización domiciliaria en los pacientes de riesgo de episodio aparentemente letal, apneas y síndrome de muerte súbita del lactante
The role of complementary examinations and home monitoring in patients at risk from apparent life threatening event, apneas and sudden infant death syndrome
A. Martínez Monseny, S. Bobillo Pérez, A. Martínez Planas
Autor para correspondencia
amartinez@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
, J.J. García García
Servicio de Pediatría, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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avisando a los padres para que intervinieran antes de que el evento fuera fatal&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; diversos estudios han concluido que la apnea no est&#225; relacionada con el SMSL y que los monitores no evitar&#237;an una muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El miedo a la muerte s&#250;bita de los lactantes lleva a los padres y facultativos&#44; para proteger a los ni&#241;os en situaci&#243;n de riesgo&#44; a monitorizarlos&#44; con el desafortunado resultado de una falsa sensaci&#243;n de seguridad que ofrece un dispositivo dise&#241;ado para detectar un tipo limitado de acontecimientos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro&#44; el control de monitorizaci&#243;n de apnea se lleva haciendo desde 1997&#44; inicialmente en contexto de evitar la muerte s&#250;bita&#44; pero evolucionando posteriormente a otras indicaciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es hacer una descripci&#243;n de qu&#233; tipo de pacientes se monitorizan&#44; durante cu&#225;nto tiempo y la evoluci&#243;n de los mismos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes con monitorizaci&#243;n cardiorrespiratoria domiciliaria controlados&#44; desde octubre del 2008 hasta septiembre del 2012&#44; en consultas externas de un hospital materno-infantil de tercer nivel&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los pacientes se realiz&#243; mediante la revisi&#243;n retrospectiva de la historia cl&#237;nica informatizada y&#47;o en papel de todos los pacientes con motivo de consulta o diagn&#243;stico final relacionado de apneas&#46; De estos&#44; se seleccionaron los pacientes que hab&#237;an sido seguidos en consultas externas con monitorizaci&#243;n de apneas y se recogieron variables epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas y de manejo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apnea&#58; episodio inexplicado de cese de la respiraci&#243;n durante un tiempo mayor o igual de 20 s o un periodo m&#225;s corto si se acompa&#241;a de bradicardia&#44; cianosis&#44; palidez o hipoton&#237;a marcada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respiraci&#243;n peri&#243;dica&#58; patr&#243;n respiratorio con pausas que duran entre 3 y 20 s entre las que se intercalan periodos de respiraci&#243;n normal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Episodio aparentemente letal &#40;EAL&#41;&#58; aquel evento agudo que asusta al observador y que consiste en una combinaci&#243;n de apnea &#8805; 20 s&#44; cambio del color de la piel y del tono muscular&#44; y que requiere estimulaci&#243;n en&#233;rgica o reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SMSL&#58; muerte repentina que es inexplicada por la historia y en la que no se demuestra una causa de muerte en la evaluaci&#243;n post mortem&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes seguidos por apnea de la prematuridad fueron aquellos remitidos desde la unidad de Neonatolog&#237;a y los inclu&#237;dos como EAL fueron aquellos casos en los que durante su periodo de observaci&#243;n en la planta de hospitalizaci&#243;n se registraron eventos patol&#243;gicos en la monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos extra&#237;dos se almacenaron y procesaron en una base de datos relacional Microsoft Access &#40;Microsoft Corporation&#44; Redmond&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS 20&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Las variables fueron en su mayor&#237;a dicot&#243;micas y nominales y se expresaron en forma de porcentajes&#44; n&#250;meros absolutos&#44; medias con desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41; y medianas con percentiles &#40;p25-75&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comparaciones entre grupos para variables cualitativas se realizaron con tablas de contingencia&#44; comparando por medio de la prueba de la chi cuadrado&#46; Las comparaciones entre grupos para variables cuantitativas se realizaron empleando el test param&#233;trico t de Student para muestras independientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de estudio&#44; el tiempo de seguimiento fue de 47 meses&#44; desde octubre del 2008 hasta septiembre del 2012&#46; En total&#44; se recogieron 88 pacientes&#44; el 57&#44;9&#37; de sexo masculino&#44; con una mediana edad al inicio de la monitorizaci&#243;n de 15&#44;5 d&#237;as &#40;p25-p75 de 2 a 54&#46;2 d&#237;as&#41; y monitorizados durante una mediana de 4&#44;7 meses &#40;p25-75 de 2&#44;4 a 8&#44;1 meses&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de monitorizaci&#243;n fue en un 20&#44;5&#37; de los casos por antecedente de muerte s&#250;bita&#44; un 20&#44;5&#37; por episodio aparentemente letal&#44; un 25&#44;0&#37; por apnea de la prematuridad y 14&#44;8&#37; por atragantamiento&#46; Otras causas suponen el 19&#44;2&#37; &#40;apnea&#47;hipopnea&#44; desaturaciones y respiraci&#243;n peri&#243;dica&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen los resultados divididos para cada uno de los 3 grupos de seguimiento&#58; apnea de la prematuridad&#44; antecedente de muerte s&#250;bita y EAL&#44; incluyendo en este &#250;ltimo tambi&#233;n atragantamiento y otras causas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 22 pacientes en seguimiento por apnea de la prematuridad derivados de Neonatolog&#237;a &#40;25&#44;0&#37;&#41;&#44; el tiempo medio &#177; DE de monitorizaci&#243;n fue de 5&#44;6 &#177; 3&#44;1 meses&#46; Del total de estos pacientes&#44; un 86&#44;4&#37; &#40;19 pacientes&#41; estuvo a tratamiento con cafe&#237;na una media de 2&#44;6 &#177; 1&#44;2 meses por registros compatibles con apneas de la prematuridad y&#47;o respiraci&#243;n inmadura&#46; De estos pacientes&#44; el 68&#44;2&#37; ten&#237;a una edad gestacional entre 32&#44;0-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44; un 18&#44;2&#37; entre 28&#44;0 y 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas de gestaci&#243;n &#40;SG&#41; y otro 13&#44;6&#37; eran menores de 28 SG&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dieciocho pacientes &#40;50&#44;0&#37; sexo masculino&#41; fueron seguidos por antecedente de muerte s&#250;bita&#44; durante una mediana de 8&#44;1 meses &#40;p25-75&#44; 3&#46;5-11&#41;&#46; En estos pacientes se realizaron diferentes estudios complementarios&#58; la evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica se practic&#243; en 15 ni&#241;os &#40;83&#44;3&#37;&#41;&#44; neuroimagen en 8 &#40;44&#44;4&#37;&#41; y cribado metab&#243;lico en 4 &#40;22&#44;2&#37;&#41;&#46; En ninguno de ellos se detect&#243; patolog&#237;a&#44; aunque en uno de los pacientes se detectaron apneas con bradicardia con resoluci&#243;n espont&#225;nea&#46; Uno de los pacientes falleci&#243; por una broncoaspiraci&#243;n accidental 4 meses despu&#233;s de suspender la monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del tercer grupo de pacientes &#40;48&#41; que incluye EAL&#44; atragantamiento y otras causas&#44; al 85&#44;4&#37; se le realiz&#243; evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica&#44; de los cuales 5 fueron patol&#243;gicos &#40;3 foramen oval permeable&#44; una agenesia de vena cava inferior y una comunicaci&#243;n interventricular&#41;&#46; A 5 pacientes se les realiz&#243; Holter ECG&#44; siendo todos normales&#46; Al 37&#44;5&#37; se le practic&#243; tr&#225;nsito gastrointestinal&#44; estando alterado en 6 de ellos &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46; La videofluoroscopia se indic&#243; en 6 con alteraci&#243;n en 2 casos&#46; A 37 pacientes &#40;77&#44;1&#37;&#41; se les realiz&#243; neuroimagen&#44; que result&#243; alterada en 4 &#40;quiste aracnoideo&#44; 2 con signos de hipoxia por EHI severa&#44; retraso de mielinizaci&#243;n&#41;&#46; El EEG se realiz&#243; en 16 ni&#241;os &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#44; siendo patol&#243;gico en 2 casos&#46; En 16 se dispon&#237;a de polisomnograf&#237;a&#44; con resultado alterado en 4 de ellos&#46; En el 62&#44;5&#37; se practic&#243; el cribado metab&#243;lico&#44; siendo normal en todos los casos&#46; En el 50&#44;0&#37; &#40;24&#41; de los pacientes de este grupo no se registraron nuevos eventos durante la monitorizaci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico final de los que s&#237; presentaron eventos patol&#243;gicos fue de reflujo patol&#243;gico en 9 pacientes&#44; apneas de la prematuridad en 2&#44; en 3 la causa fue de origen neurol&#243;gico y en 10 pacientes se detectaron apneas sin hallarse la causa de estas que se autolimitaron&#46; Aunque solo 2 pacientes fueron diagnosticados de apneas de la prematuridad&#44; 8 casos recibieron cafe&#237;na por sospecha de respiraci&#243;n inmadura y a pesar de detectar reflujo patol&#243;gico en 9&#44; recibieron tratamiento 12 pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen todas las exploraciones complementarias realizadas en cada uno de los grupos y sus resultados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comparaciones entre grupos no dieron resultados estad&#237;sticamente significativos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumocardiograma es &#250;til en la detecci&#243;n de eventos patol&#243;gicos relacionados con cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria&#46; No obstante&#44; tras d&#233;cadas de monitorizaci&#243;n domiciliaria&#44; las controversias sobre su e&#64257;cacia hacen que las recomendaciones de su uso sean restringidas&#46; Deben utilizarse con cautela cuando se quiere descartar otras patolog&#237;as o utilizar como sistema de seguridad de otros eventos durante el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace m&#225;s de 25 a&#241;os se inici&#243; la utilizaci&#243;n de monitores de apneas domiciliarios en una &#233;poca en que la apnea prolongada se propon&#237;a como causa hipot&#233;tica del SMSL&#46; La idea inicial de estos monitores era un sistema dise&#241;ado de detecci&#243;n de bradicardias o pausas respiratorias mantenidas que avisara a los padres y evitar de esta forma un suceso fatal en aquellos ni&#241;os con factores de riesgo&#46; Posteriormente&#44; m&#250;ltiples estudios han concluido que apnea prolongada no est&#225; relacionada con el SMSL y que los monitores no evitar&#237;an una muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Los factores que s&#237; que han demostrado asociarse a un mayor riesgo de muerte s&#250;bita est&#225;n consensuados por profesionales de diferentes partes del mundo y que pueden ser prevenidos son dormir boca abajo y el tabaco materno pre y posnatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epidemiol&#243;gicamente&#44; no ha habido cambio en la incidencia de SMSL en relaci&#243;n con el uso de los monitores durante las &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero en la pr&#225;ctica sigue constituyendo un reto para el m&#233;dico en muchas ocasiones saber cu&#225;ndo indicarlo&#44; durante cu&#225;nto tiempo y el seguimiento de estos pacientes&#46; En el estudio de Hunt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se especula que cambios cardiorrespiratorios sutiles detectados por los monitores podr&#237;an preceder en horas a eventos patol&#243;gicos &#40;apnea o bradicardia extrema&#41;&#46; Sin embargo&#44; la AAP y la AEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> recomiendan que la monitorizaci&#243;n domiciliaria no se utilice como m&#233;todo para prevenir el SMSL&#44; pero se acepta su posible utilidad para la r&#225;pida detecci&#243;n de apnea central en algunas situaciones y patolog&#237;as espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos de monitorizaci&#243;n cardiorrespiratoria en nuestro centro&#44; y similares a los de muchos centros y contemplados seg&#250;n algunas gu&#237;as cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; son fundamentalmente el antecedente de hermano fallecido de muerte s&#250;bita&#44; apneas de la prematuridad y antecedente de episodio aparentemente letal&#46; Otras patolog&#237;as respiratorias dependientes de tecnolog&#237;a para una buena ventilaci&#243;n&#44; no se registran en nuestro estudio&#46; De esta forma&#44; en esta serie se eval&#250;an las pruebas diagn&#243;sticas que se realizan en cada uno de ellos&#44; incluyendo evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica&#44; TGE&#44; videofluoroscopia&#44; EEG&#44; neuroimagen y cribado metab&#243;lico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los ni&#241;os en seguimiento por apnea de la prematuridad en nuestra serie&#44; el mayor n&#250;mero de pacientes monitorizados tienen una edad gestacional entre 32-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; En la revisi&#243;n del 2001 de Zhaoy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se comenta que la incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional&#44; afectando a casi todos los menores de 29 semanas&#46; Quiz&#225;s esta discrepancia se deba a que en los prematuros m&#225;s extremos la apnea se resuelve antes de precisar seguimiento puesto que la apnea de la prematuridad es un problema madurativo y autolimitado&#44; aunque hay que tener en cuenta la menor proporci&#243;n total de prematuros extremos&#46; En este mismo estudio&#44; se considera que a partir de la semana 36-40 posgestacional suelen desaparecer la mayor&#237;a&#44; en comparaci&#243;n con otras publicaciones en las que prolongan el periodo hasta la semana 43 posgestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el tiempo de monitorizaci&#243;n en nuestro trabajo en pacientes con apnea de la prematuridad fue probablemente excesivo&#44; de 5&#44;6 meses&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los ni&#241;os en seguimiento por antecedente de hermano fallecido de muerte s&#250;bita del lactante&#44; todas las pruebas diagn&#243;sticas realizadas fueron normales&#44; realiz&#225;ndose sobre todo evaluaci&#243;n card&#237;aca &#40;83&#44;3&#37;&#41;&#46; El tiempo de seguimiento medio fue de 8&#44;1 meses&#44; posiblemente en relaci&#243;n con el grado de angustia de los padres&#44; prolong&#225;ndose m&#225;s meses en alg&#250;n caso&#46; Varias revisiones apuntan que a partir de los 6 meses disminuye el riesgo de SMSL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en los casos graves hasta los 9 meses&#44; estando indicada la retirada del monitor al menos 2 meses despu&#233;s de la edad del fallecimiento del hermano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El hecho de detectar tan solo un registro patol&#243;gico nos debe plantear revisar esta actitud&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la revisi&#243;n de Hally et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el 7&#37; de los ni&#241;os que mueren por SMSL presentaban historia de EAL&#46; A pesar de que algunas madres de ni&#241;os con SMSL refieren un EAL previo m&#225;s frecuentemente que aquellas madres de ni&#241;os control&#44; esto constituye una peque&#241;a proporci&#243;n de los casos de SMSL&#46; En nuestra revisi&#243;n&#44; ninguno de los ni&#241;os en seguimiento present&#243; recurrencia y ninguno falleci&#243;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe en la bibliograf&#237;a informaci&#243;n referente a los factores de riesgo en la anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica que nos indiquen que un paciente tiene riesgo de presentar un EAL y que ser&#237;a candidato de monitorizaci&#243;n de apneas domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los factores de riesgo identificados incluir&#237;an&#58; antecedente de prematuridad&#44; m&#250;ltiples EAL y sospecha de maltrato&#46; En cuanto al EAL entendido seg&#250;n la definici&#243;n de 1987<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; el rendimiento de las pruebas diagn&#243;sticas realizadas es dudoso y&#44; antes de indicar la monitorizaci&#243;n de apneas&#44; est&#225; indicado un estudio etiol&#243;gico que descarte aquellas patolog&#237;as que pueden ser la causa y tengan tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No existe actualmente un protocolo de manejo claro de los lactantes con EAL y son necesarios nuevos estudios m&#225;s potentes para su establecimiento&#46; Seg&#250;n apuntan Weiss et al&#46; en su estudio prospectivo del 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; el rendimiento de las pruebas diagn&#243;sticas despu&#233;s de un EAL es globalmente bajo y solo cuando hay un elevado &#237;ndice de sospecha&#44; este aumenta&#46; Los test de cribado para RGE&#44; meningitis&#44; bacteriemia o convulsiones tienen un bajo rendimiento en aquellos ni&#241;os sin factores de riesgo en los antecedentes o hallazgos sugestivos en la exploraci&#243;n f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; el EEG se realiz&#243; en el 33&#44;3&#37; de los EAL y solo en 2 casos fueron patol&#243;gicos&#46; En el &#250;ltimo estudio previamente comentado&#44; refieren que esta prueba tiene un rendimiento del 4&#44;5&#37;&#44; en comparaci&#243;n con otros trabajos que potencian la inclusi&#243;n del EEG como prueba de primera l&#237;nea de EAL al considerar que un total del 11&#37; de estos tienen como diagn&#243;stico final convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; se objetiva un registro alterado en el 4&#44;2&#37; del total de EAL&#44; aunque algunos de estos pacientes presentan algunos otros s&#237;ntomas y signos que hac&#237;an pensar en patolog&#237;a de base&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ejemplo es la evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica&#46; Existe bibliograf&#237;a que resalta el papel del ECG como una herramienta potencialmente &#250;til en el diagn&#243;stico de EAL causados por alteraciones del ritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; se realiz&#243; en el 85&#44;4&#37; de los pacientes que presentaron EAL&#44; siendo patol&#243;gica en el 12&#44;2&#37; de las realizadas&#46; Sin embargo&#44; los hallazgos en el ecocardiograma no justificaban la cl&#237;nica de EAL&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a la neuroimagen como prueba de primera elecci&#243;n&#44; el estudio de Weiss et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> previamente comentado&#44; considera que esta debe reservarse para aquellos casos en los que existe una alta sospecha cl&#237;nica de patolog&#237;a neurol&#243;gica&#46; En nuestra serie&#44; se realiz&#243; al 77&#44;1&#37;&#44; siendo patol&#243;gica en 4 casos en los que exist&#237;a alg&#250;n otro signo acompa&#241;ante por lo que su empleo como prueba de cribado podr&#237;a valorarse individualmente&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el cribado metab&#243;lico est&#225; incluido en el estudio b&#225;sico de EAL en muchos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; se realiz&#243; al 62&#44;5&#37; de los EAL y en el 22&#44;2&#37; de los pacientes en seguimiento por antecedente de muerte s&#250;bita&#44; siendo negativo en todos los casos&#46; Aunque exista bibliograf&#237;a que defiende su realizaci&#243;n por tratarse de una prueba inocua y barata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;14&#44;16</span></a>&#44; su realizaci&#243;n sistem&#225;tica es cuestionable sobre la base de los resultados de nuestro estudio&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas las pruebas complementarias realizadas en nuestro estudio&#44; se puede extraer que la mayor&#237;a resulta ser negativas y las que se informan como alteradas suelen ser insuficientes para justificar la causa de la apnea&#46; De esta manera&#44; el mejor abordaje ser&#237;a probablemente la realizaci&#243;n de determinados ex&#225;menes complementarios solo en funci&#243;n del contexto cl&#237;nico&#44; en lugar de establecer un listado de pruebas a efectuar en todos ellos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de nuestro estudio son que se trata de un estudio retrospectivo&#44; con los inconvenientes que ello conlleva&#44; y que la muestra corresponde a ni&#241;os con monitorizaci&#243;n domiciliaria&#44; perdi&#233;ndose aquellos casos de ni&#241;os que presentaron un EAL que fue estudiado y no precis&#243; monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la sospecha de apnea del lactante es un motivo de consulta que crea gran preocupaci&#243;n tanto a la familia como al pediatra y la indicaci&#243;n de monitor de apneas es una cuesti&#243;n controvertida&#46; Sabemos que es &#250;til en la detecci&#243;n de alteraciones en la frecuencia card&#237;aca y respiratoria pero es necesario limitar sus indicaciones y realizar un correcto seguimiento de estos pacientes ya que en muchas ocasiones se tiende a la sobreutilizaci&#243;n&#46; Debe revisarse fundamentalmente la indicaci&#243;n en los pacientes con antecedentes de un hermano fallecido por muerte s&#250;bita&#44; examinar los factores de riesgo establecidos para EAL y limitar el tiempo de utilizaci&#243;n en aquellos con apnea de la prematuridad&#46; Tambi&#233;n es importante evitar el abuso de otras pruebas complementarias o tratamientos innecesarios y realizar estudios de mayor relevancia en lo que se refiere a indicaciones de las exploraciones&#44; la duraci&#243;n de los tratamientos y monitorizaci&#243;n&#44; y el seguimiento de pacientes con factores de riesgo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apnea prematuridad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedentes SMSL &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EAL&#47;otros &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Realizado</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patol&#243;gico</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Realizado</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patol&#243;gico</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Realizado</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patol&#243;gico</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ECG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ecocardiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TEGD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Videofluoroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#46;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuroimagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cribado metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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