Carta al editor
Taponamiento cardiaco secundario a fibrinólisis con dosis bajas de rt-PA
Cardiac tamponade following thrombolysis with low dose rt-PA
B. Toledo del Castillo
, M.J. Santiago Lozano, J. López-Herce Cid, S. Mencía Bartolomé
Autor para correspondencia
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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La hemorragia es la complicación más frecuente del tratamiento fibrinolítico. Con las dosis clásicamente propuestas en la literatura (dosis de rt-PA entre 0,1 y 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h), se producen complicaciones hemorrágicas hasta en el 60% de los casos, siendo el 15% severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han encontrado que dosis menores de rt-PA (0,01-0,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h) tienen la misma eficacia que dosis altas con menor incidencia de complicaciones hemorrágicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,7,8</span></a>. Sin embargo, el riesgo de hemorragia severa sigue existiendo cuando se administra en situaciones de alto riesgo hemorrágico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 8 años con síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico (SVIH) intervenido de cirugía de Fontan 5 días antes. Se realizó anastomosis de la vena cava inferior a la arteria pulmonar derecha mediante un conducto protésico extracardiaco con fenestración comunicando el conducto con la aurícula sistémica. El postoperatorio inmediato trascurrió sin incidencias, siendo dado de alta a las 72 h. Tres días después el paciente reingresó para el drenaje de un derrame pleural izquierdo, objetivándose además en la ecografía un trombo en la vena cava inferior de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de ancho por 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de largo, localizado a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del conducto de Fontan (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se colocó un drenaje pleural izquierdo y posteriormente se inició el tratamiento fibrinolítico. Siguiendo el protocolo establecido en la unidad, previamente se transfundieron 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de plasma fresco congelado. Se administró un bolo inicial de rt-PA a 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, y posteriormente una perfusión de mantenimiento a 0,02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h junto a una perfusión de heparina a 10 UI/kg/h. A las 16 h del inicio del tratamiento, el paciente presentó palidez, sudoración, taquicardia e hipotensión arterial, mostrando la ecocardiografía un derrame pericárdico severo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que comprometía el llenado auricular derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se suspendió el tratamiento fibrinolítico y se realizó drenaje del derrame, de características hemáticas, mediante una ventana pericárdica, consiguiéndose mejoría clínica y hemodinámica inmediata del paciente. Posteriormente, no presentó nuevas complicaciones hemorrágicas. La trombosis se resolvió de forma parcial, pudiendo iniciarse a las 24 h anticoagulación con heparina sódica (manteniendo una ratio APTT en 1,5 veces el control) durante 48 h, pasando posteriormente a enoxaparina durante 3 días (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dosis cada 12 h) y finalmente a acenocumarol de manera indefinida sin incidencias. Respecto a los hallazgos analíticos, el paciente no presentó anemización y mantuvo plaquetas y coagulación normales salvo dímeros D > 1.100 ng/dl debidos al tratamiento fibrinolítico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SVIH tienen una alta incidencia de trombosis, que se ha atribuido a un mal balance en su hemostasia, tener una disminución de la función cardiaca previa a la cirugía y la prolongación de los tiempos de circulación extracorpórea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Nuestro paciente presentaba como factor de riesgo de hemorragia la realización de una cirugía cardiovascular reciente. Se decidió realizar tratamiento fibrinolítico ante la existencia de un trombo de gran tamaño en un paciente con Fontan fenestrado debido al riesgo de tromboembolismo sistémico. A pesar de usar dosis bajas de rt-PA y del tratamiento previo con plasma, el paciente presentó una complicación hemorrágica grave.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de fibrinólisis de nuestra unidad consiste en la administración inicial de un bolo de rt-PA a 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg y posteriormente su administración continúa entre 0,01 y 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h con anticoagulación concomitante con heparina sódica (10-15 UI/kg/h) para evitar la progresión del trombo. Administramos, previo al tratamiento, plasma fresco congelado a 10-15 cc/kg para evitar hemorragias. Se mantiene hasta 48 h, según la evolución clínica y ecográfica, con controles periódicos de coagulación con dímero D, debiendo ser > 1.100 ng/dl, para comprobar la efectividad del tratamiento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos utilizado el protocolo de fibrinólisis con dosis bajas de rt-PA en 29 pacientes, siendo el primer caso que ha presentado una complicación hemorrágica grave. En nuestro estudio previo, se produjo sangrado leve en el punto de punción en el 38% de los casos y solo en un paciente (con dosis de 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h) se finalizó el tratamiento por sangrado a través del tubo endotraqueal con anemización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que el tratamiento con dosis bajas de rt-PA debe ser de elección por tener menor riesgo de sangrado con la misma efectividad que las dosis elevadas, pero sigue existiendo riesgo de hemorragia grave. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 8 | 25 |
| 2024 Octubre | 97 | 29 | 126 |
| 2024 Septiembre | 112 | 29 | 141 |
| 2024 Agosto | 154 | 44 | 198 |
| 2024 Julio | 187 | 28 | 215 |
| 2024 Junio | 153 | 29 | 182 |
| 2024 Mayo | 125 | 30 | 155 |
| 2024 Abril | 90 | 42 | 132 |
| 2024 Marzo | 138 | 19 | 157 |
| 2024 Febrero | 139 | 31 | 170 |
| 2024 Enero | 133 | 27 | 160 |
| 2023 Diciembre | 202 | 31 | 233 |
| 2023 Noviembre | 173 | 75 | 248 |
| 2023 Octubre | 129 | 55 | 184 |
| 2023 Septiembre | 91 | 33 | 124 |
| 2023 Agosto | 75 | 25 | 100 |
| 2023 Julio | 85 | 19 | 104 |
| 2023 Junio | 103 | 24 | 127 |
| 2023 Mayo | 105 | 14 | 119 |
| 2023 Abril | 66 | 12 | 78 |
| 2023 Marzo | 76 | 19 | 95 |
| 2023 Febrero | 77 | 15 | 92 |
| 2023 Enero | 77 | 19 | 96 |
| 2022 Diciembre | 81 | 23 | 104 |
| 2022 Noviembre | 103 | 30 | 133 |
| 2022 Octubre | 78 | 46 | 124 |
| 2022 Septiembre | 67 | 34 | 101 |
| 2022 Agosto | 60 | 42 | 102 |
| 2022 Julio | 48 | 37 | 85 |
| 2022 Junio | 90 | 55 | 145 |
| 2022 Mayo | 70 | 23 | 93 |
| 2022 Abril | 65 | 20 | 85 |
| 2022 Marzo | 113 | 39 | 152 |
| 2022 Febrero | 104 | 20 | 124 |
| 2022 Enero | 124 | 37 | 161 |
| 2021 Diciembre | 87 | 32 | 119 |
| 2021 Noviembre | 158 | 30 | 188 |
| 2021 Octubre | 151 | 37 | 188 |
| 2021 Septiembre | 77 | 39 | 116 |
| 2021 Agosto | 67 | 43 | 110 |
| 2021 Julio | 68 | 37 | 105 |
| 2021 Junio | 56 | 37 | 93 |
| 2021 Mayo | 61 | 31 | 92 |
| 2021 Abril | 105 | 102 | 207 |
| 2021 Marzo | 105 | 27 | 132 |
| 2021 Febrero | 92 | 18 | 110 |
| 2021 Enero | 104 | 24 | 128 |
| 2020 Diciembre | 90 | 18 | 108 |
| 2020 Noviembre | 51 | 19 | 70 |
| 2020 Octubre | 76 | 28 | 104 |
| 2020 Septiembre | 58 | 20 | 78 |
| 2020 Agosto | 51 | 14 | 65 |
| 2020 Julio | 60 | 19 | 79 |
| 2020 Junio | 63 | 13 | 76 |
| 2020 Mayo | 38 | 20 | 58 |
| 2020 Abril | 51 | 16 | 67 |
| 2020 Marzo | 44 | 18 | 62 |
| 2020 Febrero | 38 | 16 | 54 |
| 2020 Enero | 49 | 19 | 68 |
| 2019 Diciembre | 62 | 16 | 78 |
| 2019 Noviembre | 24 | 11 | 35 |
| 2019 Octubre | 28 | 10 | 38 |
| 2019 Septiembre | 51 | 15 | 66 |
| 2019 Agosto | 64 | 17 | 81 |
| 2019 Julio | 34 | 37 | 71 |
| 2019 Junio | 50 | 29 | 79 |
| 2019 Mayo | 74 | 18 | 92 |
| 2019 Abril | 60 | 35 | 95 |
| 2019 Marzo | 36 | 28 | 64 |
| 2019 Febrero | 44 | 22 | 66 |
| 2019 Enero | 33 | 22 | 55 |
| 2018 Diciembre | 49 | 38 | 87 |
| 2018 Noviembre | 54 | 20 | 74 |
| 2018 Octubre | 49 | 26 | 75 |
| 2018 Septiembre | 44 | 8 | 52 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Abril | 21 | 0 | 21 |
| 2018 Marzo | 26 | 0 | 26 |
| 2018 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Enero | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Diciembre | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Septiembre | 13 | 0 | 13 |
| 2017 Agosto | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Julio | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Junio | 16 | 10 | 26 |
| 2017 Mayo | 21 | 8 | 29 |
| 2017 Abril | 28 | 4 | 32 |
| 2017 Marzo | 9 | 9 | 18 |
| 2017 Febrero | 11 | 3 | 14 |
| 2017 Enero | 9 | 3 | 12 |
| 2016 Diciembre | 20 | 5 | 25 |
| 2016 Noviembre | 32 | 6 | 38 |
| 2016 Octubre | 50 | 11 | 61 |
| 2016 Septiembre | 46 | 6 | 52 |
| 2016 Agosto | 38 | 6 | 44 |
| 2016 Julio | 18 | 4 | 22 |
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