Medición de la difusión de CO (II): estandarización y criterios de calidad

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Corte axial. Quiste óseo multiloculado en porción diafisometafisaria del peroné distal, multiloculada, con múltiples septos. Adelgazamiento cortical." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. de Pablo Márquez, I.P. Grange Sobe, A. Pizà Oliveras, M. Veloso Duran" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "de Pablo Márquez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I.P." "apellidos" => "Grange Sobe" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Pizà Oliveras" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." 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El intercambio gaseoso depende de 3 procesos: ventilación, difusión y perfusión pulmonar.El proceso de difusión es definido como el flujo de partículas de un área de mayor concentración a un área de menor concentración. La velocidad de transferencia por difusión de cualquier gas a través de una membrana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) es directamente proporcional a la superficie de la membrana e indirectamente proporcional a su grosor; también depende del peso molecular, gradiente de presión y solubilidad del gas, de la relación ventilación-perfusión de las unidades pulmonares, velocidad de unión con la hemoglobina y valores de hemoglobina. La velocidad de difusión del CO2 es 20 veces mayor que la del O2.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La medición de la difusión da información sobre la transferencia del gas entre el alvéolo y la sangre de los capilares pulmonares y generalmente nos referimos a ella como la capacidad de difusión DLCO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Para valorar la integridad funcional del proceso de difusión se debe utilizar un gas que no exista en sangre venosa, que tenga afinidad por la hemoglobina y que sea soluble en la sangre. El gas universalmente utilizado es el monóxido de carbono (CO).La capacidad de difusión del CO (DLCO) es la cantidad de dicho gas captada por minuto (VCO: mL de CO captado por minuto) en relación con el gradiente de CO a través de la membrana alvéolo-capilar (diferencia entre las presiones parciales de CO en el alvéolo [PACOco y en la sangre capilar [PCCO) en mmHg).<elsevierMultimedia ident="eq0030"></elsevierMultimedia>Actualmente existen nuevos métodos para medida de la capacidad de difusión a través de la utilización de óxido nítrico (NO), ya que este gas es independiente de la presión de O2 y del hematocrito y tiene mayor afinidad por la Hb que el CO. Además, la TLNO está menos influida por el volumen sanguíneo capilar que la TLCO, representando la verdadera capacidad de difusión de la membrana alvéolo-capilar. Por otro lado, el índice TLNO/TLCO podría ser un buen indicador de la afectación en el intercambio gaseoso que mejoraría los estudios vigentes en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. En fibrosis quística, el análisis combinado con CO y NO podría mejorar su valoración funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Se está investigando también la influencia del tiempo de parada respiratoria para permitir la difusión del NO en comparación con el CO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Constituye, por lo tanto, la utilización de NO un método prometedor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Técnicas de medición de la difusiónExisten 3 métodos principales para medir la DLCO: a) técnica de reinhalación (rebreathing), b) técnica de respiraciones múltiples o del estado estable (steady state) y c) técnica de la respiración única ([SB]: single breath). El método más utilizado y mejor estandarizado es el último<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Método de la reinhalación: el paciente respira durante 10-15 s en una pequeña bolsa que contiene CO y helio (He). Poco utilizado en la práctica clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)Técnica de respiraciones múltiples: muchos niños tienen dificultades para retener la respiración durante 10 s o tienen un volumen corriente (VC) inferior a 1,5 L, de tal forma que no pueden realizar la técnica de respiración única; por ello se han ideado otras técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La más utilizada se denomina «Técnica de respiración múltiple o del estado estable» en la que se ordena al paciente que realice respiraciones normales a VC tras ser conectado a un sistema cerrado que contiene una mezcla de gases con 5% de He y 0,3% de CO de tal forma que se monitoriza continuamente la desaparición del CO del sistema y la caída del He debido a la dilución del mismo. Durante el procedimiento, el CO2 es absorbido, mientras que el O2 se mantiene entre el 20 y el 22%. La ventilación del niño se mide con un transductor de desplazamiento acoplado al fuelle o pistón que se moviliza con las respiraciones mientras son analizadas continuamente las concentraciones de He, CO y O2. Como el paciente se conecta al sistema a capacidad residual funcional (CRF), dicha CRF es determinada por la dilución del He mientras que la capacidad de difusión se calcula por la caída progresiva del CO. Los resultados van a depender de la ventilación alveolar, siendo necesario un patrón de respiración lo más estable posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.También puede utilizarse una bolsa inspiratoria con una válvula de doble vía que contenga una mezcla de CO a una concentración determinada. Se realizan varias respiraciones recogiendo el gas espirado, que es analizado. La captación del CO la obtendremos multiplicando la diferencia entre las concentraciones inspirada y espirada por el volumen ventilatorio por minuto. También es necesario medir la presión parcial alveolar de CO a la cual se efectúa la transferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Existen valores predichos para TLCO y TLCO/VA con esta técnica para pacientes de 6 a 18 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Es previsible que la utilización de nuevos sistemas que analizan el CO respiración a respiración sin realizar estimaciones de su concentración sino determinación en tiempo real pueda evitar errores generados con las otras técnicas.No obstante son necesarios nuevos estudios de validación y estandarización de esta técnica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)Método de la respiración única (DLCOSB): la medición de DLCO por respiración única consiste en hacer que el paciente exhale el aire hasta VR y luego efectúe una inspiración rápida de más del 90% de la capacidad vital de un gas que contenga CO 0,3%, He 10%, O2 21% y nitrógeno en equilibrio. Después de la inhalación rápida del gas, la respiración se retiene 10 s a TLC para permitir su difusión y posteriormente se hace espirar al paciente rápidamente. Se descarta la primera parte (entre 0,5 y 1 L) por corresponder al espacio muerto que no ha sufrido el proceso de difusión, utilizándose la segunda, representativa del gas que ha estado en el alvéolo (fracción alveolar). En esta segunda fracción se determina la concentración final de CO y He. La concentración inicial de CO en el gas alveolar no es la misma que la concentración de CO en el gas inspirado que se administra al paciente, pues este gas debe diluirse en el aire existente en el pulmón después de la espiración máxima (VR) y en aire del espacio muerto del sistema. Dado que solo se conoce la concentración del gas que se administra y no la que existe en el espacio alveolar, para calcular esta última se utiliza un gas trazador (generalmente He). El He es un gas inerte que no difunde a través de la membrana alvéolo-capilar. Por lo tanto, si se conoce la concentración inicial de He en el gas que se administra (HeI) y el volumen de gas inspirado (se mide con el espirómetro), la concentración final de Helio (HeE), que se mide en el aire exhalado, dependerá del volumen final en el que el He se ha disuelto (volumen alveolar+espacio muerto).</li></ul><elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>Conociendo este volumen final se podrá calcular fácilmente la concentración de CO alveolar inicial FACOi:<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia>El uso de He permite además calcular el volumen alveolar (VA) que sería el volumen de aire en el espacio alveolar (el que se difunde).<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia>El espacio muerto depende tanto del espacio muerto del sistema (debe ser menor de 100mL) que conocemos, como del espacio muerto anatómico (2,2mL/kg de peso).La principal crítica a este método es que mide la difusión en una situación muy poco fisiológica: durante una inspiración máxima y mientras se aguanta la inspiración, lo que no ocurre en la respiración normal a volumen corriente.Otro de los problemas de la DLCO es que estamos expresando con un solo valor las diferentes propiedades de millones de unidades respiratorias que son diferentes según la región pulmonar.La DLCO con respiración única depende de la cantidad de tejido pulmonar que realiza el intercambio gaseoso. Por este motivo en estos pacientes es conveniente valorar la capacidad de difusión por unidad de volumen pulmonar KCO (DLCO/VA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>.La complejidad de la técnica, las ecuaciones de referencia de la prueba, las diferencias en el equipamiento, la variabilidad interpacientes y las condiciones en las que se realiza la prueba hacen que exista una gran variabilidad interlaboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, mucho mayor que con el resto de las mediciones de función pulmonar, por lo que se hace imprescindible la estandarización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,8,16,17</a>. Se han establecido valores de referencia en niños sanos de raza blanca de 5 a 19 años para DLCO y VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>.No debemos olvidar que los valores absolutos obtenidos con estas 2 técnicas, respiración única y múltiple, son diferentes ya que se realizan a CPT y CRF respectivamente y la capacidad de difusión está relacionada con la superficie del área evaluada, siendo menores en la última; por ello, cuando se comparan ambas técnicas, los resultados se deben calcular en DS o Z score de los correspondientes valores predichos.Aspectos prácticos de la técnicaPreparación del pacienteDebe abstenerse de fumar durante 24 h, evitar el alcohol al menos 4 h antes, con un ayuno de al menos 2 h, y no haber realizado ejercicio. Permanecerá sentado por lo menos 5 min antes del test y a lo largo del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>.Si requiere O2 es preferible suspenderlo al menos 5 min antes de empezar la prueba. Si no se puede, los resultados deben ser valorados con precaución.EquipoEl paciente respira a través de un neumotacógrafo que mide el volumen de aire inspirado y está conectado a una válvula con 3 vías que permite que el enfermo respire inicialmente del ambiente; posteriormente, durante la inspiración forzada, se abre el paso a la bala de gas y en la espiración se abre a la bolsa de recogida de la muestra de gas alveolar. Durante los 10 s en que mantiene la respiración debe existir un oclusor que impida la espiración y además un sensor de presión para valorar si el paciente está realizando maniobras de Valsalva (espiración) o Muller (inspiración) que modifican el volumen sanguíneo capilar pulmonar. La maniobra de Valsalva disminuye la DLCO y la maniobra de Muller la aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20</a>. Por último, necesitaremos unos analizadores de gases para conocer la concentración de CO y He espirados. El sistema debe tener un espacio muerto menor de 100mL. Todo el aparataje debe ser calibrado diariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a>.Procedimiento de la prueba<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1)Explicar la maniobra. Es conveniente realizar primero alguna simulación sin inhalar gas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2)Se pone la boquilla en la boca y la pinza en la nariz y se le indica que respire tranquilamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3)Se le dice que exhale hasta VR. Si existe enfermedad obstructiva importante se recomienda que la espiración se limite a 6 s.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">4)Se realiza una inspiración rápida hasta TLC:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">a)El volumen inspiratorio (VI) debe ser de por lo menos 90% de la mayor CV previa (debe realizarse previamente una espirometría como guía).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">b)La inspiración debe ser lo suficientemente rápida para que el 90% del VI se inhale entre 1,5 y 2 s en individuos sanos y en menos de 4,0 s en pacientes con enfermedad obstructiva. Si la inspiración dura 5 s la DLCO se incrementa alrededor de un 13%.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">5)Debe aguantar la respiración 10 s.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">a)Durante este tiempo no debe realizar esfuerzos espiratorios ni inspiratorios contra el oclusor.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">6)Posteriormente debe exhalar rápidamente.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">a)Se rechaza la primera parte (unos 750mL). Si el paciente tiene una CV<2 L puede reducirse a 500mL.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">b)El volumen analizado debe ser entre 500 y 1.000mL y debe ser exhalado en menos de 4 s.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">7)Se le dice que se quite la pinza nasal y que permanezca sentado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">8)La prueba debe repetirse hasta lograr al menos 2 valores que tengan una variabilidad menor del 10% y menor de 3mL/min/mmHg. Entre cada prueba deben pasar al menos 4 min. En pacientes con obstrucción importante puede ser necesario esperar hasta 10 min entre pruebas para que lave completamente los gases. Puede ser útil pedir al paciente que realice inspiraciones profundas para así lavar mejor el gas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">9)Cálculos:</li></ul><elsevierMultimedia ident="eq0035"></elsevierMultimedia>VASTPD = volumen alveolar a STPD; 60/t = tiempo que se mantiene la inspiración convertido en min; PB-47 = presión barométrica menos la presión de vapor de agua a 37°C; ln = logaritmo natural; FACOo = concentración de CO en el alvéolo al inicio de la difusión; FACOt = concentración de CO en el alvéolo al final del test<elsevierMultimedia ident="eq0040"></elsevierMultimedia>HeE = concentración de He espirado; HeI = concentración de He inspirado; COI = concentración de CO inspirado; COE = concentración de CO espiradoDado que el cálculo de la capacidad de difusión se realiza por unidad de tiempo (mL de CO absorbidos por min), es crucial el cálculo exacto del tiempo que el paciente aguanta la inspiración, que es durante el que se produce la difusión del CO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">22,23</a>. El método de Jones-Meade para medir el tiempo comienza a contar desde el 30% del tiempo de inspiración y termina en el 50% del tiempo de recolección de la muestra de gas alveolar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En los pacientes obstruidos puede ser preferible realizar el test después del uso de un broncodilatador, aunque si aumenta la frecuencia cardiaca, aumenta el volumen minuto incrementándose la DLCO. Por ello se aconseja realizar la prueba después de 30 min de la administración del broncodilatador.AjustesAjuste para la hemoglobina (Hb)Los pacientes con anemia tienen una DLCO disminuida pues la captación de CO por los eritrocitos es menor. La corrección de Cotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a> para Hb permite calcular la DLCO ajustada en los varones adultos con Hb<14,6 g/dL o en mujeres y niños menores de 15 años con Hb<13,4 g/dL.Varones con edad≥15 años:<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia>Niños < 15 años y mujeres:<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia>Se aconseja poner en el informe ambos valores, el de la DLCO medida y el de la DLCO ajustada para la Hb.Aplicaciones clínicasLa transferencia de CO puede estar tanto aumentada como disminuida en diversos procesos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Aumenta la transferencia de CO en las situaciones en las que existe un aumento del volumen sanguíneo en los capilares pulmonares (ejercicio, cortocircuitos izquierda-derecha), policitemia y hemorragia pulmonar (DLCO falsamente elevada). Ocasionalmente, en asmáticos existe aumento de la DLCO debido al incremento del volumen sanguíneo pulmonar por la presión intratorácica negativa generada tras inspiraciones rápidas.Disminuye la DLCO en los pacientes con reducción del volumen alveolar o en los defectos de difusión (alteración de la membrana alvéolo-capilar [enfermedad pulmonar intersticial —fibrosis pulmonar idiopática, alveolitis alérgica extrínseca, esclerodermia, sarcoidosis, asbestosis—] o disminución del volumen de sangre en los capilares pulmonares [embolia pulmonar o hipertensión pulmonar primaria]). En el enfisema pulmonar la DLCO está característicamente disminuida por pérdida de superficie de membrana alvéolo-capilar secundaria a la rotura alveolar que origina aumento de la TLC con una KCO (DLCO/VA) disminuida. En la insuficiencia cardiaca congestiva la reducción de la DLCO parece ser secundaria al edema intersticial. Otras causas de disminución de la DLCO son la anemia, fallo renal, tabaquismo o uso de marihuana.En los pacientes con enfermedad restrictiva, especialmente en niños con deformidades de la caja torácica o con enfermedades neuromusculares en los que los pulmones normales son restrictivos por la deformidad o por debilidad muscular, la superficie para la difusión es relativamente grande por unidad de volumen pulmonar, por lo que la DLCO puede ser normal. Por ello se debe comparar la DLCO/VA del paciente con los valores de referencia según la TLC del paciente (restrictiva) en lugar de según la TLC teórica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a>.En la fibrosis quística podemos encontrar tanto elevación como disminución de la DLCO. Al inicio, el factor de transferencia puede estar aumentado por incremento de la cantidad de sangre que llega al pulmón debido a oscilaciones de presión pleural secundarias a obstrucción bronquial; posteriormente, con la aparición de cor pulmonale se altera la microcirculación pulmonar, reduciéndose progresivamente la difusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>.Las indicaciones del test de DLCO se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En la práctica las principales indicaciones en pediatría serían las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>:Monitorización de tratamientos tóxicos para los pulmonesLa quimioterapia (methotrexate, nitrofurantoína, azatioprina, penicilamina, ciclofosfamida y especialmente la bleomicina) puede producir una disminución importante de la DLCO que debe ser monitorizada.La radiación torácica puede provocar una alteración irreversible de la difusión.Los tratamientos para enfermedades autoinmunes o reumatológicas también pueden alterar la difusión pulmonar.Los inmunosupresores utilizados tras el trasplante de órganos se han asociado con enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva.Diagnóstico y monitorización de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial crónicaLa alteración de la capacidad de difusión es uno de los signos iniciales de la enfermedad pulmonar intersticial y un indicador fundamental de la evolución y de la respuesta al tratamiento.Monitorización de niños con enfermedades que producen sangrado pulmonarEn la hemosiderosis pulmonar primaria, el síndrome de Goodpasture o la enfermedad de Wegener, el incremento de la capacidad de difusión puede predecir la recaída o indicar progresión en pacientes asintomáticos. Además, una hemosiderosis pulmonar que no responde al tratamiento puede a la larga producir una fibrosis pulmonar, con lo que disminuiría la difusión." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres538024" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec557795" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres538023" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec557794" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Técnicas de medición de la difusión" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Aspectos prácticos de la técnica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Preparación del paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Equipo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Procedimiento de la prueba" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Ajustes" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Ajuste para la hemoglobina (Hb)" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Aplicaciones clínicas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Monitorización de tratamientos tóxicos para los pulmones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Diagnóstico y monitorización de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial crónica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Monitorización de niños con enfermedades que producen sangrado pulmonar" ] ] ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-09-29" "fechaAceptado" => "2014-10-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec557795" "palabras" => array:3 [ 0 => "Capacidad de difusión" 1 => "Técnica de la respiración única" 2 => "Aplicaciones clínicas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec557794" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lung diffusion capacity" 1 => "Single breath technique" 2 => "Practical aspects" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La capacidad de difusión es la técnica que mide la capacidad del aparato respiratorio para realizar el intercambio gaseoso y así diagnosticar la disfunción de la unidad alvéolo-capilar.El parámetro más importante a evaluar es la capacidad de difusión del CO (DLCO). Actualmente hay nuevos métodos para medir la capacidad de difusión utilizando óxido nítrico (NO). Existen diferentes métodos de medida, aunque en este artículo nos referiremos sobre todo a la técnica de la respiración única, la más utilizada y mejor estandarizada.Su complejidad, sus ecuaciones de referencia, las diferencias en equipamiento, la variabilidad interpacientes y las condiciones en las que se realiza hacen que exista una gran variabilidad interlaboratorio, habiéndose realizado estandarizaciones para hacer este método más fiable y reproducible.Se analizan los aspectos prácticos de la técnica, especificando las recomendaciones para la realización de un procedimiento adecuado, sistemática de calibración y cálculos y ajustes necesarios. También se exponen sus aplicaciones clínicas.Se produce un aumento de la transferencia de CO en las enfermedades en las que existe un aumento del volumen sanguíneo en los capilares pulmonares, en la policitemia y en la hemorragia pulmonar. Existe una disminución de la DLCO en los pacientes con reducción del volumen alveolar o en los defectos de difusión, ya sea por alteración de la membrana alvéolo-capilar (enfermedad intersticial) o por disminución del volumen de sangre en los capilares pulmonares (embolia pulmonar o hipertensión pulmonar primaria). También se exponen otras causas de disminución o aumento de la DLCO." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The diffusion capacity is the technique that measures the ability of the respiratory system for gas exchange, thus allowing a diagnosis of the malfunction of the alveolar-capillary unit. The most important parameter to assess is the CO diffusion capacity (DLCO). New methods are currently being used to measure the diffusion using nitric oxide (NO). There are other methods for measuring diffusion, although in this article the single breath technique is mainly referred to, as it is the most widely used and best standardized.Its complexity, its reference equations, differences in equipment, inter-patient variability and conditions in which the DLCO is performed, lead to a wide inter-laboratory variability, although its standardization makes this a more reliable and reproductive method.The practical aspects of the technique are analyzed, by specifying the recommendations to carry out a suitable procedure, the calibration routine, calculations and adjustments. Clinical applications are also discussed. An increase in the transfer of CO occurs in diseases in which there is an increased volume of blood in the pulmonary capillaries, such as in the polycythemia and pulmonary hemorrhage. There is a decrease in DLCO in patients with alveolar volume reduction or diffusion defects, either by altered alveolar-capillary membrane (interstitial diseases) or decreased volume of blood in the pulmonary capillaries (pulmonary embolism or primary pulmonary hypertension). Other causes of decreased or increased DLCO are also highlighted." ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 829 "Ancho" => 1613 "Tamanyo" => 84750 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estructura de la barrera de intercambio gaseoso." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 958 "Ancho" => 1620 "Tamanyo" => 86696 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ilustración gráfica de los métodos de Ogilvie y de Jones-Meade para calcular el tiempo de respiración-sostenida durante la maniobra de DLCO." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfisema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad pulmonar intersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasculitis pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertensión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Situaciones que incrementan la reacción CO-Hb y aumentan la DLCO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policitemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cortocircuito izquierda-derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemorragia pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios en las propiedades de unión de la Hb (reducción de la FiO2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Maniobra de Muller (reducción de la presión intratorácica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posición supina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab864483.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Procesos asociados con alteraciones en la DLCO" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Evaluación y seguimiento de las enfermedades que afectan al parénquima pulmonar (las relacionadas con reacciones a fármacos, neumoconiosis o sarcoidosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. Evaluación y seguimiento del enfisema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. Diferenciación entre la bronquitis crónica, enfisema y asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4. Valoración de la afectación pulmonar en las enfermedades sistémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5. Valoración de enfermedades cardiovasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. Predicción de la desaturación arterial durante el ejercicio en algunos pacientes con enfermedad pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7. Valoración y cuantificación del grado de invalidez asociada a la fibrosis pulmonar o al enfisema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8. Valoración de los efectos pulmonares de la quimioterapia y de otros agentes que producen alteración pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9. Valoración de la hemorragia pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10. Como indicador precoz de algunas infecciones pulmonares que producen neumonitis difusa (Vg: neumonía por Pneumocystis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab864482.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de la medición de DLCO" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "eq0030" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "DLCOVCOPACO-PCCOmL/minuto/mmHg" "Fichero" => "STRIPIN_si1.jpeg" "Tamanyo" => 2693 "Alto" => 32 "Ancho" => 234 ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "Volumen inspirado×[HeI]=Volumen final×[HeE]" "Fichero" => "STRIPIN_si2.jpeg" "Tamanyo" => 3049 "Alto" => 14 "Ancho" => 327 ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "eq0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "FACOi=Volumen inspirado × [CO Insp]/Volumen final" "Fichero" => "STRIPIN_si3.jpeg" "Tamanyo" => 3299 "Alto" => 14 "Ancho" => 349 ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "eq0015" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "VA=(volumen inspirado−espacio muerto)×[HeI]/[HeE]" "Fichero" => "STRIPIN_si4.jpeg" "Tamanyo" => 3387 "Alto" => 14 "Ancho" => 372 ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "eq0035" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "DLCO=VASTPD×60t×1PB-47×InFACOoFACOt" "Fichero" => "STRIPIN_si5.jpeg" "Tamanyo" => 3086 "Alto" => 33 "Ancho" => 261 ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "eq0040" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "FACOoFACOt=HeEHeI×COICOE" "Fichero" => "STRIPIN_si6.jpeg" "Tamanyo" => 2101 "Alto" => 33 "Ancho" => 136 ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "eq0020" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "DLCO ajustada para Hb=DLCO medida × (10,22+Hb)/(1,7 × Hb)" "Fichero" => "STRIPIN_si7.jpeg" "Tamanyo" => 3979 "Alto" => 42 "Ancho" => 288 ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "eq0025" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "DLCO ajustada para Hb=DLCO medida×(9,38+Hb)/(1,7×Hb)" "Fichero" => "STRIPIN_si8.jpeg" "Tamanyo" => 3852 "Alto" => 42 "Ancho" => 271 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Single-breath carbon monoxide diffusing capacity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. 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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Medición de la difusión de CO (II): estandarización y criterios de calidad

Measurement of CO diffusion capacity (II): Standardization and quality criteria

A. Salcedo Posadasa, J.R. Villa Asensib, I. de Mir Messac,

Autor para correspondencia

idemir@vhebron.net
fernandezdemir@gmail.com

Autor para correspondencia.

, O. Sardón Pradod,e, H. Larramonaf

a Sección de Neumología, Hospital Maternoinfantil Gregorio Marañón, Madrid, España

b Sección de Neumología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España

c Sección de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística, Hospital Universitario Vall d¿Hebron, Barcelona, España

d Sección de Neumología Pediátrica, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España

e Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina y Odontología, UPV/EHU, San Sebastián, España

f Sección de Neumología Pediátrica, Consorci Hospitalari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

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1</a>&#41; es directamente proporcional a la superficie de la membrana e indirectamente proporcional a su grosor&#59; tambi&#233;n depende del peso molecular&#44; gradiente de presi&#243;n y solubilidad del gas&#44; de la relaci&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n de las unidades pulmonares&#44; velocidad de uni&#243;n con la hemoglobina y valores de hemoglobina&#46; La velocidad de difusi&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es 20 veces mayor que la del O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la difusi&#243;n da informaci&#243;n sobre la transferencia del gas entre el alv&#233;olo y la sangre de los capilares pulmonares y generalmente nos referimos a ella como la capacidad de difusi&#243;n DLCO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Para valorar la integridad funcional del proceso de difusi&#243;n se debe utilizar un gas que no exista en sangre venosa&#44; que tenga afinidad por la hemoglobina y que sea soluble en la sangre&#46; El gas universalmente utilizado es el mon&#243;xido de carbono &#40;CO&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de difusi&#243;n del CO &#40;DLCO&#41; es la cantidad de dicho gas captada por minuto &#40;VCO&#58; mL de CO captado por minuto&#41; en relaci&#243;n con el gradiente de CO a trav&#233;s de la membrana alv&#233;olo-capilar &#40;diferencia entre las presiones parciales de CO en el alv&#233;olo &#91;PACO<span class="elsevierStyleSmallCaps">co</span> y en la sangre capilar &#91;PCCO&#41; en mmHg&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen nuevos m&#233;todos para medida de la capacidad de difusi&#243;n a trav&#233;s de la utilizaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41;&#44; ya que este gas es independiente de la presi&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y del hematocrito y tiene mayor afinidad por la Hb que el CO&#46; Adem&#225;s&#44; la TLNO est&#225; menos influida por el volumen sangu&#237;neo capilar que la TLCO&#44; representando la verdadera capacidad de difusi&#243;n de la membrana alv&#233;olo-capilar&#46; Por otro lado&#44; el &#237;ndice TLNO&#47;TLCO podr&#237;a ser un buen indicador de la afectaci&#243;n en el intercambio gaseoso que mejorar&#237;a los estudios vigentes en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En fibrosis qu&#237;stica&#44; el an&#225;lisis combinado con CO y NO podr&#237;a mejorar su valoraci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se est&#225; investigando tambi&#233;n la influencia del tiempo de parada respiratoria para permitir la difusi&#243;n del NO en comparaci&#243;n con el CO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Constituye&#44; por lo tanto&#44; la utilizaci&#243;n de NO un m&#233;todo prometedor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnicas de medici&#243;n de la difusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 m&#233;todos principales para medir la DLCO&#58; a&#41; t&#233;cnica de reinhalaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;rebreathing&#41;</span>&#44; b&#41; t&#233;cnica de respiraciones m&#250;ltiples o del estado estable <span class="elsevierStyleItalic">&#40;steady state&#41;</span> y c&#41; t&#233;cnica de la respiraci&#243;n &#250;nica &#40;&#91;SB&#93;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">single breath&#41;</span>&#46; El m&#233;todo m&#225;s utilizado y mejor estandarizado es el &#250;ltimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">M&#233;todo de la reinhalaci&#243;n</span>&#58; el paciente respira durante 10-15&#160;s en una peque&#241;a bolsa que contiene CO y helio &#40;He&#41;&#46; Poco utilizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">T&#233;cnica de respiraciones m&#250;ltiples</span>&#58; muchos ni&#241;os tienen dificultades para retener la respiraci&#243;n durante 10&#160;s o tienen un volumen corriente &#40;VC&#41; inferior a 1&#44;5&#160;L&#44; de tal forma que no pueden realizar la t&#233;cnica de respiraci&#243;n &#250;nica&#59; por ello se han ideado otras t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#225;s utilizada se denomina &#171;T&#233;cnica de respiraci&#243;n m&#250;ltiple o del estado estable&#187; en la que se ordena al paciente que realice respiraciones normales a VC tras ser conectado a un sistema cerrado que contiene una mezcla de gases con 5&#37; de He y 0&#44;3&#37; de CO de tal forma que se monitoriza continuamente la desaparici&#243;n del CO del sistema y la ca&#237;da del He debido a la diluci&#243;n del mismo&#46; Durante el procedimiento&#44; el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es absorbido&#44; mientras que el O<span class="elsevierStyleInf">2</span> se mantiene entre el 20 y el 22&#37;&#46; La ventilaci&#243;n del ni&#241;o se mide con un transductor de desplazamiento acoplado al fuelle o pist&#243;n que se moviliza con las respiraciones mientras son analizadas continuamente las concentraciones de He&#44; CO y O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Como el paciente se conecta al sistema a capacidad residual funcional &#40;CRF&#41;&#44; dicha CRF es determinada por la diluci&#243;n del He mientras que la capacidad de difusi&#243;n se calcula por la ca&#237;da progresiva del CO&#46; Los resultados van a depender de la ventilaci&#243;n alveolar&#44; siendo necesario un patr&#243;n de respiraci&#243;n lo m&#225;s estable posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n puede utilizarse una bolsa inspiratoria con una v&#225;lvula de doble v&#237;a que contenga una mezcla de CO a una concentraci&#243;n determinada&#46; Se realizan varias respiraciones recogiendo el gas espirado&#44; que es analizado&#46; La captaci&#243;n del CO la obtendremos multiplicando la diferencia entre las concentraciones inspirada y espirada por el volumen ventilatorio por minuto&#46; Tambi&#233;n es necesario medir la presi&#243;n parcial alveolar de CO a la cual se efect&#250;a la transferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen valores predichos para TLCO y TLCO&#47;VA con esta t&#233;cnica para pacientes de 6 a 18 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es previsible que la utilizaci&#243;n de nuevos sistemas que analizan el CO respiraci&#243;n a respiraci&#243;n sin realizar estimaciones de su concentraci&#243;n sino determinaci&#243;n en tiempo real pueda evitar errores generados con las otras t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante son necesarios nuevos estudios de validaci&#243;n y estandarizaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">M&#233;todo de la respiraci&#243;n &#250;nica</span> &#40;DLCOSB&#41;&#58; la medici&#243;n de DLCO por respiraci&#243;n &#250;nica consiste en hacer que el paciente exhale el aire hasta VR y luego efect&#250;e una inspiraci&#243;n r&#225;pida de m&#225;s del 90&#37; de la capacidad vital de un gas que contenga CO 0&#44;3&#37;&#44; He 10&#37;&#44; O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 21&#37; y nitr&#243;geno en equilibrio&#46; Despu&#233;s de la inhalaci&#243;n r&#225;pida del gas&#44; la respiraci&#243;n se retiene 10&#160;s a TLC para permitir su difusi&#243;n y posteriormente se hace espirar al paciente r&#225;pidamente&#46; Se descarta la primera parte &#40;entre 0&#44;5 y 1&#160;L&#41; por corresponder al espacio muerto que no ha sufrido el proceso de difusi&#243;n&#44; utiliz&#225;ndose la segunda&#44; representativa del gas que ha estado en el alv&#233;olo &#40;fracci&#243;n alveolar&#41;&#46; En esta segunda fracci&#243;n se determina la concentraci&#243;n final de CO y He&#46; La concentraci&#243;n inicial de CO en el gas alveolar no es la misma que la concentraci&#243;n de CO en el gas inspirado que se administra al paciente&#44; pues este gas debe diluirse en el aire existente en el pulm&#243;n despu&#233;s de la espiraci&#243;n m&#225;xima &#40;VR&#41; y en aire del espacio muerto del sistema&#46; Dado que solo se conoce la concentraci&#243;n del gas que se administra y no la que existe en el espacio alveolar&#44; para calcular esta &#250;ltima se utiliza un gas trazador &#40;generalmente He&#41;&#46; El He es un gas inerte que no difunde a trav&#233;s de la membrana alv&#233;olo-capilar&#46; Por lo tanto&#44; si se conoce la concentraci&#243;n inicial de He en el gas que se administra &#40;He<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#41; y el volumen de gas inspirado &#40;se mide con el espir&#243;metro&#41;&#44; la concentraci&#243;n final de Helio &#40;He<span class="elsevierStyleInf">E</span>&#41;&#44; que se mide en el aire exhalado&#44; depender&#225; del volumen final en el que el He se ha disuelto &#40;volumen alveolar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>espacio muerto&#41;&#46;</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conociendo este volumen final se podr&#225; calcular f&#225;cilmente la concentraci&#243;n de CO alveolar inicial FACO<span class="elsevierStyleInf">i</span>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de He permite adem&#225;s calcular el volumen alveolar &#40;VA&#41; que ser&#237;a el volumen de aire en el espacio alveolar &#40;el que se difunde&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espacio muerto depende tanto del espacio muerto del sistema &#40;debe ser menor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41; que conocemos&#44; como del espacio muerto anat&#243;mico &#40;2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg de peso&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal cr&#237;tica a este m&#233;todo es que mide la difusi&#243;n en una situaci&#243;n muy poco fisiol&#243;gica&#58; durante una inspiraci&#243;n m&#225;xima y mientras se aguanta la inspiraci&#243;n&#44; lo que no ocurre en la respiraci&#243;n normal a volumen corriente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los problemas de la DLCO es que estamos expresando con un solo valor las diferentes propiedades de millones de unidades respiratorias que son diferentes seg&#250;n la regi&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DLCO con respiraci&#243;n &#250;nica depende de la cantidad de tejido pulmonar que realiza el intercambio gaseoso&#46; Por este motivo en estos pacientes es conveniente valorar la capacidad de difusi&#243;n por unidad de volumen pulmonar KCO &#40;DLCO&#47;VA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de la t&#233;cnica&#44; las ecuaciones de referencia de la prueba&#44; las diferencias en el equipamiento&#44; la variabilidad interpacientes y las condiciones en las que se realiza la prueba hacen que exista una gran variabilidad interlaboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; mucho mayor que con el resto de las mediciones de funci&#243;n pulmonar&#44; por lo que se hace imprescindible la estandarizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Se han establecido valores de referencia en ni&#241;os sanos de raza blanca de 5 a 19 a&#241;os para DLCO y VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar que los valores absolutos obtenidos con estas 2 t&#233;cnicas&#44; respiraci&#243;n &#250;nica y m&#250;ltiple&#44; son diferentes ya que se realizan a CPT y CRF respectivamente y la capacidad de difusi&#243;n est&#225; relacionada con la superficie del &#225;rea evaluada&#44; siendo menores en la &#250;ltima&#59; por ello&#44; cuando se comparan ambas t&#233;cnicas&#44; los resultados se deben calcular en DS o Z score de los correspondientes valores predichos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos pr&#225;cticos de la t&#233;cnica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Preparaci&#243;n del paciente</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe abstenerse de fumar durante 24&#160;h&#44; evitar el alcohol al menos 4&#160;h antes&#44; con un ayuno de al menos 2&#160;h&#44; y no haber realizado ejercicio&#46; Permanecer&#225; sentado por lo menos 5&#160;min antes del test y a lo largo del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si requiere O<span class="elsevierStyleInf">2</span> es preferible suspenderlo al menos 5&#160;min antes de empezar la prueba&#46; Si no se puede&#44; los resultados deben ser valorados con precauci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Equipo</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente respira a trav&#233;s de un neumotac&#243;grafo que mide el volumen de aire inspirado y est&#225; conectado a una v&#225;lvula con 3 v&#237;as que permite que el enfermo respire inicialmente del ambiente&#59; posteriormente&#44; durante la inspiraci&#243;n forzada&#44; se abre el paso a la bala de gas y en la espiraci&#243;n se abre a la bolsa de recogida de la muestra de gas alveolar&#46; Durante los 10&#160;s en que mantiene la respiraci&#243;n debe existir un oclusor que impida la espiraci&#243;n y adem&#225;s un sensor de presi&#243;n para valorar si el paciente est&#225; realizando maniobras de Valsalva &#40;espiraci&#243;n&#41; o Muller &#40;inspiraci&#243;n&#41; que modifican el volumen sangu&#237;neo capilar pulmonar&#46; La maniobra de Valsalva disminuye la DLCO y la maniobra de Muller la aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; necesitaremos unos analizadores de gases para conocer la concentraci&#243;n de CO y He espirados&#46; El sistema debe tener un espacio muerto menor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46; Todo el aparataje debe ser calibrado diariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Procedimiento de la prueba</span><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explicar la maniobra&#46; Es conveniente realizar primero alguna simulaci&#243;n sin inhalar gas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pone la boquilla en la boca y la pinza en la nariz y se le indica que respire tranquilamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le dice que exhale hasta VR&#46; Si existe enfermedad obstructiva importante se recomienda que la espiraci&#243;n se limite a 6&#160;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una inspiraci&#243;n r&#225;pida hasta TLC&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen inspiratorio &#40;VI&#41; debe ser de por lo menos 90&#37; de la mayor CV previa &#40;debe realizarse previamente una espirometr&#237;a como gu&#237;a&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inspiraci&#243;n debe ser lo suficientemente r&#225;pida para que el 90&#37; del VI se inhale entre 1&#44;5 y 2&#160;s en individuos sanos y en menos de 4&#44;0&#160;s en pacientes con enfermedad obstructiva&#46; Si la inspiraci&#243;n dura 5&#160;s la DLCO se incrementa alrededor de un 13&#37;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe aguantar la respiraci&#243;n 10 s&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante este tiempo no debe realizar esfuerzos espiratorios ni inspiratorios contra el oclusor&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente debe exhalar r&#225;pidamente&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se rechaza la primera parte &#40;unos 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41;&#46; Si el paciente tiene una CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 L puede reducirse a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen analizado debe ser entre 500 y 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL y debe ser exhalado en menos de 4&#160;s&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le dice que se quite la pinza nasal y que permanezca sentado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">8&#41;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba debe repetirse hasta lograr al menos 2 valores que tengan una variabilidad menor del 10&#37; y menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;mmHg&#46; Entre cada prueba deben pasar al menos 4&#160;min&#46; En pacientes con obstrucci&#243;n importante puede ser necesario esperar hasta 10&#160;min entre pruebas para que lave completamente los gases&#46; Puede ser &#250;til pedir al paciente que realice inspiraciones profundas para as&#237; lavar mejor el gas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">9&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;lculos&#58;</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="eq0035"></elsevierMultimedia>VA<span class="elsevierStyleInf">STPD</span> &#61; volumen alveolar a STPD&#59; 60&#47;t &#61; tiempo que se mantiene la inspiraci&#243;n convertido en&#160;min&#59; PB-47 &#61; presi&#243;n barom&#233;trica menos la presi&#243;n de vapor de agua a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#59; ln &#61; logaritmo natural&#59; FA<span class="elsevierStyleSmallCaps">CO</span><span class="elsevierStyleInf">o</span> &#61; concentraci&#243;n de CO en el alv&#233;olo al inicio de la difusi&#243;n&#59; FACO<span class="elsevierStyleInf">t</span> &#61; concentraci&#243;n de CO en el alv&#233;olo al final del test<elsevierMultimedia ident="eq0040"></elsevierMultimedia>He<span class="elsevierStyleInf">E</span> &#61; concentraci&#243;n de He espirado&#59; He<span class="elsevierStyleInf">I</span> &#61; concentraci&#243;n de He inspirado&#59; CO<span class="elsevierStyleInf">I</span> &#61; concentraci&#243;n de CO inspirado&#59; CO<span class="elsevierStyleInf">E</span> &#61; concentraci&#243;n de CO espirado</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el c&#225;lculo de la capacidad de difusi&#243;n se realiza por unidad de tiempo &#40;mL de CO absorbidos por min&#41;&#44; es crucial el c&#225;lculo exacto del tiempo que el paciente aguanta la inspiraci&#243;n&#44; que es durante el que se produce la difusi&#243;n del CO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; El m&#233;todo de Jones-Meade para medir el tiempo comienza a contar desde el 30&#37; del tiempo de inspiraci&#243;n y termina en el 50&#37; del tiempo de recolecci&#243;n de la muestra de gas alveolar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes obstruidos puede ser preferible realizar el test despu&#233;s del uso de un broncodilatador&#44; aunque si aumenta la frecuencia cardiaca&#44; aumenta el volumen minuto increment&#225;ndose la DLCO&#46; Por ello se aconseja realizar la prueba despu&#233;s de 30&#160;min de la administraci&#243;n del broncodilatador&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ajustes</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ajuste para la hemoglobina &#40;Hb&#41;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con anemia tienen una DLCO disminuida pues la captaci&#243;n de CO por los eritrocitos es menor&#46; La correcci&#243;n de Cotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> para Hb permite calcular la DLCO ajustada en los varones adultos con Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;6 g&#47;dL o en mujeres y ni&#241;os menores de 15 a&#241;os con Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;4 g&#47;dL&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varones con edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a&#241;os&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os &#60; 15 a&#241;os y mujeres&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja poner en el informe ambos valores&#44; el de la DLCO medida y el de la DLCO ajustada para la Hb&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aplicaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transferencia de CO puede estar tanto aumentada como disminuida en diversos procesos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta la transferencia de CO en las situaciones en las que existe un aumento del volumen sangu&#237;neo en los capilares pulmonares &#40;ejercicio&#44; cortocircuitos izquierda-derecha&#41;&#44; policitemia y hemorragia pulmonar &#40;DLCO falsamente elevada&#41;&#46; Ocasionalmente&#44; en asm&#225;ticos existe aumento de la DLCO debido al incremento del volumen sangu&#237;neo pulmonar por la presi&#243;n intrator&#225;cica negativa generada tras inspiraciones r&#225;pidas&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuye la DLCO en los pacientes con reducci&#243;n del volumen alveolar o en los defectos de difusi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">alteraci&#243;n de la membrana alv&#233;olo-capilar</span> &#91;enfermedad pulmonar intersticial &#8212;fibrosis pulmonar idiop&#225;tica&#44; alveolitis al&#233;rgica extr&#237;nseca&#44; esclerodermia&#44; sarcoidosis&#44; asbestosis&#8212;&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">disminuci&#243;n del volumen de sangre en los capilares pulmonares</span> &#91;embolia pulmonar o hipertensi&#243;n pulmonar primaria&#93;&#41;&#46; En el enfisema pulmonar la DLCO est&#225; caracter&#237;sticamente disminuida por p&#233;rdida de superficie de membrana alv&#233;olo-capilar secundaria a la rotura alveolar que origina aumento de la TLC con una KCO &#40;DLCO&#47;VA&#41; disminuida&#46; En la insuficiencia cardiaca congestiva la reducci&#243;n de la DLCO parece ser secundaria al edema intersticial&#46; Otras causas de disminuci&#243;n de la DLCO son la anemia&#44; fallo renal&#44; tabaquismo o uso de marihuana&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con enfermedad restrictiva&#44; especialmente en ni&#241;os con deformidades de la caja tor&#225;cica o con enfermedades neuromusculares en los que los pulmones normales son restrictivos por la deformidad o por debilidad muscular&#44; la superficie para la difusi&#243;n es relativamente grande por unidad de volumen pulmonar&#44; por lo que la DLCO puede ser normal&#46; Por ello se debe comparar la DLCO&#47;VA del paciente con los valores de referencia seg&#250;n la TLC del paciente &#40;restrictiva&#41; en lugar de seg&#250;n la TLC te&#243;rica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fibrosis qu&#237;stica podemos encontrar tanto elevaci&#243;n como disminuci&#243;n de la DLCO&#46; Al inicio&#44; el factor de transferencia puede estar aumentado por incremento de la cantidad de sangre que llega al pulm&#243;n debido a oscilaciones de presi&#243;n pleural secundarias a obstrucci&#243;n bronquial&#59; posteriormente&#44; con la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> se altera la microcirculaci&#243;n pulmonar&#44; reduci&#233;ndose progresivamente la difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones del test de DLCO se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica las principales indicaciones en pediatr&#237;a ser&#237;an las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Monitorizaci&#243;n de tratamientos t&#243;xicos para los pulmones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia &#40;methotrexate&#44; nitrofuranto&#237;na&#44; azatioprina&#44; penicilamina&#44; ciclofosfamida y especialmente la bleomicina&#41; puede producir una disminuci&#243;n importante de la DLCO que debe ser monitorizada&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiaci&#243;n tor&#225;cica puede provocar una alteraci&#243;n irreversible de la difusi&#243;n&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos para enfermedades autoinmunes o reumatol&#243;gicas tambi&#233;n pueden alterar la difusi&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inmunosupresores utilizados tras el trasplante de &#243;rganos se han asociado con enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagn&#243;stico y monitorizaci&#243;n de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial cr&#243;nica</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n de la capacidad de difusi&#243;n es uno de los signos iniciales de la enfermedad pulmonar intersticial y un indicador fundamental de la evoluci&#243;n y de la respuesta al tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Monitorizaci&#243;n de ni&#241;os con enfermedades que producen sangrado pulmonar</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la hemosiderosis pulmonar primaria&#44; el s&#237;ndrome de Goodpasture o la enfermedad de Wegener&#44; el incremento de la capacidad de difusi&#243;n puede predecir la reca&#237;da o indicar progresi&#243;n en pacientes asintom&#225;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; una hemosiderosis pulmonar que no responde al tratamiento puede a la larga producir una fibrosis pulmonar&#44; con lo que disminuir&#237;a la difusi&#243;n&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducci&#243;n del esfuerzo respiratorio o debilidad muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Situaciones de reducci&#243;n de la reacci&#243;n CO-Hb</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cambios en las propiedades de uni&#243;n de la Hb &#40;carboxihemoglobina&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumentada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades que alteran la membrana alv&#233;olo-capilar y la uni&#243;n CO-Hb reduciendo la DLCO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resecci&#243;n pulmonar &#40;puede haber un incremento compensador de la reacci&#243;n CO-Hb&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfisema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Situaciones que incrementan la reacci&#243;n CO-Hb y aumentan la DLCO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Policitemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cortocircuito izquierda-derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cambios en las propiedades de uni&#243;n de la Hb &#40;reducci&#243;n de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Maniobra de Muller &#40;reducci&#243;n de la presi&#243;n intrator&#225;cica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posici&#243;n supina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46; Evaluaci&#243;n y seguimiento del enfisema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46; Diferenciaci&#243;n entre la bronquitis cr&#243;nica&#44; enfisema y asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46; Valoraci&#243;n de la afectaci&#243;n pulmonar en las enfermedades sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46; Valoraci&#243;n de enfermedades cardiovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46; Predicci&#243;n de la desaturaci&#243;n arterial durante el ejercicio en algunos pacientes con enfermedad pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46; Valoraci&#243;n y cuantificaci&#243;n del grado de invalidez asociada a la fibrosis pulmonar o al enfisema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46; Valoraci&#243;n de los efectos pulmonares de la quimioterapia y de otros agentes que producen alteraci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46; Valoraci&#243;n de la hemorragia pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46; Como indicador precoz de algunas infecciones pulmonares que producen neumonitis difusa &#40;Vg&#58; neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2014.10.027

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