ORIGINAL BREVE
Impacto de la implantación de la reacción en cadena de la polimerasa a enterovirus en el manejo de la meningitis aséptica
Impact of introducing an enterovirus polymerase chain reaction in the management of aseptic meningitis
J.R. Carrasco Fernández
, D. Gómez-Pastrana, J.C. Alados Arboledas, C. Aragón Fernández, J. Ortiz Tardío
Autor para correspondencia
Servicio de Pediatría, Hospital General de Jerez de la Frontera, Cádiz, España
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A) Representación esquemática del gen del receptor de insulina y localización de la mutación detectada en nuestra paciente (punto azul) afectando al dominio catalítico del receptor (Arg-Asp-Leu-Xaa<span class="elsevierStyleInf">1</span>-Xaa<span class="elsevierStyleInf">2</span>-Xaa<span class="elsevierStyleInf">3</span>-Asn, residuos aminoácidos 1131-1137, localizados aproximadamente unos 100 residuos aguas abajo del sitio de unión a ATP) (sombreado en rojo). Los exones quedan indicados en el centro de la figura. B. Mutación Arg1131Trp de la paciente. B) Esferograma con la secuencia normal del gen del receptor de insulina (CGG→arginina) y la mutación en la paciente (TGG→triptófano).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Ros, E. Colino-Alcol, V. Grasso, F. Barbetti, J. Argente" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Ros" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Colino-Alcol" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "V." 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Aunque la enfermedad habitualmente es leve y autolimitada, suele motivar ingreso hospitalario y con frecuencia es tratada de forma innecesaria con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las técnicas diagnósticas moleculares aplicadas al liquido cefalorraquídeo (LCR), como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), han ido desplazando al cultivo viral debido a su rapidez y sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo ha sido evaluar el impacto clínico de la incorporación a la práctica habitual de un laboratorio de microbiología, de una técnica de PCR a EV en meningitis aséptica aguda.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un estudio prospectivo desde mayo del 2012, fecha de implantación de la técnica molecular, hasta junio del 2013, de los pacientes con diagnóstico clínico de meningitis aséptica aguda. Los criterios de inclusión fueron presentar clínica compatible, duración del cuadro inferior a 4 semanas, edad comprendida entre 1 y 14 años, cultivo de LCR negativo y no existencia de comorbilidades. Como grupo control se seleccionaron retrospectivamente los casos de meningitis aséptica en el periodo 2010-2011 que cumplían los criterios anteriores.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la detección de EV se utilizó la técnica de PCR a tiempo real Xpert<span class="elsevierStyleSup">®</span> EV (Cepheid, EE. UU.) sobre muestra de LCR, siguiendo las instrucciones del fabricante. Este sistema integra y automatiza los procesos de preparación de la muestra, amplificación y detección en un mismo dispositivo, ofreciendo resultados en un tiempo inferior a 3 h. La técnica se realizó con el personal habitual del laboratorio de microbiología y en el horario establecido para ello: los días laborables de 8:00 am a 8:00 pm (siendo el tiempo de respuesta del laboratorio inferior a 24 h), mientras que las muestras enviadas durante el fin de semana se analizaron el lunes siguiente. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 19.0 y se estableció el criterio de significación en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables principales de análisis fueron: duración del ingreso y el uso y la duración de antibióticos por vía intravenosa.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizó a 66 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión: 37 pertenecientes al grupo de estudio (PCR a EV realizada) y 29 al grupo control (PCR a EV no realizada). Los 2 grupos fueron homogéneos en la mayor parte de las variables clínicas y de laboratorio, a excepción del número de pacientes con vómitos, valor basal de la proteína C reactiva sérica y el porcentaje de polimorfonucleares (PMN) en el LCR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR a EV fue positiva en 33 niños y negativa en 4. Los niños del grupo en el que se realizó la PCR a EV tuvieron una menor duración media de estancia hospitalaria (3,57 días) que el grupo control (4,2 días), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,376). Respecto al tratamiento de la meningitis, tan solo el 16,2% de los pacientes del grupo de estudio recibieron tratamiento antibiótico por vía intravenosa frente a un 41,4% del grupo control (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,029). Además, la duración del tratamiento antibiótico por vía intravenosa en el grupo con PCR a EV fue significativamente menor respecto al grupo control (0,54 días vs. 2 días; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,014).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron como posibles factores de confusión la presencia de síndrome postpunción lumbar y la realización de la técnica en fines de semana, pero no se encontró que influyeran en el tiempo de ingreso o el uso de antibióticos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho pacientes habían recibido antibióticos por vía oral en los días previos al ingreso, lo que se asoció a un mayor uso de antibióticos por vía intravenosa (77,8% vs. 19,2%) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) y una duración mayor (3,89 días vs. 0,75 días) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). El porcentaje de casos que recibieron antibióticos por vía oral previos al ingreso fue similar en el grupo con PCR a EV (13,5%) y en el grupo control (13,8%). Sin embargo, 2 de los 4 pacientes del grupo control que habían tomado tratamiento antibiótico previo por vía oral recibieron tratamiento por vía intravenosa durante al menos 6 días, mientras que esto no sucedió en ninguno de los 4 niños del grupo de estudio (todos con PCR a EV positiva).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporación de la PCR supuso una reducción global de 23 días de estancia hospitalaria y una disminución de 54 días de tratamiento antibiótico. Para el cálculo del impacto económico se valoró la inversión en reactivos de la PCR (75 euros/test), los costes de la estancia media en la planta de pediatría (464 euros/día en 2012) y el coste del tratamiento con cefotaxima (6 euros/día), arrojando un ahorro global de 8.221 euros.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo en que se realizó la PCR a EV se observó una disminución significativa de la utilización de antibióticos por vía intravenosa y de su duración. Las ventajas de un menor uso antibiótico incluyen una reducción del riesgo de efectos adversos, una disminución del impacto en la flora microbiana y la prevención de resistencias antibióticas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de haber tomado antibióticos por vía oral previos al ingreso se asoció significativamente a un mayor uso de antibióticos por vía intravenosa, probablemente en relación con la posibilidad de una meningitis bacteriana decapitada. En estos casos, la realización de PCR tuvo un papel mayor, ya que al ser la PCR a EV positiva el antibiótico por vía intravenosa pudo suspenderse con seguridad, mientras que muchos de los niños del grupo control recibieron antibiótico durante al menos 6 días. Probablemente, si la PCR a EV hubiera sido negativa en alguno de los pacientes de este grupo, el antibiótico por vía intravenosa también se habría prolongado.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminución de la duración del ingreso no fue estadísticamente significativa, aunque observamos una tendencia a disminuir el valor de «p» a medida que aumentaba el tamaño muestral y es posible que si la muestra fuera más amplia, se hubieran obtenido diferencias con significación estadística.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios también han comunicado una disminución de la duración del ingreso y del uso de antibióticos en pacientes en los que se detecta el EV por PCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Además, encontraron un beneficio adicional cuando el resultado estuvo disponible en las primeras horas, ya que muchos de los pacientes fueron dados de alta desde el Servicio de Urgencias, evitando el ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En nuestro estudio, la PCR se incorporó a la rutina del laboratorio sin modificar el horario habitual del personal. Los resultados se obtuvieron en menos de 24 h los días laborales y en 48 h los fines de semana, y no encontramos diferencias significativas de los resultados en relación con ambos periodos. Sin embargo, los resultados no se conocieron generalmente cuando el paciente estaba en el Servicio de Urgencias y se decidía el ingreso hospitalario, lo cual puede haber influido negativamente en nuestras variables analizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hamilton et al. indican que la rentabilidad de la PCR a EV mejoraría si se aplica exclusivamente en las estaciones de mayor incidencia (verano y otoño)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestra serie, detectamos una mayor incidencia de casos durante el segundo trimestre (55,9%), pero no creímos conveniente restringir la disponibilidad de esta técnica de forma estacional.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio, excluimos a los menores de un año por la dificultad de valorar la presencia de signos clásicos de meningitis y porque la duración del ingreso puede ser mayor. Sin embargo, estudios realizados en lactantes han evidenciado una disminución del tiempo de hospitalización y de la utilización de antibióticos tras la incorporación de la PCR a EV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificación del impacto económico de este tipo de actuaciones en el entorno sanitario público es muy compleja y no era el objetivo principal de este estudio. Solo se estimaron costes directos, sin valorar otros, como la intervención del personal sanitario o gastos derivados de pérdidas de jornadas laborales en el entorno familiar. Aun así, el ahorro económico estimado fue significativo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, destacamos que la incorporación de la técnica de Xpert<span class="elsevierStyleSup">®</span> EV a la cartera de servicios de microbiología ha influido de forma favorable en el manejo de la meningitis aséptica en niños de 1 a 14 años, permitiendo disminuir el consumo antibiótico, mostrando una tendencia a la disminución del tiempo de ingreso y un notable impacto económico para el centro sanitario.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres405562" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Material y métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec381841" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres405563" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objective" 3 => "Material and methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec381842" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-02-03" "fechaAceptado" => "2014-04-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec381841" "palabras" => array:4 [ 0 => "Meningitis aséptica" 1 => "Enterovirus" 2 => "Niños" 3 => "Reacción en cadena de la polimerasa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec381842" "palabras" => array:4 [ 0 => "Aseptic meningitis" 1 => "Enterovirus" 2 => "Children" 3 => "Polymerase chain reaction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El diagnóstico de meningitis aséptica basado en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) frente a enterovirus en líquido cefalorraquídeo es un método rápido y sensible.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valorar la influencia de la implantación de la PCR a enterovirus en el uso de antibióticos y la estancia hospitalaria en meningitis aséptica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Material y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo de niños con meningitis aséptica durante un año, utilizando como grupo control a pacientes previos a la implantación de la técnica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La realización de la PCR se asoció a un menor uso de antibióticos respecto al grupo control (16,2% vs. 41,4%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,029), a un menor tiempo de administración (0,54 vs. 2 días; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,014) y a una disminución no significativa de la duración del ingreso (3,57 vs. 4,21 días; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,376).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La implantación de la PCR a enterovirus disminuye la utilización de antibióticos y la estancia hospitalaria.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The diagnosis of aseptic meningitis, based on an enterovirus PCR (EV-PCR) in cerebrospinal fluid, is a rapid and sensitive test.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To assess the impact of introducing EV-PCR on the use of antibiotics and hospital length of stay in aseptic meningitis.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Material and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prospective study that included children with aseptic meningitis during one year. The patients prior to the introduction of the test formed the control group.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The performance of the PCR test was associated with less use of antibiotics compared to the control group (16.2% vs 41.4%, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.029) and with fewer days of administration (.54 vs. 2 days, <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.014). A non-significant decrease in length of stay (3.57 vs. 4.21 days, <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.376) was also observed in the study group.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The introduction of the EV-PCR test decreases the use of antibiotics and hospital length of stay.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo PCR a EV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (% varones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,405 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la fiebre (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,142 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,392 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vómitos (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,043 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos meníngeos (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome pospunción lumbar (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,533 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína C reactiva sérica (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitosis sérica ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,440 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitos LCR/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">137,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">206,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,183 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PMN en LCR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,043 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucosa en LCR (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteínas LCR (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,310 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab631051.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas y parámetros séricos y de LCR en niños en los que se realizó PCR a EV y en el grupo control</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 20 | 31 |
| 2024 Octubre | 52 | 42 | 94 |
| 2024 Septiembre | 57 | 46 | 103 |
| 2024 Agosto | 75 | 58 | 133 |
| 2024 Julio | 45 | 27 | 72 |
| 2024 Junio | 76 | 32 | 108 |
| 2024 Mayo | 60 | 46 | 106 |
| 2024 Abril | 74 | 35 | 109 |
| 2024 Marzo | 57 | 35 | 92 |
| 2024 Febrero | 46 | 29 | 75 |
| 2024 Enero | 48 | 23 | 71 |
| 2023 Diciembre | 54 | 28 | 82 |
| 2023 Noviembre | 70 | 25 | 95 |
| 2023 Octubre | 39 | 28 | 67 |
| 2023 Septiembre | 34 | 28 | 62 |
| 2023 Agosto | 40 | 18 | 58 |
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| 2023 Junio | 48 | 37 | 85 |
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| 2023 Abril | 40 | 14 | 54 |
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| 2023 Febrero | 49 | 24 | 73 |
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| 2022 Diciembre | 86 | 24 | 110 |
| 2022 Noviembre | 69 | 38 | 107 |
| 2022 Octubre | 78 | 47 | 125 |
| 2022 Septiembre | 65 | 36 | 101 |
| 2022 Agosto | 49 | 47 | 96 |
| 2022 Julio | 48 | 37 | 85 |
| 2022 Junio | 64 | 36 | 100 |
| 2022 Mayo | 57 | 34 | 91 |
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| 2022 Marzo | 67 | 66 | 133 |
| 2022 Febrero | 64 | 27 | 91 |
| 2022 Enero | 72 | 41 | 113 |
| 2021 Diciembre | 79 | 52 | 131 |
| 2021 Noviembre | 88 | 44 | 132 |
| 2021 Octubre | 115 | 61 | 176 |
| 2021 Septiembre | 104 | 49 | 153 |
| 2021 Agosto | 91 | 37 | 128 |
| 2021 Julio | 87 | 25 | 112 |
| 2021 Junio | 72 | 44 | 116 |
| 2021 Mayo | 79 | 42 | 121 |
| 2021 Abril | 211 | 61 | 272 |
| 2021 Marzo | 158 | 46 | 204 |
| 2021 Febrero | 114 | 20 | 134 |
| 2021 Enero | 128 | 15 | 143 |
| 2020 Diciembre | 95 | 18 | 113 |
| 2020 Noviembre | 91 | 20 | 111 |
| 2020 Octubre | 72 | 28 | 100 |
| 2020 Septiembre | 99 | 22 | 121 |
| 2020 Agosto | 140 | 23 | 163 |
| 2020 Julio | 114 | 19 | 133 |
| 2020 Junio | 103 | 21 | 124 |
| 2020 Mayo | 125 | 15 | 140 |
| 2020 Abril | 151 | 18 | 169 |
| 2020 Marzo | 81 | 21 | 102 |
| 2020 Febrero | 49 | 6 | 55 |
| 2020 Enero | 72 | 17 | 89 |
| 2019 Diciembre | 102 | 21 | 123 |
| 2019 Noviembre | 92 | 12 | 104 |
| 2019 Octubre | 90 | 15 | 105 |
| 2019 Septiembre | 61 | 25 | 86 |
| 2019 Agosto | 56 | 20 | 76 |
| 2019 Julio | 56 | 15 | 71 |
| 2019 Junio | 67 | 21 | 88 |
| 2019 Mayo | 118 | 12 | 130 |
| 2019 Abril | 135 | 25 | 160 |
| 2019 Marzo | 36 | 12 | 48 |
| 2019 Febrero | 52 | 19 | 71 |
| 2019 Enero | 35 | 15 | 50 |
| 2018 Diciembre | 51 | 28 | 79 |
| 2018 Noviembre | 129 | 33 | 162 |
| 2018 Octubre | 107 | 27 | 134 |
| 2018 Septiembre | 56 | 14 | 70 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
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| 2018 Marzo | 24 | 0 | 24 |
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| 2017 Noviembre | 30 | 0 | 30 |
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| 2017 Septiembre | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Agosto | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Julio | 31 | 1 | 32 |
| 2017 Junio | 32 | 12 | 44 |
| 2017 Mayo | 43 | 8 | 51 |
| 2017 Abril | 34 | 6 | 40 |
| 2017 Marzo | 23 | 26 | 49 |
| 2017 Febrero | 21 | 9 | 30 |
| 2017 Enero | 13 | 7 | 20 |
| 2016 Diciembre | 30 | 11 | 41 |
| 2016 Noviembre | 66 | 12 | 78 |
| 2016 Octubre | 54 | 12 | 66 |
| 2016 Septiembre | 56 | 14 | 70 |
| 2016 Agosto | 42 | 8 | 50 |
| 2016 Julio | 17 | 6 | 23 |
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