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desde 2010 el calendario de este comit&#233; incluye grados de recomendaci&#243;n para las diferentes vacunas&#44; con el objeto de establecer niveles de prioridad en la financiaci&#243;n p&#250;blica de las mismas&#44; considerando no solo su efectividad y seguridad&#44; sino tambi&#233;n la carga de enfermedad en nuestro medio y&#44; cuando es posible&#44; tambi&#233;n criterios de eficiencia&#46; Este mismo criterio pretende orientar al pediatra sobre las recomendaciones dirigidas a los padres acerca de las vacunas contempladas en este calendario&#44; pero no incluidas en los calendarios oficiales&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el calendario de vacunaciones recomendado por el CAV-AEP para 2014&#44; clasificando las vacunas en sistem&#225;ticas&#44; recomendadas y las dirigidas a grupos de riesgo&#46; Se han considerado como vacunas sistem&#225;ticas aquellas que el CAV-AEP estima que todos los ni&#241;os en Espa&#241;a deber&#237;an recibir de forma universal&#59; como recomendadas&#44; las que presentan un perfil de vacuna sistem&#225;tica en la edad pedi&#225;trica y que el CAV-AEP considera deseable que todos los ni&#241;os reciban&#44; pero que&#44; por razones de coste-efectividad&#44; su prioridad se establece en funci&#243;n de las posibilidades econ&#243;micas de su financiaci&#243;n p&#250;blica&#59; y dirigidas a grupos de riesgo&#44; aquellas que se consideran indicadas para individuos en situaciones ambientales o personales que incrementen la probabilidad de presentar las enfermedades para las que van dirigidas o de sufrir formas m&#225;s graves si las padeciesen&#44; o porque tengan una enfermedad de base que pueda agravarse o desestabilizarse si contraen la enfermedad infecciosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sigue haciendo hincapi&#233; en la necesidad de que las inmunizaciones sistem&#225;ticas alcancen por igual a todos los ni&#241;os&#44; eliminando las disparidades &#233;tnicas&#44; territoriales&#44; sociales y econ&#243;micas&#46; Se considera un objetivo primordial poner al d&#237;a el calendario de vacunaci&#243;n en los ni&#241;os inmigrantes y en aquellos cuyo calendario de vacunaci&#243;n est&#233; incompleto&#44; no solo para lograr su protecci&#243;n individual ante las enfermedades inmunoprevenibles&#44; sino tambi&#233;n para evitar la formaci&#243;n de grupos de poblaci&#243;n susceptible que puedan dar lugar a la aparici&#243;n de brotes epid&#233;micos&#44; como los de sarampi&#243;n o parotiditis que han sucedido muy recientemente en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contactos espor&#225;dicos que algunos ni&#241;os tienen con los servicios de salud &#40;urgencias&#44; ingreso hospitalario&#44; pediatra&#44; m&#233;dico de cabecera o enfermera&#41; deben ser aprovechados para la actualizaci&#243;n de su calendario de vacunaci&#243;n y tambi&#233;n conviene recordar la necesidad de un adecuado registro de las vacunas en los documentos de salud infantil de los ni&#241;os y en las historias cl&#237;nicas de los mismos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la iniciativa puesta en marcha el a&#241;o pasado&#44; se han incluido al inicio de cada apartado los puntos clave de actuaci&#243;n con cada una de las vacunas&#46; Dentro de los mismos&#44; se insiste en los cambios propuestos en los dos a&#241;os anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> y se a&#241;aden otros nuevos&#44; destacando&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de las vacunas triple v&#237;rica &#40;TV&#41; y de la varicela se recomienda a los 12 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de las vacunas TV y de la varicela se recomienda entre los 2 y 3 a&#241;os&#44; con preferencia a los 2 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cambia la pauta de vacunaci&#243;n frente al meningococo C &#40;MenC&#41; pasando de un esquema 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 a un esquema 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58; una dosis a los 2 meses&#44; otra a los 12 meses y una 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#44; en la adolescencia&#44; a los 12 a&#241;os de edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la duraci&#243;n limitada de la inmunidad frente a la tosferina se vuelve a recomendar la vacuna difteria&#44; t&#233;tanos&#44; tosferina &#40;DTPa&#41; o la vacuna combinada de baja carga antig&#233;nica frente al t&#233;tanos&#44; la difteria y la tosferina &#40;Tdpa&#41; a los 4-6 a&#241;os y la Tdpa a los 11-12 a&#241;os&#46; Ya que la mayor&#237;a de las comunidades aut&#243;nomas &#40;CC&#46; AA&#46;&#41; utilizan la Tdpa a los 4-6 a&#241;os&#44; se recomienda que vaya obligatoriamente seguida de otra dosis de Tdpa a los 11-12 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna frente al meningococo B se recomienda actualmente para el control de brotes epid&#233;micos y se insiste en la necesidad de que sea comercializada libremente en las oficinas de farmacia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace m&#225;s de 4 a&#241;os mantenemos abierta la posibilidad en la p&#225;gina web del CAV-AEP &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.vacunasaep.org/">www&#46;vacunasaep&#46;org</a>&#41; de que el profesional pueda realizar preguntas sobre dudas que le surgen a la hora de aplicar las vacunas infantiles&#44; de una forma sencilla y con una respuesta en el plazo m&#225;ximo de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; accediendo desde <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://vacunasaep.org/profesionales/pregunta-al-cav/envia-tu-pregunta">http&#58;&#47;&#47;vacunasaep&#46;org&#47;profesionales&#47;pregunta-al-cav&#47;envia-tu-pregunta</a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los calendarios de vacunaciones tienen que ser din&#225;micos y adaptarse a los cambios epidemiol&#243;gicos que vayan surgiendo&#44; as&#237; como a la incorporaci&#243;n de nuevas vacunas o novedades relacionadas con las vacunas ya existentes&#46; Algunas modificaciones propuestas en este nuevo calendario ya est&#225;n siendo aplicadas en algunas comunidades espa&#241;olas&#46; El CAV-AEP sigue considerando un objetivo primordial la consecuci&#243;n de un calendario &#250;nico de vacunaci&#243;n&#44; de forma que se mantenga el principio de igualdad en la prevenci&#243;n de las enfermedades y el principio de racionalidad que faciliten el cumplimento de las inmunizaciones en los ni&#241;os que cambien de comunidad aut&#243;noma como lugar de residencia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; no hay diferencias epidemiol&#243;gicas en las enfermedades inmunoprevenibles entre las diferentes CC&#46; AA&#46;&#44; con la posible excepci&#243;n de la hepatitis A en Ceuta y Melilla&#44; que justifiquen la existencia de calendarios de vacunaciones distintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El CAV-AEP estima que es necesario un esfuerzo colectivo de todos los agentes sanitarios y pol&#237;ticos implicados en la toma de decisiones sobre el dise&#241;o y la financiaci&#243;n del calendario de vacunaciones para los ni&#241;os residentes en Espa&#241;a y sigue ofreciendo su colaboraci&#243;n para la consecuci&#243;n de este sensato objetivo&#59; en este sentido hemos manifestado nuestra oposici&#243;n al nuevo calendario com&#250;n propuesto por el Consejo Interterritorial en marzo de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> por considerarlo una propuesta que ahonda en los problemas de implantaci&#243;n de un calendario &#250;nico en las CC&#46; AA&#46; y porque es insuficiente para conseguir la mejor y mayor protecci&#243;n de todos los ni&#241;os espa&#241;oles&#44; al no contemplar la incorporaci&#243;n de nuevas vacunas sistem&#225;ticas&#44; ni siquiera con un plan de futuro cuando mejoren las circunstancias econ&#243;micas&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a deseable que se hiciera un esfuerzo econ&#243;mico colectivo por parte de las CC&#46; AA&#46; y por el Ministerio que permitiera la financiaci&#243;n de un calendario sistem&#225;tico completo&#44; y no de m&#237;nimos&#44; para los ni&#241;os espa&#241;oles &#40;ver editorial sobre el calendario &#250;nico publicado en este mismo n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Anales de Pediatr&#237;a</span>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede ampliar la informaci&#243;n sobre todas las vacunas infantiles y las situaciones especiales de su administraci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">Manual de vacunas en l&#237;nea de la AEP</span> que est&#225; en permanente actualizaci&#243;n&#44; accediendo a &#233;l en nuestra p&#225;gina web <a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.vacunasaep.org/">www&#46;vacunasaep&#46;org</a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el comit&#233; recomienda que la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B se realice en el primer a&#241;o de vida con 3 o 4 dosis&#44; en forma de vacuna monocomponente o hexavalente&#46; En ni&#241;os mayores se aplicar&#225;n 3 dosis de vacuna monocomponente&#44; con la pauta 0&#44; 1 y 6 meses&#46;</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B requiere 3 dosis que pueden administrarse seg&#250;n las siguientes pautas equivalentes&#58; 0&#44; 1 y 6 meses&#59; 0&#44; 2 y 6 meses&#59; y 2&#44; 4 y 6 meses&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 esquemas son adecuados para hijos de madres seronegativas &#40;HBsAg &#91;del ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">hepatitis B surface antigen</span>&#93; negativo&#41;&#46; Las 2 primeras pautas son tambi&#233;n correctas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B &#40;HBsAg positivo&#41;&#46; Estos &#250;ltimos deben recibir&#44; adem&#225;s&#44; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de inmunoglobulina espec&#237;fica antihepatitis B&#44; por v&#237;a intramuscular&#44; preferiblemente en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida y en un lugar anat&#243;mico diferente del de la vacuna&#46; Si la serolog&#237;a materna es desconocida debe administrarse al reci&#233;n nacido la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de vacuna en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida e investigar la serolog&#237;a inmediatamente y&#44; si resultara positiva&#44; administrar 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de inmunoglobulina antihepatitis B dentro de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana de vida&#44; preferentemente en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica neonatal&#44; siempre con preparado monocomponente&#44; la pauta m&#225;s habitual es continuar con la administraci&#243;n alternante de vacuna combinada hexavalente &#40;DTPa-vacuna antipoliomiel&#237;tica inactivada-<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b-hepatitis B &#91;DTPa-VPI-Hib-HB&#93;&#41; a los 2 y 6 meses&#44; intercalando el preparado pentavalente &#40;DTPa-VPI-Hib&#41; a los 4 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B en el primer a&#241;o con 4 dosis es tambi&#233;n aceptable en aquellas CC&#46; AA&#46; donde se vacuna al nacimiento y adem&#225;s se utiliza la vacuna hexavalente a los 2&#44; 4 y 6 meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo m&#237;nimo recomendado entre la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis es de 4 semanas&#44; y entre la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#44; de 8 semanas&#46; La dosis final de la serie debe administrarse no antes de las 24 semanas de edad &#40;aproximadamente 6 meses&#41; y&#44; al menos&#44; 16 semanas &#40;aproximadamente 4 meses&#41; despu&#233;s de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las dosis administradas que no respeten estos intervalos m&#237;nimos recomendados deben considerarse no v&#225;lidas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los prematuros de menos de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso al nacimiento&#44; que sean hijos de madres HBsAg negativas y que vivan en CC&#46; AA&#46; donde est&#233; establecida la vacunaci&#243;n universal neonatal frente a la hepatitis B&#44; se recomienda posponer la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de la vacuna hasta que hayan alcanzado un mes de edad cronol&#243;gica o al alta hospitalaria&#46; En el caso de prematuros de menos de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso al nacimiento&#44; hijos de madres HBsAg positivas o de serolog&#237;a desconocida deber&#225;n recibir la vacuna en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; si bien&#44; debe considerarse como dosis no contabilizable y repetirse al mes de edad&#44; por lo que han de recibir un total de 4 dosis&#44; adem&#225;s de recibir la inmunoglobulina antihepatitis B e investigar la serolog&#237;a en la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n de rescate frente a la hepatitis B en ni&#241;os mayores y adolescentes no vacunados con anterioridad se realizar&#225; siguiendo la pauta 0&#44; 1 y 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sujetos no incluidos en grupos de riesgo no es preciso realizar controles serol&#243;gicos posvacunaci&#243;n &#40;anticuerpos anti-HBs&#41; tras completar la serie frente a la hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en todas las personas de riesgo&#44; que es en quienes est&#225; indicada esta determinaci&#243;n anal&#237;tica&#44; solo se considerar&#225; fiable el resultado si se efect&#250;a 1-2 meses despu&#233;s de la dosis final de la pauta &#40;en hijos de madres HBsAg positivas no se har&#225; antes de los 9 meses de edad&#44; debido a la posibilidad de confusi&#243;n con anticuerpos anti-HBs procedentes de la dosis neonatal de inmunoglobulina espec&#237;fica&#44; y tambi&#233;n se solicitar&#225; HBsAg&#41;&#46; Si la determinaci&#243;n de anti-HBs se realiza posteriormente a estos 2 meses y resultara negativa&#44; no implicar&#225; necesariamente falta de respuesta a la vacunaci&#243;n&#44; porque entre el 15 y el 50&#37; de las personas vacunadas negativizan los anticuerpos anti-HBs y siguen protegidos por la memoria inmunol&#243;gica inducida por esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se expone un algoritmo que explica c&#243;mo se debe actuar en estos casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Vacunaci&#243;n frente a la difteria&#44; el t&#233;tanos&#44; la tosferina&#44; la poliomielitis y el <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP recomienda la primovacunaci&#243;n de DTPa-VPI-Hib-HB a los 2&#44; 4 y 6 meses&#44; siendo aceptable el empleo de la vacuna hexavalente o de la pentavalente m&#225;s la vacuna monocomponente de hepatitis B&#46; Se puede valorar adelantar la 1&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">dosis a las 6 semanas de vida&#46; El refuerzo con DTPa-VPI-Hib debe realizarse a los 15-18 meses&#44; con un refuerzo posterior con DTPa o Tdpa a los 4-6 a&#241;os y con Tdpa a los 11-12 a&#241;os&#46; Se recomienda la vacunaci&#243;n con Tdpa a la embarazada a partir de la 27 semana de gestaci&#243;n&#44; y a los miembros del entorno familiar de los reci&#233;n nacidos &#40;especialmente de la madre&#44; no previamente vacunada en el embarazo&#44; en el puerperio inmediato&#41;&#46;</span></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a actual de la tosferina&#46; Uso de vacunas antitosferina acelulares</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de tosferina en Espa&#241;a fue de 7&#44;43 casos por 100&#46;000 habitantes en el a&#241;o 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El incremento de casos de tosferina afecta especialmente a lactantes menores de 3 meses&#44; que todav&#237;a no han recibido la vacuna o est&#225;n incompletamente vacunados&#44; as&#237; como a adolescentes y adultos mayores de 15 a&#241;os&#46; El 40&#37; de los casos se dan en menores de un a&#241;o&#44; que es el grupo m&#225;s vulnerable por la frecuencia de complicaciones y por la alta letalidad &#40;1&#44;41 por 100&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; todo ello a pesar de una cobertura de vacunaci&#243;n elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por esto&#44; las acciones preventivas deben dirigirse fundamental y prioritariamente a proteger a este grupo y a tratar de disminuir la incidencia en los adolescentes y adultos que act&#250;an como reservorio y fuente de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace tiempo existen dudas sobre la duraci&#243;n de la inmunidad y con ello de la protecci&#243;n frente a la <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella pertussis &#40;B&#46; pertussis&#41;</span>&#46; Tanto la infecci&#243;n natural como la vacunaci&#243;n confieren una protecci&#243;n limitada&#59; se estima en 4-20 a&#241;os para la infecci&#243;n natural y en 4-7 a&#241;os para la adquirida mediante la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Seg&#250;n una reciente revisi&#243;n de la Cochrane&#44; la eficacia de las vacunas acelulares con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 componentes se estima en un 84-85&#37; para prevenir la tosferina t&#237;pica y en 71-78&#37; para la tosferina leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios iniciales de eficacia vacunal pusieron de manifiesto la no inferioridad de las vacunas tipo Tdpa &#40;de baja carga antig&#233;nica frente a la difteria y la tosferina&#41; frente a las DTPa &#40;de carga antig&#233;nica est&#225;ndar frente a la difteria y la tosferina&#41;&#44; en t&#233;rminos de inmunoprotecci&#243;n&#44; no encontr&#225;ndose diferencias entre los ni&#241;os receptores de Tdpa y DTPa a los 4-6 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los brotes epid&#233;micos acontecidos en California en 2010-2011 y en Washington en 2012 han aportado importantes datos sobre la efectividad de estas vacunas&#46; Se ha apreciado una disminuci&#243;n de la inmunidad con el paso del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha documentado una mayor protecci&#243;n en aquellos ni&#241;os que recibieron la serie primaria de vacunaci&#243;n con vacunas de c&#233;lula entera&#44; frente a los que recibieron la serie con preparados acelulares&#46; Sin embargo&#44; no parece razonable recomendar de nuevo su utilizaci&#243;n&#44; en tanto no se disponga de vacunas de c&#233;lula entera modificadas para disminuir su reactogenicidad&#46; La mejor opci&#243;n ser&#237;a disponer de vacunas acelulares m&#225;s potentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad vacunal a largo plazo ha sido menor de la esperada&#46; En ni&#241;os de 4-10 a&#241;os que hab&#237;an recibido 5 dosis de vacunas con preparados acelulares de carga est&#225;ndar&#44; se estim&#243; en un 88&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En ni&#241;os de 11 o m&#225;s a&#241;os&#44; que hab&#237;an recibido Tdpa&#44; fue aproximadamente de un 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de preparados de c&#233;lula entera tuvo que ser sustituido por las acelulares debido al mayor riesgo de reacciones adversas tras la administraci&#243;n&#46; Deber&#237;an emplearse nuevas estrategias de vacunaci&#243;n&#44; como se ha comentado anteriormente&#44; antes de volver a este tipo de preparados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Quinta dosis a los 4-6 a&#241;os&#58; DTPa&#47;Tdpa</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la administraci&#243;n de la 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de DTPa &#40;refuerzo&#41; correspondiente a los 4-6 a&#241;os se ha llevado a cabo hasta el a&#241;o 2010 con DTPa &#40;Infanrix&#174;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pa&#237;ses occidentales utilizan para esta 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis preparados de carga antig&#233;nica est&#225;ndar&#44; con el componente de tosferina acelular &#40;DTPa&#41;&#46; Las vacunas acelulares de baja carga antig&#233;nica est&#225;n autorizadas en EE&#46; UU&#46; a partir de los 10-11 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; sin embargo&#44; en Europa&#44; este tipo de vacunas est&#225;n autorizadas a partir de los 4 a&#241;os de edad&#46; Actualmente&#44; en Espa&#241;a existen 2 preparados comerciales disponibles de Tdpa&#44; Boostrix&#174; &#40;GlaxoSmithKline&#41; y Triaxis&#174; &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41;&#44; autorizados para su uso en ni&#241;os a partir de los 4 a&#241;os de edad &#40;no en primovacunaci&#243;n&#41;&#44; y ambos con escasa reactogenicidad y buena inmunogenicidad&#46; Son los preparados id&#243;neos para estas estrategias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Muy pocos pa&#237;ses las utilizan como refuerzo de los 4-6 a&#241;os &#40;Alemania&#44; Reino Unido y Espa&#241;a&#41;&#44; destacando que Alemania incluye otro refuerzo a los 9-11 a&#241;os y a partir de los 18 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En el Reino Unido&#44; desde junio de 2013&#44; se considera aceptable para la administraci&#243;n del refuerzo &#40;4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#41; a los 3 a&#241;os y 4 meses el uso indistinto de DTPa&#47;Tdpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la tendencia ha sido la sustituci&#243;n de la 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis con carga antig&#233;nica est&#225;ndar por la vacuna Tdpa y as&#237; se ha realizado ya en 13 CC&#46; AA&#46;&#44; adem&#225;s de Ceuta y Melilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; bas&#225;ndose en las recomendaciones de algunas publicaciones cient&#237;ficas y especialmente en la recomendaci&#243;n de la Ponencia del Programa y Registro de Vacunaciones que propuso&#44; a la Comisi&#243;n de Salud P&#250;blica&#44; la sustituci&#243;n de la DTPa administrada como 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; en el calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud &#40;CISNS&#41;&#44; por la vacuna Tdpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La justificaci&#243;n de este cambio se consensu&#243; por el menor coste y por la menor frecuencia de reacciones adversas que las observadas con DTPa&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad el CAV-AEP considera aceptable&#44; para el refuerzo de los 4-6 a&#241;os&#44; el uso de preparados <span class="elsevierStyleItalic">DTPa o Tdpa</span>&#44; seg&#250;n disponibilidad&#46; Para ello se han tenido en cuenta razones epidemiol&#243;gicas y estudios de efectividad de las vacunas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras los brotes recientes de tosferina en EE&#46; UU&#46; se han realizado estudios de efectividad vacunal&#46; Con vacunas acelulares de carga antig&#233;nica est&#225;ndar se ha estimado&#44; a los 12 meses de la 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; una efectividad del 98&#44;1&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 96&#44;1-99&#44;1&#41; mientras que por encima de los 5 a&#241;os disminuye al 71&#44;2&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 45&#44;8-84&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Asimismo&#44; en los adolescentes vacunados con preparados de baja carga antig&#233;nica&#44; se observ&#243; un descenso del t&#237;tulo de anticuerpos a partir del 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o tras la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por ello&#44; el uso de refuerzos repetidos parece una estrategia razonable para mantener la protecci&#243;n frente a <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span>&#44; independientemente del tipo de vacuna empleada&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP comparti&#243; la recomendaci&#243;n de aplicar Tdpa en la 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis en los a&#241;os 2012 y 2013&#44; siempre que se acompa&#241;ara de una 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de Tdpa&#46; En la actualidad se inclina por <span class="elsevierStyleItalic">recomendar preparados de carga antig&#233;nica est&#225;ndar o de baja carga indistintamente</span>&#46; Adem&#225;s&#44; considera que esta 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis deber&#237;a ser complementada forzosamente con una 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de Tdpa en la adolescencia&#44; estrategia que actualmente realizan diversos pa&#237;ses en los continentes americano y oce&#225;nico&#44; y 17 pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la comunidad de Madrid y las ciudades aut&#243;nomas de Ceuta y Melilla tambi&#233;n han implantado esta pauta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; dada la disminuci&#243;n de la inmunidad frente a la tosferina que se produce con el paso de los a&#241;os&#46; El CAV-AEP estima que la edad &#243;ptima para esta dosis se sit&#250;a entre los 11 y los 12 a&#241;os&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros pa&#237;ses se recomienda posteriormente una dosis de refuerzo cada 10 a&#241;os &#40;Td y de elecci&#243;n una de ellas con Tdpa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; las recomendaciones oficiales del Ministerio consideran que los individuos que completan su calendario de vacunaci&#243;n en la adolescencia no precisar&#225;n otra dosis hasta los 60-65 a&#241;os de edad y que un adulto est&#225; bien vacunado con 5 dosis de t&#233;tanos recibidas a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estrategias complementarias frente a la tosferina</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias para controlar el resurgimiento de la tosferina deben centrarse sobre todo en la protecci&#243;n de los m&#225;s vulnerables &#40;ni&#241;os menores de 3 meses&#41;&#44; sin olvidar que son los adolescentes y los adultos los que transmiten la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primovacunaci&#243;n con DTPa se ha venido recomendando rutinariamente desde los 2 meses de edad&#46; Sin embargo&#44; organismos como la American Academy of Pediatrics y el Advisory Committee on Immunization Practices &#40;ACIP&#41; consideran que la edad m&#237;nima se puede <span class="elsevierStyleItalic">adelantar a las 6 semanas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n del reci&#233;n nacido es controvertida y a&#250;n no se recomienda por ning&#250;n organismo oficial&#46; No se dispone de preparados monocomponente de tosferina y adem&#225;s se ha descrito interferencia con otras vacunas del calendario&#44; como hepatitis B y Hib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">estrategia del nido</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cocooning</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> est&#225; dise&#241;ada para proteger al reci&#233;n nacido y al lactante menor de 3 meses mediante la vacunaci&#243;n de los padres &#40;especialmente de la madre&#41; y otros convivientes que vayan a tener contacto con el ni&#241;o&#46; La madre deber&#237;a ser inmunizada antes del alta hospitalaria&#44; en el puerperio inmediato&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; sin dejar de practicar la estrategia del nido en el padre y otros convivientes del reci&#233;n nacido&#44; se prefiere la vacunaci&#243;n de la madre durante la gestaci&#243;n&#44; mejor que en el posparto inmediato&#44; por su mayor impacto en la reducci&#243;n de casos&#44; hospitalizaciones y muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011&#44; EE&#46; UU&#46; y Argentina propusieron la estrategia de <span class="elsevierStyleItalic">vacunaci&#243;n de las embarazadas</span>&#46; Recientemente&#44; Reino Unido ha recomendado la vacunaci&#243;n contra la tosferina en todas las embarazadas entre las semanas 28 y 38 de gestaci&#243;n&#44; pr&#225;ctica que ya se realiza en dicho pa&#237;s en m&#225;s del 50&#37; de las gestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esta estrategia permite el paso transplacentario de anticuerpos protectores al reci&#233;n nacido y&#44; al proteger a la madre&#44; disminuye tambi&#233;n la probabilidad de exposici&#243;n a la infecci&#243;n y se considera el modo m&#225;s efectivo de prevenci&#243;n&#44; sin evidencia de riesgo para la madre ni el ni&#241;o&#46; Se estima que el momento que parece m&#225;s adecuado para administrar Tdpa a la madre es entre las 27 y las 36 semanas de gestaci&#243;n&#46; En las &#250;ltimas recomendaciones del ACIP y del Reino Unido&#44; se indica la vacunaci&#243;n con Tdpa en cada embarazo&#44; independientemente de las dosis previas recibidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">vacunaci&#243;n del adolescente</span> permite proteger a los receptores de la vacuna y secundariamente disminuir las fuentes de infecci&#243;n a la comunidad&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras medidas adicionales que deben valorarse son&#58; la vacunaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">profesionales de la salud</span>&#44; es decir&#44; cualquier sanitario cuya actividad implique contacto directo con los ni&#241;os &#40;obstetricia&#44; pediatr&#237;a&#44; neonatolog&#237;a&#44; urgencias y unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#41;&#44; para reducir la morbilidad asociada a la transmisi&#243;n de la tosferina en los centros sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#59; la administraci&#243;n de un refuerzo sistem&#225;tico para <span class="elsevierStyleItalic">todos los adultos&#44; incluidos los mayores de 65 a&#241;os</span>&#44; y el refuerzo rutinario con Tdpa a todos los adultos <span class="elsevierStyleItalic">en caso de heridas tetan&#237;genas</span>&#44; en vez de la administraci&#243;n de Td<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b &#40;Hib&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la vacunaci&#243;n frente al Hib&#44; en Espa&#241;a se dispone de una presentaci&#243;n conjugada en forma monocomponente&#44; en la que el polisac&#225;rido capsular se conjuga con la prote&#237;na del toxoide tet&#225;nico &#40;PRP-T&#41;&#44; que le sirve como transportador&#44; como as&#237; sucede en los preparados combinados pentavalentes &#40;DTPa-VPI-Hib&#41; y hexavalentes &#40;DTPa-VPI-Hib-HB&#41;&#46; La pauta de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica recomendada por el CAV-AEP no difiere de la propuesta en a&#241;os anteriores&#44; pudi&#233;ndose iniciar la primovacunaci&#243;n desde las 6 semanas de edad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan 3 dosis en el primer a&#241;o de vida&#44; con intervalos de 4-8 semanas entre ellas &#40;2&#44; 4 y 6 meses de edad&#41;&#59; en las vacunas Hib monocomponentes&#44; para ni&#241;os entre 6 y 12 meses son suficientes 2 dosis con el mismo intervalo&#46; A los 15-18 meses de edad es obligada la dosis de refuerzo&#44; quedando el sujeto inmunizado con niveles de eficacia pr&#243;ximos al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En los ni&#241;os de entre 12 y 14 meses&#44; no vacunados previamente&#44; se recomiendan 2 dosis y a partir de los 15 meses una dosis&#44; no siendo necesaria la vacunaci&#243;n en ni&#241;os mayores de 59 meses inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por encima de esta edad&#44; la indicaci&#243;n de una dosis de vacuna se llevar&#237;a a cabo en individuos sin antecedentes de vacunaci&#243;n y con factores de riesgo de infecci&#243;n invasiva por Hib&#58; asplenia anat&#243;mica o funcional &#40;en los casos de esplenectom&#237;a programada&#44; 2 meses antes de la intervenci&#243;n y en caso de urgencia&#44; 2 semanas despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#41;&#44; leucemia&#44; anemia de c&#233;lulas falciformes&#44; inmunodeficiencias adquiridas y trasplante de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aquellos ni&#241;os que hayan presentado la enfermedad invasiva antes de los 24 meses edad y no estuviesen vacunados&#44; se recomienda que reciban las dosis de vacuna de acuerdo con la edad&#44; como si no estuvieran vacunados&#44; iniciando la vacunaci&#243;n un mes despu&#233;s de haber pasado la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Poliomielitis</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VPI forma parte de las vacunas hexavalentes y de las pentavalentes&#46; La pauta de administraci&#243;n&#44; en la primovacunaci&#243;n durante la primera infancia&#44; es de 3 dosis en los meses 2&#44; 4 y 6&#44; y una 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> de refuerzo a los 15-18 meses de edad&#44; que debe administrarse con un intervalo m&#237;nimo de 6 meses respecto a la dosis previa&#46; Esta &#250;ltima dosis no es necesaria en el caso de que la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> de VPI haya sido administrada despu&#233;s de que el ni&#241;o haya cumplido los 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existe un preparado monocomponente&#44; con una formulaci&#243;n frente a la poliomielitis de virus inactivados de potencia aumentada &#40;VPIa&#44; tipo Salk&#41;&#44; pero actualmente solo es accesible como &#171;medicaci&#243;n extranjera&#187;&#44; por lo que se reserva especialmente para personas no inmunizadas que vayan a viajar a zonas end&#233;micas de poliomielitis &#40;Nigeria&#44; Afganist&#225;n&#44; Pakist&#225;n&#41; o epid&#233;micas&#44; como Somalia&#44; Kenia y Etiop&#237;a&#44; por orden de n&#250;mero de casos en 2013&#46; En estos casos&#44; es necesario haber recibido&#44; al menos&#44; 3 o m&#225;s dosis de vacuna VPI y es conveniente ofrecer otra dosis antes de iniciar el viaje&#46; Las personas que viajan frecuentemente&#44; por periodos cortos&#44; a zonas de polio end&#233;mica normalmente necesitan una sola dosis de vacuna despu&#233;s de recibir la serie primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Vacunas combinadas &#40;DTPa-VPI-Hib&#47;HB&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en ediciones precedentes&#44; el CAV-AEP recomienda el uso de vacunas combinadas porque facilita la administraci&#243;n conjunta de varias vacunas en el mismo momento&#44; al tiempo que reduce el n&#250;mero de inyecciones y las molestias al ni&#241;o&#44; evita errores&#44; acorta los tiempos de administraci&#243;n&#44; mejora las coberturas y simplifica el calendario de vacunaci&#243;n&#46; Por todas estas razones&#44; el CAV-AEP contin&#250;a recomendando el uso de vacunas hexavalentes &#40;DTPa-VPI-Hib-HB&#41; durante la primovacunaci&#243;n a los 2&#44; 4 y 6 meses&#46; Por cuestiones econ&#243;micas o por problemas de abastecimiento de las vacunas hexavalentes&#44; se puede recurrir a los preparados pentavalentes &#40;DTPa-VPI-Hib&#41;&#44; complet&#225;ndose el calendario sistem&#225;tico con una o varias dosis frente a la hepatitis B &#40;monocomponente&#41;&#44; seg&#250;n el esquema recomendado para esta vacunaci&#243;n&#46; La evidencia cient&#237;fica adquirida a trav&#233;s de amplios ensayos cl&#237;nicos apoya el uso de estas vacunas combinadas&#44; sin que exista incompatibilidad con otras inmunizaciones&#44; ni interferencias antig&#233;nicas rese&#241;ables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que la vacuna pentavalente es la id&#243;nea como dosis de refuerzo a los 15-18 meses &#40;4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de DTPa&#44; VPI y Hib&#41;&#46; Para minimizar las posibles reacciones locales algunos autores aconsejan la administraci&#243;n intramuscular en el muslo&#44; por debajo de los 3 a&#241;os de edad&#44; cuando se utilizan vacunas acelulares DTPa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vacunaci&#243;n frente al meningococo C</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP recomienda que la vacunaci&#243;n frente al MenC se realice con 3 dosis de vacuna conjugada monovalente &#40;esquema 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; con la siguiente pauta&#58; una dosis a los 2 meses de edad&#44; la 2&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">dosis a los 12 meses de edad y la 3&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">a los 12 a&#241;os</span>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Epidemiolog&#237;a actual</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la enfermedad meningoc&#243;cica ha ido descendiendo paulatinamente en Espa&#241;a desde la introducci&#243;n&#44; en el calendario de vacunaci&#243;n infantil&#44; de la vacuna conjugada frente al MenC en el a&#241;o 2000&#46; Esto ha sido un hecho determinante en el control de la enfermedad meningoc&#243;cica del grupo C&#44; que ha experimentado un descenso respecto a la &#233;poca prevacunal de hasta el 88&#37;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la temporada 2009-2010 se notificaron 440 casos confirmados de enfermedad meningoc&#243;cica&#44; que fue la tasa m&#225;s baja registrada en los anteriores 11 a&#241;os&#58; 0&#44;96 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#44; de los que 0&#44;12&#47;100&#46;000 correspondieron al serogrupo C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Este descenso se mantuvo en la temporada 2011-2012 &#40;semana 41&#47;2011-semana 35&#47;2012&#44; datos provisionales&#41;&#44; en la que se registraron 54 casos de enfermedad meningoc&#243;cica C&#44; con una tasa de 0&#44;12&#47;100&#46;000 y una letalidad del 16&#44;6&#37;&#44; y en la temporada 2012-2013 &#40;semana 41&#47;2012-semana 35&#47;2013&#44; datos provisionales&#41;&#44; en la que se han registrado 27 casos de enfermedad meningoc&#243;cica por serogrupo C&#44; con una tasa de 0&#44;06&#47;100&#46;000 y con una letalidad del 11&#44;1&#37;&#46; El serogrupo C ha presentado un descenso medio anual del 15&#44;6&#37; en el periodo 1996-2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 picos de mayor incidencia de enfermedad ocurren en menores de un a&#241;o&#44; y en adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; que adem&#225;s presentan la mayor letalidad&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; actualmente&#44; el principal serogrupo productor de enfermedad meningoc&#243;cica circulante es el meningococo B&#44; responsable del 71&#44;4&#37; de los casos &#40;a&#241;o 2011&#41;&#44; que supone el 51&#37; de los casos de enfermedad meningoc&#243;cica en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; seguido del serogrupo C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La presencia de otros serogrupos s&#243;lo supone un 3&#37; del total de aislados&#59; en 2011&#44; de 425 casos confirmados de enfermedad meningoc&#243;cica se identificaron 8 casos de serogrupo W135&#44; 4 de serogrupo Y y 2 de serogrupo A &#40;estudios de seroprevalencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La letalidad por MenC fue del 25&#37; en la temporada 2009-2010&#44; subiendo al 40&#44;3&#37; en 2010-2011&#44; relacionada con un brote en Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Esquemas de vacunaci&#243;n frente al meningococo C</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos se han logrado a partir de la implementaci&#243;n de los programas de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica infantil&#46; La introducci&#243;n de la vacuna MenC en el calendario infantil en el a&#241;o 2000 se hizo inicialmente con una pauta de 3 dosis &#40;2&#44; 4 y 6 meses de edad&#41;&#46; Se modific&#243; en 2005&#44; bas&#225;ndose en la evoluci&#243;n de la enfermedad y en la evidencia disponible de la efectividad de las vacunas&#44; manteniendo 3 dosis con el siguiente esquema&#58; 2 meses&#44; 4-6 meses y una dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#44; entre los 12-15 meses&#44; calendario vigente en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas anti-MenC monovalentes administradas en los calendarios espa&#241;oles son de 2 tipos&#58; MenC conjugada con toxoide tet&#225;nico &#40;MenC-TT&#41; y las conjugadas con prote&#237;na de difteria CRM197 &#40;MenC-CRM&#41;&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las coberturas de vacunaci&#243;n alcanzadas han sido elevadas desde la implementaci&#243;n de las vacunas en el calendario infantil &#40;mayores del 95&#37; desde 2002&#41;&#44; alcanzando en 2012 en primovacunaci&#243;n coberturas del 96&#44;6&#37; &#40;rango entre CC&#46; AA&#46; del 89&#44;6-103&#44;4&#37;&#41; y del 94&#44;8&#37; en la dosis de refuerzo &#40;rango entre CC&#46; AA&#46; del 87&#44;1-117&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del tiempo&#44; adem&#225;s&#44; las CC&#46; AA&#46; han implantado campa&#241;as de rescate en ni&#241;os y adolescentes&#44; aplicadas de forma heterog&#233;nea en cuanto al momento de aplicaci&#243;n de las mismas&#44; edad de vacunaci&#243;n y vacunas utilizadas&#44; lo que dificulta tener datos de seroprevalencia para el MenC a nivel nacional&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del &#233;xito que ha supuesto la vacunaci&#243;n antimeningoc&#243;cica C&#44; los estudios de vigilancia epidemiol&#243;gica y de seroprevalencia&#44; realizados tanto en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> como en Holanda y Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#44; han puesto de manifiesto algunos puntos d&#233;biles de la estrategia de vacunaci&#243;n actualmente vigente&#44; lo que obliga a replantear nuevas pautas de vacunaci&#243;n infantil buscando la optimizaci&#243;n del calendario&#46; Los principales puntos a solventar son la p&#233;rdida progresiva de anticuerpos tras la vacunaci&#243;n de lactantes en el primer a&#241;o de vida&#44; el descenso de coberturas vacunales en ni&#241;os a los 12 meses con el aumento de poblaci&#243;n susceptible&#44; la aparici&#243;n de casos &#40;fallos vacunales&#41; y el aumento de casos de enfermedad en adolescentes y adultos j&#243;venes que quedan como poblaci&#243;n especialmente susceptible&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas recomendaciones de vacunaci&#243;n se basan en estudios de seroprevalencia realizados en Espa&#241;a&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; Reino Unido y Holanda&#44; que ser&#225;n comentados m&#225;s adelante&#46; Estos estudios han demostrado la elevada inmunogenicidad de las vacunas MenC en el primer a&#241;o de vida &#40;incluso tras una &#250;nica dosis de vacuna a los 2 o 3 meses de vida&#41;&#59; que existe una p&#233;rdida progresiva de anticuerpos a lo largo del tiempo&#44; m&#225;s r&#225;pida en los ni&#241;os vacunados m&#225;s precozmente &#40;en el primer a&#241;o&#41;&#44; y que los anticuerpos persisten durante m&#225;s tiempo en los ni&#241;os que han recibido dosis de rescate en la adolescencia o preadolescencia&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en el estudio de seroprevalencia realizado en el Pa&#237;s Vasco en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; el nivel de seroprotecci&#243;n &#40;t&#237;tulos <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;8&#41; fue del 45&#44;8&#37; en ni&#241;os de 2-5 a&#241;os y del 36&#44;1&#37; en el grupo de 6-9 a&#241;os&#44; el grupo con menor nivel de anticuerpos&#46; De los 10 a los 24 a&#241;os la tasa iba subiendo&#58; 60&#37; en ni&#241;os de 10 a 14 a&#241;os&#59; 86&#44;5&#37; de 15 a 19 a&#241;os y 73&#44;9&#37; de 20 a 24 a&#241;os&#46; Este estudio demostr&#243; la ca&#237;da de anticuerpos protectores a lo largo del tiempo y que est&#225; relacionada con la edad de primovacunaci&#243;n&#44; de forma que los vacunados a partir de los 7 a&#241;os de edad &#40;campa&#241;as de rescate&#41; conservan durante m&#225;s tiempo anticuerpos protectores que los vacunados en el primer a&#241;o de vida&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en el Reino Unido demostraron que el 75&#37; de la poblaci&#243;n vacunada dentro del calendario de rutina ten&#237;an anticuerpos protectores&#44; que descend&#237;a hasta el 36&#37; 18 meses despu&#233;s de la primovacunaci&#243;n&#46; En las cohortes captadas en campa&#241;as de rescate se demostr&#243; una mejor respuesta en ni&#241;os vacunados a edad m&#225;s avanzada &#40;5-17 a&#241;os comparados con los vacunados entre 1-4 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Otros estudios publicados corroboran la p&#233;rdida progresiva de anticuerpos especialmente en ni&#241;os vacunados en el primer o segundo a&#241;o de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de persistencia de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> llevan a recomendar la vacunaci&#243;n de refuerzo en preadolescentes estimando la mejor edad los 12 a&#241;os&#44; bas&#225;ndose en una mejor respuesta a la vacunaci&#243;n de refuerzo que en ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en Holanda &#40;desde 2002 con pauta de MenC-TT con una dosis &#250;nica a los 14 meses de edad y rescate dirigido a la poblaci&#243;n entre 14 meses y 18 a&#241;os&#41; demostraron tambi&#233;n que la respuesta de anticuerpos y su persistencia en el tiempo tuvieron relaci&#243;n directa con la edad&#44; por lo que recomiendan la aplicaci&#243;n de una dosis de refuerzo en la adolescencia para mantener la inmunidad a largo plazo&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la vacunaci&#243;n con dosis &#250;nica en el primer a&#241;o&#44; se ha comprobado que la inmunizaci&#243;n de lactantes en el primer a&#241;o de vida con una sola dosis de vacuna y un refuerzo a los 12 meses es inmun&#243;gena y protectora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Findlow et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> en el Reino Unido demuestran que puede utilizarse con eficacia y seguridad una sola dosis de MenC-TT o MenC-CRM a los 3 meses de edad&#44; con un refuerzo de Hib&#47;MenC-TT en el segundo a&#241;o de vida&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas MenC&#44; por sus caracter&#237;sticas&#44; generan protecci&#243;n indirecta de grupo &#40;demostrada por la disminuci&#243;n de la tasa de ataque en personas no vacunadas&#41; al reducir la tasa de portadores nasofar&#237;ngeos de MenC&#46; Esta tasa es hasta 4 veces m&#225;s alta en adolescentes y adultos j&#243;venes que en los ni&#241;os&#44; por lo que el rescate en ni&#241;os mayores potencia la inmunidad de grupo por descenso del n&#250;mero de portadores nasofar&#237;ngeos&#44; principalmente en adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de estos datos ha llevado a que en los &#250;ltimos a&#241;os se hayan propuesto nuevas estrategias vacunales en varios pa&#237;ses europeos y en EE&#46; UU&#46;&#44; coincidiendo todos en la necesidad de vacunar a los adolescentes&#44; por el impacto que esta medida tiene a nivel individual y colectivo&#44; independientemente de cu&#225;l haya sido la estrategia de vacunaci&#243;n previa en la infancia&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; el Comit&#233; Conjunto sobre Vacunaci&#243;n e Inmunizaci&#243;n de Reino Unido &#40;JCVI&#41; recomend&#243; en 2012 cambiar a una estrategia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; vacunando a los adolescentes entre 13-14 a&#241;os&#44; en los que se registran altas tasas de colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En Holanda&#44; la estrategia es 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;una dosis a los 14 meses y rescate en 2002 desde los 14 meses hasta los 18 a&#241;os con cobertura del 94&#37;&#41; y desde su implantaci&#243;n ha demostrado una gran efectividad&#46; En EE&#46; UU&#46; &#40;octubre de 2012&#41; el ACIP recomend&#243; no vacunar a lactantes sanos&#44; solo a los lactantes con alto riesgo de enfermedad meningoc&#243;cica&#44; con pauta de 4 dosis de vacuna frente a Hib y frente a los meningococos C e Y conjugados con prote&#237;na antitet&#225;nica &#40;Hib-MenCY-TT&#41;&#46; Esta estrategia se justifica dada la baja carga de enfermedad meningoc&#243;cica C en este grupo de edad&#44; donde la mayor parte de los casos son producidos por meningococo B&#44; y la protecci&#243;n poco duradera frente a meningitis que induce la vacuna en menores de un a&#241;o&#46; En el caso de los adolescentes recomiendan vacunar de rutina a los 11-12 a&#241;os&#44; con refuerzo a los 16 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya vaticin&#243; este Comit&#233; en las recomendaciones de 2013&#44; el Consejo Interterritorial ha propuesto una pauta 1&#43;1&#43;1 &#40;2 meses &#43; 12 meses &#43; 12 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;63</span></a>&#44; con el objetivo de alargar la protecci&#243;n incluyendo a adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; y as&#237; reducir los fallos vacunales y aumentar la protecci&#243;n de grupo&#46; Esta nueva pauta&#44; que deber&#237;a entrar en vigor en enero de 2014 en todo el pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; suscita algunas incertidumbres&#46; Iniciar esta pauta a los 3 meses de edad en vez de a los 2 ha demostrado ser m&#225;s inmun&#243;gena y por tanto en principio mejor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;67</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no todas las CC&#46; AA&#46; han llevado a cabo en los &#250;ltimos a&#241;os las mismas estrategias de&#8220;catch up&#8221;&#44; ni con las mismas coberturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; por lo que la inmunidad de grupo en la poblaci&#243;n frente al meningococo C puede ser diferente de unas CC&#46; AA&#46; a otras&#44; lo que unido a la ausencia de estudios de seroprevalencia&#44; sugiere que otras pautas podr&#237;an ser m&#225;s adecuadas&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas actualmente utilizadas en calendario son las monovalentes MenC&#46; Pueden coadministrarse con el resto de las vacunas del calendario infantil&#44; al no haberse demostrado interferencias cl&#237;nicamente significativas en la respuesta inmunitaria frente a los diferentes ant&#237;genos vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; No se ha comprobado la intercambiabilidad entre los 3 preparados disponibles&#44; por lo que es recomendable&#44; en primovacunaci&#243;n&#44; utilizar el mismo preparado&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy por hoy no existen datos contundentes para recomendar cu&#225;l es la vacuna m&#225;s adecuada para aplicar con estas nuevas pautas ni cu&#225;l es la edad m&#225;s conveniente para vacunar a los adolescentes&#46; Ser&#225;n precisos una estrecha vigilancia y seguimiento de la implantaci&#243;n de esta nueva estrategia y de la efectividad de la misma&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Vacunas meningoc&#243;cicas tetravalentes</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2010 se dispone en Espa&#241;a de una vacuna conjugada tetravalente &#40;Menveo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; frente a los serogrupos de meningococo A&#44; C&#44; W135 e Y conjugada con la prote&#237;na CRM197&#44; y en 2012 se autoriz&#243; una 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> vacuna conjugada tetravalente &#40;Nimenrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; conjugada con toxoide tet&#225;nico&#46; Son de uso hospitalario y actualmente est&#225;n autorizadas a partir de los 2 a&#241;os de edad&#44; Menveo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; y a partir de los 12 meses de edad&#44; Nimenrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; en caso de viaje a zonas end&#233;micas de meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Han demostrado en varios estudios buena inmunogenicidad&#44; buen perfil de seguridad y compatibilidad con todas las vacunas de calendario&#46; Est&#225;n en marcha estudios de inmunogenicidad en lactantes de 2 meses con Nimenrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja carga de enfermedad por serotipos no incluidos en las vacunas MenC actualmente en Espa&#241;a &#40;serogrupos A&#44; Y&#44; W135&#41; y la falta de informaci&#243;n de la eficacia de las vacunas tetravalentes como refuerzo en los ni&#241;os previamente vacunados en los primeros a&#241;os hace que estas vacunas&#44; de momento&#44; se reserven para la vacunaci&#243;n de viajeros a zonas end&#233;micas de estos serogrupos&#46; Es posible que en el futuro sea una buena opci&#243;n la introducci&#243;n de las vacunas tetravalentes dentro de la pauta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; sobre todo en la dosis de los 12 a&#241;os&#44; en funci&#243;n de las variaciones epidemiol&#243;gicas que puedan ocurrir&#44; o como dosis previa a probables viajes&#44; a partir de la adolescencia&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Vacunaci&#243;n frente al neumococo</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de 2013 de vacunar frente al neumococo de forma sistem&#225;tica a todos los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os como la mejor medida para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica en la infancia&#44; siendo la vacuna neumoc&#243;cica conjugada 13-valente &#40;VNC13&#41; la que mejor cobertura proporciona frente a los serotipos neumoc&#243;cicos circulantes en Espa&#241;a&#46; Tambi&#233;n hace hincapi&#233; en la necesidad de vacunar a todos los ni&#241;os entre 6 y 17 a&#241;os que padecen inmunodepresi&#243;n u otras situaciones de riesgo&#46;</span></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta diciembre de 2012&#44; el 44&#37; de los 194 pa&#237;ses miembros de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; ya hab&#237;an introducido de forma progresiva las vacunas neumoc&#243;cicas conjugadas &#40;VNC&#41; en los programas de inmunizaci&#243;n sistem&#225;tica infantil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#44; siguiendo la recomendaci&#243;n de la OMS del a&#241;o 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de la efectividad de las VNC para reducir la carga global&#44; tanto de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva &#40;ENI&#41; como de la no invasiva&#44; contin&#250;a acumul&#225;ndose y a&#241;adi&#233;ndose a la ya existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vacuna neumoc&#243;cica conjugada 13-valente</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Madrid&#44; se introdujo la VNC13 en el calendario sistem&#225;tico en junio de 2010 con una pauta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Un estudio reciente&#44; comparando la incidencia entre los periodos mayo de 2007-abril de 2010 &#40;periodo pre-VNC13&#41; y mayo de 2011-abril de 2012 &#40;periodo-VNC13&#41;&#44; ha demostrado la excelente capacidad de esta vacuna para disminuir la carga global de ENI en los menores de 15 a&#241;os&#46; La tasa de incidencia cay&#243; desde 17&#47;100&#46;000 hasta 7&#44;7&#47;100&#46;000 &#40;reducci&#243;n del 57&#37;&#41;&#46; La disminuci&#243;n de las tasas de incidencia de empiema&#44; neumon&#237;a bacteri&#233;mica y meningitis neumoc&#243;cicas ha sido del 46&#44; del 71 y del 55&#37;&#44; respectivamente&#46; La bajada de los serotipos contenidos en la VNC13 &#40;serotipos-VNC13&#41; ha sido del 68&#37;&#44; siendo particularmente marcada en el serotipo 1 &#40;47&#37;&#41; y en el 19A &#40;87&#37;&#41;&#44; ambos causantes del 60&#37; de las ENI&#46; Durante el periodo-VNC13 no se ha producido incremento de serotipos no-VNC13&#46; Ning&#250;n ni&#241;o con 3 dosis de VNC13 ha padecido ENI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46; los datos encontrados son muy similares&#46; En un estudio realizado en 8 hospitales&#44; donde se utiliza un esquema de vacunaci&#243;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 con VNC13&#44; tras un a&#241;o de la introducci&#243;n de la vacuna&#44; la frecuencia global de ENI en todos los ni&#241;os disminuy&#243; el 42&#37;&#44; y en los ni&#241;os menores de 24 meses el 53&#37;&#46; Los serotipos-VNC13 disminuyeron un 57&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Reino Unido&#44; seg&#250;n los datos de la Health Protection Agency&#44; donde la VNC13 se introdujo en el calendario sistem&#225;tico en abril de 2010&#44; con un esquema 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; se ha producido una disminuci&#243;n significativa de la tasa de incidencia acumulada de ENI producida por los serotipos-VNC13 en los ni&#241;os de todas las edades&#44; lo que de nuevo demuestra la capacidad de la vacuna para inducir inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay tambi&#233;n nuevas evidencias sobre la capacidad de la VNC7&#44; ya bien demostrada&#44; para proteger frente a la enfermedad neumoc&#243;cica no invasiva&#46; Un estudio reciente&#44; llevado a cabo en EE&#46; UU&#46;&#44; comparando la tasa anual de hospitalizaciones por neumon&#237;a de cualquier causa&#44; entre los periodos 1997-1999 &#40;antes de la introducci&#243;n de la VNC7&#41; y 2007-2009&#44; ha demostrado una reducci&#243;n de 551&#47;100&#46;000 en la incidencia anual de hospitalizaciones en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; lo que supuso una disminuci&#243;n de 47&#46;000 hospitalizaciones anuales con respecto al periodo prevacunal&#46; Globalmente&#44; para todas las edades&#44; el descenso de la incidencia anual fue 54&#44;8&#47;100&#46;000 personas &#40;168&#46;000 hospitalizaciones menos cada a&#241;o&#41;&#46; La ca&#237;da en la incidencia en personas de 85 a&#241;os o m&#225;s supuso 73&#46;000 hospitalizaciones menos cada a&#241;o&#46; En los adultos entre 65 y 85 a&#241;os tambi&#233;n hubo reducciones significativas&#44; aunque m&#225;s modestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Este trabajo corrobora otros anteriores sobre la efectividad de la VNC7 para reducir la carga global de neumon&#237;a en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#8211;76</span></a>&#44; pero adem&#225;s demuestra que el efecto se ha mantenido una d&#233;cada&#44; pese al incremento de algunos serotipos no-VNC7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La protecci&#243;n de los ancianos frente a la neumon&#237;a&#44; por la inmunidad de reba&#241;o generada por las VNC&#44; es primordial desde el punto de vista de la salud p&#250;blica&#44; ya que la mortalidad cruda en esta edad es superior a la de cualquier otra y alcanza cifras superiores a 20&#47;100&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; El impacto de las vacunas VNC10 y VNC13 sobre las hospitalizaciones por neumon&#237;as podr&#237;a ser todav&#237;a mayor por los serotipos adicionales que contienen&#44; sobre todo el serotipo 1 que causa el 38&#37; de las neumon&#237;as bacteri&#233;micas neumoc&#243;cicas y el 38&#37; de los empiemas pleurales neumoc&#243;cicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; En las neumon&#237;as no bacteri&#233;micas y sin derrame es m&#225;s dif&#237;cil conocer los serotipos causales&#44; pero hay datos indirectos que sugieren que el serotipo 1 produce una proporci&#243;n sustancial de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de que la VNC13 disminuye alrededor del 40-50&#37; la tasa de colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea de los serotipos 1&#44; 6A&#44; 7F y 19A en comparaci&#243;n con la VNC7 est&#225; totalmente comprobada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;84</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no afecta a la colonizaci&#243;n por el serotipo 3&#44; lo que&#44; unido a que la respuesta inmunol&#243;gica al mismo es menor que la de cualquier otro serotipo de VNC13&#44; plantea inc&#243;gnitas sobre c&#243;mo estos hechos pueden afectar a la efectividad de la vacuna frente a este serotipo&#46; El mayor descenso en las tasas de colonizaci&#243;n se produce en el 19A&#44; y es posible que este hecho est&#233; relacionado con la excelente efectividad que la VNC13 ha mostrado frente a este serotipo en Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y en varios pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72&#44;85</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de la VNC13 para inducir inmunidad de grupo lo demuestra el que la enfermedad invasiva por los serotipos-VNC13 no compartidos con la VNC7 disminuya en los adultos hasta un 45-64&#37; &#40;sobre todo a expensas del descenso de 19A y 7F&#41; cuando se utiliza esta vacuna para la inmunizaci&#243;n sistem&#225;tica de los ni&#241;os&#46; Otro hecho a destacar es que se consiguen reducciones del 50&#37; en la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por los serotipos-VNC13 con coberturas de solo el 65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Esta disminuci&#243;n de la colonizaci&#243;n por los serotipos-VNC13 se acompa&#241;a del aumento de otros serotipos no vacunales como el 15A&#44; 15B&#47;C y 35B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este fen&#243;meno no parece acompa&#241;arse&#44; hasta el momento actual&#44; de un incremento de ENI por estos serotipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Vacuna neumoc&#243;cica conjugada decavalente &#40;VNC10&#41;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este &#250;ltimo a&#241;o tambi&#233;n se han publicado nuevos datos sobre el efecto de la inclusi&#243;n de la VNC10 en los calendarios de vacunaci&#243;n de algunos pa&#237;ses&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Brasil&#44; esta vacuna redujo el 80&#37; &#40;desde 20&#44;3&#47;100&#46;000 hasta 3&#44;97&#47;100&#46;000&#41; la incidencia de ENI producida por cualquier serotipo neumoc&#243;cico en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Para los serotipos-VNC10&#44; la reducci&#243;n de ENI en la misma edad fue del 97&#37;&#46; La incidencia de ENI por cualquier serotipo en todas las edades tendi&#243; a decrecer&#44; pero no fue significativo&#46; En el periodo despu&#233;s de iniciar la vacunaci&#243;n con la VNC10 no se produjo ning&#250;n incremento de los serotipos no-VNC10&#46; Es dudoso si esta efectividad podr&#237;a haber sido la misma en pa&#237;ses con alta prevalencia del serotipo 19A&#44; ya que en Brasil fue muy baja en ambos periodos&#44; pre y posvacunal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio llevado a cabo en Finlandia con la vacuna VNC10&#44; en el que se vacun&#243; a ni&#241;os de diferentes edades con distintas pautas vacunales &#40;menores de 7 meses con pautas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; ni&#241;os de 7-11 meses con pauta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; y ni&#241;os de 12-18 meses con pauta de 2 dosis&#41; ha demostrado una efectividad frente a ENI por serotipos-VNC10 del 100&#37; para la pauta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; del 92&#37; para los grupos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y del 100&#37; para el grupo de rescate&#46; La efectividad global en el conjunto de todos los ni&#241;os&#44; independientemente del serotipo&#44; fue del 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Quebec&#44; Canad&#225;&#44; se sustituy&#243; en 2009 la vacunaci&#243;n universal con VNC7&#44; en vigor desde 2004&#44; por la VNC10&#44; utilizando una pauta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;2&#44; 4 y 12 meses&#41;&#46; La incidencia de ENI en los ni&#241;os que hab&#237;an recibido la VNC10 fue 35&#47;100&#46;000 &#40;en un periodo de un a&#241;o&#41;&#44; mientras que en el control hist&#243;rico de ni&#241;os vacunados con la VNC7 fue 64&#47;100&#46;000&#44; lo que supone una reducci&#243;n del 55&#37;&#46; No hubo casos de ENI en ni&#241;os que hab&#237;an recibido 2 o m&#225;s dosis de VNC10 en la serie primaria ni en los que recibieron esta vacuna como refuerzo &#40;aunque la serie primaria se realizase con VNC7&#41;&#46; La incidencia de ENI por el serotipo 19A &#40;la m&#225;s alta de todos los serotipos&#41; en la cohorte de ni&#241;os vacunados con la VNC10 fue aproximadamente un 50&#37; m&#225;s baja que en la cohorte de ni&#241;os vacunados con la VNC7&#44; aunque la diferencia no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Adem&#225;s&#44; la tendencia ascendente de las ENI por 19A durante los a&#241;os de vacunaci&#243;n con la VNC7 se revirti&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Datos recientes obtenidos en Finlandia sugieren que la VNC10 podr&#237;a tener alg&#250;n efecto protector frente al serotipo 19A&#44; aunque el n&#250;mero de casos fue demasiado bajo como para obtener conclusiones definitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Se ha postulado que aunque tanto la VNC7 como la VNC10 contienen el serotipo 19F&#44; el diferente m&#233;todo de conjugaci&#243;n da lugar a una configuraci&#243;n qu&#237;mica distinta de los ep&#237;topos del 19F en ambas vacunas lo que podr&#237;a dar lugar a un diferente grado de protecci&#243;n frente al 19A&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la VNC10 ha demostrado protecci&#243;n de grupo al reducir el 50&#37; la incidencia de ENI entre los ni&#241;os no vacunados de 2 a 5 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea con la VNC10 son escasos&#46; Uno reciente ha demostrado que no hay diferencias en la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span> no tipables entre ni&#241;os vacunados con la VNC10 y la VNC7&#46; Tampoco existieron diferencias en la colonizaci&#243;n por neumococo&#44; tanto si se consider&#243; la colonizaci&#243;n global por todos los serotipos&#44; como la colonizaci&#243;n por los serotipos considerados individualmente&#44; incluido el serotipo 19A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recomendaciones para 2014</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de la evidencia acumulada&#44; el CAV-AEP se reafirma en las recomendaciones de anteriores calendarios de incluir la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al neumococo para todos los ni&#241;os espa&#241;oles menores de 5 a&#241;os&#44; siendo la VNC13 la que mejor cobertura proporciona actualmente frente a los serotipos circulantes y la que mayor impacto puede tener en el control de la enfermedad neumoc&#243;cica en Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras no exista vacunaci&#243;n universal frente al neumococo&#44; deber&#225;n utilizarse pautas de vacunaci&#243;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;3 dosis de primovacunaci&#243;n&#44; m&#225;s un refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#41;&#46; La carencia de la protecci&#243;n de la inmunidad de grupo&#44; si las coberturas de vacunaci&#243;n no son altas&#44; puede condicionar que algunos ni&#241;os sean susceptibles a algunos serotipos&#44; como el 6B y 23F&#44; despu&#233;s de 2 dosis de VNC y hasta que se aplique la dosis de refuerzo del segundo a&#241;o de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP hace &#233;nfasis en la necesidad de vacunar a los pacientes inmunodeprimidos y con riesgo elevado de padecer infecciones neumoc&#243;cicas graves &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; con las pautas recomendadas utilizando esquemas mixtos&#44; que incluyan la VNC13 y la vacuna neumoc&#243;cica 23-valente de polisac&#225;ridos simples &#40;VNP23&#41;&#46; Coincidiendo con la ampliaci&#243;n de la edad para el uso de la VNC13 en ni&#241;os hasta los 17 a&#241;os&#44; el CAV-AEP propone cambios menores en las nuevas normas de inmunizaci&#243;n frente al neumococo en los grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los <span class="elsevierStyleItalic">ni&#241;os inmunodeprimidos y con asplenia org&#225;nica o funcional &#40;anemia de c&#233;lulas falciformes u otras hemoglobinopat&#237;as&#41; menores de 5 a&#241;os&#58;</span> 1&#41; utilizar siempre esquemas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 cuando se inicia la vacunaci&#243;n a los 2 meses con las otras vacunas del calendario&#59; 2&#41; es preceptivo que reciban 2 dosis de VNC13 si no han recibido en el primer a&#241;o de vida&#44; al menos&#44; 2 dosis de esta vacuna&#59; 3&#41; los ni&#241;os de 2-5 a&#241;os de edad que no han recibido ninguna dosis de VNC13 deben recibir 2 dosis de esta vacuna separadas por un intervalo m&#237;nimo de&#44; al menos&#44; 2 meses&#59; 4&#41; una vez completada la inmunizaci&#243;n con VNC13&#44; los mayores de 2 a&#241;os de edad deben recibir 2 &#250;nicas dosis de VNP23&#44; la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> a los 5 a&#241;os de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los <span class="elsevierStyleItalic">ni&#241;os de riesgo &#40;no inmunodeprimidos ni aspl&#233;nicos&#44; pero con riesgo de padecer infecciones neumoc&#243;cicas m&#225;s frecuentes o graves&#41; menores de 5 a&#241;os &#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015"><span class="elsevierStyleItalic">fig&#46; 3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> puede optarse por la pauta de los ni&#241;os inmunodeprimidos o por la del calendario de vacunaci&#243;n sistem&#225;tico&#44; complet&#225;ndose la inmunizaci&#243;n&#44; cuando son mayores de 2 a&#241;os&#44; con una sola dosis de VNP23 separada por un intervalo m&#237;nimo de 2 meses desde la &#250;ltima dosis de VNC13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En <span class="elsevierStyleItalic">todos los ni&#241;os de riesgo &#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015"><span class="elsevierStyleItalic">fig&#46; 3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#41; de 6-17 a&#241;os de edad&#58;</span> 1&#41; administrar una dosis de VNC13&#59; 2&#41; aplicar una dosis de VNP23 separada por un intervalo m&#237;nimo de 2 meses de la dosis de VNC13&#59; 3&#41; solo en los inmunodeprimidos y aspl&#233;nicos se administrar&#225; una 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis y &#250;ltima de VNP23&#44; 5 a&#241;os despu&#233;s de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> de VNP23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">los ni&#241;os prematuros &#40;particularmente los &#60; 32 semanas o &#60; 1700 gramos&#41; tienen m&#225;s probabilidad de presentar una enfermedad invasora por Streptococcus pneumoniae que los reci&#233;n nacidos a termino&#44; por lo que se debe recomendar especialmente en estos ni&#241;os la VNC13&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Vacunaci&#243;n frente al sarampi&#243;n&#44; la rubeola y la parotiditis &#40;vacuna triple v&#237;rica&#41;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP mantiene la norma general de vacunaci&#243;n que comprende la administraci&#243;n de 2 dosis de la vacuna triple v&#237;rica &#40;TV&#41;&#44; recomendando la 1&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">a los 12 meses y la 2&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">a los 2-3 a&#241;os de edad&#44; preferentemente a los 2 a&#241;os&#46; En caso necesario&#44; un intervalo m&#237;nimo de 4 semanas entre ellas asegura una correcta inmunizaci&#243;n&#46; Se reafirma asimismo en la necesidad de alcanzar y mantener altas coberturas vacunales&#44; para conseguir inmunidad de grupo y propiciar la eliminaci&#243;n de las enfermedades que previene</span>&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Sarampi&#243;n</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos semestres se redujo la presentaci&#243;n de brotes extensos de sarampi&#243;n aut&#243;ctono en la Regi&#243;n Europea de la OMS&#44; que abundaron desde 2010 a 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Sin embargo&#44; han reaparecido en varios pa&#237;ses&#44; como Reino Unido &#40;concretamente en Inglaterra y Gales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; Ruman&#237;a&#44; Italia&#44; Alemania y Holanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Cabe destacar el desarrollado en Inglaterra &#40;1&#46;365 casos entre enero y julio de 2013&#41;&#44; condicionado b&#225;sicamente por las bajas coberturas vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; y el iniciado en el &#171;cintur&#243;n b&#237;blico&#187; de Holanda&#44; que congrega una comunidad religiosa que rechaza las vacunaciones&#58; desde mayo a agosto de 2013 afect&#243; a m&#225;s de 1&#46;000 personas&#44; la mayor&#237;a en la edad infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Previamente a este brote&#44; entre mayo de 2012 y abril de 2013&#44; se declararon 8&#46;586 casos de la enfermedad en los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#44; correspondiendo a tasas de 14 por mill&#243;n de habitantes&#46; El 81&#37; de los afectados que dispon&#237;an de registros de vacunaci&#243;n no estaban vacunados&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46; tambi&#233;n se han declarado brotes epid&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; durante este periodo de tiempo&#44; se notificaron 255 casos&#44; con unas tasas de 5&#44;5&#47;mill&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Conformaron ocasionalmente peque&#241;os brotes locales debidos a puntuales aumentos de la exposici&#243;n a virus importados&#44; como el registrado en Barcelona en julio de 2013&#44; relacionado con la asistencia a un macrofestival de m&#250;sica popular al aire libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#59; eventos de este tipo favorecen la diseminaci&#243;n de enfermedades transmisibles entre adultos j&#243;venes de colectivos con bajas coberturas de vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los enfermos notificados en Europa siguen siendo los menores de un a&#241;o de edad&#44; que no han recibido la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de vacuna TV&#44; seguidos por los de 1 a 4 a&#241;os&#46; Datos fehacientes muestran que los lactantes menores de 12 meses&#44; y que por tanto no han alcanzado la edad de la primovacunaci&#243;n&#44; constituyen un grupo creciente de riesgo para contraer el sarampi&#243;n&#44; debido a que los niveles de anticuerpos protectores transferidos por sus madres son cada vez menores en concentraci&#243;n y duraci&#243;n&#44; sobre todo en las que fueron vacunadas y no sufrieron la infecci&#243;n natural&#46; En este escenario&#44; puede afirmarse que la gran mayor&#237;a de los ni&#241;os de 6 a 9 meses de edad de los pa&#237;ses occidentales carece actualmente de inmunidad frente al sarampi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Parotiditis</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algo similar se est&#225; reconociendo para la parotiditis&#44; con una corta duraci&#243;n de los anticuerpos maternos&#44; aunque algo mayor en aquellos casos en los que la madre hab&#237;a pasado la enfermedad &#40;3&#44;8 meses versus 2&#44;4 meses&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n explica&#44; en gran parte&#44; la persistencia de casos de parotiditis en el &#225;rea geogr&#225;fica de Europa&#44; con la reemergencia ocasional de brotes epid&#233;micos en varias de sus regiones&#46; En Espa&#241;a se han producido brotes en algunas CC&#46; AA&#46; durante 2012 y el primer semestre de 2013 &#40;Asturias&#44; Madrid&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a>&#44; detectados sobre todo en centros escolares y empresariales&#46; Estos brotes han incidido sobre todo en adolescentes y adultos j&#243;venes vacunados entre 1993 y 1999&#44; cuando se emple&#243; masivamente una vacuna TV cuyo componente antiparotiditis&#44; la cepa Rubini&#44; result&#243; escasamente inmun&#243;geno&#46; Ello ha obligado a la implementaci&#243;n de estrategias puntuales de rescate para la correcci&#243;n de esta deficiencia&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Rubeola</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices de casos confirmados de rubeola volvieron a descender en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses europeos&#46; Sin embargo&#44; en algunos de ellos persisten situaciones epid&#233;micas &#40;Ruman&#237;a&#44; Polonia&#41;&#44; con tasas incluso superiores a 220&#47;1&#46;000&#46;000&#44; lo que ha facilitado el resurgimiento de casos de rubeola cong&#233;nita&#46; En Espa&#241;a&#44; su incidencia actual se estima en 0&#44;4 casos&#47;mill&#243;n de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Vacuna triple v&#237;rica&#58; recomendaciones</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los cambios epidemiol&#243;gicos se&#241;alados&#44; el CAV-AEP considera que la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de TV deber&#237;a administrarse a los 12 meses de vida&#44; recomendando el abandono definitivo de la alternativa de los 15 meses&#46; Se reducir&#225; as&#237; la ventana de desprotecci&#243;n frente a estas infecciones en lactantes y ni&#241;os de corta edad&#46; Se abre incluso la posibilidad de adelantarla a los 9-11 meses de modo sistem&#225;tico en un pr&#243;ximo futuro&#44; como ya se practica en algunos pa&#237;ses centroeuropeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna TV es un preparado muy inmun&#243;geno de virus hiperatenuados frente a sarampi&#243;n&#44; rubeola y parotiditis&#46; En Espa&#241;a se dispone de 2 presentaciones comerciales&#58; Priorix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; de GlaxoSmithKline&#44; autorizada para su administraci&#243;n a partir de los 9 meses de vida&#44; y MMRVaxpro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; de Sanofi Pasteur MSD&#44; a partir del a&#241;o&#46; Tras la administraci&#243;n de una dosis se alcanzan tasas de seroconversi&#243;n del 90-95&#37; para el sarampi&#243;n&#44; del 82-85&#37; para parotiditis y superiores al 95&#37; para la rubeola&#59; despu&#233;s de la administraci&#243;n de la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; se aproximan al 100&#37;&#46; Esta 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis es imprescindible para lograr una adecuada inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;107&#44;108</span></a> y corregir posibles fallos primarios de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#46; Por ello&#44; el CAV-AEP considera que la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de la vacuna TV deber&#237;a administrarse entre los 2 y los 3 a&#241;os&#44; preferentemente a los 2 a&#241;os&#46; Adelantando esta 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis se disminuyen las posibilidades de enfermar en edades de riesgo&#44; se reduce la circulaci&#243;n de los virus implicados en la comunidad y puede optimizar el cumplimiento de la inmunizaci&#243;n&#44; ya que las coberturas decaen a partir de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a no se dispone de vacunas monocomponentes frente a estas enfermedades&#44; por lo que en todos los casos la inmunizaci&#243;n activa deber&#225; realizarse con la vacuna TV&#46; Los ni&#241;os que hayan recibido preparados monocomponentes en pa&#237;ses que dispongan de ellas &#40;inmigrantes&#44; adoptados&#44; etc&#46;&#41; deber&#225;n completar y continuar la vacunaci&#243;n con la TV&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP se reafirma en la necesidad de alcanzar y mantener altas coberturas universales con esta vacuna para conseguir inmunidad de grupo y propiciar la eliminaci&#243;n de las enfermedades que previene&#46; En este sentido&#44; recuerda asimismo la importancia de lograrlas en zonas con bolsas de poblaciones susceptibles a las mismas&#44; frecuente origen y foco de brotes epid&#233;micos&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Actuaciones inmunopreventivas ante una potencial exposici&#243;n a los virus causales</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarampi&#243;n es la enfermedad prevenible por la vacuna TV de mayor impacto individual y colectivo&#46; De aqu&#237; que&#44; ante el caso de alerta epidemiol&#243;gica por brote de sarampi&#243;n o de contactos accidentales con enfermos&#44; se han consensuado actuaciones bien definidas&#44; recogidas en las recomendaciones del calendario de vacunaciones de la AEP 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La &#250;nica modificaci&#243;n posterior realizada en estas estrategias consiste en el cambio de la dosis de inmunoglobulina polivalente que pasa a ser de 0&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg con un m&#225;ximo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; en aquellos casos en las que estaba indicada una dosis de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un brote de parotiditis en poblaciones bien vacunadas puede considerarse&#44; de acuerdo con las autoridades locales de salud p&#250;blica&#44; la administraci&#243;n de una 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de TV&#44; estrategia que algunos estudios consideran &#250;til para su declinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; La vacunaci&#243;n y la inmunoprofilaxis pasiva tras una exposici&#243;n a la parotiditis &#8722;o a la rubeola&#8722; probablemente no prevengan la enfermedad&#44; ni modifiquen su curso cl&#237;nico y por lo general no se recomiendan&#44; pero se podr&#237;a valorar en brotes epid&#233;micos&#44; ya que en todo caso poner una dosis adicional no constituye ning&#250;n riesgo relevante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lactantes de 6 a 11 meses de edad que vayan a emprender un viaje internacional deben recibir una dosis de TV&#44; reiniciando la vacunaci&#243;n a partir de los 12 meses&#44; tras un intervalo m&#237;nimo de un mes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe aprovecharse cualquier coyuntura epidemiol&#243;gica que implique al sarampi&#243;n&#44; a la rubeola o a la parotiditis para revisar el cumplimiento de la vacunaci&#243;n con TV de los ni&#241;os mayores de 2-3 a&#241;os&#44; actualiz&#225;ndola en caso necesario&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Vacunaci&#243;n frente al papilomavirus humano</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; de todas las ni&#241;as de 11-12 a&#241;os&#44; como forma de prevenci&#243;n del c&#225;ncer cervical y de lesiones precancerosas del tracto genital en la mujer&#46; Es preciso un gran esfuerzo de todos los profesionales sanitarios para incrementar las coberturas vacunales actuales</span>&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Vacunas frente al virus del papiloma humano</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 vacunas disponibles en Espa&#241;a frente al VPH&#58; la vacuna tetravalente &#40;VPH-4&#41; &#40;VPH 6&#44; 11&#44; 16 y 18&#41; Gardasil&#174; &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> y la bivalente &#40;VPH-2&#41; &#40;VPH 16 y 18&#41; Cervarix&#174; &#40;GlaxoSmithKline&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">vacuna VPH-4</span>&#44; con actualizaci&#243;n de su ficha t&#233;cnica en mayo de 2012&#44; es una vacuna indicada en mujeres&#44; a partir de los 9 a&#241;os de edad&#44; para la prevenci&#243;n de las lesiones genitales precancerosas &#40;cervicales&#44; vulvares y vaginales&#41; y del c&#225;ncer cervical relacionadas causalmente con ciertos tipos oncog&#233;nicos del VPH&#44; adem&#225;s de las verrugas genitales relacionadas causalmente con tipos espec&#237;ficos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; est&#225; autorizada para su empleo en varones de 9 a 26 a&#241;os para la prevenci&#243;n de verrugas genitales externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Estas indicaciones est&#225;n basadas en la demostraci&#243;n&#44; tras la administraci&#243;n de VPH-4&#44; de una adecuada inmunogenicidad en personas de ambos sexos de 9 a 26 a&#241;os de edad&#44; y de una eficacia adecuada en mujeres de 16 a 45 a&#241;os de edad y en varones de 16 a 26 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; La ficha t&#233;cnica aprobada por la Food and Drug Administration estadounidense contempla la indicaci&#243;n de la VPH-4 para la prevenci&#243;n de c&#225;ncer anal causado por VPH 16 y 18 y la prevenci&#243;n de neoplasia anal intraepitelial de cualquier grado causada por VPH 6&#44; 11&#44; 16 y 18 en ambos sexos de 9 a 26 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#44; pero la de la Agencia Europea de Medicamentos &#40;EMA&#41; a&#250;n no&#44; en espera de m&#225;s datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">vacuna VPH-2</span>&#44; con &#250;ltima actualizaci&#243;n en junio de 2013&#44; est&#225; indicada&#44; en mujeres a partir de los 9 a&#241;os de edad&#44; para la prevenci&#243;n de lesiones genitales premalignas &#40;cervicales&#44; vulvares y vaginales&#41; y del c&#225;ncer del cuello uterino relacionadas causalmente con determinados tipos oncog&#233;nicos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; La indicaci&#243;n est&#225; basada en la demostraci&#243;n&#44; despu&#233;s de la administraci&#243;n de VPH-2&#44; de una adecuada inmunogenicidad en ni&#241;as y mujeres de 9 a 55 a&#241;os de edad&#44; y de eficacia en mujeres de 15 a 25 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos con un seguimiento de hasta 4 a&#241;os&#44; se corrobora para ambas vacunas una eficacia superior al 98&#37; para la prevenci&#243;n de las lesiones precancerosas de alto grado &#40;CIN2&#43; &#91;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">cervical intraepitelial neoplasm</span>&#93; y adenocarcinoma in situ&#41; debidas a los VPH oncog&#233;nicos 16 y 18&#44; en mujeres en los rangos de edad indicados anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ambas vacunas se han demostrado diferentes grados de protecci&#243;n cruzada para otros tipos de VPH oncog&#233;nicos no incluidos en ambos preparados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#44; lo que permite obtener una eficacia protectora global frente a lesiones preneopl&#225;sicas por VPH superior a la esperada&#46; Frente a lesiones preneopl&#225;sicas &#40;CIN2&#43; y adenocarcinoma in situ&#41; por VPH 31&#44; se observa una eficacia del 87&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 68-96&#41; con la bivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> y del 55&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 26-74&#41; con la vacuna tetravalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; La vacuna bivalente&#44; adem&#225;s&#44; demuestra una eficacia protectora para CIN2&#43; del 68&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 39-84&#41; para VPH 33&#44; y del 82&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 17-98&#41; para VPH 45 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46; Gracias a estos hallazgos&#44; en la ficha t&#233;cnica de la VPH-2 aparece la indicaci&#243;n frente a los serotipos 31&#44; 33 y 45<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posolog&#237;a de las vacunas frente al VPH es de 3 dosis&#44; a los 0&#44; 2 y 6 meses con la VPH-4 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> y a los 0&#44; 1 y 6 meses con la VPH-2 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; para garantizar la m&#225;xima eficacia esperable&#46; Recientemente&#44; el fabricante de la VPH-2 ha solicitado a la EMA la aprobaci&#243;n para la administraci&#243;n de 2 dosis &#40;0 y 6 meses&#41; en ni&#241;as de 9 a 14 a&#241;os&#44; en base a los datos obtenidos en el estudio HPV-048&#44; en los que se demuestra la no inferioridad inmunog&#233;nica respecto a 3 dosis&#44; tras un seguimiento de 48 meses para los serotipos 16&#44; 18&#44; 31 y 45 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; La vacuna VPH-4 tambi&#233;n presenta buenos datos de inmunogenicidad a 36 meses con 2 dosis &#40;0 y 6 meses&#41; en ni&#241;as de 9 a 13 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Datos de seguridad</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los ensayos cl&#237;nicos realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a> como el seguimiento poscomercializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span></a>&#44; con m&#225;s de 100 millones de dosis administradas entre ambas vacunas&#44; permiten confirmar la seguridad de estas vacunas y su adecuado balance beneficio&#47;riesgo&#46; En junio de 2009&#44; la OMS reafirm&#243; su adecuado perfil de seguridad&#44; tras revisar todos los datos existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#44; y constat&#243; que los efectos adversos m&#225;s frecuentes son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado&#46; Se han comunicado algunas reacciones al&#233;rgicas en pacientes sensibilizadas a alguno de los componentes y se evidencia un incremento de declaraciones de s&#237;ncopes tras la administraci&#243;n de vacunas en adolescentes y j&#243;venes&#44; que se consideran debidos a reacciones vagales que son m&#225;s frecuentes en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;122</span></a>&#46; En un reciente estudio publicado por los Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41;&#44; con datos del periodo poscomercializaci&#243;n 2006-2013 en EE&#46; UU&#46;&#44; se confirma el buen perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; En un estudio local en EE&#46; UU&#46;&#44; en el que se sigui&#243; de forma prospectiva durante 6 meses a m&#225;s de 189&#46;000 mujeres de entre 9 y 26 a&#241;os vacunadas con la vacuna VPH-4&#44; no se observ&#243; ning&#250;n tipo de asociaci&#243;n con la aparici&#243;n de las 18 principales enfermedades autoinmunitarias&#44; incluyendo las de tipo neurol&#243;gico y reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones de vacunaci&#243;n frente al virus del papiloma humano en ni&#241;as adolescentes</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al VPH de todas las ni&#241;as de 11-12 a&#241;os&#44; como forma de prevenci&#243;n del c&#225;ncer cervical y de lesiones precancerosas del tracto genital en la mujer&#44; y opina que la estrategia de vacunaci&#243;n a los 14 a&#241;os planteada por el Consejo Interterritorial para 2014 no es la &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; por diversas razones que se exponen a continuaci&#243;n&#58;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">cobertura global de vacunaci&#243;n frente al VPH</span> en ni&#241;as adolescentes en Espa&#241;a no es la deseable&#44; con una media del 70&#44;8&#37; en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De hecho&#44; hay algunas CC&#46; AA&#46; con un &#237;ndice realmente alarmante &#40;inferior al 50-60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los programas escolares de vacunaci&#243;n han demostrado obtener coberturas elevadas en las CC&#46; AA&#46; en las que se est&#225;n llevando a cabo &#40;Catalu&#241;a&#44; Extremadura&#44; Navarra&#44; La Rioja&#44; Pa&#237;s Vasco&#41;&#46; Probablemente&#44; tambi&#233;n ayude a obtener mejores &#237;ndices de cumplimiento vacunar a los 11-12 a&#241;os que a los 14&#46; Sin duda&#44; el esfuerzo y el convencimiento&#44; a la hora de recomendar la vacunaci&#243;n por parte de los profesionales sanitarios&#44; tambi&#233;n es crucial&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; dados los datos espa&#241;oles del estudio CLEOPATRA&#44; en los que se aprecia un aumento de la prevalencia de infecci&#243;n cervical por VPH en mujeres j&#243;venes &#40;24&#37; en mujeres de 18 a&#241;os&#41; y un adelanto progresivo de las relaciones sexuales completas en las adolescentes &#40;21&#37; a los 15 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#44; es m&#225;s razonable iniciar la vacunaci&#243;n en torno a los 11-12 a&#241;os que a los 13-14&#44; para conseguir el m&#225;ximo beneficio de la vacunaci&#243;n en la poblaci&#243;n diana&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n de todas las adolescentes que no hubiesen recibido la vacuna por superar la edad fijada por cada comunidad aut&#243;noma para la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; En el documento de consenso sobre la vacunaci&#243;n frente al VPH firmado por 9 sociedades cient&#237;ficas espa&#241;olas&#44; incluida la AEP&#44; se ofrece informaci&#243;n ampliada sobre inmunogenicidad&#44; eficacia&#44; efectividad y seguridad&#44; as&#237; como unas recomendaciones finales&#44; empleando el sistema GRADE&#44; que pueden ser consultadas en la web del CAV-AEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Vacunaci&#243;n en varones</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga de la enfermedad relacionada con el VPH en varones se va documentando mejor&#44; apareciendo cada vez m&#225;s datos que confirman el importante papel del hombre&#44; no solo como transmisor a las mujeres&#44; existiendo una prevalencia general del virus en el hombre de entre 18 y 70 a&#241;os de hasta el 65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la incidencia en varones es del 38-43&#37;&#44; no observ&#225;ndose diferencias entre varones menores y mayores de 35 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VPH es el responsable del 84&#37; del c&#225;ncer de ano y sus lesiones precancerosas&#44; y del 47&#37; del c&#225;ncer de pene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#44; siendo los serotipos 6&#44; 11&#44; 16 y 18 los responsables en m&#225;s del 95&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; En cuanto al c&#225;ncer del &#225;rea ORL &#40;boca&#44; orofaringe&#44; laringe&#41;&#44; parece que el virus podr&#237;a tener un papel cada vez m&#225;s prevalente&#44; mayor incluso que el 20-30&#37; que se estimaba hasta hace poco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; En modelos matem&#225;ticos&#44; se aprecia que de todos los c&#225;nceres relacionados con el VPH en Europa&#44; el 32&#37; corresponder&#237;an a varones y el 68&#37; a mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#44; a expensas fundamentalmente del c&#225;ncer de cabeza y cuello&#44; que aportar&#237;a un 26&#37; a esa cifra del 32&#37;&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pa&#237;ses se est&#225; observando cierta influencia en la carga de la enfermedad por el VPH en el hombre como consecuencia de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de las mujeres&#46; Por ejemplo en Australia&#44; con el amplio programa de vacunaci&#243;n en mujeres adolescentes y j&#243;venes&#44; con una cobertura del 70&#37; con 3 dosis&#44; se ha observado una reducci&#243;n de las verrugas genitales en varones menores de 21 a&#241;os&#44; confirm&#225;ndose el efecto reba&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la vacuna VPH-4 se ha confirmado una eficacia del 90&#37; en la prevenci&#243;n de las verrugas genitales en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#59; sin embargo&#44; se dispone de datos limitados acerca de la prevenci&#243;n de lesiones precancerosas y de c&#225;ncer de ano y del &#225;rea oro-faringo-lar&#237;ngea&#44; aunque parece existir una tendencia hacia la prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la vacuna VPH-2 solo se tienen datos de inmunogenicidad en un estudio con 181 varones&#44; observ&#225;ndose&#44; como era de esperar&#44; una respuesta inmunitaria normal y equiparable a la de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; ning&#250;n pa&#237;s vacuna a varones&#44; aunque una de las vacunas existentes&#44; la VPH-4&#44; est&#225; autorizada para su uso en varones de 9 a 26 a&#241;os desde 2011&#44; para la prevenci&#243;n de verrugas genitales externas relacionadas con los tipos espec&#237;ficos de VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Solamente algunos pa&#237;ses&#44; como EE&#46; UU&#46;&#44; Canad&#225; y Australia&#44; han comenzado a vacunar recientemente a varones dentro de su programa sistem&#225;tico de vacunaciones y los resultados de efectividad comenzar&#225;n a documentarse en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46;&#44; los CDC y la American Academy of Pediatrics la recomiendan para todos los varones de 11 a 21 a&#241;os&#44; adem&#225;s de una recomendaci&#243;n individualizada de 22 a 26 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;133&#44;134</span></a>&#46; En Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a> y Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a> tambi&#233;n se comenz&#243; la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en varones de 12 a 15 a&#241;os y de 9 a 26 a&#241;os&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe un debate abierto sobre la estrategia de vacunaci&#243;n en varones&#44; alimentado por todos los datos que se van publicando&#44; que deber&#225;n seguir siendo analizados junto a los modelos de eficiencia&#46; Los primeros an&#225;lisis demuestran que la vacunaci&#243;n en varones podr&#237;a ser coste-efectiva en situaciones de baja cobertura vacunal en ni&#241;as adolescentes&#44; pero parece ser m&#225;s beneficiosa a&#250;n la estrategia basada en incrementar la cobertura de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#44; as&#237; como la vacunaci&#243;n selectiva de varones homosexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; a pesar de estar aprobada la administraci&#243;n de la vacuna VPH-4 para varones&#44; no est&#225; financiada para estos&#46; Este Comit&#233;&#44; con los datos disponibles&#44; y hasta no tener m&#225;s informaci&#243;n de la carga de la enfermedad en varones y de la eficiencia&#44; no se pronuncia al respecto&#46; El consenso espa&#241;ol de sociedades cient&#237;ficas de 2011 conclu&#237;a una valoraci&#243;n individualizada de vacunaci&#243;n con la VPH-4 de varones de 9 a 26 a&#241;os de edad para la prevenci&#243;n de verrugas genitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Vacunaci&#243;n frente al rotavirus</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP considera que la vacunaci&#243;n frente al rotavirus&#44; con el preparado pentavalente actualmente disponible en Espa&#241;a&#44; es una medida de salud recomendable y segura para todos los lactantes&#46; Se recomienda la administraci&#243;n de 3 dosis&#46; La 1&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">se administra entre las 6 y las 12 semanas de edad&#46; El intervalo m&#237;nimo entre dosis es de 4 semanas&#46; Las 3 dosis deben ser administradas antes de las 32 semanas de edad&#46; Puede administrarse al mismo tiempo que las otras vacunas del calendario</span>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006 se aprobaron 2 vacunas vivas atenuadas de administraci&#243;n oral frente a la gastroenteritis aguda por rotavirus &#40;GEA-RV&#41;&#58; una monovalente &#40;Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y otra pentavalente &#40;RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; habi&#233;ndose introducido progresivamente en los programas de vacunaci&#243;n nacional de numerosos pa&#237;ses&#44; tanto en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo como en pa&#237;ses industrializados&#44; algunos de ellos de nuestro entorno como Finlandia&#44; Alemania&#44; Austria&#44; Luxemburgo y B&#233;lgica&#44; y desde julio de 2013 en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Desde la implantaci&#243;n de la vacunaci&#243;n frente al rotavirus &#40;RV&#41; en muchos de esos pa&#237;ses&#44; se han comunicado datos que se&#241;alan una disminuci&#243;n significativa en el n&#250;mero de hospitalizaciones debidas a GEA-RV&#44; as&#237; como un descenso en la morbimortalidad debida a la infecci&#243;n por RV&#44; y una disminuci&#243;n de las tasas de infecci&#243;n nosocomial por este virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139&#44;140</span></a>&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica en varios pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#44; EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a> o Australia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143&#8211;145</span></a>&#44; se ha observado una disminuci&#243;n en la prevalencia de la enfermedad&#44; no solo en los ni&#241;os vacunados&#44; sino en ni&#241;os no vacunados y en adultos&#44; lo que sugiere una protecci&#243;n de grupo para estas 2 &#250;ltimas poblaciones&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n importante y mantenida de la actividad del RV&#44; por debajo del nivel existente en los a&#241;os previos a la vacunaci&#243;n&#59; datos que han sido corroborados en grupos de ni&#241;os mayores de 5 a&#241;os no vacunados y adultos hasta 44 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha especulado que el uso extendido de las vacunas frente al RV podr&#237;a causar una presi&#243;n antig&#233;nica en los tipos de RV circulantes o llevar a la selecci&#243;n de nuevos RV&#44; disminuyendo la efectividad de estas vacunas&#46; Estos datos justifican realizar una vigilancia de los cambios antig&#233;nicos en las prote&#237;nas VP4 y VP7 en cepas de RV de tipo salvaje en aquellos pa&#237;ses en los que se est&#225;n administrando estas vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a> e implementar en ellos sistemas de vigilancia adecuados y pruebas de detecci&#243;n de RV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#44; as&#237; como poner en marcha estudios epidemiol&#243;gicos para analizar la efectividad vacunal&#44; como los recientemente propuestos por el Centro Europeo para la Prevenci&#243;n y Control de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149&#44;150</span></a>&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; estas 2 vacunas estuvieron inmovilizadas y se retiraron de los canales de distribuci&#243;n de farmacia durante varios meses en el a&#241;o 2010&#44; por problemas de calidad en su fabricaci&#243;n&#44; estando en la actualidad solo disponible la vacuna pentavalente &#40;RotaTeq<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&#46; Un estudio reciente ha evaluado el impacto de aquella interrupci&#243;n transitoria de la distribuci&#243;n de las vacunas frente al RV&#44; analiz&#225;ndose las hospitalizaciones debidas a GEA-RV&#44; y ha demostrado que aumentaron al tiempo que disminu&#237;a la cobertura de la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46; En esta publicaci&#243;n se demuestra por primera vez una evidencia del impacto de la vacuna frente al RV y el aumento en el n&#250;mero de hospitalizaciones tras la retirada transitoria de la vacuna de los canales de comercializaci&#243;n&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversos estudios publicados a lo largo de 2013 se valoran tanto la efectividad de la vacuna monovalente y pentavalente frente a la enfermedad grave por RV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a> como los costes m&#233;dicos de las hospitalizaciones por RV y las visitas a urgencias&#44; y se estima el impacto econ&#243;mico que significar&#237;a un programa de vacunaci&#243;n frente al RV&#44; apreci&#225;ndose que&#44; despu&#233;s de la implantaci&#243;n de la vacuna frente al RV&#44; el coste m&#233;dico total por a&#241;o disminuy&#243; de forma muy significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de vigilancia poscomercializaci&#243;n de las vacunas frente al RV &#40;entre 2011 y 2013 se han publicado varios estudios&#41; se pone de manifiesto que&#44; en la primera semana tras la vacunaci&#243;n con la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; podr&#237;a presentarse alg&#250;n caso m&#225;s de invaginaci&#243;n intestinal de lo esperado&#44; en funci&#243;n de las tasas basales de incidencia&#44; aunque sin diferencias entre ni&#241;os vacunados y no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155&#8211;157</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los beneficios que se obtienen con la vacunaci&#243;n frente al RV&#44; en descenso tanto de morbilidad como de mortalidad&#44; siguen siendo muy superiores a los hipot&#233;ticos riesgos comentados y han sido refrendados por la OMS en sus informes de 2011 y 2013 sobre este tema&#44; manteniendo la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n universal frente al RV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158&#44;159</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las recomendaciones 2013 de este Comit&#233; sobre la vacunaci&#243;n frente al RV en nuestro pa&#237;s&#44; se han producido muy pocas novedades&#44; continuando categorizada como una vacuna recomendada para todos los lactantes espa&#241;oles&#46; La vacuna pentavalente&#44; RotaTeq&#174;&#44; sigue siendo la &#250;nica disponible&#46; Es una vacuna que se aplica en 3 dosis por v&#237;a oral&#46; La 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis se administra entre las 6 y las 12 semanas de edad&#46; El intervalo m&#237;nimo entre dosis es de 4 semanas&#46; Las 3 dosis deben ser administradas antes de las 32 semanas de edad&#46; RotaTeq&#174; puede administrarse al mismo tiempo que las otras vacunas del calendario&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su utilizaci&#243;n en ni&#241;os prematuros es segura&#44; recomend&#225;ndose la administraci&#243;n en ni&#241;os pret&#233;rminos de m&#225;s de 25 semanas de gestaci&#243;n&#44; que se encuentren cl&#237;nicamente estables y no ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna frente al RV&#44; como todas las vacunas&#44; debe ser administrada en centros acreditados para la vacunaci&#243;n y nunca por los padres en su domicilio&#44; para garantizar as&#237; su correcta administraci&#243;n&#44; proceder a su registro&#44; mantener una observaci&#243;n posvacunaci&#243;n durante 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; vigilar posibles reacciones adversas inmediatas y desechar el vial utilizado de forma segura&#44; siguiendo los protocolos establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Vacunaci&#243;n frente a la varicela</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP recomienda la administraci&#243;n de la vacuna frente a la varicela a todos los ni&#241;os con 2 dosis&#58; una 1&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">dosis a los 12 meses&#44; y una 2&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">dosis a los 2-3 a&#241;os&#44; preferentemente a los 2 a&#241;os</span>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; mantiene la recomendaci&#243;n de vacunar frente a la varicela a todos los ni&#241;os con la misma pauta emitida desde el a&#241;o 2012&#58; una 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis a los 12 meses &#40;es aceptable entre 12 y 15 meses&#41; y una 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis a los 2-3 a&#241;os&#44; a ser posible a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El CAV-AEP sigue estimando que la estrategia de vacunaci&#243;n selectiva a los ni&#241;os con riesgo de varicela grave y a sus contactos pr&#243;ximos sanos en la primera infancia &#40;CISNS&#44; 2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a> y la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica a los ni&#241;os susceptibles a los 12 a&#241;os de edad propuesta por el CISNS en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a> no previenen la mayor&#237;a de los casos de varicela ni la mayor&#237;a de las complicaciones y hospitalizaciones&#44; que son m&#225;s frecuentes en n&#250;meros absolutos en la primera infancia&#46;</p><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Efectividad de la vacuna frente a la varicela</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad de la vacunaci&#243;n se ha ido constatando de forma progresiva en todas aquellas regiones o pa&#237;ses en los que se ha introducido&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46;&#44; donde la vacunaci&#243;n universal comenz&#243; en 1995 &#40;pauta de 2 dosis desde 2006&#58; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> a los 12-15 meses y 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> a los 4-6 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#44; se ha demostrado una disminuci&#243;n sostenida del n&#250;mero de casos de varicela en todos los grupos de edad &#40;82&#37; de 2000 a 2010&#41;&#44; as&#237; como de las hospitalizaciones debidas a complicaciones de la enfermedad &#40;71&#37; de 2000 a 2006&#44; 95&#37; en menores de 20 a&#241;os&#41; y los fallecimientos &#40;en 2008-2009 respecto a 1990-1994&#44; 98&#44;5&#37; en menores de 20 a&#241;os&#44; 96&#37; en adultos menores de 50 a&#241;os y 49&#37; en mayores de esa edad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#46; La reducci&#243;n de la incidencia de la enfermedad se constat&#243; no solo en los vacunados sino tambi&#233;n en los no vacunados &#40;95&#37; en 2008 respecto a 1995&#41;&#44; como consecuencia de la inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#46; En otros pa&#237;ses&#44; como Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>&#44; Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a> e Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a>&#44; los datos de efectividad son parecidos a los de EE&#46; UU&#46; y se mantienen hasta la actualidad&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Situaci&#243;n en Espa&#241;a</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; 4 comunidades o ciudades aut&#243;nomas &#40;Madrid&#44; Navarra&#44; Ceuta y Melilla&#41; vacunan universalmente a los ni&#241;os en el segundo a&#241;o de vida&#59; adem&#225;s&#44; Ceuta y Melilla incluyen una 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis a los 2 a&#241;os y Navarra a los 3 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las CC&#46; AA&#46; hacen vacunaci&#243;n de rescate en adolescentes susceptibles&#44; si bien a edades y con pautas variables &#40;entre los 10 y 14 a&#241;os&#44; y con una o 2 dosis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; el CISNS&#44; en marzo de 2013&#44; ha acordado una propuesta de unificaci&#243;n&#44; se&#241;alando que la pauta de rescate en adolescentes ha de hacerse a los 12 a&#241;os de edad y con 2 dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a>&#44; medida que las CC&#46; AA&#46; deber&#237;an implementar en sus calendarios de vacunaci&#243;n desde 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de escasos datos globales de incidencia de la enfermedad y su evoluci&#243;n en relaci&#243;n con las vacunas disponibles desde 2005&#46; Entre 2001 y 2011 se observan 2 periodos de tiempo distintos&#59; por una parte&#44; de 2001 a 2004&#44; con tasas de incidencia estables &#40;entre 456&#44;4 y 598&#44;1 casos por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; y desde 2005 a 2011&#44; en el que se ha constatado una disminuci&#243;n global en Espa&#241;a hasta 298&#44;3 casos por 100&#46;000 habitantes &#40;reducci&#243;n del 40&#37; hasta 2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de efectividad m&#225;s concluyentes son los ofrecidos por las comunidades de Madrid y Navarra&#44; donde est&#225; implantada la vacunaci&#243;n universal desde los a&#241;os 2006 y 2007&#44; respectivamente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Madrid &#40;una dosis a los 15 meses de edad&#41;&#44; la tasa de incidencia promedio en el periodo 2007-2011 fue un 68&#44;7&#37; inferior que la correspondiente al periodo 2001-2006 &#40;prevacunal&#41;&#59; el descenso acumulado en 2011 respecto al periodo prevacunal es del 86&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos de la Red de M&#233;dicos Centinela de esta comunidad aut&#243;noma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a>&#44; desde 2001-2003 a 2011 se ha constado un descenso de la incidencia en todos los grupos de edad&#44; particularmente importante en el grupo de 0 a 4 a&#241;os &#40;riesgo relativo&#58; 0&#44;04&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;02-0&#44;05&#41;&#59; en los dem&#225;s grupos de edad en los que no se ha vacunado&#44; tambi&#233;n se ha constatado un descenso sostenido &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 a&#241;os&#58; riesgo relativo 0&#44;20&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;13-0&#44;30&#41;&#44; poniendo de manifiesto los efectos de la inmunidad de grupo&#46; En 2011&#44; la mayor tasa de incidencia se observ&#243; en el grupo de 5 a 9 a&#241;os&#44; lo cual sugiere la necesidad de incorporar una 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de la vacuna antes de esta edad&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de hospitalizaciones por varicela&#44; entre los a&#241;os 2006 y 2009&#44; se ha reducido en un 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Navarra &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis a los 15 meses y 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> a los 3 a&#241;os&#41;&#44; entre los a&#241;os 2006 y 2012 se ha comprobado un descenso global acumulado de la tasa de incidencia del 97&#44;3&#37; &#40;correspondiendo un descenso del 94&#44;8&#37; al periodo 2007-2012&#44; desde una tasa de 416&#44;26 casos&#47;100&#46;000 habitantes en 2007 hasta 21&#44;4 casos&#47;100&#46;000 habitantes en 2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46; En el mismo periodo de tiempo&#44; 2006-2012&#44; en la poblaci&#243;n de 0 a 14 a&#241;os de edad&#44; el descenso acumulado ha sido del 98&#44;1&#37; &#40;desde 5&#46;010 a 100 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; ha descendido la incidencia de la enfermedad en la poblaci&#243;n no vacunada&#58; 90&#44;5&#37; en menores de un a&#241;o de edad&#59; un 89&#44;4&#37; a los 9 a&#241;os y un 92&#44;4&#37; en mayores de 22 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha observado que la tasa de hospitalizaci&#243;n ha descendido un 89&#37; en toda la poblaci&#243;n &#40;95&#37; en menores de 15 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Vacunaci&#243;n de rescate en adolescentes</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de vacunaci&#243;n de rescate en adolescentes se llevan a cabo en algunos pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; con independencia de que se haga o no vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en los primeros a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente desarrollado en el Reino Unido cuestiona que se trate de una intervenci&#243;n con relaci&#243;n coste-beneficio favorable&#44; ya que el 74&#44;1&#37; de los adolescentes vacunados &#40;con antecedentes negativos o inciertos de la enfermedad o de la vacuna&#41; est&#225;n en realidad inmunizados por una infecci&#243;n natural previa que pas&#243; desapercibida o fue olvidada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Pautas de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica con una o 2 dosis</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; los datos acumulados refuerzan la necesidad de 2 dosis de vacuna para obtener la m&#225;xima eficacia protectora&#46; Con la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica con una sola dosis&#44; incluso con coberturas de vacunaci&#243;n superiores al 90&#37;&#44; se siguen registrando casos y brotes que afectan a no vacunados y tambi&#233;n a vacunados&#46; Numerosos datos indican&#44; tambi&#233;n&#44; que el riesgo de varicela en vacunados &#40;varicela <span class="elsevierStyleItalic">breakthrough</span>&#41; se incrementa a medida que transcurren los a&#241;os desde la vacunaci&#243;n&#44; si bien con una influencia variable seg&#250;n distintos estudios&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este respecto&#44; destacar el trabajo publicado en EE&#46;UU&#46; en el a&#241;o 2007 en el que se demuestra&#44; durante un periodo de seguimiento de 10 a&#241;os &#40;1995-2004&#41;&#44; que la probabilidad de presentar varicela despu&#233;s de una dosis de vacuna se incrementa significativamente con el paso del tiempo tras la vacunaci&#243;n&#58; desde 1&#44;6 casos por 1&#46;000 personas&#47;a&#241;o en el primer a&#241;o a 9 por 1&#46;000 personas&#47;a&#241;o a los 5 a&#241;os y a 58&#44;2 por 1&#46;000 personas&#47;a&#241;o a los 9 a&#241;os de la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#44; observ&#225;ndose&#44; adem&#225;s&#44; que a medida que aumenta el tiempo desde la vacunaci&#243;n no solo crece el n&#250;mero de casos de la enfermedad en ni&#241;os vacunados&#44; sino que adem&#225;s aumenta la gravedad de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46; Abundando en esta cuesti&#243;n&#44; destaca un estudio referido a un brote de varicela en Pek&#237;n&#44; donde entre 916 escolares que hab&#237;an recibido una dosis se produjeron 87 casos&#44; sin relaci&#243;n con la edad de vacunaci&#243;n ni con el tiempo transcurrido desde la misma&#44; concluy&#233;ndose que la dosis &#250;nica es efectiva en la prevenci&#243;n de la enfermedad&#44; pero no es suficiente para prevenir brotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a>&#46; Recientemente otro estudio&#44; llevado a cabo tambi&#233;n en China&#44; ha encontrado que una pauta con una sola dosis est&#225; relacionada con un riesgo mayor de varicela <span class="elsevierStyleItalic">breakthrough</span> a partir de 5 a&#241;os despu&#233;s de la vacunaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 4&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a>&#46; Otro estudio examina la efectividad de la vacuna a lo largo de 14 a&#241;os en EE&#46; UU&#46; y no confirma la hip&#243;tesis de la p&#233;rdida de efectividad con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#44; si bien esta conclusi&#243;n ha sido criticada por introducir elementos de confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46; Un trabajo espa&#241;ol reciente ha encontrado que la efectividad tras una dosis fue del 93&#37; en el primer a&#241;o tras la vacunaci&#243;n y de un 61&#37; despu&#233;s del tercer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe se&#241;alarse tambi&#233;n que la probabilidad de que un ni&#241;o vacunado con una sola dosis presente la varicela no solo parece debida a la p&#233;rdida de la inmunidad inducida por la vacuna con el paso del tiempo&#44; sino sobre todo a fallos primarios de vacunaci&#243;n&#44; posibilidad esta que se recoge con una frecuencia variable que llega hasta al 24&#37; de los casos con una sola dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superioridad de la efectividad de las pautas con 2 dosis se pone de manifiesto en trabajos como el de Shapiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#44; en el que se encuentra que la efectividad de 2 dosis fue del 98&#44;3&#37;&#44; mientras que la de una fue solo del 86&#37; y que la probabilidad de contraer la enfermedad fue un 95&#37; m&#225;s baja con 2 dosis que con una&#46; Igualmente&#44; los CDC comunicaron en agosto de 2012 que en EE&#46; UU&#46;&#44; entre los a&#241;os 2006 y 2010&#44; a partir de la recomendaci&#243;n de la pauta de 2 dosis la incidencia de la varicela ha disminuido un 71&#44;6&#37; adicional al descenso que se hab&#237;a producido entre 2000 y 2005 con la dosis &#250;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#46; Y finalmente&#44; el estudio de Navarra citado antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a> destaca una efectividad de la pauta de 2 dosis de un 97&#37; frente a un 87&#37; de la vacunaci&#243;n con una dosis&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante resaltar la necesidad de obtener una cobertura de vacunaci&#243;n&#44; con las 2 dosis&#44; superior al 90&#37; en los primeros a&#241;os&#44; pues de lo contrario la circulaci&#243;n del virus se mantendr&#225;&#44; alejando de esta forma el logro del objetivo del control de la enfermedad&#46; Es indudable que&#44; para conseguir coberturas superiores al 90&#37; con las 2 dosis&#44; ser&#237;a deseable que la vacuna estuviera financiada por la sanidad p&#250;blica&#44; como lo est&#225; en la actualidad en Navarra&#44; Ceuta y Melilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Coste-beneficio de la vacunaci&#243;n frente a la varicela</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Italia&#44; pa&#237;s de nuestro entorno en el cual la implementaci&#243;n de los programas de vacunaci&#243;n&#44; como en Espa&#241;a&#44; se caracteriza por la heterogeneidad entre regiones&#44; han encontrado que la vacunaci&#243;n universal frente a la varicela&#44; adem&#225;s de su impacto sobre la morbilidad de la enfermedad&#44; tiene una relaci&#243;n coste-beneficio favorable teniendo en cuenta todos los costes&#44; directos e indirectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al coste-efectividad de la estrategia con 2 dosis&#44; los estudios realizados en EE&#46; UU&#46; se muestran favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dado que este tipo de estudios no es totalmente extrapolable de un pa&#237;s a otro&#44; ser&#237;a deseable la realizaci&#243;n en nuestro medio de estudios con relaci&#243;n a este par&#225;metro para confirmar si los beneficios superan al gasto sanitario necesario&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">En una pauta de vacunaci&#243;n con 2 dosis&#58; &#191;cu&#225;l es el intervalo &#243;ptimo entre ambas dosis&#63;</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha dicho&#44; una pauta de 2 dosis &#40;con la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis en el segundo a&#241;o de edad&#44; habitualmente entre los 12 y 15 meses de edad&#41; incrementa notablemente la efectividad comparada con una pauta de una dosis&#59; sin embargo&#44; no est&#225; bien establecido cu&#225;l es el intervalo &#243;ptimo entre ambas dosis&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente examina 19 publicaciones correspondientes a 21 brotes de varicela en poblaci&#243;n vacunada&#44; con el objeto de determinar las diferencias en cuanto a la capacidad de control de la enfermedad con un intervalo corto &#40;meses&#41; frente a uno largo &#40;a&#241;os&#41; entre la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis y&#44; tras constatar la ausencia de patrones estables de presentaci&#243;n de la varicela <span class="elsevierStyleItalic">breakthrough</span>&#44; dice encontrar pruebas de que la mayor&#237;a de los casos de varicela en vacunados son debidos a una insuficiente respuesta inmunol&#243;gica inicial &#40;fallo vacunal primario&#41; y no tanto a una p&#233;rdida de la protecci&#243;n con el tiempo &#40;fallo vacunal secundario&#41; &#8722;que algunos estudios sit&#250;an ya al cabo de solo un a&#241;o tras la vacunaci&#243;n&#8722;&#44; concluyendo que lo &#243;ptimo ser&#237;a administrar la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis tan pronto como sea posible dentro del segundo a&#241;o de vida y tras un periodo m&#237;nimo de 4 semanas entre ambas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a>&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tenor de los datos conocidos hasta el momento y lo indicado en las fichas t&#233;cnicas de las vacunas actualmente disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>&#44; el intervalo de tiempo recomendado entre las 2 dosis en ni&#241;os no vacunados&#44; a partir de los 12 meses de edad y con car&#225;cter general&#44; es&#58; en ni&#241;os de 12 meses a 12 a&#241;os de edad&#44; intervalo recomendado de 6-12 semanas&#59; y en ni&#241;os a partir de 13 a&#241;os el intervalo recomendado es de 4-8 semanas&#59; en todo caso&#44; el intervalo m&#237;nimo es de 4 semanas&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os con riesgo de varicela grave &#40;inmunodeficiencias&#44; siempre y cuando no est&#233; contraindicada&#44; ciertas enfermedades cr&#243;nicas&#44; etc&#46;&#41; y en sus contactos pr&#243;ximos sanos&#44; las 2 dosis de vacuna deben administrarse con el intervalo v&#225;lido m&#225;s corto posible&#44; con objeto de proporcionarles una protecci&#243;n r&#225;pida y corregir&#44; tambi&#233;n a corto plazo&#44; un posible fallo primario de la vacunaci&#243;n&#46; En los pacientes con riesgo de varicela grave menores de 13 a&#241;os la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; si bien puede administrarse al mes de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#44; convendr&#237;a administrarla a los 3 meses de esta y en los mayores de esta edad la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis se deber&#237;a administrar al mes de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46; En el caso de sus contactos se propone un intervalo de un mes entre ambas dosis a cualquier edad&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Herpes z&#243;ster</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto particularmente controvertido es el posible aumento de la incidencia del herpes z&#243;ster &#40;HZ&#41; en la poblaci&#243;n adulta durante un periodo de tiempo de unos 30 a&#241;os tras la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente a la varicela&#46; Esta predicci&#243;n se desarroll&#243; a partir de modelos matem&#225;ticos basados en la hip&#243;tesis de que el riesgo de reactivaci&#243;n del virus que causa el HZ es mayor cuanto menores son el n&#250;mero y la probabilidad de contactos repetidos con el virus &#40;<span class="elsevierStyleItalic">boosting</span>&#41; a lo largo de los a&#241;os&#44; que proporcionar&#237;an un est&#237;mulo inmunol&#243;gico mantenido que finalmente constituir&#237;a el factor determinante en la presencia de la enfermedad en adultos&#46; Numerosos estudios emp&#237;ricos han avalado la hip&#243;tesis de los &#171;refuerzos externos&#187;&#44; aunque su impacto real en la reactivaci&#243;n del virus e incidencia del HZ&#44; sin embargo&#44; ha sido relativizado por otros m&#225;s recientes&#59; tambi&#233;n debe destacarse que algunos datos epidemiol&#243;gicos reunidos hasta ahora en los pa&#237;ses donde se lleva a cabo la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica desde hace varios a&#241;os&#44; aun siendo limitados e insuficientes para dilucidar de forma definitiva la cuesti&#243;n&#44; muestran una disminuci&#243;n de la carga de la enfermedad tanto por varicela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a> como por HZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">189</span></a> en la poblaci&#243;n adulta&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Vacunas disponibles en Espa&#241;a</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; en Espa&#241;a&#44; hay disponibles 2 vacunas contra la varicela&#58; Varivax&#174; &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41; y Varilrix&#174; &#40;GlaxoSmithKline&#41;&#46; Esta &#250;ltima&#44; desde septiembre de 2009&#44; est&#225; autorizada por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; solo como medicamento de &#171;uso hospitalario&#187; y&#44; por tanto&#44; no est&#225; disponible en el canal farmac&#233;utico extrahospitalario&#44; con lo que su administraci&#243;n queda restringida a los servicios de farmacia de los hospitales&#46; Adem&#225;s&#44; la distribuci&#243;n de Varivax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a las oficinas de farmacia est&#225; actualmente bloqueada en numerosas regiones espa&#241;olas sin que la AEMPS haya explicado formalmente las razones y el alcance de dicha medida&#46; Estas circunstancias impiden el uso de estas vacunas fuera de las recomendaciones oficiales de cada CC&#46; AA&#46; que son inexplicablemente variables&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de vacunaci&#243;n frente a la rubeola&#44; el sarampi&#243;n y la parotiditis &#40;TV&#41; por un lado&#44; y la varicela por el otro&#44; se solapan&#44; por lo que el uso de vacunas combinadas &#40;cu&#225;druple v&#237;rica&#58; ProQuad&#174; y Priorix-Tetra&#174;&#41;&#44; a&#250;n no disponibles en Espa&#241;a&#44; facilitar&#237;a su implementaci&#243;n &#40;la log&#237;stica y la aceptabilidad&#41; y disminuir&#237;a los costes de forma considerable&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recordarse que al ser las vacunas de la varicela y la TV ambas de virus vivos atenuados&#44; pueden administrarse el mismo d&#237;a en lugares anat&#243;micos diferentes&#44; pero si esto no fuera posible deber&#225; separarse su administraci&#243;n&#44; al menos&#44; un mes&#46;</p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Vacunaci&#243;n frente a la gripe</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n antigripal en la infancia y la adolescencia en&#58; a&#41; grupos de riesgo&#44; ni&#241;os a partir de los 6 meses de edad y adolescentes en determinadas situaciones o con enfermedades de base&#59; b&#41; ni&#241;os sanos a partir de los 6 meses de edad y adolescentes sanos que convivan con pacientes de riesgo&#44; y c&#41; adultos en contacto con ni&#241;os y adolescentes incluidos en los grupos de riesgo&#46; Es especialmente importante la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n antigripal de todos los profesionales sanitarios</span>&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP considera que la vacunaci&#243;n antigripal es una estrategia especialmente beneficiosa cuando va dirigida a personas&#44; ni&#241;os y adultos&#44; que se incluyen en los grupos de poblaci&#243;n considerados de riesgo&#46; Pertenecen a estos grupos de riesgo quienes&#44; debido a la enfermedad de base que padecen o por el tratamiento que reciben&#44; en el caso de contraer la gripe&#44; pueden padecer formas complicadas y m&#225;s graves de la enfermedad o sufrir una desestabilizaci&#243;n de su enfermedad de base&#44; que comportan un mayor riesgo de mortalidad&#46; Sin embargo&#44; muchos ni&#241;os y adolescentes pertenecientes a estos grupos de riesgo contin&#250;an sin recibir&#44; por distintas razones&#44; dicha vacunaci&#243;n anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46; Es necesaria una mayor implicaci&#243;n de los profesionales de la salud&#44; las autoridades sanitarias y todos los agentes sociales para transmitir a la poblaci&#243;n&#44; y de forma especial a los padres de ni&#241;os y adolescentes pertenecientes a los grupos de riesgo&#44; las recomendaciones de vacunaci&#243;n frente a la gripe estacional&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este Comit&#233;&#44; al igual que otras sociedades cient&#237;ficas de Espa&#241;a&#44; desea hacer un especial &#233;nfasis en la vacunaci&#243;n antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;191</span></a>&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n ampliada para esta vacunaci&#243;n puede ser consultada en el documento que este Comit&#233; elabora de forma anual&#44; antes del inicio de la temporada epid&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#44; la OMS decide las cepas del virus de la gripe que deben contener las vacunas estacionales&#46; Para esta temporada 2013-2014&#44; la cepa A&#47;H1N1 elegida procede de la cepa H1N1-2009&#44; que fue tambi&#233;n empleada en las campa&#241;as 2011-2012 y 2012-2013&#46; La cepa A&#47;H3N2 es la misma que en 2012-2013 y&#44; sin embargo&#44; la cepa B es diferente a la empleada en la campa&#241;a anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a>&#46;</p><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Recomendaciones del Comit&#233; Asesor de Vacunas de la AEP</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la infancia y a la adolescencia&#44; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n antigripal en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupos de riesgo</span>&#46; Ni&#241;os mayores de 6 meses y adolescentes en las siguientes situaciones o enfermedades de base&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; displasia broncopulmonar&#44; bronquiectasias&#44; asma e hiperreactividad bronquial&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cardiovascular grave &#40;cong&#233;nita o adquirida&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad metab&#243;lica cr&#243;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; diabetes&#44; errores cong&#233;nitos del metabolismo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad renal cr&#243;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; insuficiencia renal&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; etc&#46;&#41; o hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad inflamatoria intestinal cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeficiencia cong&#233;nita &#40;se excluye el d&#233;ficit aislado de IgA&#41; o adquirida &#40;se incluye la administraci&#243;n de corticoides sist&#233;micos a dosis altas y mantenidas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asplenia funcional o anat&#243;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad oncol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad hematol&#243;gica moderada o grave &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hemoglobinopat&#237;a&#44; leucemia&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad neuromuscular cr&#243;nica y encefalopat&#237;a moderada-grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malnutrici&#243;n moderada o grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad m&#243;rbida &#40;&#237;ndice de masa corporal mayor o igual a 3 desviaciones est&#225;ndar por encima de la media&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Down u otros trastornos gen&#233;ticos con factores de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento continuado con &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;por riesgo de s&#237;ndrome de Reye en caso de infecci&#243;n por virus gripal salvaje&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo en adolescentes&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ni&#241;os sanos mayores de 6 meses y adolescentes sanos que convivan con pacientes de riesgo</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Adultos en contacto con ni&#241;os y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo</span>&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe insistirse en la vacunaci&#243;n frente a la gripe estacional de todos los adultos que sean contactos domiciliarios &#40;convivientes o cuidadores&#41; de ni&#241;os y adolescentes que pertenezcan a los grupos de riesgo &#40;apartado 1&#41;&#46; Se enfatiza la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n antigripal en el personal sanitario que trabaja con ni&#241;os&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Consideraciones especiales del CAV-AEP sobre la vacunaci&#243;n antigripal universal</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los ni&#241;os son la fuente principal de propagaci&#243;n del virus de la gripe en la comunidad &#40;familia&#44; escuela&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#44; ya que eliminan una mayor carga viral y durante m&#225;s tiempo que los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>&#44; que las mayores tasas de incidencia se registran en la poblaci&#243;n menor de 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a> y que la tasa media de hospitalizaci&#243;n en menores de 5 a&#241;os sanos es de alrededor de 1 por 1&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">197</span></a>&#44; el CAV-AEP considera que los ni&#241;os mayores de 6 meses sanos y no incluidos en los grupos de riesgo anteriormente mencionados pueden vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan o su pediatra lo considera conveniente&#46; Esta actitud preventiva constituye&#44; sin duda&#44; una oferta de salud que proporciona al ni&#241;o o adolescente vacunado una protecci&#243;n individual directa&#44; adem&#225;s de favorecer una protecci&#243;n familiar y comunitaria indirectas&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n antigripal universal de todos los ni&#241;os&#44; en el momento actual en nuestro medio y con las vacunas disponibles&#44; plantea diversas dudas y algunos inconvenientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">198</span></a>&#58; 1&#41; necesidad de a&#241;adir anualmente una inyecci&#243;n al calendario de vacunaciones&#44; con los problemas inherentes de implementaci&#243;n y aceptabilidad&#59; 2&#41; la efectividad de las vacunas antigripales trivalentes inactivadas en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os es baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">198&#8211;203</span></a>&#59; 3&#41; el coste ser&#237;a elevado y en nuestro medio no existen suficientes datos de eficiencia en la edad pedi&#225;trica&#59; y 4&#41; ausencia en nuestro medio de vacunas antigripales atenuadas de administraci&#243;n intranasal&#44; as&#237; como de vacunas antigripales tetravalentes inactivadas o atenuadas&#44; para su uso en pediatr&#237;a y que proporcionan una mayor eficacia protectora en comparaci&#243;n con las inactivadas trivalentes disponibles en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Posolog&#237;a</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os menores de 9 a&#241;os&#44; para la obtenci&#243;n de una protecci&#243;n &#243;ptima frente a la gripe&#44; son necesarias 2 dosis de la vacuna&#44; separadas por&#44; al menos&#44; 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204&#44;205</span></a>&#46; La 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna est&#233; disponible&#44; para asegurar as&#237; que ambas dosis puedan ser recibidas antes del inicio de la actividad gripal&#44; ya que la protecci&#243;n es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46; Solo en los siguientes supuestos&#44; en ni&#241;os menores de 9 a&#241;os&#44; ser&#237;a suficiente con una sola dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haber recibido 2 o m&#225;s dosis de vacuna de la gripe estacional desde el 1 de julio de 2010&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haber recibido 2 o m&#225;s dosis de vacuna de la gripe estacional antes del 1 de julio de 2010 y&#44; al menos&#44; una dosis de vacuna de la gripe pand&#233;mica monovalente 2009 &#40;H1N1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haber recibido&#44; al menos&#44; una dosis de vacuna de la gripe estacional antes del 1 de julio de 2010 y&#44; al menos&#44; una dosis de la gripe estacional despu&#233;s del 1 de julio de 2010&#46;</p></li></ul></p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo para esta recomendaci&#243;n est&#225; basado en la importancia del antecedente de haber recibido una vacuna antigripal que contuviera la cepa pand&#233;mica 2009 &#40;H1N1&#41;&#44; ya que es muy probable su circulaci&#243;n predominante durante esta pr&#243;xima temporada&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os de 9 a&#241;os o m&#225;s es suficiente con una dosis de vacuna antigripal cada temporada&#44; si existe indicaci&#243;n para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Vacunas antigripales disponibles</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;nicas vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 a&#241;os en nuestro medio&#44; en el momento actual&#44; son los preparados trivalentes inactivados&#44; procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados&#44; para su administraci&#243;n por v&#237;a intramuscular&#44; y las vacunas atenuadas intranasales para la edad entre 2 y 18 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">205</span></a>&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un futuro relativamente cercano&#44; los nuevos formatos de vacunas antigripales estar&#225;n totalmente disponibles en Espa&#241;a&#44; como son las vacunas tetravalentes&#44; la vacuna atenuada intranasal y las vacunas basadas en cultivo celular&#46; Con estos nuevos preparados y con datos favorables procedentes de nuevos estudios&#44; tanto de ensayos cl&#237;nicos como de pa&#237;ses con vacunaci&#243;n universal en ni&#241;os&#44; la posibilidad de una recomendaci&#243;n de vacunaci&#243;n no solo en ni&#241;os de riesgo sino tambi&#233;n en sanos&#44; deber&#237;a replantearse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">206&#44;207</span></a>&#46; Evidentemente&#44; los efectos directos e indirectos&#44; incluyendo estudios de coste-efectividad&#44; deber&#225;n ser tenidos muy en cuenta&#46;</p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP recomienda la vacuna frente a la hepatitis A en ciertas situaciones de riesgo con 2 dosis&#44; con un intervalo de&#44; al menos&#44; 6 meses entre ellas&#46; Debe valorarse su administraci&#243;n en ni&#241;os mayores de 12 meses que acuden a guarder&#237;a&#46;</span></p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epidemiol&#243;gicamente&#44; Espa&#241;a pertenece a un &#225;rea de baja prevalencia de infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A &#40;VHA&#41; &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de poblaci&#243;n inmune a los 30 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#44; hay escasa circulaci&#243;n del virus y el riesgo de contraer la infecci&#243;n es bajo&#44; a pesar de la elevada proporci&#243;n de individuos susceptibles&#46; La enfermedad ocurre principalmente en adolescentes y adultos pertenecientes a los grupos con alto riesgo de hepatitis A&#46; El cambio epidemiol&#243;gico m&#225;s importante observado es el desplazamiento de la infecci&#243;n por el VHA&#44; en la cual es m&#225;s frecuente la enfermedad sintom&#225;tica&#44; con aparici&#243;n de ictericia hasta en un 70&#37; de los casos&#46; Tambi&#233;n se producen brotes ocasionales causados por la ingesti&#243;n de alimentos contaminados&#44; as&#237; como brotes en colectividades cerradas a partir de portadores asintom&#225;ticos &#40;guarder&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A se justifica por las caracter&#237;sticas de la infecci&#243;n y la enfermedad por el VHA&#44; y por la disponibilidad de una vacuna segura y eficaz&#46; La hepatitis A comporta una importante morbilidad&#44; siendo la enfermedad inmunoprevenible m&#225;s frecuente en los viajeros&#46; Se considera que su incidencia real es 3-10 veces mayor que la cifra de casos cl&#237;nicos declarados &#40;infranotificaci&#243;n&#41;&#46; Cl&#237;nicamente da lugar a un alto n&#250;mero de infecciones asintom&#225;ticas&#44; subcl&#237;nicas y formas inespec&#237;ficas que cursan sin ictericia y con s&#237;ntomas compatibles con una gastroenteritis o un proceso viral&#46; Sin embargo&#44; la hepatitis A no siempre es una enfermedad benigna y&#44; aunque raramente y casi siempre en el adulto&#44; pueden presentarse formas fulminantes con fallo hep&#225;tico grave y hepatitis colest&#225;sicas&#44; recurrentes y autoinmunitarias&#46; La letalidad var&#237;a entre el 0&#44;1&#37; en los ni&#241;os menores de 14 a&#241;os y el 2&#44;1&#37; a partir de los 40 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; en Espa&#241;a&#44; en todas las CC&#46; AA&#46;&#44; excepto Catalu&#241;a&#44; Ceuta y Melilla&#44; la estrategia de vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A se basa en la vacunaci&#243;n selectiva de grupos con riesgo incrementado&#44; siguiendo las recomendaciones expresadas por la circular 15&#47;98 de la Direcci&#243;n General de Farmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#44; que se puede resumir de la siguiente manera&#46;</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n est&#225; <span class="elsevierStyleItalic">indicada</span> en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que viajan a zonas de alta o media endemicidad de hepatitis A&#44; especialmente si han nacido con posterioridad a 1966 y si se desplazan a zonas rurales o con condiciones higi&#233;nico-sanitarias deficientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas con procesos hep&#225;ticos cr&#243;nicos o en tratamiento mantenido con f&#225;rmacos hepatot&#243;xicos o con hepatitis B o C que&#44; a pesar de no tener un mayor riesgo de infecci&#243;n&#44; s&#237; lo tienen de sufrir una hepatitis A fulminante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes hemof&#237;licos que reciben hemoderivados y los pacientes candidatos a trasplantes de &#243;rganos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidadores o familiares en contacto directo con enfermos de hepatitis A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que presentan estilos de vida que suponen un mayor riesgo de infecci&#243;n&#58; p ej&#46;&#44; hombres que practican sexo con hombres o usuarios de drogas por v&#237;a parenteral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas con un mayor riesgo ocupacional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaciones especiales&#58; manipuladores de alimentos&#44; personal que trabaja en guarder&#237;as infantiles y personal sanitario de instituciones asistenciales&#46;</p></li></ul></p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluye la recomendaci&#243;n de vacunar al personal de guarder&#237;as infantiles &#40;educadores&#44; personal de limpieza y cocina&#44; etc&#46;&#41;&#44; debido a la existencia de casos asintom&#225;ticos en los ni&#241;os que acuden a las mismas y a la facilidad de transmisi&#243;n y contagio que presentan estos ni&#241;os que no controlan esf&#237;nteres&#59; sin embargo&#44; el uso de la vacuna no deber&#237;a limitarse solo a estos trabajadores&#44; sino que podr&#237;a ampliarse a los ni&#241;os para su propia protecci&#243;n y la de sus familiares y contactos dom&#233;sticos&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP recomienda&#44; adem&#225;s&#44; la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis preexposici&#243;n</span>&#44; a los ni&#241;os mayores de 12 meses con elevado riesgo de infecci&#243;n pertenecientes a estos otros grupos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os inmigrantes que visitan sus pa&#237;ses de origen que tienen una endemicidad intermedia o alta para la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residentes en instituciones cerradas y sus cuidadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Down y sus cuidadores&#46;</p></li></ul></p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">indicaciones como profilaxis postexposici&#243;n</span>&#44; en los 14 d&#237;as siguientes a la misma&#44; incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto domiciliario con un caso agudo de infecci&#243;n por virus de la hepatitis A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma preferente&#44; ante la presencia de brotes en guarder&#237;as&#46;</p></li></ul></p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el papel de las guarder&#237;as en la difusi&#243;n del virus de la hepatitis A est&#225; subestimado&#46; Las guarder&#237;as que atienden a ni&#241;os con pa&#241;ales tienen m&#225;s probabilidad de experimentar brotes de esta enfermedad&#46; Por esta raz&#243;n&#44; los ni&#241;os mayores de 12 meses que acuden a guarder&#237;a deber&#237;an beneficiarse de la administraci&#243;n de la vacuna contra la hepatitis A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#46; Idealmente&#44; la vacunaci&#243;n se realizar&#225; antes del acceso a las guarder&#237;as&#46; Los ni&#241;os que acuden a edades m&#225;s tempranas no ser&#225;n vacunados hasta que tengan 12 meses de edad&#44; edad m&#237;nima recomendada para la administraci&#243;n de la vacuna&#46;</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de vacunaci&#243;n en ambos tipos de profilaxis consiste en 2 dosis&#44; a partir de los 12 meses de edad&#44; con un intervalo de&#44; al menos&#44; 6 meses entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">211&#44;212</span></a>&#46; Para los viajeros se recomienda que la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis se administre&#44; al menos&#44; un mes antes del viaje a la zona end&#233;mica&#46;</p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos trabajos publicados en el &#250;ltimo a&#241;o han mostrado la persistencia de anticuerpos protectores durante un periodo de 11 a 17 a&#241;os tras la administraci&#243;n de 2 dosis de vacuna frente a la hepatitis A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">213&#8211;217</span></a>&#46;</p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos pa&#237;ses &#40;y algunas regiones y ciudades&#41; con programas de vacunaci&#243;n universal en la edad infantil&#44; destacando&#58; EE&#46; UU&#46;&#44; Puglia &#40;Italia&#41;&#44; Israel&#44; Australia&#44; Minsk &#40;Bielorrusia&#41;&#44; Argentina&#44; Grecia&#44; China&#44; Arabia Saud&#237;&#44; Panam&#225;&#44; Uruguay&#44; Paraguay&#44; Bahr&#233;in&#44; Catar y Kazajist&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">218</span></a>&#46;</p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado previamente&#44; en Espa&#241;a&#44; Catalu&#241;a&#44; Ceuta y Melilla incorporaron hace a&#241;os la vacunaci&#243;n universal a sus calendarios de vacunaci&#243;n pedi&#225;tricos&#46; Ceuta y Melilla incluyeron en el a&#241;o 2000 la vacunaci&#243;n universal frente a la hepatitis A en ni&#241;os en el segundo a&#241;o de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">219&#8211;222</span></a>&#46; Catalu&#241;a instaur&#243; en 1998 la vacunaci&#243;n universal frente a la hepatitis A en los preadolescentes de 12 a&#241;os&#44; aplic&#225;ndola en las escuelas en forma de vacuna combinada frente a las hepatitis A y B&#46; Con esta medida&#44; la efectividad frente a la hepatitis A ha sido muy importante&#44; con una reducci&#243;n del 97&#37; en la incidencia de casos en las cohortes vacunadas y con disminuciones importantes en las no vacunadas&#44; probablemente como consecuencia de la inmunidad de grupo&#44; por lo que han decidido mantener el programa hasta el curso 2013-2014&#44; a&#241;o en el que las cohortes de ni&#241;os vacunados frente a la hepatitis B en el primer a&#241;o de vida llegar&#225;n al curso en el que se administra la vacuna combinada frente a ambos virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">222&#8211;225</span></a>&#46;</p><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera que ocurri&#243; con la estrategia selectiva de la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B&#44; la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A de la poblaci&#243;n de mayor riesgo tendr&#225; muy poco impacto en la incidencia de la enfermedad&#44; ya que solo se puede prevenir un peque&#241;o porcentaje del total de casos&#46; &#218;nicamente la vacunaci&#243;n universal puede reducir de forma significativa la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; al no existir un reservorio no humano&#44; ni infecciones cr&#243;nicas por el virus de la hepatitis A&#44; la vacunaci&#243;n universal tiene el potencial de la eliminaci&#243;n de la enfermedad de una comunidad o pa&#237;s&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de vacunar frente a la hepatitis A a las personas con un riesgo incrementado de infecci&#243;n&#44; a la vez que considera que&#44; idealmente&#44; la vacunaci&#243;n universal de todos los ni&#241;os podr&#237;a ser la estrategia &#243;ptima para la eventual eliminaci&#243;n y control de esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Vacunaci&#243;n frente al meningococo B</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; este comit&#233; recomienda la administraci&#243;n de la vacuna frente al meningococo B para el control de brotes epid&#233;micos e insiste en la necesidad de que sea comercializada libremente en las oficinas de farmacia&#46;</span></p><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Vacuna frente al meningococo B de 4 componentes</span><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 15 de noviembre de 2012&#44; el Comit&#233; de Medicamentos de Uso Humano de la EMA manifest&#243; una opini&#243;n positiva y recomend&#243; la autorizaci&#243;n de la vacuna tetravalente frente al meningococo B &#40;4CMenB&#44; Bexsero&#174;&#44; Novartis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">226</span></a>&#46; Fue autorizada por procedimiento centralizado por la EMA el 14 de enero de 2013&#46;</p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una vacuna recombinante obtenida por t&#233;cnica de vacunolog&#237;a inversa&#44; que contiene 3 ant&#237;genos subcapsulares del meningococo B &#40;la adhesina A de <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> o NadA&#44; la prote&#237;na que une el factor H del complemento o GNA2091-fHbp y el ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria</span> que une la heparina o NHBA-GNA1030&#41; combinados con ves&#237;culas de membrana externa &#40;OMV&#41; de la cepa de <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; meningitidis</span> NZ 98&#47;254&#44; que expresa el serosubtipo 1&#46;4 de la PorA&#46;</p><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo cl&#237;nico de la vacuna muestra que es segura e inmun&#243;gena tanto en ni&#241;os como en adultos&#44; genera memoria inmunol&#243;gica y es compatible con las vacunas de uso sistem&#225;tico&#44; aunque no se dispone de datos de administraci&#243;n simult&#225;nea con las vacunas antimeningoc&#243;cicas conjugadas del serogrupo C&#44; ni con las vacunas antineumoc&#243;cicas conjugadas actuales&#46; En algunos estudios se han obtenido resultados inferiores en la respuesta inmunol&#243;gica frente a poliovirus tipo 2 y al serotipo neumoc&#243;cico 6B&#44; as&#237; como al ant&#237;geno pertactina de la <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span>&#46; Sin embargo&#44; todos estos datos no sugieren consecuencias cl&#237;nicas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">227</span></a>&#46;</p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la seguridad&#44; en lactantes y ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; se comprob&#243; que las reacciones adversas locales y sist&#233;micas m&#225;s com&#250;nmente observadas fueron el dolor y eritema en el lugar de inyecci&#243;n&#44; fiebre e irritabilidad&#46; En los estudios cl&#237;nicos en lactantes&#44; la fiebre aparec&#237;a m&#225;s frecuentemente cuando 4CMenB se coadministraba con las vacunas sistem&#225;ticas que cuando se aplicaba sola&#46; Cuando 4CMenB se administr&#243; sola&#44; la frecuencia de aparici&#243;n de fiebre fue similar a la asociada con las vacunas sistem&#225;ticas administradas durante los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">228</span></a>&#46;</p><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna est&#225; indicada para la inmunizaci&#243;n activa de individuos a partir de los 2 meses de edad frente a la enfermedad meningoc&#243;cica invasiva causada por <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; meningitidis</span> serogrupo B&#46; La pauta recomendada est&#225; reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo te&#243;rico de la cobertura potencial de la vacuna existe un sistema de tipificaci&#243;n del ant&#237;geno meningoc&#243;cico &#40;MATS&#41;&#44; desarrollado para relacionar perfiles de ant&#237;genos de distintas cepas de meningococos del serogrupo B con la eliminaci&#243;n de las cepas en el ensayo bactericida en suero con complemento humano &#40;hSBA&#41;&#46; En un estudio&#44; con aproximadamente 1&#46;000 cepas de meningococos de serogrupo B aisladas durante 2007-2008 en 5 pa&#237;ses europeos&#44; se observ&#243; que entre el 73 y el 87&#37; de las mismas ten&#237;an un perfil de ant&#237;geno de MATS adecuado que pod&#237;a ser cubierto por la vacuna&#44; dependiendo del pa&#237;s de origen&#46; En general&#44; el 78&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 63-90&#37;&#41; de las cepas estudiadas resultaron potencialmente susceptibles a los anticuerpos inducidos por la vacuna&#46; Los datos de MATS disponibles en Espa&#241;a a partir de 300 aislamientos cl&#237;nicos se&#241;alan una cobertura del 69&#37;&#46; Aun as&#237;&#44; los expertos consideran que este sistema es muy conservador y que&#44; probablemente&#44; la cobertura real ser&#225; mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">230</span></a>&#46;</p><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aprobaci&#243;n centralizada de la vacuna por parte de la EMA&#44; las agencias reguladoras de cada pa&#237;s han de pronunciarse sobre las condiciones de comercializaci&#243;n de la misma&#46; La AEMPS comunic&#243;&#44; el 5 de abril de 2013&#44; su postura al respecto&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;En base a la ausencia de datos de eficacia cl&#237;nica con esta vacuna&#44; con una incidencia actualmente contenida de enfermedad meningoc&#243;cica por serogrupo B&#44; y a la espera de obtener datos de efectividad postautorizaci&#243;n&#44; y ante la ausencia&#44; en estos momentos&#44; de recomendaciones oficiales de uso por parte de Salud P&#250;blica&#44; se recomienda establecer</span> el uso hospitalario <span class="elsevierStyleItalic">de la vacuna Bexsero&#174;&#44; hasta que Salud P&#250;blica determine&#44; en el seno del CISNS&#44; el objetivo o la pol&#237;tica que se va a seguir con respecto al uso de esta vacuna&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">231</span></a>&#46;</p><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez&#44; el 20 de junio de 2013&#44; el Grupo de Trabajo MenB&#44; de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones del Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad estableci&#243; que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Teniendo en cuenta la informaci&#243;n disponible y la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; en el momento actual no se considera justificada la inclusi&#243;n de esta vacuna en el calendario sistem&#225;tico de vacunaciones&#46; Se recomienda proseguir con la evaluaci&#243;n de la vacuna una vez que se disponga de informaci&#243;n clave relativa&#44; particularmente&#44; a la protecci&#243;n cl&#237;nica en regiones geogr&#225;ficas o pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; as&#237; como de un sistema de seguimiento por laboratorio para conocer la efectividad de la vacunaci&#243;n y la evoluci&#243;n de las poblaciones de</span> N&#46; meningitidis<span class="elsevierStyleItalic">&#46; Las autoridades sanitarias valorar&#225;n la utilizaci&#243;n de la vacuna en situaciones de brotes y casos aislados de enfermedad meningoc&#243;cica por el serogrupo B&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">232</span></a>&#46;</p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 24 de julio de 2013&#44; el JCVI del Departamento de Salud del Reino Unido ha tomado la decisi&#243;n de no recomendar&#44; por el momento&#44; la inclusi&#243;n de la vacuna 4CMenB en el calendario infantil sistem&#225;tico de ese pa&#237;s&#44; al considerar que la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en el lactante no es coste-efectiva&#44; aunque podr&#237;a serlo en el adolescente&#46; Consideran&#44; sin embargo&#44; que debe valorarse su indicaci&#243;n en ciertos grupos de riesgo&#44; as&#237; como su empleo en los contactos de casos de enfermedad invasiva por meningococo B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">233</span></a>&#46; El JCVI est&#225; a la espera de conocer los resultados de un estudio de coste-efectividad ya iniciado&#44; y cuyos datos preliminares indican que la vacuna puede ser coste-eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">234</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaciones de vacunaci&#243;n</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente aprobaci&#243;n por parte de la EMA de la nueva vacuna frente al meningococo B abre nuevas perspectivas en la prevenci&#243;n de la enfermedad meningoc&#243;cica producida por este serogrupo&#46; El CAV-AEP considera que esta vacuna deber&#237;a estar disponible para su uso por los profesionales sanitarios que la consideren indicada&#46; Por otra parte&#44; el CAV-AEP realizar&#225; el seguimiento y la evaluaci&#243;n de toda la informaci&#243;n futura sobre eficacia&#44; efectividad y compatibilidad con otras vacunas del calendario&#44; para establecer las recomendaciones que sean m&#225;s beneficiosas para todos los ni&#241;os&#46; En el momento actual deber&#237;a ser recomendada para el control de los brotes epid&#233;micos por este germen&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Vacuna frente al meningococo B de 2 componentes</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El laboratorio Pfizer est&#225; desarrollando otra vacuna frente al meningococo B&#46; Es un preparado bivalente compuesto por 2 variantes &#40;A05 y B01&#41; del grupo de lipoprote&#237;nas de membrana externa&#44; designadas como LP2086&#46; Los ensayos cl&#237;nicos fase 2 realizados en adolescentes muestran que es una vacuna inmun&#243;gena y bien tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a>&#46; Asimismo&#44; los datos de un ensayo fase 1&#47;2 en ni&#241;os entre 8-14 a&#241;os muestran que la vacuna es bien tolerada y consigue buena inmunogenicidad tras la administraci&#243;n de 3 dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">236</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Calendarios o pautas de vacunaci&#243;n de rescate para ni&#241;os y adolescentes con vacunaci&#243;n incompleta</span><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones es necesario vacunar a ni&#241;os que no han recibido vacunas previamente o que no han seguido un calendario de vacunaciones de forma regular&#44; lo han iniciado tard&#237;amente&#44; lo han interrumpido o han sido vacunados en sus pa&#237;ses de origen con una pauta diferente a la indicada en Espa&#241;a&#46; En todos estos ni&#241;os se debe realizar una adaptaci&#243;n al calendario de vacunaci&#243;n de nuestro pa&#237;s&#46; Se han elaborado unas tablas para orientar en la realizaci&#243;n de pautas de vacunaci&#243;n de rescate en ni&#241;os y adolescentes con inmunizaci&#243;n incompleta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5&#8211;7</a>&#41; que conllevan cambios con respecto a las de 2013 &#40;introducci&#243;n de cambios en la vacuna frente al meningococo C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de estos calendarios de rescate es que sean un instrumento de ayuda para los pediatras y las enfermeras pedi&#225;tricas en su pr&#225;ctica diaria&#46; Se basan en recomendaciones de diversas sociedades cient&#237;ficas y de expertos y para interpretarlos deben tenerse en cuenta las siguientes premisas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">237&#44;238</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad del ni&#241;o y&#44; en funci&#243;n de ella&#44; el n&#250;mero de dosis necesarias para estar correctamente vacunado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Las dosis administradas previamente&#44; si las hubiese&#44; deben considerarse v&#225;lidas siempre que respeten la edad m&#237;nima y el intervalo m&#237;nimo entre las dosis&#46; No se reiniciar&#225; una pauta de vacunaci&#243;n si el ni&#241;o ha recibido dosis previas v&#225;lidas&#46; Para actualizar el calendario se establecer&#225;n las dosis necesarias en funci&#243;n de la edad y se restar&#225;n las que ya hubiese recibido&#59; el resultado ser&#225;n las dosis necesarias para poner al d&#237;a el calendario de vacunas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerar&#225;n v&#225;lidas las dosis que est&#233;n correctamente registradas o identificadas&#46; En los casos en los que no hubiese ninguna prueba documentada de las vacunas administradas y por interrogatorio no se pudiese establecer fehacientemente qu&#233; vacunas ha recibido un individuo&#44; podr&#225; optarse por administrar todas las vacunas adecuadas para la edad&#44; como si se tratase de un paciente no vacunado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe respetarse el intervalo m&#237;nimo entre dosis para obtener una adecuada respuesta inmunol&#243;gica y considerar la vacunaci&#243;n como v&#225;lida&#46; La aplicaci&#243;n de estos intervalos permite completar cuanto antes el calendario de vacunaci&#243;n &#40;pauta de rescate o acelerada&#41; y alcanzar r&#225;pidamente un estado de inmunizaci&#243;n adecuado&#46; A partir de ese momento ser&#225; preferible no utilizar los intervalos m&#237;nimos para continuar la vacunaci&#243;n&#44; respetando los intervalos habituales recomendados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administrar&#225;n de forma simult&#225;nea todas las vacunas posibles en lugares anat&#243;micos distintos&#46; Se utilizar&#225;n preferentemente vacunas combinadas &#40;para disminuir el n&#250;mero de inyecciones&#41;&#46; En caso de que&#44; por distintos motivos&#44; no se pudieran administrar todas las vacunas simult&#225;neamente &#40;deseo del ni&#241;o&#44; sus padres o tutores&#44; n&#250;mero elevado de dosis pendientes o no disponibilidad de alg&#250;n preparado comercial&#41; y se considere que el ni&#241;o volver&#225; a la consulta por tener un domicilio estable&#44; se administrar&#225;n primero las vacunas que inmunicen frente a las patolog&#237;as de mayor riesgo con relaci&#243;n a la edad del ni&#241;o y a la epidemiolog&#237;a del entorno y las que lo inmunicen frente a enfermedades para las que no hubiese recibido ninguna dosis previa de vacuna&#46;</p></li></ul></p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figuras 6 y 7</a> se muestran los intervalos m&#237;nimos y el n&#250;mero de dosis necesarias de las vacunas recomendadas por el CAV-AEP para ni&#241;os entre 4 meses y 6 a&#241;os&#44; y para ni&#241;os y adolescentes entre los 7 y los 18 a&#241;os de edad&#44; respectivamente&#46; Es necesario&#44; para una correcta comprensi&#243;n de la figura&#44; leer el pie de la misma&#44; ya que la informaci&#243;n all&#237; expresada aclara algunos aspectos que hacen referencia a situaciones espec&#237;ficas&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Conflicto de intereses</span><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DMP ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Novartis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span>&#44; como investigador en ensayos cl&#237;nicos de <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span> y como consultor en <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Astra-Zeneca&#44; Novartis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span>&#46;</p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FJAG ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y como consultor en un <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Novartis</span>&#46;</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JAF ha colaborado en actividades docentes y como investigador en ensayos cl&#237;nicos subvencionados por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y como consultor en un <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Novartis&#46;</span></p><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MJCO ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Novartis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span>&#44; como investigadora en ensayos cl&#237;nicos de <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y como consultora en <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Novartis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span>&#46;</p><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JMCR ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Novartis</span>&#46;</p><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NGS ha asistido a actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span>&#46;</p><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AHM ha colaborado como investigador en ensayos cl&#237;nicos subvencionados por <span class="elsevierStyleItalic">Wyeth</span> y ha recibido ayuda econ&#243;mica para asistir a actividades docentes nacionales&#46;</p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">THSM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline&#44; 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<span class="elsevierStyleItalic">Novartis&#44; Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#46;</p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JRC ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline y Pfizer</span>&#46;</p></span></span>"
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Asociación Española de Pediatría
Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2014
Immunisation schedule of the Spanish Association of Paediatrics: 2014 recommendations
D. Moreno-Pérez
Autor para correspondencia
dmp.malaga@gmail.com

Autor para correspondencia.
, F.J. Álvarez García, J. Arístegui Fernández, M.J. Cilleruelo Ortega, J.M. Corretger Rauet, N. García Sánchez, A. Hernández Merino, T. Hernández-Sampelayo Matos, M. Merino Moína, L. Ortigosa del Castillo, J. Ruiz-Contreras, en representación del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría ◊
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desde 2010 el calendario de este comit&#233; incluye grados de recomendaci&#243;n para las diferentes vacunas&#44; con el objeto de establecer niveles de prioridad en la financiaci&#243;n p&#250;blica de las mismas&#44; considerando no solo su efectividad y seguridad&#44; sino tambi&#233;n la carga de enfermedad en nuestro medio y&#44; cuando es posible&#44; tambi&#233;n criterios de eficiencia&#46; Este mismo criterio pretende orientar al pediatra sobre las recomendaciones dirigidas a los padres acerca de las vacunas contempladas en este calendario&#44; pero no incluidas en los calendarios oficiales&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el calendario de vacunaciones recomendado por el CAV-AEP para 2014&#44; clasificando las vacunas en sistem&#225;ticas&#44; recomendadas y las dirigidas a grupos de riesgo&#46; Se han considerado como vacunas sistem&#225;ticas aquellas que el CAV-AEP estima que todos los ni&#241;os en Espa&#241;a deber&#237;an recibir de forma universal&#59; como recomendadas&#44; las que presentan un perfil de vacuna sistem&#225;tica en la edad pedi&#225;trica y que el CAV-AEP considera deseable que todos los ni&#241;os reciban&#44; pero que&#44; por razones de coste-efectividad&#44; su prioridad se establece en funci&#243;n de las posibilidades econ&#243;micas de su financiaci&#243;n p&#250;blica&#59; y dirigidas a grupos de riesgo&#44; aquellas que se consideran indicadas para individuos en situaciones ambientales o personales que incrementen la probabilidad de presentar las enfermedades para las que van dirigidas o de sufrir formas m&#225;s graves si las padeciesen&#44; o porque tengan una enfermedad de base que pueda agravarse o desestabilizarse si contraen la enfermedad infecciosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sigue haciendo hincapi&#233; en la necesidad de que las inmunizaciones sistem&#225;ticas alcancen por igual a todos los ni&#241;os&#44; eliminando las disparidades &#233;tnicas&#44; territoriales&#44; sociales y econ&#243;micas&#46; Se considera un objetivo primordial poner al d&#237;a el calendario de vacunaci&#243;n en los ni&#241;os inmigrantes y en aquellos cuyo calendario de vacunaci&#243;n est&#233; incompleto&#44; no solo para lograr su protecci&#243;n individual ante las enfermedades inmunoprevenibles&#44; sino tambi&#233;n para evitar la formaci&#243;n de grupos de poblaci&#243;n susceptible que puedan dar lugar a la aparici&#243;n de brotes epid&#233;micos&#44; como los de sarampi&#243;n o parotiditis que han sucedido muy recientemente en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contactos espor&#225;dicos que algunos ni&#241;os tienen con los servicios de salud &#40;urgencias&#44; ingreso hospitalario&#44; pediatra&#44; m&#233;dico de cabecera o enfermera&#41; deben ser aprovechados para la actualizaci&#243;n de su calendario de vacunaci&#243;n y tambi&#233;n conviene recordar la necesidad de un adecuado registro de las vacunas en los documentos de salud infantil de los ni&#241;os y en las historias cl&#237;nicas de los mismos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la iniciativa puesta en marcha el a&#241;o pasado&#44; se han incluido al inicio de cada apartado los puntos clave de actuaci&#243;n con cada una de las vacunas&#46; Dentro de los mismos&#44; se insiste en los cambios propuestos en los dos a&#241;os anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> y se a&#241;aden otros nuevos&#44; destacando&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de las vacunas triple v&#237;rica &#40;TV&#41; y de la varicela se recomienda a los 12 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de las vacunas TV y de la varicela se recomienda entre los 2 y 3 a&#241;os&#44; con preferencia a los 2 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cambia la pauta de vacunaci&#243;n frente al meningococo C &#40;MenC&#41; pasando de un esquema 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 a un esquema 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58; una dosis a los 2 meses&#44; otra a los 12 meses y una 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#44; en la adolescencia&#44; a los 12 a&#241;os de edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la duraci&#243;n limitada de la inmunidad frente a la tosferina se vuelve a recomendar la vacuna difteria&#44; t&#233;tanos&#44; tosferina &#40;DTPa&#41; o la vacuna combinada de baja carga antig&#233;nica frente al t&#233;tanos&#44; la difteria y la tosferina &#40;Tdpa&#41; a los 4-6 a&#241;os y la Tdpa a los 11-12 a&#241;os&#46; Ya que la mayor&#237;a de las comunidades aut&#243;nomas &#40;CC&#46; AA&#46;&#41; utilizan la Tdpa a los 4-6 a&#241;os&#44; se recomienda que vaya obligatoriamente seguida de otra dosis de Tdpa a los 11-12 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna frente al meningococo B se recomienda actualmente para el control de brotes epid&#233;micos y se insiste en la necesidad de que sea comercializada libremente en las oficinas de farmacia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace m&#225;s de 4 a&#241;os mantenemos abierta la posibilidad en la p&#225;gina web del CAV-AEP &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.vacunasaep.org/">www&#46;vacunasaep&#46;org</a>&#41; de que el profesional pueda realizar preguntas sobre dudas que le surgen a la hora de aplicar las vacunas infantiles&#44; de una forma sencilla y con una respuesta en el plazo m&#225;ximo de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; accediendo desde <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://vacunasaep.org/profesionales/pregunta-al-cav/envia-tu-pregunta">http&#58;&#47;&#47;vacunasaep&#46;org&#47;profesionales&#47;pregunta-al-cav&#47;envia-tu-pregunta</a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los calendarios de vacunaciones tienen que ser din&#225;micos y adaptarse a los cambios epidemiol&#243;gicos que vayan surgiendo&#44; as&#237; como a la incorporaci&#243;n de nuevas vacunas o novedades relacionadas con las vacunas ya existentes&#46; Algunas modificaciones propuestas en este nuevo calendario ya est&#225;n siendo aplicadas en algunas comunidades espa&#241;olas&#46; El CAV-AEP sigue considerando un objetivo primordial la consecuci&#243;n de un calendario &#250;nico de vacunaci&#243;n&#44; de forma que se mantenga el principio de igualdad en la prevenci&#243;n de las enfermedades y el principio de racionalidad que faciliten el cumplimento de las inmunizaciones en los ni&#241;os que cambien de comunidad aut&#243;noma como lugar de residencia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; no hay diferencias epidemiol&#243;gicas en las enfermedades inmunoprevenibles entre las diferentes CC&#46; AA&#46;&#44; con la posible excepci&#243;n de la hepatitis A en Ceuta y Melilla&#44; que justifiquen la existencia de calendarios de vacunaciones distintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El CAV-AEP estima que es necesario un esfuerzo colectivo de todos los agentes sanitarios y pol&#237;ticos implicados en la toma de decisiones sobre el dise&#241;o y la financiaci&#243;n del calendario de vacunaciones para los ni&#241;os residentes en Espa&#241;a y sigue ofreciendo su colaboraci&#243;n para la consecuci&#243;n de este sensato objetivo&#59; en este sentido hemos manifestado nuestra oposici&#243;n al nuevo calendario com&#250;n propuesto por el Consejo Interterritorial en marzo de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> por considerarlo una propuesta que ahonda en los problemas de implantaci&#243;n de un calendario &#250;nico en las CC&#46; AA&#46; y porque es insuficiente para conseguir la mejor y mayor protecci&#243;n de todos los ni&#241;os espa&#241;oles&#44; al no contemplar la incorporaci&#243;n de nuevas vacunas sistem&#225;ticas&#44; ni siquiera con un plan de futuro cuando mejoren las circunstancias econ&#243;micas&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a deseable que se hiciera un esfuerzo econ&#243;mico colectivo por parte de las CC&#46; AA&#46; y por el Ministerio que permitiera la financiaci&#243;n de un calendario sistem&#225;tico completo&#44; y no de m&#237;nimos&#44; para los ni&#241;os espa&#241;oles &#40;ver editorial sobre el calendario &#250;nico publicado en este mismo n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Anales de Pediatr&#237;a</span>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede ampliar la informaci&#243;n sobre todas las vacunas infantiles y las situaciones especiales de su administraci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">Manual de vacunas en l&#237;nea de la AEP</span> que est&#225; en permanente actualizaci&#243;n&#44; accediendo a &#233;l en nuestra p&#225;gina web <a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.vacunasaep.org/">www&#46;vacunasaep&#46;org</a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el comit&#233; recomienda que la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B se realice en el primer a&#241;o de vida con 3 o 4 dosis&#44; en forma de vacuna monocomponente o hexavalente&#46; En ni&#241;os mayores se aplicar&#225;n 3 dosis de vacuna monocomponente&#44; con la pauta 0&#44; 1 y 6 meses&#46;</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B requiere 3 dosis que pueden administrarse seg&#250;n las siguientes pautas equivalentes&#58; 0&#44; 1 y 6 meses&#59; 0&#44; 2 y 6 meses&#59; y 2&#44; 4 y 6 meses&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 esquemas son adecuados para hijos de madres seronegativas &#40;HBsAg &#91;del ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">hepatitis B surface antigen</span>&#93; negativo&#41;&#46; Las 2 primeras pautas son tambi&#233;n correctas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B &#40;HBsAg positivo&#41;&#46; Estos &#250;ltimos deben recibir&#44; adem&#225;s&#44; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de inmunoglobulina espec&#237;fica antihepatitis B&#44; por v&#237;a intramuscular&#44; preferiblemente en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida y en un lugar anat&#243;mico diferente del de la vacuna&#46; Si la serolog&#237;a materna es desconocida debe administrarse al reci&#233;n nacido la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de vacuna en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida e investigar la serolog&#237;a inmediatamente y&#44; si resultara positiva&#44; administrar 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de inmunoglobulina antihepatitis B dentro de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana de vida&#44; preferentemente en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica neonatal&#44; siempre con preparado monocomponente&#44; la pauta m&#225;s habitual es continuar con la administraci&#243;n alternante de vacuna combinada hexavalente &#40;DTPa-vacuna antipoliomiel&#237;tica inactivada-<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b-hepatitis B &#91;DTPa-VPI-Hib-HB&#93;&#41; a los 2 y 6 meses&#44; intercalando el preparado pentavalente &#40;DTPa-VPI-Hib&#41; a los 4 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B en el primer a&#241;o con 4 dosis es tambi&#233;n aceptable en aquellas CC&#46; AA&#46; donde se vacuna al nacimiento y adem&#225;s se utiliza la vacuna hexavalente a los 2&#44; 4 y 6 meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo m&#237;nimo recomendado entre la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis es de 4 semanas&#44; y entre la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#44; de 8 semanas&#46; La dosis final de la serie debe administrarse no antes de las 24 semanas de edad &#40;aproximadamente 6 meses&#41; y&#44; al menos&#44; 16 semanas &#40;aproximadamente 4 meses&#41; despu&#233;s de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las dosis administradas que no respeten estos intervalos m&#237;nimos recomendados deben considerarse no v&#225;lidas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los prematuros de menos de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso al nacimiento&#44; que sean hijos de madres HBsAg negativas y que vivan en CC&#46; AA&#46; donde est&#233; establecida la vacunaci&#243;n universal neonatal frente a la hepatitis B&#44; se recomienda posponer la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de la vacuna hasta que hayan alcanzado un mes de edad cronol&#243;gica o al alta hospitalaria&#46; En el caso de prematuros de menos de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso al nacimiento&#44; hijos de madres HBsAg positivas o de serolog&#237;a desconocida deber&#225;n recibir la vacuna en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; si bien&#44; debe considerarse como dosis no contabilizable y repetirse al mes de edad&#44; por lo que han de recibir un total de 4 dosis&#44; adem&#225;s de recibir la inmunoglobulina antihepatitis B e investigar la serolog&#237;a en la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n de rescate frente a la hepatitis B en ni&#241;os mayores y adolescentes no vacunados con anterioridad se realizar&#225; siguiendo la pauta 0&#44; 1 y 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sujetos no incluidos en grupos de riesgo no es preciso realizar controles serol&#243;gicos posvacunaci&#243;n &#40;anticuerpos anti-HBs&#41; tras completar la serie frente a la hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en todas las personas de riesgo&#44; que es en quienes est&#225; indicada esta determinaci&#243;n anal&#237;tica&#44; solo se considerar&#225; fiable el resultado si se efect&#250;a 1-2 meses despu&#233;s de la dosis final de la pauta &#40;en hijos de madres HBsAg positivas no se har&#225; antes de los 9 meses de edad&#44; debido a la posibilidad de confusi&#243;n con anticuerpos anti-HBs procedentes de la dosis neonatal de inmunoglobulina espec&#237;fica&#44; y tambi&#233;n se solicitar&#225; HBsAg&#41;&#46; Si la determinaci&#243;n de anti-HBs se realiza posteriormente a estos 2 meses y resultara negativa&#44; no implicar&#225; necesariamente falta de respuesta a la vacunaci&#243;n&#44; porque entre el 15 y el 50&#37; de las personas vacunadas negativizan los anticuerpos anti-HBs y siguen protegidos por la memoria inmunol&#243;gica inducida por esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se expone un algoritmo que explica c&#243;mo se debe actuar en estos casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Vacunaci&#243;n frente a la difteria&#44; el t&#233;tanos&#44; la tosferina&#44; la poliomielitis y el <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP recomienda la primovacunaci&#243;n de DTPa-VPI-Hib-HB a los 2&#44; 4 y 6 meses&#44; siendo aceptable el empleo de la vacuna hexavalente o de la pentavalente m&#225;s la vacuna monocomponente de hepatitis B&#46; Se puede valorar adelantar la 1&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">dosis a las 6 semanas de vida&#46; El refuerzo con DTPa-VPI-Hib debe realizarse a los 15-18 meses&#44; con un refuerzo posterior con DTPa o Tdpa a los 4-6 a&#241;os y con Tdpa a los 11-12 a&#241;os&#46; Se recomienda la vacunaci&#243;n con Tdpa a la embarazada a partir de la 27 semana de gestaci&#243;n&#44; y a los miembros del entorno familiar de los reci&#233;n nacidos &#40;especialmente de la madre&#44; no previamente vacunada en el embarazo&#44; en el puerperio inmediato&#41;&#46;</span></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a actual de la tosferina&#46; Uso de vacunas antitosferina acelulares</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de tosferina en Espa&#241;a fue de 7&#44;43 casos por 100&#46;000 habitantes en el a&#241;o 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El incremento de casos de tosferina afecta especialmente a lactantes menores de 3 meses&#44; que todav&#237;a no han recibido la vacuna o est&#225;n incompletamente vacunados&#44; as&#237; como a adolescentes y adultos mayores de 15 a&#241;os&#46; El 40&#37; de los casos se dan en menores de un a&#241;o&#44; que es el grupo m&#225;s vulnerable por la frecuencia de complicaciones y por la alta letalidad &#40;1&#44;41 por 100&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; todo ello a pesar de una cobertura de vacunaci&#243;n elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por esto&#44; las acciones preventivas deben dirigirse fundamental y prioritariamente a proteger a este grupo y a tratar de disminuir la incidencia en los adolescentes y adultos que act&#250;an como reservorio y fuente de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace tiempo existen dudas sobre la duraci&#243;n de la inmunidad y con ello de la protecci&#243;n frente a la <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella pertussis &#40;B&#46; pertussis&#41;</span>&#46; Tanto la infecci&#243;n natural como la vacunaci&#243;n confieren una protecci&#243;n limitada&#59; se estima en 4-20 a&#241;os para la infecci&#243;n natural y en 4-7 a&#241;os para la adquirida mediante la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Seg&#250;n una reciente revisi&#243;n de la Cochrane&#44; la eficacia de las vacunas acelulares con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 componentes se estima en un 84-85&#37; para prevenir la tosferina t&#237;pica y en 71-78&#37; para la tosferina leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios iniciales de eficacia vacunal pusieron de manifiesto la no inferioridad de las vacunas tipo Tdpa &#40;de baja carga antig&#233;nica frente a la difteria y la tosferina&#41; frente a las DTPa &#40;de carga antig&#233;nica est&#225;ndar frente a la difteria y la tosferina&#41;&#44; en t&#233;rminos de inmunoprotecci&#243;n&#44; no encontr&#225;ndose diferencias entre los ni&#241;os receptores de Tdpa y DTPa a los 4-6 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los brotes epid&#233;micos acontecidos en California en 2010-2011 y en Washington en 2012 han aportado importantes datos sobre la efectividad de estas vacunas&#46; Se ha apreciado una disminuci&#243;n de la inmunidad con el paso del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha documentado una mayor protecci&#243;n en aquellos ni&#241;os que recibieron la serie primaria de vacunaci&#243;n con vacunas de c&#233;lula entera&#44; frente a los que recibieron la serie con preparados acelulares&#46; Sin embargo&#44; no parece razonable recomendar de nuevo su utilizaci&#243;n&#44; en tanto no se disponga de vacunas de c&#233;lula entera modificadas para disminuir su reactogenicidad&#46; La mejor opci&#243;n ser&#237;a disponer de vacunas acelulares m&#225;s potentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad vacunal a largo plazo ha sido menor de la esperada&#46; En ni&#241;os de 4-10 a&#241;os que hab&#237;an recibido 5 dosis de vacunas con preparados acelulares de carga est&#225;ndar&#44; se estim&#243; en un 88&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En ni&#241;os de 11 o m&#225;s a&#241;os&#44; que hab&#237;an recibido Tdpa&#44; fue aproximadamente de un 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de preparados de c&#233;lula entera tuvo que ser sustituido por las acelulares debido al mayor riesgo de reacciones adversas tras la administraci&#243;n&#46; Deber&#237;an emplearse nuevas estrategias de vacunaci&#243;n&#44; como se ha comentado anteriormente&#44; antes de volver a este tipo de preparados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Quinta dosis a los 4-6 a&#241;os&#58; DTPa&#47;Tdpa</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la administraci&#243;n de la 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de DTPa &#40;refuerzo&#41; correspondiente a los 4-6 a&#241;os se ha llevado a cabo hasta el a&#241;o 2010 con DTPa &#40;Infanrix&#174;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pa&#237;ses occidentales utilizan para esta 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis preparados de carga antig&#233;nica est&#225;ndar&#44; con el componente de tosferina acelular &#40;DTPa&#41;&#46; Las vacunas acelulares de baja carga antig&#233;nica est&#225;n autorizadas en EE&#46; UU&#46; a partir de los 10-11 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; sin embargo&#44; en Europa&#44; este tipo de vacunas est&#225;n autorizadas a partir de los 4 a&#241;os de edad&#46; Actualmente&#44; en Espa&#241;a existen 2 preparados comerciales disponibles de Tdpa&#44; Boostrix&#174; &#40;GlaxoSmithKline&#41; y Triaxis&#174; &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41;&#44; autorizados para su uso en ni&#241;os a partir de los 4 a&#241;os de edad &#40;no en primovacunaci&#243;n&#41;&#44; y ambos con escasa reactogenicidad y buena inmunogenicidad&#46; Son los preparados id&#243;neos para estas estrategias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Muy pocos pa&#237;ses las utilizan como refuerzo de los 4-6 a&#241;os &#40;Alemania&#44; Reino Unido y Espa&#241;a&#41;&#44; destacando que Alemania incluye otro refuerzo a los 9-11 a&#241;os y a partir de los 18 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En el Reino Unido&#44; desde junio de 2013&#44; se considera aceptable para la administraci&#243;n del refuerzo &#40;4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#41; a los 3 a&#241;os y 4 meses el uso indistinto de DTPa&#47;Tdpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la tendencia ha sido la sustituci&#243;n de la 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis con carga antig&#233;nica est&#225;ndar por la vacuna Tdpa y as&#237; se ha realizado ya en 13 CC&#46; AA&#46;&#44; adem&#225;s de Ceuta y Melilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; bas&#225;ndose en las recomendaciones de algunas publicaciones cient&#237;ficas y especialmente en la recomendaci&#243;n de la Ponencia del Programa y Registro de Vacunaciones que propuso&#44; a la Comisi&#243;n de Salud P&#250;blica&#44; la sustituci&#243;n de la DTPa administrada como 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; en el calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud &#40;CISNS&#41;&#44; por la vacuna Tdpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La justificaci&#243;n de este cambio se consensu&#243; por el menor coste y por la menor frecuencia de reacciones adversas que las observadas con DTPa&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad el CAV-AEP considera aceptable&#44; para el refuerzo de los 4-6 a&#241;os&#44; el uso de preparados <span class="elsevierStyleItalic">DTPa o Tdpa</span>&#44; seg&#250;n disponibilidad&#46; Para ello se han tenido en cuenta razones epidemiol&#243;gicas y estudios de efectividad de las vacunas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras los brotes recientes de tosferina en EE&#46; UU&#46; se han realizado estudios de efectividad vacunal&#46; Con vacunas acelulares de carga antig&#233;nica est&#225;ndar se ha estimado&#44; a los 12 meses de la 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; una efectividad del 98&#44;1&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 96&#44;1-99&#44;1&#41; mientras que por encima de los 5 a&#241;os disminuye al 71&#44;2&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 45&#44;8-84&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Asimismo&#44; en los adolescentes vacunados con preparados de baja carga antig&#233;nica&#44; se observ&#243; un descenso del t&#237;tulo de anticuerpos a partir del 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o tras la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por ello&#44; el uso de refuerzos repetidos parece una estrategia razonable para mantener la protecci&#243;n frente a <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span>&#44; independientemente del tipo de vacuna empleada&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP comparti&#243; la recomendaci&#243;n de aplicar Tdpa en la 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis en los a&#241;os 2012 y 2013&#44; siempre que se acompa&#241;ara de una 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de Tdpa&#46; En la actualidad se inclina por <span class="elsevierStyleItalic">recomendar preparados de carga antig&#233;nica est&#225;ndar o de baja carga indistintamente</span>&#46; Adem&#225;s&#44; considera que esta 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis deber&#237;a ser complementada forzosamente con una 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de Tdpa en la adolescencia&#44; estrategia que actualmente realizan diversos pa&#237;ses en los continentes americano y oce&#225;nico&#44; y 17 pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la comunidad de Madrid y las ciudades aut&#243;nomas de Ceuta y Melilla tambi&#233;n han implantado esta pauta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; dada la disminuci&#243;n de la inmunidad frente a la tosferina que se produce con el paso de los a&#241;os&#46; El CAV-AEP estima que la edad &#243;ptima para esta dosis se sit&#250;a entre los 11 y los 12 a&#241;os&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros pa&#237;ses se recomienda posteriormente una dosis de refuerzo cada 10 a&#241;os &#40;Td y de elecci&#243;n una de ellas con Tdpa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; las recomendaciones oficiales del Ministerio consideran que los individuos que completan su calendario de vacunaci&#243;n en la adolescencia no precisar&#225;n otra dosis hasta los 60-65 a&#241;os de edad y que un adulto est&#225; bien vacunado con 5 dosis de t&#233;tanos recibidas a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estrategias complementarias frente a la tosferina</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias para controlar el resurgimiento de la tosferina deben centrarse sobre todo en la protecci&#243;n de los m&#225;s vulnerables &#40;ni&#241;os menores de 3 meses&#41;&#44; sin olvidar que son los adolescentes y los adultos los que transmiten la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primovacunaci&#243;n con DTPa se ha venido recomendando rutinariamente desde los 2 meses de edad&#46; Sin embargo&#44; organismos como la American Academy of Pediatrics y el Advisory Committee on Immunization Practices &#40;ACIP&#41; consideran que la edad m&#237;nima se puede <span class="elsevierStyleItalic">adelantar a las 6 semanas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n del reci&#233;n nacido es controvertida y a&#250;n no se recomienda por ning&#250;n organismo oficial&#46; No se dispone de preparados monocomponente de tosferina y adem&#225;s se ha descrito interferencia con otras vacunas del calendario&#44; como hepatitis B y Hib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">estrategia del nido</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cocooning</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> est&#225; dise&#241;ada para proteger al reci&#233;n nacido y al lactante menor de 3 meses mediante la vacunaci&#243;n de los padres &#40;especialmente de la madre&#41; y otros convivientes que vayan a tener contacto con el ni&#241;o&#46; La madre deber&#237;a ser inmunizada antes del alta hospitalaria&#44; en el puerperio inmediato&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; sin dejar de practicar la estrategia del nido en el padre y otros convivientes del reci&#233;n nacido&#44; se prefiere la vacunaci&#243;n de la madre durante la gestaci&#243;n&#44; mejor que en el posparto inmediato&#44; por su mayor impacto en la reducci&#243;n de casos&#44; hospitalizaciones y muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011&#44; EE&#46; UU&#46; y Argentina propusieron la estrategia de <span class="elsevierStyleItalic">vacunaci&#243;n de las embarazadas</span>&#46; Recientemente&#44; Reino Unido ha recomendado la vacunaci&#243;n contra la tosferina en todas las embarazadas entre las semanas 28 y 38 de gestaci&#243;n&#44; pr&#225;ctica que ya se realiza en dicho pa&#237;s en m&#225;s del 50&#37; de las gestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esta estrategia permite el paso transplacentario de anticuerpos protectores al reci&#233;n nacido y&#44; al proteger a la madre&#44; disminuye tambi&#233;n la probabilidad de exposici&#243;n a la infecci&#243;n y se considera el modo m&#225;s efectivo de prevenci&#243;n&#44; sin evidencia de riesgo para la madre ni el ni&#241;o&#46; Se estima que el momento que parece m&#225;s adecuado para administrar Tdpa a la madre es entre las 27 y las 36 semanas de gestaci&#243;n&#46; En las &#250;ltimas recomendaciones del ACIP y del Reino Unido&#44; se indica la vacunaci&#243;n con Tdpa en cada embarazo&#44; independientemente de las dosis previas recibidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">vacunaci&#243;n del adolescente</span> permite proteger a los receptores de la vacuna y secundariamente disminuir las fuentes de infecci&#243;n a la comunidad&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras medidas adicionales que deben valorarse son&#58; la vacunaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">profesionales de la salud</span>&#44; es decir&#44; cualquier sanitario cuya actividad implique contacto directo con los ni&#241;os &#40;obstetricia&#44; pediatr&#237;a&#44; neonatolog&#237;a&#44; urgencias y unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#41;&#44; para reducir la morbilidad asociada a la transmisi&#243;n de la tosferina en los centros sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#59; la administraci&#243;n de un refuerzo sistem&#225;tico para <span class="elsevierStyleItalic">todos los adultos&#44; incluidos los mayores de 65 a&#241;os</span>&#44; y el refuerzo rutinario con Tdpa a todos los adultos <span class="elsevierStyleItalic">en caso de heridas tetan&#237;genas</span>&#44; en vez de la administraci&#243;n de Td<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b &#40;Hib&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la vacunaci&#243;n frente al Hib&#44; en Espa&#241;a se dispone de una presentaci&#243;n conjugada en forma monocomponente&#44; en la que el polisac&#225;rido capsular se conjuga con la prote&#237;na del toxoide tet&#225;nico &#40;PRP-T&#41;&#44; que le sirve como transportador&#44; como as&#237; sucede en los preparados combinados pentavalentes &#40;DTPa-VPI-Hib&#41; y hexavalentes &#40;DTPa-VPI-Hib-HB&#41;&#46; La pauta de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica recomendada por el CAV-AEP no difiere de la propuesta en a&#241;os anteriores&#44; pudi&#233;ndose iniciar la primovacunaci&#243;n desde las 6 semanas de edad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan 3 dosis en el primer a&#241;o de vida&#44; con intervalos de 4-8 semanas entre ellas &#40;2&#44; 4 y 6 meses de edad&#41;&#59; en las vacunas Hib monocomponentes&#44; para ni&#241;os entre 6 y 12 meses son suficientes 2 dosis con el mismo intervalo&#46; A los 15-18 meses de edad es obligada la dosis de refuerzo&#44; quedando el sujeto inmunizado con niveles de eficacia pr&#243;ximos al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En los ni&#241;os de entre 12 y 14 meses&#44; no vacunados previamente&#44; se recomiendan 2 dosis y a partir de los 15 meses una dosis&#44; no siendo necesaria la vacunaci&#243;n en ni&#241;os mayores de 59 meses inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por encima de esta edad&#44; la indicaci&#243;n de una dosis de vacuna se llevar&#237;a a cabo en individuos sin antecedentes de vacunaci&#243;n y con factores de riesgo de infecci&#243;n invasiva por Hib&#58; asplenia anat&#243;mica o funcional &#40;en los casos de esplenectom&#237;a programada&#44; 2 meses antes de la intervenci&#243;n y en caso de urgencia&#44; 2 semanas despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#41;&#44; leucemia&#44; anemia de c&#233;lulas falciformes&#44; inmunodeficiencias adquiridas y trasplante de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aquellos ni&#241;os que hayan presentado la enfermedad invasiva antes de los 24 meses edad y no estuviesen vacunados&#44; se recomienda que reciban las dosis de vacuna de acuerdo con la edad&#44; como si no estuvieran vacunados&#44; iniciando la vacunaci&#243;n un mes despu&#233;s de haber pasado la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Poliomielitis</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VPI forma parte de las vacunas hexavalentes y de las pentavalentes&#46; La pauta de administraci&#243;n&#44; en la primovacunaci&#243;n durante la primera infancia&#44; es de 3 dosis en los meses 2&#44; 4 y 6&#44; y una 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> de refuerzo a los 15-18 meses de edad&#44; que debe administrarse con un intervalo m&#237;nimo de 6 meses respecto a la dosis previa&#46; Esta &#250;ltima dosis no es necesaria en el caso de que la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> de VPI haya sido administrada despu&#233;s de que el ni&#241;o haya cumplido los 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existe un preparado monocomponente&#44; con una formulaci&#243;n frente a la poliomielitis de virus inactivados de potencia aumentada &#40;VPIa&#44; tipo Salk&#41;&#44; pero actualmente solo es accesible como &#171;medicaci&#243;n extranjera&#187;&#44; por lo que se reserva especialmente para personas no inmunizadas que vayan a viajar a zonas end&#233;micas de poliomielitis &#40;Nigeria&#44; Afganist&#225;n&#44; Pakist&#225;n&#41; o epid&#233;micas&#44; como Somalia&#44; Kenia y Etiop&#237;a&#44; por orden de n&#250;mero de casos en 2013&#46; En estos casos&#44; es necesario haber recibido&#44; al menos&#44; 3 o m&#225;s dosis de vacuna VPI y es conveniente ofrecer otra dosis antes de iniciar el viaje&#46; Las personas que viajan frecuentemente&#44; por periodos cortos&#44; a zonas de polio end&#233;mica normalmente necesitan una sola dosis de vacuna despu&#233;s de recibir la serie primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Vacunas combinadas &#40;DTPa-VPI-Hib&#47;HB&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en ediciones precedentes&#44; el CAV-AEP recomienda el uso de vacunas combinadas porque facilita la administraci&#243;n conjunta de varias vacunas en el mismo momento&#44; al tiempo que reduce el n&#250;mero de inyecciones y las molestias al ni&#241;o&#44; evita errores&#44; acorta los tiempos de administraci&#243;n&#44; mejora las coberturas y simplifica el calendario de vacunaci&#243;n&#46; Por todas estas razones&#44; el CAV-AEP contin&#250;a recomendando el uso de vacunas hexavalentes &#40;DTPa-VPI-Hib-HB&#41; durante la primovacunaci&#243;n a los 2&#44; 4 y 6 meses&#46; Por cuestiones econ&#243;micas o por problemas de abastecimiento de las vacunas hexavalentes&#44; se puede recurrir a los preparados pentavalentes &#40;DTPa-VPI-Hib&#41;&#44; complet&#225;ndose el calendario sistem&#225;tico con una o varias dosis frente a la hepatitis B &#40;monocomponente&#41;&#44; seg&#250;n el esquema recomendado para esta vacunaci&#243;n&#46; La evidencia cient&#237;fica adquirida a trav&#233;s de amplios ensayos cl&#237;nicos apoya el uso de estas vacunas combinadas&#44; sin que exista incompatibilidad con otras inmunizaciones&#44; ni interferencias antig&#233;nicas rese&#241;ables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que la vacuna pentavalente es la id&#243;nea como dosis de refuerzo a los 15-18 meses &#40;4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de DTPa&#44; VPI y Hib&#41;&#46; Para minimizar las posibles reacciones locales algunos autores aconsejan la administraci&#243;n intramuscular en el muslo&#44; por debajo de los 3 a&#241;os de edad&#44; cuando se utilizan vacunas acelulares DTPa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vacunaci&#243;n frente al meningococo C</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP recomienda que la vacunaci&#243;n frente al MenC se realice con 3 dosis de vacuna conjugada monovalente &#40;esquema 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; con la siguiente pauta&#58; una dosis a los 2 meses de edad&#44; la 2&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">dosis a los 12 meses de edad y la 3&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">a los 12 a&#241;os</span>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Epidemiolog&#237;a actual</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la enfermedad meningoc&#243;cica ha ido descendiendo paulatinamente en Espa&#241;a desde la introducci&#243;n&#44; en el calendario de vacunaci&#243;n infantil&#44; de la vacuna conjugada frente al MenC en el a&#241;o 2000&#46; Esto ha sido un hecho determinante en el control de la enfermedad meningoc&#243;cica del grupo C&#44; que ha experimentado un descenso respecto a la &#233;poca prevacunal de hasta el 88&#37;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la temporada 2009-2010 se notificaron 440 casos confirmados de enfermedad meningoc&#243;cica&#44; que fue la tasa m&#225;s baja registrada en los anteriores 11 a&#241;os&#58; 0&#44;96 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#44; de los que 0&#44;12&#47;100&#46;000 correspondieron al serogrupo C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Este descenso se mantuvo en la temporada 2011-2012 &#40;semana 41&#47;2011-semana 35&#47;2012&#44; datos provisionales&#41;&#44; en la que se registraron 54 casos de enfermedad meningoc&#243;cica C&#44; con una tasa de 0&#44;12&#47;100&#46;000 y una letalidad del 16&#44;6&#37;&#44; y en la temporada 2012-2013 &#40;semana 41&#47;2012-semana 35&#47;2013&#44; datos provisionales&#41;&#44; en la que se han registrado 27 casos de enfermedad meningoc&#243;cica por serogrupo C&#44; con una tasa de 0&#44;06&#47;100&#46;000 y con una letalidad del 11&#44;1&#37;&#46; El serogrupo C ha presentado un descenso medio anual del 15&#44;6&#37; en el periodo 1996-2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 picos de mayor incidencia de enfermedad ocurren en menores de un a&#241;o&#44; y en adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; que adem&#225;s presentan la mayor letalidad&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; actualmente&#44; el principal serogrupo productor de enfermedad meningoc&#243;cica circulante es el meningococo B&#44; responsable del 71&#44;4&#37; de los casos &#40;a&#241;o 2011&#41;&#44; que supone el 51&#37; de los casos de enfermedad meningoc&#243;cica en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; seguido del serogrupo C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La presencia de otros serogrupos s&#243;lo supone un 3&#37; del total de aislados&#59; en 2011&#44; de 425 casos confirmados de enfermedad meningoc&#243;cica se identificaron 8 casos de serogrupo W135&#44; 4 de serogrupo Y y 2 de serogrupo A &#40;estudios de seroprevalencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La letalidad por MenC fue del 25&#37; en la temporada 2009-2010&#44; subiendo al 40&#44;3&#37; en 2010-2011&#44; relacionada con un brote en Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Esquemas de vacunaci&#243;n frente al meningococo C</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos se han logrado a partir de la implementaci&#243;n de los programas de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica infantil&#46; La introducci&#243;n de la vacuna MenC en el calendario infantil en el a&#241;o 2000 se hizo inicialmente con una pauta de 3 dosis &#40;2&#44; 4 y 6 meses de edad&#41;&#46; Se modific&#243; en 2005&#44; bas&#225;ndose en la evoluci&#243;n de la enfermedad y en la evidencia disponible de la efectividad de las vacunas&#44; manteniendo 3 dosis con el siguiente esquema&#58; 2 meses&#44; 4-6 meses y una dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#44; entre los 12-15 meses&#44; calendario vigente en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas anti-MenC monovalentes administradas en los calendarios espa&#241;oles son de 2 tipos&#58; MenC conjugada con toxoide tet&#225;nico &#40;MenC-TT&#41; y las conjugadas con prote&#237;na de difteria CRM197 &#40;MenC-CRM&#41;&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las coberturas de vacunaci&#243;n alcanzadas han sido elevadas desde la implementaci&#243;n de las vacunas en el calendario infantil &#40;mayores del 95&#37; desde 2002&#41;&#44; alcanzando en 2012 en primovacunaci&#243;n coberturas del 96&#44;6&#37; &#40;rango entre CC&#46; AA&#46; del 89&#44;6-103&#44;4&#37;&#41; y del 94&#44;8&#37; en la dosis de refuerzo &#40;rango entre CC&#46; AA&#46; del 87&#44;1-117&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del tiempo&#44; adem&#225;s&#44; las CC&#46; AA&#46; han implantado campa&#241;as de rescate en ni&#241;os y adolescentes&#44; aplicadas de forma heterog&#233;nea en cuanto al momento de aplicaci&#243;n de las mismas&#44; edad de vacunaci&#243;n y vacunas utilizadas&#44; lo que dificulta tener datos de seroprevalencia para el MenC a nivel nacional&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del &#233;xito que ha supuesto la vacunaci&#243;n antimeningoc&#243;cica C&#44; los estudios de vigilancia epidemiol&#243;gica y de seroprevalencia&#44; realizados tanto en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> como en Holanda y Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#44; han puesto de manifiesto algunos puntos d&#233;biles de la estrategia de vacunaci&#243;n actualmente vigente&#44; lo que obliga a replantear nuevas pautas de vacunaci&#243;n infantil buscando la optimizaci&#243;n del calendario&#46; Los principales puntos a solventar son la p&#233;rdida progresiva de anticuerpos tras la vacunaci&#243;n de lactantes en el primer a&#241;o de vida&#44; el descenso de coberturas vacunales en ni&#241;os a los 12 meses con el aumento de poblaci&#243;n susceptible&#44; la aparici&#243;n de casos &#40;fallos vacunales&#41; y el aumento de casos de enfermedad en adolescentes y adultos j&#243;venes que quedan como poblaci&#243;n especialmente susceptible&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas recomendaciones de vacunaci&#243;n se basan en estudios de seroprevalencia realizados en Espa&#241;a&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; Reino Unido y Holanda&#44; que ser&#225;n comentados m&#225;s adelante&#46; Estos estudios han demostrado la elevada inmunogenicidad de las vacunas MenC en el primer a&#241;o de vida &#40;incluso tras una &#250;nica dosis de vacuna a los 2 o 3 meses de vida&#41;&#59; que existe una p&#233;rdida progresiva de anticuerpos a lo largo del tiempo&#44; m&#225;s r&#225;pida en los ni&#241;os vacunados m&#225;s precozmente &#40;en el primer a&#241;o&#41;&#44; y que los anticuerpos persisten durante m&#225;s tiempo en los ni&#241;os que han recibido dosis de rescate en la adolescencia o preadolescencia&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en el estudio de seroprevalencia realizado en el Pa&#237;s Vasco en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; el nivel de seroprotecci&#243;n &#40;t&#237;tulos <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;8&#41; fue del 45&#44;8&#37; en ni&#241;os de 2-5 a&#241;os y del 36&#44;1&#37; en el grupo de 6-9 a&#241;os&#44; el grupo con menor nivel de anticuerpos&#46; De los 10 a los 24 a&#241;os la tasa iba subiendo&#58; 60&#37; en ni&#241;os de 10 a 14 a&#241;os&#59; 86&#44;5&#37; de 15 a 19 a&#241;os y 73&#44;9&#37; de 20 a 24 a&#241;os&#46; Este estudio demostr&#243; la ca&#237;da de anticuerpos protectores a lo largo del tiempo y que est&#225; relacionada con la edad de primovacunaci&#243;n&#44; de forma que los vacunados a partir de los 7 a&#241;os de edad &#40;campa&#241;as de rescate&#41; conservan durante m&#225;s tiempo anticuerpos protectores que los vacunados en el primer a&#241;o de vida&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en el Reino Unido demostraron que el 75&#37; de la poblaci&#243;n vacunada dentro del calendario de rutina ten&#237;an anticuerpos protectores&#44; que descend&#237;a hasta el 36&#37; 18 meses despu&#233;s de la primovacunaci&#243;n&#46; En las cohortes captadas en campa&#241;as de rescate se demostr&#243; una mejor respuesta en ni&#241;os vacunados a edad m&#225;s avanzada &#40;5-17 a&#241;os comparados con los vacunados entre 1-4 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Otros estudios publicados corroboran la p&#233;rdida progresiva de anticuerpos especialmente en ni&#241;os vacunados en el primer o segundo a&#241;o de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de persistencia de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> llevan a recomendar la vacunaci&#243;n de refuerzo en preadolescentes estimando la mejor edad los 12 a&#241;os&#44; bas&#225;ndose en una mejor respuesta a la vacunaci&#243;n de refuerzo que en ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en Holanda &#40;desde 2002 con pauta de MenC-TT con una dosis &#250;nica a los 14 meses de edad y rescate dirigido a la poblaci&#243;n entre 14 meses y 18 a&#241;os&#41; demostraron tambi&#233;n que la respuesta de anticuerpos y su persistencia en el tiempo tuvieron relaci&#243;n directa con la edad&#44; por lo que recomiendan la aplicaci&#243;n de una dosis de refuerzo en la adolescencia para mantener la inmunidad a largo plazo&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la vacunaci&#243;n con dosis &#250;nica en el primer a&#241;o&#44; se ha comprobado que la inmunizaci&#243;n de lactantes en el primer a&#241;o de vida con una sola dosis de vacuna y un refuerzo a los 12 meses es inmun&#243;gena y protectora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Findlow et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> en el Reino Unido demuestran que puede utilizarse con eficacia y seguridad una sola dosis de MenC-TT o MenC-CRM a los 3 meses de edad&#44; con un refuerzo de Hib&#47;MenC-TT en el segundo a&#241;o de vida&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas MenC&#44; por sus caracter&#237;sticas&#44; generan protecci&#243;n indirecta de grupo &#40;demostrada por la disminuci&#243;n de la tasa de ataque en personas no vacunadas&#41; al reducir la tasa de portadores nasofar&#237;ngeos de MenC&#46; Esta tasa es hasta 4 veces m&#225;s alta en adolescentes y adultos j&#243;venes que en los ni&#241;os&#44; por lo que el rescate en ni&#241;os mayores potencia la inmunidad de grupo por descenso del n&#250;mero de portadores nasofar&#237;ngeos&#44; principalmente en adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de estos datos ha llevado a que en los &#250;ltimos a&#241;os se hayan propuesto nuevas estrategias vacunales en varios pa&#237;ses europeos y en EE&#46; UU&#46;&#44; coincidiendo todos en la necesidad de vacunar a los adolescentes&#44; por el impacto que esta medida tiene a nivel individual y colectivo&#44; independientemente de cu&#225;l haya sido la estrategia de vacunaci&#243;n previa en la infancia&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; el Comit&#233; Conjunto sobre Vacunaci&#243;n e Inmunizaci&#243;n de Reino Unido &#40;JCVI&#41; recomend&#243; en 2012 cambiar a una estrategia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; vacunando a los adolescentes entre 13-14 a&#241;os&#44; en los que se registran altas tasas de colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En Holanda&#44; la estrategia es 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;una dosis a los 14 meses y rescate en 2002 desde los 14 meses hasta los 18 a&#241;os con cobertura del 94&#37;&#41; y desde su implantaci&#243;n ha demostrado una gran efectividad&#46; En EE&#46; UU&#46; &#40;octubre de 2012&#41; el ACIP recomend&#243; no vacunar a lactantes sanos&#44; solo a los lactantes con alto riesgo de enfermedad meningoc&#243;cica&#44; con pauta de 4 dosis de vacuna frente a Hib y frente a los meningococos C e Y conjugados con prote&#237;na antitet&#225;nica &#40;Hib-MenCY-TT&#41;&#46; Esta estrategia se justifica dada la baja carga de enfermedad meningoc&#243;cica C en este grupo de edad&#44; donde la mayor parte de los casos son producidos por meningococo B&#44; y la protecci&#243;n poco duradera frente a meningitis que induce la vacuna en menores de un a&#241;o&#46; En el caso de los adolescentes recomiendan vacunar de rutina a los 11-12 a&#241;os&#44; con refuerzo a los 16 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya vaticin&#243; este Comit&#233; en las recomendaciones de 2013&#44; el Consejo Interterritorial ha propuesto una pauta 1&#43;1&#43;1 &#40;2 meses &#43; 12 meses &#43; 12 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;63</span></a>&#44; con el objetivo de alargar la protecci&#243;n incluyendo a adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; y as&#237; reducir los fallos vacunales y aumentar la protecci&#243;n de grupo&#46; Esta nueva pauta&#44; que deber&#237;a entrar en vigor en enero de 2014 en todo el pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; suscita algunas incertidumbres&#46; Iniciar esta pauta a los 3 meses de edad en vez de a los 2 ha demostrado ser m&#225;s inmun&#243;gena y por tanto en principio mejor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;67</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no todas las CC&#46; AA&#46; han llevado a cabo en los &#250;ltimos a&#241;os las mismas estrategias de&#8220;catch up&#8221;&#44; ni con las mismas coberturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; por lo que la inmunidad de grupo en la poblaci&#243;n frente al meningococo C puede ser diferente de unas CC&#46; AA&#46; a otras&#44; lo que unido a la ausencia de estudios de seroprevalencia&#44; sugiere que otras pautas podr&#237;an ser m&#225;s adecuadas&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas actualmente utilizadas en calendario son las monovalentes MenC&#46; Pueden coadministrarse con el resto de las vacunas del calendario infantil&#44; al no haberse demostrado interferencias cl&#237;nicamente significativas en la respuesta inmunitaria frente a los diferentes ant&#237;genos vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; No se ha comprobado la intercambiabilidad entre los 3 preparados disponibles&#44; por lo que es recomendable&#44; en primovacunaci&#243;n&#44; utilizar el mismo preparado&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy por hoy no existen datos contundentes para recomendar cu&#225;l es la vacuna m&#225;s adecuada para aplicar con estas nuevas pautas ni cu&#225;l es la edad m&#225;s conveniente para vacunar a los adolescentes&#46; Ser&#225;n precisos una estrecha vigilancia y seguimiento de la implantaci&#243;n de esta nueva estrategia y de la efectividad de la misma&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Vacunas meningoc&#243;cicas tetravalentes</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2010 se dispone en Espa&#241;a de una vacuna conjugada tetravalente &#40;Menveo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; frente a los serogrupos de meningococo A&#44; C&#44; W135 e Y conjugada con la prote&#237;na CRM197&#44; y en 2012 se autoriz&#243; una 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> vacuna conjugada tetravalente &#40;Nimenrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; conjugada con toxoide tet&#225;nico&#46; Son de uso hospitalario y actualmente est&#225;n autorizadas a partir de los 2 a&#241;os de edad&#44; Menveo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; y a partir de los 12 meses de edad&#44; Nimenrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; en caso de viaje a zonas end&#233;micas de meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Han demostrado en varios estudios buena inmunogenicidad&#44; buen perfil de seguridad y compatibilidad con todas las vacunas de calendario&#46; Est&#225;n en marcha estudios de inmunogenicidad en lactantes de 2 meses con Nimenrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja carga de enfermedad por serotipos no incluidos en las vacunas MenC actualmente en Espa&#241;a &#40;serogrupos A&#44; Y&#44; W135&#41; y la falta de informaci&#243;n de la eficacia de las vacunas tetravalentes como refuerzo en los ni&#241;os previamente vacunados en los primeros a&#241;os hace que estas vacunas&#44; de momento&#44; se reserven para la vacunaci&#243;n de viajeros a zonas end&#233;micas de estos serogrupos&#46; Es posible que en el futuro sea una buena opci&#243;n la introducci&#243;n de las vacunas tetravalentes dentro de la pauta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; sobre todo en la dosis de los 12 a&#241;os&#44; en funci&#243;n de las variaciones epidemiol&#243;gicas que puedan ocurrir&#44; o como dosis previa a probables viajes&#44; a partir de la adolescencia&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Vacunaci&#243;n frente al neumococo</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de 2013 de vacunar frente al neumococo de forma sistem&#225;tica a todos los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os como la mejor medida para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica en la infancia&#44; siendo la vacuna neumoc&#243;cica conjugada 13-valente &#40;VNC13&#41; la que mejor cobertura proporciona frente a los serotipos neumoc&#243;cicos circulantes en Espa&#241;a&#46; Tambi&#233;n hace hincapi&#233; en la necesidad de vacunar a todos los ni&#241;os entre 6 y 17 a&#241;os que padecen inmunodepresi&#243;n u otras situaciones de riesgo&#46;</span></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta diciembre de 2012&#44; el 44&#37; de los 194 pa&#237;ses miembros de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; ya hab&#237;an introducido de forma progresiva las vacunas neumoc&#243;cicas conjugadas &#40;VNC&#41; en los programas de inmunizaci&#243;n sistem&#225;tica infantil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#44; siguiendo la recomendaci&#243;n de la OMS del a&#241;o 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de la efectividad de las VNC para reducir la carga global&#44; tanto de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva &#40;ENI&#41; como de la no invasiva&#44; contin&#250;a acumul&#225;ndose y a&#241;adi&#233;ndose a la ya existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vacuna neumoc&#243;cica conjugada 13-valente</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Madrid&#44; se introdujo la VNC13 en el calendario sistem&#225;tico en junio de 2010 con una pauta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Un estudio reciente&#44; comparando la incidencia entre los periodos mayo de 2007-abril de 2010 &#40;periodo pre-VNC13&#41; y mayo de 2011-abril de 2012 &#40;periodo-VNC13&#41;&#44; ha demostrado la excelente capacidad de esta vacuna para disminuir la carga global de ENI en los menores de 15 a&#241;os&#46; La tasa de incidencia cay&#243; desde 17&#47;100&#46;000 hasta 7&#44;7&#47;100&#46;000 &#40;reducci&#243;n del 57&#37;&#41;&#46; La disminuci&#243;n de las tasas de incidencia de empiema&#44; neumon&#237;a bacteri&#233;mica y meningitis neumoc&#243;cicas ha sido del 46&#44; del 71 y del 55&#37;&#44; respectivamente&#46; La bajada de los serotipos contenidos en la VNC13 &#40;serotipos-VNC13&#41; ha sido del 68&#37;&#44; siendo particularmente marcada en el serotipo 1 &#40;47&#37;&#41; y en el 19A &#40;87&#37;&#41;&#44; ambos causantes del 60&#37; de las ENI&#46; Durante el periodo-VNC13 no se ha producido incremento de serotipos no-VNC13&#46; Ning&#250;n ni&#241;o con 3 dosis de VNC13 ha padecido ENI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46; los datos encontrados son muy similares&#46; En un estudio realizado en 8 hospitales&#44; donde se utiliza un esquema de vacunaci&#243;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 con VNC13&#44; tras un a&#241;o de la introducci&#243;n de la vacuna&#44; la frecuencia global de ENI en todos los ni&#241;os disminuy&#243; el 42&#37;&#44; y en los ni&#241;os menores de 24 meses el 53&#37;&#46; Los serotipos-VNC13 disminuyeron un 57&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Reino Unido&#44; seg&#250;n los datos de la Health Protection Agency&#44; donde la VNC13 se introdujo en el calendario sistem&#225;tico en abril de 2010&#44; con un esquema 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; se ha producido una disminuci&#243;n significativa de la tasa de incidencia acumulada de ENI producida por los serotipos-VNC13 en los ni&#241;os de todas las edades&#44; lo que de nuevo demuestra la capacidad de la vacuna para inducir inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay tambi&#233;n nuevas evidencias sobre la capacidad de la VNC7&#44; ya bien demostrada&#44; para proteger frente a la enfermedad neumoc&#243;cica no invasiva&#46; Un estudio reciente&#44; llevado a cabo en EE&#46; UU&#46;&#44; comparando la tasa anual de hospitalizaciones por neumon&#237;a de cualquier causa&#44; entre los periodos 1997-1999 &#40;antes de la introducci&#243;n de la VNC7&#41; y 2007-2009&#44; ha demostrado una reducci&#243;n de 551&#47;100&#46;000 en la incidencia anual de hospitalizaciones en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; lo que supuso una disminuci&#243;n de 47&#46;000 hospitalizaciones anuales con respecto al periodo prevacunal&#46; Globalmente&#44; para todas las edades&#44; el descenso de la incidencia anual fue 54&#44;8&#47;100&#46;000 personas &#40;168&#46;000 hospitalizaciones menos cada a&#241;o&#41;&#46; La ca&#237;da en la incidencia en personas de 85 a&#241;os o m&#225;s supuso 73&#46;000 hospitalizaciones menos cada a&#241;o&#46; En los adultos entre 65 y 85 a&#241;os tambi&#233;n hubo reducciones significativas&#44; aunque m&#225;s modestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Este trabajo corrobora otros anteriores sobre la efectividad de la VNC7 para reducir la carga global de neumon&#237;a en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#8211;76</span></a>&#44; pero adem&#225;s demuestra que el efecto se ha mantenido una d&#233;cada&#44; pese al incremento de algunos serotipos no-VNC7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La protecci&#243;n de los ancianos frente a la neumon&#237;a&#44; por la inmunidad de reba&#241;o generada por las VNC&#44; es primordial desde el punto de vista de la salud p&#250;blica&#44; ya que la mortalidad cruda en esta edad es superior a la de cualquier otra y alcanza cifras superiores a 20&#47;100&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; El impacto de las vacunas VNC10 y VNC13 sobre las hospitalizaciones por neumon&#237;as podr&#237;a ser todav&#237;a mayor por los serotipos adicionales que contienen&#44; sobre todo el serotipo 1 que causa el 38&#37; de las neumon&#237;as bacteri&#233;micas neumoc&#243;cicas y el 38&#37; de los empiemas pleurales neumoc&#243;cicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; En las neumon&#237;as no bacteri&#233;micas y sin derrame es m&#225;s dif&#237;cil conocer los serotipos causales&#44; pero hay datos indirectos que sugieren que el serotipo 1 produce una proporci&#243;n sustancial de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de que la VNC13 disminuye alrededor del 40-50&#37; la tasa de colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea de los serotipos 1&#44; 6A&#44; 7F y 19A en comparaci&#243;n con la VNC7 est&#225; totalmente comprobada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;84</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no afecta a la colonizaci&#243;n por el serotipo 3&#44; lo que&#44; unido a que la respuesta inmunol&#243;gica al mismo es menor que la de cualquier otro serotipo de VNC13&#44; plantea inc&#243;gnitas sobre c&#243;mo estos hechos pueden afectar a la efectividad de la vacuna frente a este serotipo&#46; El mayor descenso en las tasas de colonizaci&#243;n se produce en el 19A&#44; y es posible que este hecho est&#233; relacionado con la excelente efectividad que la VNC13 ha mostrado frente a este serotipo en Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y en varios pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72&#44;85</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de la VNC13 para inducir inmunidad de grupo lo demuestra el que la enfermedad invasiva por los serotipos-VNC13 no compartidos con la VNC7 disminuya en los adultos hasta un 45-64&#37; &#40;sobre todo a expensas del descenso de 19A y 7F&#41; cuando se utiliza esta vacuna para la inmunizaci&#243;n sistem&#225;tica de los ni&#241;os&#46; Otro hecho a destacar es que se consiguen reducciones del 50&#37; en la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por los serotipos-VNC13 con coberturas de solo el 65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Esta disminuci&#243;n de la colonizaci&#243;n por los serotipos-VNC13 se acompa&#241;a del aumento de otros serotipos no vacunales como el 15A&#44; 15B&#47;C y 35B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este fen&#243;meno no parece acompa&#241;arse&#44; hasta el momento actual&#44; de un incremento de ENI por estos serotipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Vacuna neumoc&#243;cica conjugada decavalente &#40;VNC10&#41;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este &#250;ltimo a&#241;o tambi&#233;n se han publicado nuevos datos sobre el efecto de la inclusi&#243;n de la VNC10 en los calendarios de vacunaci&#243;n de algunos pa&#237;ses&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Brasil&#44; esta vacuna redujo el 80&#37; &#40;desde 20&#44;3&#47;100&#46;000 hasta 3&#44;97&#47;100&#46;000&#41; la incidencia de ENI producida por cualquier serotipo neumoc&#243;cico en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Para los serotipos-VNC10&#44; la reducci&#243;n de ENI en la misma edad fue del 97&#37;&#46; La incidencia de ENI por cualquier serotipo en todas las edades tendi&#243; a decrecer&#44; pero no fue significativo&#46; En el periodo despu&#233;s de iniciar la vacunaci&#243;n con la VNC10 no se produjo ning&#250;n incremento de los serotipos no-VNC10&#46; Es dudoso si esta efectividad podr&#237;a haber sido la misma en pa&#237;ses con alta prevalencia del serotipo 19A&#44; ya que en Brasil fue muy baja en ambos periodos&#44; pre y posvacunal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio llevado a cabo en Finlandia con la vacuna VNC10&#44; en el que se vacun&#243; a ni&#241;os de diferentes edades con distintas pautas vacunales &#40;menores de 7 meses con pautas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; ni&#241;os de 7-11 meses con pauta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; y ni&#241;os de 12-18 meses con pauta de 2 dosis&#41; ha demostrado una efectividad frente a ENI por serotipos-VNC10 del 100&#37; para la pauta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; del 92&#37; para los grupos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y del 100&#37; para el grupo de rescate&#46; La efectividad global en el conjunto de todos los ni&#241;os&#44; independientemente del serotipo&#44; fue del 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Quebec&#44; Canad&#225;&#44; se sustituy&#243; en 2009 la vacunaci&#243;n universal con VNC7&#44; en vigor desde 2004&#44; por la VNC10&#44; utilizando una pauta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;2&#44; 4 y 12 meses&#41;&#46; La incidencia de ENI en los ni&#241;os que hab&#237;an recibido la VNC10 fue 35&#47;100&#46;000 &#40;en un periodo de un a&#241;o&#41;&#44; mientras que en el control hist&#243;rico de ni&#241;os vacunados con la VNC7 fue 64&#47;100&#46;000&#44; lo que supone una reducci&#243;n del 55&#37;&#46; No hubo casos de ENI en ni&#241;os que hab&#237;an recibido 2 o m&#225;s dosis de VNC10 en la serie primaria ni en los que recibieron esta vacuna como refuerzo &#40;aunque la serie primaria se realizase con VNC7&#41;&#46; La incidencia de ENI por el serotipo 19A &#40;la m&#225;s alta de todos los serotipos&#41; en la cohorte de ni&#241;os vacunados con la VNC10 fue aproximadamente un 50&#37; m&#225;s baja que en la cohorte de ni&#241;os vacunados con la VNC7&#44; aunque la diferencia no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Adem&#225;s&#44; la tendencia ascendente de las ENI por 19A durante los a&#241;os de vacunaci&#243;n con la VNC7 se revirti&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Datos recientes obtenidos en Finlandia sugieren que la VNC10 podr&#237;a tener alg&#250;n efecto protector frente al serotipo 19A&#44; aunque el n&#250;mero de casos fue demasiado bajo como para obtener conclusiones definitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Se ha postulado que aunque tanto la VNC7 como la VNC10 contienen el serotipo 19F&#44; el diferente m&#233;todo de conjugaci&#243;n da lugar a una configuraci&#243;n qu&#237;mica distinta de los ep&#237;topos del 19F en ambas vacunas lo que podr&#237;a dar lugar a un diferente grado de protecci&#243;n frente al 19A&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la VNC10 ha demostrado protecci&#243;n de grupo al reducir el 50&#37; la incidencia de ENI entre los ni&#241;os no vacunados de 2 a 5 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea con la VNC10 son escasos&#46; Uno reciente ha demostrado que no hay diferencias en la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span> no tipables entre ni&#241;os vacunados con la VNC10 y la VNC7&#46; Tampoco existieron diferencias en la colonizaci&#243;n por neumococo&#44; tanto si se consider&#243; la colonizaci&#243;n global por todos los serotipos&#44; como la colonizaci&#243;n por los serotipos considerados individualmente&#44; incluido el serotipo 19A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recomendaciones para 2014</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de la evidencia acumulada&#44; el CAV-AEP se reafirma en las recomendaciones de anteriores calendarios de incluir la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al neumococo para todos los ni&#241;os espa&#241;oles menores de 5 a&#241;os&#44; siendo la VNC13 la que mejor cobertura proporciona actualmente frente a los serotipos circulantes y la que mayor impacto puede tener en el control de la enfermedad neumoc&#243;cica en Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras no exista vacunaci&#243;n universal frente al neumococo&#44; deber&#225;n utilizarse pautas de vacunaci&#243;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;3 dosis de primovacunaci&#243;n&#44; m&#225;s un refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#41;&#46; La carencia de la protecci&#243;n de la inmunidad de grupo&#44; si las coberturas de vacunaci&#243;n no son altas&#44; puede condicionar que algunos ni&#241;os sean susceptibles a algunos serotipos&#44; como el 6B y 23F&#44; despu&#233;s de 2 dosis de VNC y hasta que se aplique la dosis de refuerzo del segundo a&#241;o de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP hace &#233;nfasis en la necesidad de vacunar a los pacientes inmunodeprimidos y con riesgo elevado de padecer infecciones neumoc&#243;cicas graves &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; con las pautas recomendadas utilizando esquemas mixtos&#44; que incluyan la VNC13 y la vacuna neumoc&#243;cica 23-valente de polisac&#225;ridos simples &#40;VNP23&#41;&#46; Coincidiendo con la ampliaci&#243;n de la edad para el uso de la VNC13 en ni&#241;os hasta los 17 a&#241;os&#44; el CAV-AEP propone cambios menores en las nuevas normas de inmunizaci&#243;n frente al neumococo en los grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los <span class="elsevierStyleItalic">ni&#241;os inmunodeprimidos y con asplenia org&#225;nica o funcional &#40;anemia de c&#233;lulas falciformes u otras hemoglobinopat&#237;as&#41; menores de 5 a&#241;os&#58;</span> 1&#41; utilizar siempre esquemas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 cuando se inicia la vacunaci&#243;n a los 2 meses con las otras vacunas del calendario&#59; 2&#41; es preceptivo que reciban 2 dosis de VNC13 si no han recibido en el primer a&#241;o de vida&#44; al menos&#44; 2 dosis de esta vacuna&#59; 3&#41; los ni&#241;os de 2-5 a&#241;os de edad que no han recibido ninguna dosis de VNC13 deben recibir 2 dosis de esta vacuna separadas por un intervalo m&#237;nimo de&#44; al menos&#44; 2 meses&#59; 4&#41; una vez completada la inmunizaci&#243;n con VNC13&#44; los mayores de 2 a&#241;os de edad deben recibir 2 &#250;nicas dosis de VNP23&#44; la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> a los 5 a&#241;os de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los <span class="elsevierStyleItalic">ni&#241;os de riesgo &#40;no inmunodeprimidos ni aspl&#233;nicos&#44; pero con riesgo de padecer infecciones neumoc&#243;cicas m&#225;s frecuentes o graves&#41; menores de 5 a&#241;os &#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015"><span class="elsevierStyleItalic">fig&#46; 3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> puede optarse por la pauta de los ni&#241;os inmunodeprimidos o por la del calendario de vacunaci&#243;n sistem&#225;tico&#44; complet&#225;ndose la inmunizaci&#243;n&#44; cuando son mayores de 2 a&#241;os&#44; con una sola dosis de VNP23 separada por un intervalo m&#237;nimo de 2 meses desde la &#250;ltima dosis de VNC13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En <span class="elsevierStyleItalic">todos los ni&#241;os de riesgo &#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015"><span class="elsevierStyleItalic">fig&#46; 3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#41; de 6-17 a&#241;os de edad&#58;</span> 1&#41; administrar una dosis de VNC13&#59; 2&#41; aplicar una dosis de VNP23 separada por un intervalo m&#237;nimo de 2 meses de la dosis de VNC13&#59; 3&#41; solo en los inmunodeprimidos y aspl&#233;nicos se administrar&#225; una 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis y &#250;ltima de VNP23&#44; 5 a&#241;os despu&#233;s de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> de VNP23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">los ni&#241;os prematuros &#40;particularmente los &#60; 32 semanas o &#60; 1700 gramos&#41; tienen m&#225;s probabilidad de presentar una enfermedad invasora por Streptococcus pneumoniae que los reci&#233;n nacidos a termino&#44; por lo que se debe recomendar especialmente en estos ni&#241;os la VNC13&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Vacunaci&#243;n frente al sarampi&#243;n&#44; la rubeola y la parotiditis &#40;vacuna triple v&#237;rica&#41;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP mantiene la norma general de vacunaci&#243;n que comprende la administraci&#243;n de 2 dosis de la vacuna triple v&#237;rica &#40;TV&#41;&#44; recomendando la 1&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">a los 12 meses y la 2&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">a los 2-3 a&#241;os de edad&#44; preferentemente a los 2 a&#241;os&#46; En caso necesario&#44; un intervalo m&#237;nimo de 4 semanas entre ellas asegura una correcta inmunizaci&#243;n&#46; Se reafirma asimismo en la necesidad de alcanzar y mantener altas coberturas vacunales&#44; para conseguir inmunidad de grupo y propiciar la eliminaci&#243;n de las enfermedades que previene</span>&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Sarampi&#243;n</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos semestres se redujo la presentaci&#243;n de brotes extensos de sarampi&#243;n aut&#243;ctono en la Regi&#243;n Europea de la OMS&#44; que abundaron desde 2010 a 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Sin embargo&#44; han reaparecido en varios pa&#237;ses&#44; como Reino Unido &#40;concretamente en Inglaterra y Gales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; Ruman&#237;a&#44; Italia&#44; Alemania y Holanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Cabe destacar el desarrollado en Inglaterra &#40;1&#46;365 casos entre enero y julio de 2013&#41;&#44; condicionado b&#225;sicamente por las bajas coberturas vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; y el iniciado en el &#171;cintur&#243;n b&#237;blico&#187; de Holanda&#44; que congrega una comunidad religiosa que rechaza las vacunaciones&#58; desde mayo a agosto de 2013 afect&#243; a m&#225;s de 1&#46;000 personas&#44; la mayor&#237;a en la edad infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Previamente a este brote&#44; entre mayo de 2012 y abril de 2013&#44; se declararon 8&#46;586 casos de la enfermedad en los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#44; correspondiendo a tasas de 14 por mill&#243;n de habitantes&#46; El 81&#37; de los afectados que dispon&#237;an de registros de vacunaci&#243;n no estaban vacunados&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46; tambi&#233;n se han declarado brotes epid&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; durante este periodo de tiempo&#44; se notificaron 255 casos&#44; con unas tasas de 5&#44;5&#47;mill&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Conformaron ocasionalmente peque&#241;os brotes locales debidos a puntuales aumentos de la exposici&#243;n a virus importados&#44; como el registrado en Barcelona en julio de 2013&#44; relacionado con la asistencia a un macrofestival de m&#250;sica popular al aire libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#59; eventos de este tipo favorecen la diseminaci&#243;n de enfermedades transmisibles entre adultos j&#243;venes de colectivos con bajas coberturas de vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los enfermos notificados en Europa siguen siendo los menores de un a&#241;o de edad&#44; que no han recibido la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de vacuna TV&#44; seguidos por los de 1 a 4 a&#241;os&#46; Datos fehacientes muestran que los lactantes menores de 12 meses&#44; y que por tanto no han alcanzado la edad de la primovacunaci&#243;n&#44; constituyen un grupo creciente de riesgo para contraer el sarampi&#243;n&#44; debido a que los niveles de anticuerpos protectores transferidos por sus madres son cada vez menores en concentraci&#243;n y duraci&#243;n&#44; sobre todo en las que fueron vacunadas y no sufrieron la infecci&#243;n natural&#46; En este escenario&#44; puede afirmarse que la gran mayor&#237;a de los ni&#241;os de 6 a 9 meses de edad de los pa&#237;ses occidentales carece actualmente de inmunidad frente al sarampi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Parotiditis</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algo similar se est&#225; reconociendo para la parotiditis&#44; con una corta duraci&#243;n de los anticuerpos maternos&#44; aunque algo mayor en aquellos casos en los que la madre hab&#237;a pasado la enfermedad &#40;3&#44;8 meses versus 2&#44;4 meses&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n explica&#44; en gran parte&#44; la persistencia de casos de parotiditis en el &#225;rea geogr&#225;fica de Europa&#44; con la reemergencia ocasional de brotes epid&#233;micos en varias de sus regiones&#46; En Espa&#241;a se han producido brotes en algunas CC&#46; AA&#46; durante 2012 y el primer semestre de 2013 &#40;Asturias&#44; Madrid&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a>&#44; detectados sobre todo en centros escolares y empresariales&#46; Estos brotes han incidido sobre todo en adolescentes y adultos j&#243;venes vacunados entre 1993 y 1999&#44; cuando se emple&#243; masivamente una vacuna TV cuyo componente antiparotiditis&#44; la cepa Rubini&#44; result&#243; escasamente inmun&#243;geno&#46; Ello ha obligado a la implementaci&#243;n de estrategias puntuales de rescate para la correcci&#243;n de esta deficiencia&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Rubeola</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices de casos confirmados de rubeola volvieron a descender en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses europeos&#46; Sin embargo&#44; en algunos de ellos persisten situaciones epid&#233;micas &#40;Ruman&#237;a&#44; Polonia&#41;&#44; con tasas incluso superiores a 220&#47;1&#46;000&#46;000&#44; lo que ha facilitado el resurgimiento de casos de rubeola cong&#233;nita&#46; En Espa&#241;a&#44; su incidencia actual se estima en 0&#44;4 casos&#47;mill&#243;n de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Vacuna triple v&#237;rica&#58; recomendaciones</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los cambios epidemiol&#243;gicos se&#241;alados&#44; el CAV-AEP considera que la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de TV deber&#237;a administrarse a los 12 meses de vida&#44; recomendando el abandono definitivo de la alternativa de los 15 meses&#46; Se reducir&#225; as&#237; la ventana de desprotecci&#243;n frente a estas infecciones en lactantes y ni&#241;os de corta edad&#46; Se abre incluso la posibilidad de adelantarla a los 9-11 meses de modo sistem&#225;tico en un pr&#243;ximo futuro&#44; como ya se practica en algunos pa&#237;ses centroeuropeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna TV es un preparado muy inmun&#243;geno de virus hiperatenuados frente a sarampi&#243;n&#44; rubeola y parotiditis&#46; En Espa&#241;a se dispone de 2 presentaciones comerciales&#58; Priorix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; de GlaxoSmithKline&#44; autorizada para su administraci&#243;n a partir de los 9 meses de vida&#44; y MMRVaxpro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; de Sanofi Pasteur MSD&#44; a partir del a&#241;o&#46; Tras la administraci&#243;n de una dosis se alcanzan tasas de seroconversi&#243;n del 90-95&#37; para el sarampi&#243;n&#44; del 82-85&#37; para parotiditis y superiores al 95&#37; para la rubeola&#59; despu&#233;s de la administraci&#243;n de la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; se aproximan al 100&#37;&#46; Esta 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis es imprescindible para lograr una adecuada inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;107&#44;108</span></a> y corregir posibles fallos primarios de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#46; Por ello&#44; el CAV-AEP considera que la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de la vacuna TV deber&#237;a administrarse entre los 2 y los 3 a&#241;os&#44; preferentemente a los 2 a&#241;os&#46; Adelantando esta 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis se disminuyen las posibilidades de enfermar en edades de riesgo&#44; se reduce la circulaci&#243;n de los virus implicados en la comunidad y puede optimizar el cumplimiento de la inmunizaci&#243;n&#44; ya que las coberturas decaen a partir de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a no se dispone de vacunas monocomponentes frente a estas enfermedades&#44; por lo que en todos los casos la inmunizaci&#243;n activa deber&#225; realizarse con la vacuna TV&#46; Los ni&#241;os que hayan recibido preparados monocomponentes en pa&#237;ses que dispongan de ellas &#40;inmigrantes&#44; adoptados&#44; etc&#46;&#41; deber&#225;n completar y continuar la vacunaci&#243;n con la TV&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP se reafirma en la necesidad de alcanzar y mantener altas coberturas universales con esta vacuna para conseguir inmunidad de grupo y propiciar la eliminaci&#243;n de las enfermedades que previene&#46; En este sentido&#44; recuerda asimismo la importancia de lograrlas en zonas con bolsas de poblaciones susceptibles a las mismas&#44; frecuente origen y foco de brotes epid&#233;micos&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Actuaciones inmunopreventivas ante una potencial exposici&#243;n a los virus causales</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarampi&#243;n es la enfermedad prevenible por la vacuna TV de mayor impacto individual y colectivo&#46; De aqu&#237; que&#44; ante el caso de alerta epidemiol&#243;gica por brote de sarampi&#243;n o de contactos accidentales con enfermos&#44; se han consensuado actuaciones bien definidas&#44; recogidas en las recomendaciones del calendario de vacunaciones de la AEP 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La &#250;nica modificaci&#243;n posterior realizada en estas estrategias consiste en el cambio de la dosis de inmunoglobulina polivalente que pasa a ser de 0&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg con un m&#225;ximo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; en aquellos casos en las que estaba indicada una dosis de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un brote de parotiditis en poblaciones bien vacunadas puede considerarse&#44; de acuerdo con las autoridades locales de salud p&#250;blica&#44; la administraci&#243;n de una 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de TV&#44; estrategia que algunos estudios consideran &#250;til para su declinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; La vacunaci&#243;n y la inmunoprofilaxis pasiva tras una exposici&#243;n a la parotiditis &#8722;o a la rubeola&#8722; probablemente no prevengan la enfermedad&#44; ni modifiquen su curso cl&#237;nico y por lo general no se recomiendan&#44; pero se podr&#237;a valorar en brotes epid&#233;micos&#44; ya que en todo caso poner una dosis adicional no constituye ning&#250;n riesgo relevante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lactantes de 6 a 11 meses de edad que vayan a emprender un viaje internacional deben recibir una dosis de TV&#44; reiniciando la vacunaci&#243;n a partir de los 12 meses&#44; tras un intervalo m&#237;nimo de un mes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe aprovecharse cualquier coyuntura epidemiol&#243;gica que implique al sarampi&#243;n&#44; a la rubeola o a la parotiditis para revisar el cumplimiento de la vacunaci&#243;n con TV de los ni&#241;os mayores de 2-3 a&#241;os&#44; actualiz&#225;ndola en caso necesario&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Vacunaci&#243;n frente al papilomavirus humano</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; de todas las ni&#241;as de 11-12 a&#241;os&#44; como forma de prevenci&#243;n del c&#225;ncer cervical y de lesiones precancerosas del tracto genital en la mujer&#46; Es preciso un gran esfuerzo de todos los profesionales sanitarios para incrementar las coberturas vacunales actuales</span>&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Vacunas frente al virus del papiloma humano</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 vacunas disponibles en Espa&#241;a frente al VPH&#58; la vacuna tetravalente &#40;VPH-4&#41; &#40;VPH 6&#44; 11&#44; 16 y 18&#41; Gardasil&#174; &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> y la bivalente &#40;VPH-2&#41; &#40;VPH 16 y 18&#41; Cervarix&#174; &#40;GlaxoSmithKline&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">vacuna VPH-4</span>&#44; con actualizaci&#243;n de su ficha t&#233;cnica en mayo de 2012&#44; es una vacuna indicada en mujeres&#44; a partir de los 9 a&#241;os de edad&#44; para la prevenci&#243;n de las lesiones genitales precancerosas &#40;cervicales&#44; vulvares y vaginales&#41; y del c&#225;ncer cervical relacionadas causalmente con ciertos tipos oncog&#233;nicos del VPH&#44; adem&#225;s de las verrugas genitales relacionadas causalmente con tipos espec&#237;ficos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; est&#225; autorizada para su empleo en varones de 9 a 26 a&#241;os para la prevenci&#243;n de verrugas genitales externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Estas indicaciones est&#225;n basadas en la demostraci&#243;n&#44; tras la administraci&#243;n de VPH-4&#44; de una adecuada inmunogenicidad en personas de ambos sexos de 9 a 26 a&#241;os de edad&#44; y de una eficacia adecuada en mujeres de 16 a 45 a&#241;os de edad y en varones de 16 a 26 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; La ficha t&#233;cnica aprobada por la Food and Drug Administration estadounidense contempla la indicaci&#243;n de la VPH-4 para la prevenci&#243;n de c&#225;ncer anal causado por VPH 16 y 18 y la prevenci&#243;n de neoplasia anal intraepitelial de cualquier grado causada por VPH 6&#44; 11&#44; 16 y 18 en ambos sexos de 9 a 26 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#44; pero la de la Agencia Europea de Medicamentos &#40;EMA&#41; a&#250;n no&#44; en espera de m&#225;s datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">vacuna VPH-2</span>&#44; con &#250;ltima actualizaci&#243;n en junio de 2013&#44; est&#225; indicada&#44; en mujeres a partir de los 9 a&#241;os de edad&#44; para la prevenci&#243;n de lesiones genitales premalignas &#40;cervicales&#44; vulvares y vaginales&#41; y del c&#225;ncer del cuello uterino relacionadas causalmente con determinados tipos oncog&#233;nicos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; La indicaci&#243;n est&#225; basada en la demostraci&#243;n&#44; despu&#233;s de la administraci&#243;n de VPH-2&#44; de una adecuada inmunogenicidad en ni&#241;as y mujeres de 9 a 55 a&#241;os de edad&#44; y de eficacia en mujeres de 15 a 25 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos con un seguimiento de hasta 4 a&#241;os&#44; se corrobora para ambas vacunas una eficacia superior al 98&#37; para la prevenci&#243;n de las lesiones precancerosas de alto grado &#40;CIN2&#43; &#91;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">cervical intraepitelial neoplasm</span>&#93; y adenocarcinoma in situ&#41; debidas a los VPH oncog&#233;nicos 16 y 18&#44; en mujeres en los rangos de edad indicados anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ambas vacunas se han demostrado diferentes grados de protecci&#243;n cruzada para otros tipos de VPH oncog&#233;nicos no incluidos en ambos preparados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#44; lo que permite obtener una eficacia protectora global frente a lesiones preneopl&#225;sicas por VPH superior a la esperada&#46; Frente a lesiones preneopl&#225;sicas &#40;CIN2&#43; y adenocarcinoma in situ&#41; por VPH 31&#44; se observa una eficacia del 87&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 68-96&#41; con la bivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> y del 55&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 26-74&#41; con la vacuna tetravalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; La vacuna bivalente&#44; adem&#225;s&#44; demuestra una eficacia protectora para CIN2&#43; del 68&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 39-84&#41; para VPH 33&#44; y del 82&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 17-98&#41; para VPH 45 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46; Gracias a estos hallazgos&#44; en la ficha t&#233;cnica de la VPH-2 aparece la indicaci&#243;n frente a los serotipos 31&#44; 33 y 45<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posolog&#237;a de las vacunas frente al VPH es de 3 dosis&#44; a los 0&#44; 2 y 6 meses con la VPH-4 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> y a los 0&#44; 1 y 6 meses con la VPH-2 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; para garantizar la m&#225;xima eficacia esperable&#46; Recientemente&#44; el fabricante de la VPH-2 ha solicitado a la EMA la aprobaci&#243;n para la administraci&#243;n de 2 dosis &#40;0 y 6 meses&#41; en ni&#241;as de 9 a 14 a&#241;os&#44; en base a los datos obtenidos en el estudio HPV-048&#44; en los que se demuestra la no inferioridad inmunog&#233;nica respecto a 3 dosis&#44; tras un seguimiento de 48 meses para los serotipos 16&#44; 18&#44; 31 y 45 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; La vacuna VPH-4 tambi&#233;n presenta buenos datos de inmunogenicidad a 36 meses con 2 dosis &#40;0 y 6 meses&#41; en ni&#241;as de 9 a 13 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Datos de seguridad</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los ensayos cl&#237;nicos realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a> como el seguimiento poscomercializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span></a>&#44; con m&#225;s de 100 millones de dosis administradas entre ambas vacunas&#44; permiten confirmar la seguridad de estas vacunas y su adecuado balance beneficio&#47;riesgo&#46; En junio de 2009&#44; la OMS reafirm&#243; su adecuado perfil de seguridad&#44; tras revisar todos los datos existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#44; y constat&#243; que los efectos adversos m&#225;s frecuentes son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado&#46; Se han comunicado algunas reacciones al&#233;rgicas en pacientes sensibilizadas a alguno de los componentes y se evidencia un incremento de declaraciones de s&#237;ncopes tras la administraci&#243;n de vacunas en adolescentes y j&#243;venes&#44; que se consideran debidos a reacciones vagales que son m&#225;s frecuentes en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;122</span></a>&#46; En un reciente estudio publicado por los Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41;&#44; con datos del periodo poscomercializaci&#243;n 2006-2013 en EE&#46; UU&#46;&#44; se confirma el buen perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; En un estudio local en EE&#46; UU&#46;&#44; en el que se sigui&#243; de forma prospectiva durante 6 meses a m&#225;s de 189&#46;000 mujeres de entre 9 y 26 a&#241;os vacunadas con la vacuna VPH-4&#44; no se observ&#243; ning&#250;n tipo de asociaci&#243;n con la aparici&#243;n de las 18 principales enfermedades autoinmunitarias&#44; incluyendo las de tipo neurol&#243;gico y reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones de vacunaci&#243;n frente al virus del papiloma humano en ni&#241;as adolescentes</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al VPH de todas las ni&#241;as de 11-12 a&#241;os&#44; como forma de prevenci&#243;n del c&#225;ncer cervical y de lesiones precancerosas del tracto genital en la mujer&#44; y opina que la estrategia de vacunaci&#243;n a los 14 a&#241;os planteada por el Consejo Interterritorial para 2014 no es la &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; por diversas razones que se exponen a continuaci&#243;n&#58;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">cobertura global de vacunaci&#243;n frente al VPH</span> en ni&#241;as adolescentes en Espa&#241;a no es la deseable&#44; con una media del 70&#44;8&#37; en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De hecho&#44; hay algunas CC&#46; AA&#46; con un &#237;ndice realmente alarmante &#40;inferior al 50-60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los programas escolares de vacunaci&#243;n han demostrado obtener coberturas elevadas en las CC&#46; AA&#46; en las que se est&#225;n llevando a cabo &#40;Catalu&#241;a&#44; Extremadura&#44; Navarra&#44; La Rioja&#44; Pa&#237;s Vasco&#41;&#46; Probablemente&#44; tambi&#233;n ayude a obtener mejores &#237;ndices de cumplimiento vacunar a los 11-12 a&#241;os que a los 14&#46; Sin duda&#44; el esfuerzo y el convencimiento&#44; a la hora de recomendar la vacunaci&#243;n por parte de los profesionales sanitarios&#44; tambi&#233;n es crucial&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; dados los datos espa&#241;oles del estudio CLEOPATRA&#44; en los que se aprecia un aumento de la prevalencia de infecci&#243;n cervical por VPH en mujeres j&#243;venes &#40;24&#37; en mujeres de 18 a&#241;os&#41; y un adelanto progresivo de las relaciones sexuales completas en las adolescentes &#40;21&#37; a los 15 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#44; es m&#225;s razonable iniciar la vacunaci&#243;n en torno a los 11-12 a&#241;os que a los 13-14&#44; para conseguir el m&#225;ximo beneficio de la vacunaci&#243;n en la poblaci&#243;n diana&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n de todas las adolescentes que no hubiesen recibido la vacuna por superar la edad fijada por cada comunidad aut&#243;noma para la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; En el documento de consenso sobre la vacunaci&#243;n frente al VPH firmado por 9 sociedades cient&#237;ficas espa&#241;olas&#44; incluida la AEP&#44; se ofrece informaci&#243;n ampliada sobre inmunogenicidad&#44; eficacia&#44; efectividad y seguridad&#44; as&#237; como unas recomendaciones finales&#44; empleando el sistema GRADE&#44; que pueden ser consultadas en la web del CAV-AEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Vacunaci&#243;n en varones</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga de la enfermedad relacionada con el VPH en varones se va documentando mejor&#44; apareciendo cada vez m&#225;s datos que confirman el importante papel del hombre&#44; no solo como transmisor a las mujeres&#44; existiendo una prevalencia general del virus en el hombre de entre 18 y 70 a&#241;os de hasta el 65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la incidencia en varones es del 38-43&#37;&#44; no observ&#225;ndose diferencias entre varones menores y mayores de 35 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VPH es el responsable del 84&#37; del c&#225;ncer de ano y sus lesiones precancerosas&#44; y del 47&#37; del c&#225;ncer de pene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#44; siendo los serotipos 6&#44; 11&#44; 16 y 18 los responsables en m&#225;s del 95&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; En cuanto al c&#225;ncer del &#225;rea ORL &#40;boca&#44; orofaringe&#44; laringe&#41;&#44; parece que el virus podr&#237;a tener un papel cada vez m&#225;s prevalente&#44; mayor incluso que el 20-30&#37; que se estimaba hasta hace poco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; En modelos matem&#225;ticos&#44; se aprecia que de todos los c&#225;nceres relacionados con el VPH en Europa&#44; el 32&#37; corresponder&#237;an a varones y el 68&#37; a mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#44; a expensas fundamentalmente del c&#225;ncer de cabeza y cuello&#44; que aportar&#237;a un 26&#37; a esa cifra del 32&#37;&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pa&#237;ses se est&#225; observando cierta influencia en la carga de la enfermedad por el VPH en el hombre como consecuencia de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de las mujeres&#46; Por ejemplo en Australia&#44; con el amplio programa de vacunaci&#243;n en mujeres adolescentes y j&#243;venes&#44; con una cobertura del 70&#37; con 3 dosis&#44; se ha observado una reducci&#243;n de las verrugas genitales en varones menores de 21 a&#241;os&#44; confirm&#225;ndose el efecto reba&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la vacuna VPH-4 se ha confirmado una eficacia del 90&#37; en la prevenci&#243;n de las verrugas genitales en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#59; sin embargo&#44; se dispone de datos limitados acerca de la prevenci&#243;n de lesiones precancerosas y de c&#225;ncer de ano y del &#225;rea oro-faringo-lar&#237;ngea&#44; aunque parece existir una tendencia hacia la prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la vacuna VPH-2 solo se tienen datos de inmunogenicidad en un estudio con 181 varones&#44; observ&#225;ndose&#44; como era de esperar&#44; una respuesta inmunitaria normal y equiparable a la de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; ning&#250;n pa&#237;s vacuna a varones&#44; aunque una de las vacunas existentes&#44; la VPH-4&#44; est&#225; autorizada para su uso en varones de 9 a 26 a&#241;os desde 2011&#44; para la prevenci&#243;n de verrugas genitales externas relacionadas con los tipos espec&#237;ficos de VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Solamente algunos pa&#237;ses&#44; como EE&#46; UU&#46;&#44; Canad&#225; y Australia&#44; han comenzado a vacunar recientemente a varones dentro de su programa sistem&#225;tico de vacunaciones y los resultados de efectividad comenzar&#225;n a documentarse en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46;&#44; los CDC y la American Academy of Pediatrics la recomiendan para todos los varones de 11 a 21 a&#241;os&#44; adem&#225;s de una recomendaci&#243;n individualizada de 22 a 26 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;133&#44;134</span></a>&#46; En Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a> y Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a> tambi&#233;n se comenz&#243; la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en varones de 12 a 15 a&#241;os y de 9 a 26 a&#241;os&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe un debate abierto sobre la estrategia de vacunaci&#243;n en varones&#44; alimentado por todos los datos que se van publicando&#44; que deber&#225;n seguir siendo analizados junto a los modelos de eficiencia&#46; Los primeros an&#225;lisis demuestran que la vacunaci&#243;n en varones podr&#237;a ser coste-efectiva en situaciones de baja cobertura vacunal en ni&#241;as adolescentes&#44; pero parece ser m&#225;s beneficiosa a&#250;n la estrategia basada en incrementar la cobertura de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#44; as&#237; como la vacunaci&#243;n selectiva de varones homosexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; a pesar de estar aprobada la administraci&#243;n de la vacuna VPH-4 para varones&#44; no est&#225; financiada para estos&#46; Este Comit&#233;&#44; con los datos disponibles&#44; y hasta no tener m&#225;s informaci&#243;n de la carga de la enfermedad en varones y de la eficiencia&#44; no se pronuncia al respecto&#46; El consenso espa&#241;ol de sociedades cient&#237;ficas de 2011 conclu&#237;a una valoraci&#243;n individualizada de vacunaci&#243;n con la VPH-4 de varones de 9 a 26 a&#241;os de edad para la prevenci&#243;n de verrugas genitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Vacunaci&#243;n frente al rotavirus</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP considera que la vacunaci&#243;n frente al rotavirus&#44; con el preparado pentavalente actualmente disponible en Espa&#241;a&#44; es una medida de salud recomendable y segura para todos los lactantes&#46; Se recomienda la administraci&#243;n de 3 dosis&#46; La 1&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">se administra entre las 6 y las 12 semanas de edad&#46; El intervalo m&#237;nimo entre dosis es de 4 semanas&#46; Las 3 dosis deben ser administradas antes de las 32 semanas de edad&#46; Puede administrarse al mismo tiempo que las otras vacunas del calendario</span>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006 se aprobaron 2 vacunas vivas atenuadas de administraci&#243;n oral frente a la gastroenteritis aguda por rotavirus &#40;GEA-RV&#41;&#58; una monovalente &#40;Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y otra pentavalente &#40;RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; habi&#233;ndose introducido progresivamente en los programas de vacunaci&#243;n nacional de numerosos pa&#237;ses&#44; tanto en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo como en pa&#237;ses industrializados&#44; algunos de ellos de nuestro entorno como Finlandia&#44; Alemania&#44; Austria&#44; Luxemburgo y B&#233;lgica&#44; y desde julio de 2013 en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Desde la implantaci&#243;n de la vacunaci&#243;n frente al rotavirus &#40;RV&#41; en muchos de esos pa&#237;ses&#44; se han comunicado datos que se&#241;alan una disminuci&#243;n significativa en el n&#250;mero de hospitalizaciones debidas a GEA-RV&#44; as&#237; como un descenso en la morbimortalidad debida a la infecci&#243;n por RV&#44; y una disminuci&#243;n de las tasas de infecci&#243;n nosocomial por este virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139&#44;140</span></a>&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica en varios pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#44; EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a> o Australia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143&#8211;145</span></a>&#44; se ha observado una disminuci&#243;n en la prevalencia de la enfermedad&#44; no solo en los ni&#241;os vacunados&#44; sino en ni&#241;os no vacunados y en adultos&#44; lo que sugiere una protecci&#243;n de grupo para estas 2 &#250;ltimas poblaciones&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n importante y mantenida de la actividad del RV&#44; por debajo del nivel existente en los a&#241;os previos a la vacunaci&#243;n&#59; datos que han sido corroborados en grupos de ni&#241;os mayores de 5 a&#241;os no vacunados y adultos hasta 44 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha especulado que el uso extendido de las vacunas frente al RV podr&#237;a causar una presi&#243;n antig&#233;nica en los tipos de RV circulantes o llevar a la selecci&#243;n de nuevos RV&#44; disminuyendo la efectividad de estas vacunas&#46; Estos datos justifican realizar una vigilancia de los cambios antig&#233;nicos en las prote&#237;nas VP4 y VP7 en cepas de RV de tipo salvaje en aquellos pa&#237;ses en los que se est&#225;n administrando estas vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a> e implementar en ellos sistemas de vigilancia adecuados y pruebas de detecci&#243;n de RV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#44; as&#237; como poner en marcha estudios epidemiol&#243;gicos para analizar la efectividad vacunal&#44; como los recientemente propuestos por el Centro Europeo para la Prevenci&#243;n y Control de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149&#44;150</span></a>&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; estas 2 vacunas estuvieron inmovilizadas y se retiraron de los canales de distribuci&#243;n de farmacia durante varios meses en el a&#241;o 2010&#44; por problemas de calidad en su fabricaci&#243;n&#44; estando en la actualidad solo disponible la vacuna pentavalente &#40;RotaTeq<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&#46; Un estudio reciente ha evaluado el impacto de aquella interrupci&#243;n transitoria de la distribuci&#243;n de las vacunas frente al RV&#44; analiz&#225;ndose las hospitalizaciones debidas a GEA-RV&#44; y ha demostrado que aumentaron al tiempo que disminu&#237;a la cobertura de la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46; En esta publicaci&#243;n se demuestra por primera vez una evidencia del impacto de la vacuna frente al RV y el aumento en el n&#250;mero de hospitalizaciones tras la retirada transitoria de la vacuna de los canales de comercializaci&#243;n&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversos estudios publicados a lo largo de 2013 se valoran tanto la efectividad de la vacuna monovalente y pentavalente frente a la enfermedad grave por RV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a> como los costes m&#233;dicos de las hospitalizaciones por RV y las visitas a urgencias&#44; y se estima el impacto econ&#243;mico que significar&#237;a un programa de vacunaci&#243;n frente al RV&#44; apreci&#225;ndose que&#44; despu&#233;s de la implantaci&#243;n de la vacuna frente al RV&#44; el coste m&#233;dico total por a&#241;o disminuy&#243; de forma muy significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de vigilancia poscomercializaci&#243;n de las vacunas frente al RV &#40;entre 2011 y 2013 se han publicado varios estudios&#41; se pone de manifiesto que&#44; en la primera semana tras la vacunaci&#243;n con la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; podr&#237;a presentarse alg&#250;n caso m&#225;s de invaginaci&#243;n intestinal de lo esperado&#44; en funci&#243;n de las tasas basales de incidencia&#44; aunque sin diferencias entre ni&#241;os vacunados y no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155&#8211;157</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los beneficios que se obtienen con la vacunaci&#243;n frente al RV&#44; en descenso tanto de morbilidad como de mortalidad&#44; siguen siendo muy superiores a los hipot&#233;ticos riesgos comentados y han sido refrendados por la OMS en sus informes de 2011 y 2013 sobre este tema&#44; manteniendo la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n universal frente al RV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158&#44;159</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las recomendaciones 2013 de este Comit&#233; sobre la vacunaci&#243;n frente al RV en nuestro pa&#237;s&#44; se han producido muy pocas novedades&#44; continuando categorizada como una vacuna recomendada para todos los lactantes espa&#241;oles&#46; La vacuna pentavalente&#44; RotaTeq&#174;&#44; sigue siendo la &#250;nica disponible&#46; Es una vacuna que se aplica en 3 dosis por v&#237;a oral&#46; La 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis se administra entre las 6 y las 12 semanas de edad&#46; El intervalo m&#237;nimo entre dosis es de 4 semanas&#46; Las 3 dosis deben ser administradas antes de las 32 semanas de edad&#46; RotaTeq&#174; puede administrarse al mismo tiempo que las otras vacunas del calendario&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su utilizaci&#243;n en ni&#241;os prematuros es segura&#44; recomend&#225;ndose la administraci&#243;n en ni&#241;os pret&#233;rminos de m&#225;s de 25 semanas de gestaci&#243;n&#44; que se encuentren cl&#237;nicamente estables y no ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna frente al RV&#44; como todas las vacunas&#44; debe ser administrada en centros acreditados para la vacunaci&#243;n y nunca por los padres en su domicilio&#44; para garantizar as&#237; su correcta administraci&#243;n&#44; proceder a su registro&#44; mantener una observaci&#243;n posvacunaci&#243;n durante 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; vigilar posibles reacciones adversas inmediatas y desechar el vial utilizado de forma segura&#44; siguiendo los protocolos establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Vacunaci&#243;n frente a la varicela</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP recomienda la administraci&#243;n de la vacuna frente a la varicela a todos los ni&#241;os con 2 dosis&#58; una 1&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">dosis a los 12 meses&#44; y una 2&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">dosis a los 2-3 a&#241;os&#44; preferentemente a los 2 a&#241;os</span>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; mantiene la recomendaci&#243;n de vacunar frente a la varicela a todos los ni&#241;os con la misma pauta emitida desde el a&#241;o 2012&#58; una 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis a los 12 meses &#40;es aceptable entre 12 y 15 meses&#41; y una 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis a los 2-3 a&#241;os&#44; a ser posible a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El CAV-AEP sigue estimando que la estrategia de vacunaci&#243;n selectiva a los ni&#241;os con riesgo de varicela grave y a sus contactos pr&#243;ximos sanos en la primera infancia &#40;CISNS&#44; 2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a> y la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica a los ni&#241;os susceptibles a los 12 a&#241;os de edad propuesta por el CISNS en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a> no previenen la mayor&#237;a de los casos de varicela ni la mayor&#237;a de las complicaciones y hospitalizaciones&#44; que son m&#225;s frecuentes en n&#250;meros absolutos en la primera infancia&#46;</p><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Efectividad de la vacuna frente a la varicela</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad de la vacunaci&#243;n se ha ido constatando de forma progresiva en todas aquellas regiones o pa&#237;ses en los que se ha introducido&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46;&#44; donde la vacunaci&#243;n universal comenz&#243; en 1995 &#40;pauta de 2 dosis desde 2006&#58; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> a los 12-15 meses y 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> a los 4-6 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#44; se ha demostrado una disminuci&#243;n sostenida del n&#250;mero de casos de varicela en todos los grupos de edad &#40;82&#37; de 2000 a 2010&#41;&#44; as&#237; como de las hospitalizaciones debidas a complicaciones de la enfermedad &#40;71&#37; de 2000 a 2006&#44; 95&#37; en menores de 20 a&#241;os&#41; y los fallecimientos &#40;en 2008-2009 respecto a 1990-1994&#44; 98&#44;5&#37; en menores de 20 a&#241;os&#44; 96&#37; en adultos menores de 50 a&#241;os y 49&#37; en mayores de esa edad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#46; La reducci&#243;n de la incidencia de la enfermedad se constat&#243; no solo en los vacunados sino tambi&#233;n en los no vacunados &#40;95&#37; en 2008 respecto a 1995&#41;&#44; como consecuencia de la inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#46; En otros pa&#237;ses&#44; como Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>&#44; Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a> e Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a>&#44; los datos de efectividad son parecidos a los de EE&#46; UU&#46; y se mantienen hasta la actualidad&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Situaci&#243;n en Espa&#241;a</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; 4 comunidades o ciudades aut&#243;nomas &#40;Madrid&#44; Navarra&#44; Ceuta y Melilla&#41; vacunan universalmente a los ni&#241;os en el segundo a&#241;o de vida&#59; adem&#225;s&#44; Ceuta y Melilla incluyen una 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis a los 2 a&#241;os y Navarra a los 3 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las CC&#46; AA&#46; hacen vacunaci&#243;n de rescate en adolescentes susceptibles&#44; si bien a edades y con pautas variables &#40;entre los 10 y 14 a&#241;os&#44; y con una o 2 dosis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; el CISNS&#44; en marzo de 2013&#44; ha acordado una propuesta de unificaci&#243;n&#44; se&#241;alando que la pauta de rescate en adolescentes ha de hacerse a los 12 a&#241;os de edad y con 2 dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a>&#44; medida que las CC&#46; AA&#46; deber&#237;an implementar en sus calendarios de vacunaci&#243;n desde 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de escasos datos globales de incidencia de la enfermedad y su evoluci&#243;n en relaci&#243;n con las vacunas disponibles desde 2005&#46; Entre 2001 y 2011 se observan 2 periodos de tiempo distintos&#59; por una parte&#44; de 2001 a 2004&#44; con tasas de incidencia estables &#40;entre 456&#44;4 y 598&#44;1 casos por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; y desde 2005 a 2011&#44; en el que se ha constatado una disminuci&#243;n global en Espa&#241;a hasta 298&#44;3 casos por 100&#46;000 habitantes &#40;reducci&#243;n del 40&#37; hasta 2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de efectividad m&#225;s concluyentes son los ofrecidos por las comunidades de Madrid y Navarra&#44; donde est&#225; implantada la vacunaci&#243;n universal desde los a&#241;os 2006 y 2007&#44; respectivamente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Madrid &#40;una dosis a los 15 meses de edad&#41;&#44; la tasa de incidencia promedio en el periodo 2007-2011 fue un 68&#44;7&#37; inferior que la correspondiente al periodo 2001-2006 &#40;prevacunal&#41;&#59; el descenso acumulado en 2011 respecto al periodo prevacunal es del 86&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos de la Red de M&#233;dicos Centinela de esta comunidad aut&#243;noma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a>&#44; desde 2001-2003 a 2011 se ha constado un descenso de la incidencia en todos los grupos de edad&#44; particularmente importante en el grupo de 0 a 4 a&#241;os &#40;riesgo relativo&#58; 0&#44;04&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;02-0&#44;05&#41;&#59; en los dem&#225;s grupos de edad en los que no se ha vacunado&#44; tambi&#233;n se ha constatado un descenso sostenido &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 a&#241;os&#58; riesgo relativo 0&#44;20&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;13-0&#44;30&#41;&#44; poniendo de manifiesto los efectos de la inmunidad de grupo&#46; En 2011&#44; la mayor tasa de incidencia se observ&#243; en el grupo de 5 a 9 a&#241;os&#44; lo cual sugiere la necesidad de incorporar una 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de la vacuna antes de esta edad&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de hospitalizaciones por varicela&#44; entre los a&#241;os 2006 y 2009&#44; se ha reducido en un 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Navarra &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis a los 15 meses y 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> a los 3 a&#241;os&#41;&#44; entre los a&#241;os 2006 y 2012 se ha comprobado un descenso global acumulado de la tasa de incidencia del 97&#44;3&#37; &#40;correspondiendo un descenso del 94&#44;8&#37; al periodo 2007-2012&#44; desde una tasa de 416&#44;26 casos&#47;100&#46;000 habitantes en 2007 hasta 21&#44;4 casos&#47;100&#46;000 habitantes en 2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46; En el mismo periodo de tiempo&#44; 2006-2012&#44; en la poblaci&#243;n de 0 a 14 a&#241;os de edad&#44; el descenso acumulado ha sido del 98&#44;1&#37; &#40;desde 5&#46;010 a 100 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; ha descendido la incidencia de la enfermedad en la poblaci&#243;n no vacunada&#58; 90&#44;5&#37; en menores de un a&#241;o de edad&#59; un 89&#44;4&#37; a los 9 a&#241;os y un 92&#44;4&#37; en mayores de 22 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha observado que la tasa de hospitalizaci&#243;n ha descendido un 89&#37; en toda la poblaci&#243;n &#40;95&#37; en menores de 15 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Vacunaci&#243;n de rescate en adolescentes</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de vacunaci&#243;n de rescate en adolescentes se llevan a cabo en algunos pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; con independencia de que se haga o no vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en los primeros a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente desarrollado en el Reino Unido cuestiona que se trate de una intervenci&#243;n con relaci&#243;n coste-beneficio favorable&#44; ya que el 74&#44;1&#37; de los adolescentes vacunados &#40;con antecedentes negativos o inciertos de la enfermedad o de la vacuna&#41; est&#225;n en realidad inmunizados por una infecci&#243;n natural previa que pas&#243; desapercibida o fue olvidada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Pautas de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica con una o 2 dosis</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; los datos acumulados refuerzan la necesidad de 2 dosis de vacuna para obtener la m&#225;xima eficacia protectora&#46; Con la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica con una sola dosis&#44; incluso con coberturas de vacunaci&#243;n superiores al 90&#37;&#44; se siguen registrando casos y brotes que afectan a no vacunados y tambi&#233;n a vacunados&#46; Numerosos datos indican&#44; tambi&#233;n&#44; que el riesgo de varicela en vacunados &#40;varicela <span class="elsevierStyleItalic">breakthrough</span>&#41; se incrementa a medida que transcurren los a&#241;os desde la vacunaci&#243;n&#44; si bien con una influencia variable seg&#250;n distintos estudios&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este respecto&#44; destacar el trabajo publicado en EE&#46;UU&#46; en el a&#241;o 2007 en el que se demuestra&#44; durante un periodo de seguimiento de 10 a&#241;os &#40;1995-2004&#41;&#44; que la probabilidad de presentar varicela despu&#233;s de una dosis de vacuna se incrementa significativamente con el paso del tiempo tras la vacunaci&#243;n&#58; desde 1&#44;6 casos por 1&#46;000 personas&#47;a&#241;o en el primer a&#241;o a 9 por 1&#46;000 personas&#47;a&#241;o a los 5 a&#241;os y a 58&#44;2 por 1&#46;000 personas&#47;a&#241;o a los 9 a&#241;os de la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#44; observ&#225;ndose&#44; adem&#225;s&#44; que a medida que aumenta el tiempo desde la vacunaci&#243;n no solo crece el n&#250;mero de casos de la enfermedad en ni&#241;os vacunados&#44; sino que adem&#225;s aumenta la gravedad de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46; Abundando en esta cuesti&#243;n&#44; destaca un estudio referido a un brote de varicela en Pek&#237;n&#44; donde entre 916 escolares que hab&#237;an recibido una dosis se produjeron 87 casos&#44; sin relaci&#243;n con la edad de vacunaci&#243;n ni con el tiempo transcurrido desde la misma&#44; concluy&#233;ndose que la dosis &#250;nica es efectiva en la prevenci&#243;n de la enfermedad&#44; pero no es suficiente para prevenir brotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a>&#46; Recientemente otro estudio&#44; llevado a cabo tambi&#233;n en China&#44; ha encontrado que una pauta con una sola dosis est&#225; relacionada con un riesgo mayor de varicela <span class="elsevierStyleItalic">breakthrough</span> a partir de 5 a&#241;os despu&#233;s de la vacunaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 4&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a>&#46; Otro estudio examina la efectividad de la vacuna a lo largo de 14 a&#241;os en EE&#46; UU&#46; y no confirma la hip&#243;tesis de la p&#233;rdida de efectividad con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#44; si bien esta conclusi&#243;n ha sido criticada por introducir elementos de confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46; Un trabajo espa&#241;ol reciente ha encontrado que la efectividad tras una dosis fue del 93&#37; en el primer a&#241;o tras la vacunaci&#243;n y de un 61&#37; despu&#233;s del tercer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe se&#241;alarse tambi&#233;n que la probabilidad de que un ni&#241;o vacunado con una sola dosis presente la varicela no solo parece debida a la p&#233;rdida de la inmunidad inducida por la vacuna con el paso del tiempo&#44; sino sobre todo a fallos primarios de vacunaci&#243;n&#44; posibilidad esta que se recoge con una frecuencia variable que llega hasta al 24&#37; de los casos con una sola dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superioridad de la efectividad de las pautas con 2 dosis se pone de manifiesto en trabajos como el de Shapiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#44; en el que se encuentra que la efectividad de 2 dosis fue del 98&#44;3&#37;&#44; mientras que la de una fue solo del 86&#37; y que la probabilidad de contraer la enfermedad fue un 95&#37; m&#225;s baja con 2 dosis que con una&#46; Igualmente&#44; los CDC comunicaron en agosto de 2012 que en EE&#46; UU&#46;&#44; entre los a&#241;os 2006 y 2010&#44; a partir de la recomendaci&#243;n de la pauta de 2 dosis la incidencia de la varicela ha disminuido un 71&#44;6&#37; adicional al descenso que se hab&#237;a producido entre 2000 y 2005 con la dosis &#250;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#46; Y finalmente&#44; el estudio de Navarra citado antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a> destaca una efectividad de la pauta de 2 dosis de un 97&#37; frente a un 87&#37; de la vacunaci&#243;n con una dosis&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante resaltar la necesidad de obtener una cobertura de vacunaci&#243;n&#44; con las 2 dosis&#44; superior al 90&#37; en los primeros a&#241;os&#44; pues de lo contrario la circulaci&#243;n del virus se mantendr&#225;&#44; alejando de esta forma el logro del objetivo del control de la enfermedad&#46; Es indudable que&#44; para conseguir coberturas superiores al 90&#37; con las 2 dosis&#44; ser&#237;a deseable que la vacuna estuviera financiada por la sanidad p&#250;blica&#44; como lo est&#225; en la actualidad en Navarra&#44; Ceuta y Melilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Coste-beneficio de la vacunaci&#243;n frente a la varicela</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Italia&#44; pa&#237;s de nuestro entorno en el cual la implementaci&#243;n de los programas de vacunaci&#243;n&#44; como en Espa&#241;a&#44; se caracteriza por la heterogeneidad entre regiones&#44; han encontrado que la vacunaci&#243;n universal frente a la varicela&#44; adem&#225;s de su impacto sobre la morbilidad de la enfermedad&#44; tiene una relaci&#243;n coste-beneficio favorable teniendo en cuenta todos los costes&#44; directos e indirectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al coste-efectividad de la estrategia con 2 dosis&#44; los estudios realizados en EE&#46; UU&#46; se muestran favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dado que este tipo de estudios no es totalmente extrapolable de un pa&#237;s a otro&#44; ser&#237;a deseable la realizaci&#243;n en nuestro medio de estudios con relaci&#243;n a este par&#225;metro para confirmar si los beneficios superan al gasto sanitario necesario&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">En una pauta de vacunaci&#243;n con 2 dosis&#58; &#191;cu&#225;l es el intervalo &#243;ptimo entre ambas dosis&#63;</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha dicho&#44; una pauta de 2 dosis &#40;con la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis en el segundo a&#241;o de edad&#44; habitualmente entre los 12 y 15 meses de edad&#41; incrementa notablemente la efectividad comparada con una pauta de una dosis&#59; sin embargo&#44; no est&#225; bien establecido cu&#225;l es el intervalo &#243;ptimo entre ambas dosis&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente examina 19 publicaciones correspondientes a 21 brotes de varicela en poblaci&#243;n vacunada&#44; con el objeto de determinar las diferencias en cuanto a la capacidad de control de la enfermedad con un intervalo corto &#40;meses&#41; frente a uno largo &#40;a&#241;os&#41; entre la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis y&#44; tras constatar la ausencia de patrones estables de presentaci&#243;n de la varicela <span class="elsevierStyleItalic">breakthrough</span>&#44; dice encontrar pruebas de que la mayor&#237;a de los casos de varicela en vacunados son debidos a una insuficiente respuesta inmunol&#243;gica inicial &#40;fallo vacunal primario&#41; y no tanto a una p&#233;rdida de la protecci&#243;n con el tiempo &#40;fallo vacunal secundario&#41; &#8722;que algunos estudios sit&#250;an ya al cabo de solo un a&#241;o tras la vacunaci&#243;n&#8722;&#44; concluyendo que lo &#243;ptimo ser&#237;a administrar la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis tan pronto como sea posible dentro del segundo a&#241;o de vida y tras un periodo m&#237;nimo de 4 semanas entre ambas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a>&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tenor de los datos conocidos hasta el momento y lo indicado en las fichas t&#233;cnicas de las vacunas actualmente disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>&#44; el intervalo de tiempo recomendado entre las 2 dosis en ni&#241;os no vacunados&#44; a partir de los 12 meses de edad y con car&#225;cter general&#44; es&#58; en ni&#241;os de 12 meses a 12 a&#241;os de edad&#44; intervalo recomendado de 6-12 semanas&#59; y en ni&#241;os a partir de 13 a&#241;os el intervalo recomendado es de 4-8 semanas&#59; en todo caso&#44; el intervalo m&#237;nimo es de 4 semanas&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os con riesgo de varicela grave &#40;inmunodeficiencias&#44; siempre y cuando no est&#233; contraindicada&#44; ciertas enfermedades cr&#243;nicas&#44; etc&#46;&#41; y en sus contactos pr&#243;ximos sanos&#44; las 2 dosis de vacuna deben administrarse con el intervalo v&#225;lido m&#225;s corto posible&#44; con objeto de proporcionarles una protecci&#243;n r&#225;pida y corregir&#44; tambi&#233;n a corto plazo&#44; un posible fallo primario de la vacunaci&#243;n&#46; En los pacientes con riesgo de varicela grave menores de 13 a&#241;os la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; si bien puede administrarse al mes de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#44; convendr&#237;a administrarla a los 3 meses de esta y en los mayores de esta edad la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis se deber&#237;a administrar al mes de la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46; En el caso de sus contactos se propone un intervalo de un mes entre ambas dosis a cualquier edad&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Herpes z&#243;ster</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto particularmente controvertido es el posible aumento de la incidencia del herpes z&#243;ster &#40;HZ&#41; en la poblaci&#243;n adulta durante un periodo de tiempo de unos 30 a&#241;os tras la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente a la varicela&#46; Esta predicci&#243;n se desarroll&#243; a partir de modelos matem&#225;ticos basados en la hip&#243;tesis de que el riesgo de reactivaci&#243;n del virus que causa el HZ es mayor cuanto menores son el n&#250;mero y la probabilidad de contactos repetidos con el virus &#40;<span class="elsevierStyleItalic">boosting</span>&#41; a lo largo de los a&#241;os&#44; que proporcionar&#237;an un est&#237;mulo inmunol&#243;gico mantenido que finalmente constituir&#237;a el factor determinante en la presencia de la enfermedad en adultos&#46; Numerosos estudios emp&#237;ricos han avalado la hip&#243;tesis de los &#171;refuerzos externos&#187;&#44; aunque su impacto real en la reactivaci&#243;n del virus e incidencia del HZ&#44; sin embargo&#44; ha sido relativizado por otros m&#225;s recientes&#59; tambi&#233;n debe destacarse que algunos datos epidemiol&#243;gicos reunidos hasta ahora en los pa&#237;ses donde se lleva a cabo la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica desde hace varios a&#241;os&#44; aun siendo limitados e insuficientes para dilucidar de forma definitiva la cuesti&#243;n&#44; muestran una disminuci&#243;n de la carga de la enfermedad tanto por varicela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a> como por HZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">189</span></a> en la poblaci&#243;n adulta&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Vacunas disponibles en Espa&#241;a</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; en Espa&#241;a&#44; hay disponibles 2 vacunas contra la varicela&#58; Varivax&#174; &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41; y Varilrix&#174; &#40;GlaxoSmithKline&#41;&#46; Esta &#250;ltima&#44; desde septiembre de 2009&#44; est&#225; autorizada por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; solo como medicamento de &#171;uso hospitalario&#187; y&#44; por tanto&#44; no est&#225; disponible en el canal farmac&#233;utico extrahospitalario&#44; con lo que su administraci&#243;n queda restringida a los servicios de farmacia de los hospitales&#46; Adem&#225;s&#44; la distribuci&#243;n de Varivax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a las oficinas de farmacia est&#225; actualmente bloqueada en numerosas regiones espa&#241;olas sin que la AEMPS haya explicado formalmente las razones y el alcance de dicha medida&#46; Estas circunstancias impiden el uso de estas vacunas fuera de las recomendaciones oficiales de cada CC&#46; AA&#46; que son inexplicablemente variables&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de vacunaci&#243;n frente a la rubeola&#44; el sarampi&#243;n y la parotiditis &#40;TV&#41; por un lado&#44; y la varicela por el otro&#44; se solapan&#44; por lo que el uso de vacunas combinadas &#40;cu&#225;druple v&#237;rica&#58; ProQuad&#174; y Priorix-Tetra&#174;&#41;&#44; a&#250;n no disponibles en Espa&#241;a&#44; facilitar&#237;a su implementaci&#243;n &#40;la log&#237;stica y la aceptabilidad&#41; y disminuir&#237;a los costes de forma considerable&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recordarse que al ser las vacunas de la varicela y la TV ambas de virus vivos atenuados&#44; pueden administrarse el mismo d&#237;a en lugares anat&#243;micos diferentes&#44; pero si esto no fuera posible deber&#225; separarse su administraci&#243;n&#44; al menos&#44; un mes&#46;</p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Vacunaci&#243;n frente a la gripe</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n antigripal en la infancia y la adolescencia en&#58; a&#41; grupos de riesgo&#44; ni&#241;os a partir de los 6 meses de edad y adolescentes en determinadas situaciones o con enfermedades de base&#59; b&#41; ni&#241;os sanos a partir de los 6 meses de edad y adolescentes sanos que convivan con pacientes de riesgo&#44; y c&#41; adultos en contacto con ni&#241;os y adolescentes incluidos en los grupos de riesgo&#46; Es especialmente importante la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n antigripal de todos los profesionales sanitarios</span>&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP considera que la vacunaci&#243;n antigripal es una estrategia especialmente beneficiosa cuando va dirigida a personas&#44; ni&#241;os y adultos&#44; que se incluyen en los grupos de poblaci&#243;n considerados de riesgo&#46; Pertenecen a estos grupos de riesgo quienes&#44; debido a la enfermedad de base que padecen o por el tratamiento que reciben&#44; en el caso de contraer la gripe&#44; pueden padecer formas complicadas y m&#225;s graves de la enfermedad o sufrir una desestabilizaci&#243;n de su enfermedad de base&#44; que comportan un mayor riesgo de mortalidad&#46; Sin embargo&#44; muchos ni&#241;os y adolescentes pertenecientes a estos grupos de riesgo contin&#250;an sin recibir&#44; por distintas razones&#44; dicha vacunaci&#243;n anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46; Es necesaria una mayor implicaci&#243;n de los profesionales de la salud&#44; las autoridades sanitarias y todos los agentes sociales para transmitir a la poblaci&#243;n&#44; y de forma especial a los padres de ni&#241;os y adolescentes pertenecientes a los grupos de riesgo&#44; las recomendaciones de vacunaci&#243;n frente a la gripe estacional&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este Comit&#233;&#44; al igual que otras sociedades cient&#237;ficas de Espa&#241;a&#44; desea hacer un especial &#233;nfasis en la vacunaci&#243;n antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;191</span></a>&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n ampliada para esta vacunaci&#243;n puede ser consultada en el documento que este Comit&#233; elabora de forma anual&#44; antes del inicio de la temporada epid&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#44; la OMS decide las cepas del virus de la gripe que deben contener las vacunas estacionales&#46; Para esta temporada 2013-2014&#44; la cepa A&#47;H1N1 elegida procede de la cepa H1N1-2009&#44; que fue tambi&#233;n empleada en las campa&#241;as 2011-2012 y 2012-2013&#46; La cepa A&#47;H3N2 es la misma que en 2012-2013 y&#44; sin embargo&#44; la cepa B es diferente a la empleada en la campa&#241;a anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a>&#46;</p><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Recomendaciones del Comit&#233; Asesor de Vacunas de la AEP</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la infancia y a la adolescencia&#44; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n antigripal en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupos de riesgo</span>&#46; Ni&#241;os mayores de 6 meses y adolescentes en las siguientes situaciones o enfermedades de base&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; displasia broncopulmonar&#44; bronquiectasias&#44; asma e hiperreactividad bronquial&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cardiovascular grave &#40;cong&#233;nita o adquirida&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad metab&#243;lica cr&#243;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; diabetes&#44; errores cong&#233;nitos del metabolismo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad renal cr&#243;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; insuficiencia renal&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; etc&#46;&#41; o hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad inflamatoria intestinal cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeficiencia cong&#233;nita &#40;se excluye el d&#233;ficit aislado de IgA&#41; o adquirida &#40;se incluye la administraci&#243;n de corticoides sist&#233;micos a dosis altas y mantenidas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asplenia funcional o anat&#243;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad oncol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad hematol&#243;gica moderada o grave &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hemoglobinopat&#237;a&#44; leucemia&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad neuromuscular cr&#243;nica y encefalopat&#237;a moderada-grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malnutrici&#243;n moderada o grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad m&#243;rbida &#40;&#237;ndice de masa corporal mayor o igual a 3 desviaciones est&#225;ndar por encima de la media&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Down u otros trastornos gen&#233;ticos con factores de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento continuado con &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;por riesgo de s&#237;ndrome de Reye en caso de infecci&#243;n por virus gripal salvaje&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo en adolescentes&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ni&#241;os sanos mayores de 6 meses y adolescentes sanos que convivan con pacientes de riesgo</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Adultos en contacto con ni&#241;os y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo</span>&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe insistirse en la vacunaci&#243;n frente a la gripe estacional de todos los adultos que sean contactos domiciliarios &#40;convivientes o cuidadores&#41; de ni&#241;os y adolescentes que pertenezcan a los grupos de riesgo &#40;apartado 1&#41;&#46; Se enfatiza la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n antigripal en el personal sanitario que trabaja con ni&#241;os&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Consideraciones especiales del CAV-AEP sobre la vacunaci&#243;n antigripal universal</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los ni&#241;os son la fuente principal de propagaci&#243;n del virus de la gripe en la comunidad &#40;familia&#44; escuela&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#44; ya que eliminan una mayor carga viral y durante m&#225;s tiempo que los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>&#44; que las mayores tasas de incidencia se registran en la poblaci&#243;n menor de 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a> y que la tasa media de hospitalizaci&#243;n en menores de 5 a&#241;os sanos es de alrededor de 1 por 1&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">197</span></a>&#44; el CAV-AEP considera que los ni&#241;os mayores de 6 meses sanos y no incluidos en los grupos de riesgo anteriormente mencionados pueden vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan o su pediatra lo considera conveniente&#46; Esta actitud preventiva constituye&#44; sin duda&#44; una oferta de salud que proporciona al ni&#241;o o adolescente vacunado una protecci&#243;n individual directa&#44; adem&#225;s de favorecer una protecci&#243;n familiar y comunitaria indirectas&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n antigripal universal de todos los ni&#241;os&#44; en el momento actual en nuestro medio y con las vacunas disponibles&#44; plantea diversas dudas y algunos inconvenientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">198</span></a>&#58; 1&#41; necesidad de a&#241;adir anualmente una inyecci&#243;n al calendario de vacunaciones&#44; con los problemas inherentes de implementaci&#243;n y aceptabilidad&#59; 2&#41; la efectividad de las vacunas antigripales trivalentes inactivadas en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os es baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">198&#8211;203</span></a>&#59; 3&#41; el coste ser&#237;a elevado y en nuestro medio no existen suficientes datos de eficiencia en la edad pedi&#225;trica&#59; y 4&#41; ausencia en nuestro medio de vacunas antigripales atenuadas de administraci&#243;n intranasal&#44; as&#237; como de vacunas antigripales tetravalentes inactivadas o atenuadas&#44; para su uso en pediatr&#237;a y que proporcionan una mayor eficacia protectora en comparaci&#243;n con las inactivadas trivalentes disponibles en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Posolog&#237;a</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os menores de 9 a&#241;os&#44; para la obtenci&#243;n de una protecci&#243;n &#243;ptima frente a la gripe&#44; son necesarias 2 dosis de la vacuna&#44; separadas por&#44; al menos&#44; 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204&#44;205</span></a>&#46; La 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna est&#233; disponible&#44; para asegurar as&#237; que ambas dosis puedan ser recibidas antes del inicio de la actividad gripal&#44; ya que la protecci&#243;n es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46; Solo en los siguientes supuestos&#44; en ni&#241;os menores de 9 a&#241;os&#44; ser&#237;a suficiente con una sola dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haber recibido 2 o m&#225;s dosis de vacuna de la gripe estacional desde el 1 de julio de 2010&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haber recibido 2 o m&#225;s dosis de vacuna de la gripe estacional antes del 1 de julio de 2010 y&#44; al menos&#44; una dosis de vacuna de la gripe pand&#233;mica monovalente 2009 &#40;H1N1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haber recibido&#44; al menos&#44; una dosis de vacuna de la gripe estacional antes del 1 de julio de 2010 y&#44; al menos&#44; una dosis de la gripe estacional despu&#233;s del 1 de julio de 2010&#46;</p></li></ul></p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo para esta recomendaci&#243;n est&#225; basado en la importancia del antecedente de haber recibido una vacuna antigripal que contuviera la cepa pand&#233;mica 2009 &#40;H1N1&#41;&#44; ya que es muy probable su circulaci&#243;n predominante durante esta pr&#243;xima temporada&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os de 9 a&#241;os o m&#225;s es suficiente con una dosis de vacuna antigripal cada temporada&#44; si existe indicaci&#243;n para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Vacunas antigripales disponibles</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;nicas vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 a&#241;os en nuestro medio&#44; en el momento actual&#44; son los preparados trivalentes inactivados&#44; procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados&#44; para su administraci&#243;n por v&#237;a intramuscular&#44; y las vacunas atenuadas intranasales para la edad entre 2 y 18 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">205</span></a>&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un futuro relativamente cercano&#44; los nuevos formatos de vacunas antigripales estar&#225;n totalmente disponibles en Espa&#241;a&#44; como son las vacunas tetravalentes&#44; la vacuna atenuada intranasal y las vacunas basadas en cultivo celular&#46; Con estos nuevos preparados y con datos favorables procedentes de nuevos estudios&#44; tanto de ensayos cl&#237;nicos como de pa&#237;ses con vacunaci&#243;n universal en ni&#241;os&#44; la posibilidad de una recomendaci&#243;n de vacunaci&#243;n no solo en ni&#241;os de riesgo sino tambi&#233;n en sanos&#44; deber&#237;a replantearse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">206&#44;207</span></a>&#46; Evidentemente&#44; los efectos directos e indirectos&#44; incluyendo estudios de coste-efectividad&#44; deber&#225;n ser tenidos muy en cuenta&#46;</p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; el CAV-AEP recomienda la vacuna frente a la hepatitis A en ciertas situaciones de riesgo con 2 dosis&#44; con un intervalo de&#44; al menos&#44; 6 meses entre ellas&#46; Debe valorarse su administraci&#243;n en ni&#241;os mayores de 12 meses que acuden a guarder&#237;a&#46;</span></p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epidemiol&#243;gicamente&#44; Espa&#241;a pertenece a un &#225;rea de baja prevalencia de infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A &#40;VHA&#41; &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de poblaci&#243;n inmune a los 30 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#44; hay escasa circulaci&#243;n del virus y el riesgo de contraer la infecci&#243;n es bajo&#44; a pesar de la elevada proporci&#243;n de individuos susceptibles&#46; La enfermedad ocurre principalmente en adolescentes y adultos pertenecientes a los grupos con alto riesgo de hepatitis A&#46; El cambio epidemiol&#243;gico m&#225;s importante observado es el desplazamiento de la infecci&#243;n por el VHA&#44; en la cual es m&#225;s frecuente la enfermedad sintom&#225;tica&#44; con aparici&#243;n de ictericia hasta en un 70&#37; de los casos&#46; Tambi&#233;n se producen brotes ocasionales causados por la ingesti&#243;n de alimentos contaminados&#44; as&#237; como brotes en colectividades cerradas a partir de portadores asintom&#225;ticos &#40;guarder&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A se justifica por las caracter&#237;sticas de la infecci&#243;n y la enfermedad por el VHA&#44; y por la disponibilidad de una vacuna segura y eficaz&#46; La hepatitis A comporta una importante morbilidad&#44; siendo la enfermedad inmunoprevenible m&#225;s frecuente en los viajeros&#46; Se considera que su incidencia real es 3-10 veces mayor que la cifra de casos cl&#237;nicos declarados &#40;infranotificaci&#243;n&#41;&#46; Cl&#237;nicamente da lugar a un alto n&#250;mero de infecciones asintom&#225;ticas&#44; subcl&#237;nicas y formas inespec&#237;ficas que cursan sin ictericia y con s&#237;ntomas compatibles con una gastroenteritis o un proceso viral&#46; Sin embargo&#44; la hepatitis A no siempre es una enfermedad benigna y&#44; aunque raramente y casi siempre en el adulto&#44; pueden presentarse formas fulminantes con fallo hep&#225;tico grave y hepatitis colest&#225;sicas&#44; recurrentes y autoinmunitarias&#46; La letalidad var&#237;a entre el 0&#44;1&#37; en los ni&#241;os menores de 14 a&#241;os y el 2&#44;1&#37; a partir de los 40 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; en Espa&#241;a&#44; en todas las CC&#46; AA&#46;&#44; excepto Catalu&#241;a&#44; Ceuta y Melilla&#44; la estrategia de vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A se basa en la vacunaci&#243;n selectiva de grupos con riesgo incrementado&#44; siguiendo las recomendaciones expresadas por la circular 15&#47;98 de la Direcci&#243;n General de Farmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#44; que se puede resumir de la siguiente manera&#46;</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n est&#225; <span class="elsevierStyleItalic">indicada</span> en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que viajan a zonas de alta o media endemicidad de hepatitis A&#44; especialmente si han nacido con posterioridad a 1966 y si se desplazan a zonas rurales o con condiciones higi&#233;nico-sanitarias deficientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas con procesos hep&#225;ticos cr&#243;nicos o en tratamiento mantenido con f&#225;rmacos hepatot&#243;xicos o con hepatitis B o C que&#44; a pesar de no tener un mayor riesgo de infecci&#243;n&#44; s&#237; lo tienen de sufrir una hepatitis A fulminante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes hemof&#237;licos que reciben hemoderivados y los pacientes candidatos a trasplantes de &#243;rganos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidadores o familiares en contacto directo con enfermos de hepatitis A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que presentan estilos de vida que suponen un mayor riesgo de infecci&#243;n&#58; p ej&#46;&#44; hombres que practican sexo con hombres o usuarios de drogas por v&#237;a parenteral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas con un mayor riesgo ocupacional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaciones especiales&#58; manipuladores de alimentos&#44; personal que trabaja en guarder&#237;as infantiles y personal sanitario de instituciones asistenciales&#46;</p></li></ul></p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluye la recomendaci&#243;n de vacunar al personal de guarder&#237;as infantiles &#40;educadores&#44; personal de limpieza y cocina&#44; etc&#46;&#41;&#44; debido a la existencia de casos asintom&#225;ticos en los ni&#241;os que acuden a las mismas y a la facilidad de transmisi&#243;n y contagio que presentan estos ni&#241;os que no controlan esf&#237;nteres&#59; sin embargo&#44; el uso de la vacuna no deber&#237;a limitarse solo a estos trabajadores&#44; sino que podr&#237;a ampliarse a los ni&#241;os para su propia protecci&#243;n y la de sus familiares y contactos dom&#233;sticos&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP recomienda&#44; adem&#225;s&#44; la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis preexposici&#243;n</span>&#44; a los ni&#241;os mayores de 12 meses con elevado riesgo de infecci&#243;n pertenecientes a estos otros grupos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os inmigrantes que visitan sus pa&#237;ses de origen que tienen una endemicidad intermedia o alta para la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residentes en instituciones cerradas y sus cuidadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Down y sus cuidadores&#46;</p></li></ul></p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">indicaciones como profilaxis postexposici&#243;n</span>&#44; en los 14 d&#237;as siguientes a la misma&#44; incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto domiciliario con un caso agudo de infecci&#243;n por virus de la hepatitis A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma preferente&#44; ante la presencia de brotes en guarder&#237;as&#46;</p></li></ul></p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el papel de las guarder&#237;as en la difusi&#243;n del virus de la hepatitis A est&#225; subestimado&#46; Las guarder&#237;as que atienden a ni&#241;os con pa&#241;ales tienen m&#225;s probabilidad de experimentar brotes de esta enfermedad&#46; Por esta raz&#243;n&#44; los ni&#241;os mayores de 12 meses que acuden a guarder&#237;a deber&#237;an beneficiarse de la administraci&#243;n de la vacuna contra la hepatitis A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#46; Idealmente&#44; la vacunaci&#243;n se realizar&#225; antes del acceso a las guarder&#237;as&#46; Los ni&#241;os que acuden a edades m&#225;s tempranas no ser&#225;n vacunados hasta que tengan 12 meses de edad&#44; edad m&#237;nima recomendada para la administraci&#243;n de la vacuna&#46;</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de vacunaci&#243;n en ambos tipos de profilaxis consiste en 2 dosis&#44; a partir de los 12 meses de edad&#44; con un intervalo de&#44; al menos&#44; 6 meses entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">211&#44;212</span></a>&#46; Para los viajeros se recomienda que la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis se administre&#44; al menos&#44; un mes antes del viaje a la zona end&#233;mica&#46;</p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos trabajos publicados en el &#250;ltimo a&#241;o han mostrado la persistencia de anticuerpos protectores durante un periodo de 11 a 17 a&#241;os tras la administraci&#243;n de 2 dosis de vacuna frente a la hepatitis A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">213&#8211;217</span></a>&#46;</p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos pa&#237;ses &#40;y algunas regiones y ciudades&#41; con programas de vacunaci&#243;n universal en la edad infantil&#44; destacando&#58; EE&#46; UU&#46;&#44; Puglia &#40;Italia&#41;&#44; Israel&#44; Australia&#44; Minsk &#40;Bielorrusia&#41;&#44; Argentina&#44; Grecia&#44; China&#44; Arabia Saud&#237;&#44; Panam&#225;&#44; Uruguay&#44; Paraguay&#44; Bahr&#233;in&#44; Catar y Kazajist&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">218</span></a>&#46;</p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado previamente&#44; en Espa&#241;a&#44; Catalu&#241;a&#44; Ceuta y Melilla incorporaron hace a&#241;os la vacunaci&#243;n universal a sus calendarios de vacunaci&#243;n pedi&#225;tricos&#46; Ceuta y Melilla incluyeron en el a&#241;o 2000 la vacunaci&#243;n universal frente a la hepatitis A en ni&#241;os en el segundo a&#241;o de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">219&#8211;222</span></a>&#46; Catalu&#241;a instaur&#243; en 1998 la vacunaci&#243;n universal frente a la hepatitis A en los preadolescentes de 12 a&#241;os&#44; aplic&#225;ndola en las escuelas en forma de vacuna combinada frente a las hepatitis A y B&#46; Con esta medida&#44; la efectividad frente a la hepatitis A ha sido muy importante&#44; con una reducci&#243;n del 97&#37; en la incidencia de casos en las cohortes vacunadas y con disminuciones importantes en las no vacunadas&#44; probablemente como consecuencia de la inmunidad de grupo&#44; por lo que han decidido mantener el programa hasta el curso 2013-2014&#44; a&#241;o en el que las cohortes de ni&#241;os vacunados frente a la hepatitis B en el primer a&#241;o de vida llegar&#225;n al curso en el que se administra la vacuna combinada frente a ambos virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">222&#8211;225</span></a>&#46;</p><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera que ocurri&#243; con la estrategia selectiva de la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B&#44; la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A de la poblaci&#243;n de mayor riesgo tendr&#225; muy poco impacto en la incidencia de la enfermedad&#44; ya que solo se puede prevenir un peque&#241;o porcentaje del total de casos&#46; &#218;nicamente la vacunaci&#243;n universal puede reducir de forma significativa la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; al no existir un reservorio no humano&#44; ni infecciones cr&#243;nicas por el virus de la hepatitis A&#44; la vacunaci&#243;n universal tiene el potencial de la eliminaci&#243;n de la enfermedad de una comunidad o pa&#237;s&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de vacunar frente a la hepatitis A a las personas con un riesgo incrementado de infecci&#243;n&#44; a la vez que considera que&#44; idealmente&#44; la vacunaci&#243;n universal de todos los ni&#241;os podr&#237;a ser la estrategia &#243;ptima para la eventual eliminaci&#243;n y control de esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Vacunaci&#243;n frente al meningococo B</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n CAV-AEP 2014&#58; este comit&#233; recomienda la administraci&#243;n de la vacuna frente al meningococo B para el control de brotes epid&#233;micos e insiste en la necesidad de que sea comercializada libremente en las oficinas de farmacia&#46;</span></p><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Vacuna frente al meningococo B de 4 componentes</span><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 15 de noviembre de 2012&#44; el Comit&#233; de Medicamentos de Uso Humano de la EMA manifest&#243; una opini&#243;n positiva y recomend&#243; la autorizaci&#243;n de la vacuna tetravalente frente al meningococo B &#40;4CMenB&#44; Bexsero&#174;&#44; Novartis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">226</span></a>&#46; Fue autorizada por procedimiento centralizado por la EMA el 14 de enero de 2013&#46;</p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una vacuna recombinante obtenida por t&#233;cnica de vacunolog&#237;a inversa&#44; que contiene 3 ant&#237;genos subcapsulares del meningococo B &#40;la adhesina A de <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> o NadA&#44; la prote&#237;na que une el factor H del complemento o GNA2091-fHbp y el ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria</span> que une la heparina o NHBA-GNA1030&#41; combinados con ves&#237;culas de membrana externa &#40;OMV&#41; de la cepa de <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; meningitidis</span> NZ 98&#47;254&#44; que expresa el serosubtipo 1&#46;4 de la PorA&#46;</p><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo cl&#237;nico de la vacuna muestra que es segura e inmun&#243;gena tanto en ni&#241;os como en adultos&#44; genera memoria inmunol&#243;gica y es compatible con las vacunas de uso sistem&#225;tico&#44; aunque no se dispone de datos de administraci&#243;n simult&#225;nea con las vacunas antimeningoc&#243;cicas conjugadas del serogrupo C&#44; ni con las vacunas antineumoc&#243;cicas conjugadas actuales&#46; En algunos estudios se han obtenido resultados inferiores en la respuesta inmunol&#243;gica frente a poliovirus tipo 2 y al serotipo neumoc&#243;cico 6B&#44; as&#237; como al ant&#237;geno pertactina de la <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span>&#46; Sin embargo&#44; todos estos datos no sugieren consecuencias cl&#237;nicas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">227</span></a>&#46;</p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la seguridad&#44; en lactantes y ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; se comprob&#243; que las reacciones adversas locales y sist&#233;micas m&#225;s com&#250;nmente observadas fueron el dolor y eritema en el lugar de inyecci&#243;n&#44; fiebre e irritabilidad&#46; En los estudios cl&#237;nicos en lactantes&#44; la fiebre aparec&#237;a m&#225;s frecuentemente cuando 4CMenB se coadministraba con las vacunas sistem&#225;ticas que cuando se aplicaba sola&#46; Cuando 4CMenB se administr&#243; sola&#44; la frecuencia de aparici&#243;n de fiebre fue similar a la asociada con las vacunas sistem&#225;ticas administradas durante los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">228</span></a>&#46;</p><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna est&#225; indicada para la inmunizaci&#243;n activa de individuos a partir de los 2 meses de edad frente a la enfermedad meningoc&#243;cica invasiva causada por <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; meningitidis</span> serogrupo B&#46; La pauta recomendada est&#225; reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo te&#243;rico de la cobertura potencial de la vacuna existe un sistema de tipificaci&#243;n del ant&#237;geno meningoc&#243;cico &#40;MATS&#41;&#44; desarrollado para relacionar perfiles de ant&#237;genos de distintas cepas de meningococos del serogrupo B con la eliminaci&#243;n de las cepas en el ensayo bactericida en suero con complemento humano &#40;hSBA&#41;&#46; En un estudio&#44; con aproximadamente 1&#46;000 cepas de meningococos de serogrupo B aisladas durante 2007-2008 en 5 pa&#237;ses europeos&#44; se observ&#243; que entre el 73 y el 87&#37; de las mismas ten&#237;an un perfil de ant&#237;geno de MATS adecuado que pod&#237;a ser cubierto por la vacuna&#44; dependiendo del pa&#237;s de origen&#46; En general&#44; el 78&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 63-90&#37;&#41; de las cepas estudiadas resultaron potencialmente susceptibles a los anticuerpos inducidos por la vacuna&#46; Los datos de MATS disponibles en Espa&#241;a a partir de 300 aislamientos cl&#237;nicos se&#241;alan una cobertura del 69&#37;&#46; Aun as&#237;&#44; los expertos consideran que este sistema es muy conservador y que&#44; probablemente&#44; la cobertura real ser&#225; mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">230</span></a>&#46;</p><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aprobaci&#243;n centralizada de la vacuna por parte de la EMA&#44; las agencias reguladoras de cada pa&#237;s han de pronunciarse sobre las condiciones de comercializaci&#243;n de la misma&#46; La AEMPS comunic&#243;&#44; el 5 de abril de 2013&#44; su postura al respecto&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;En base a la ausencia de datos de eficacia cl&#237;nica con esta vacuna&#44; con una incidencia actualmente contenida de enfermedad meningoc&#243;cica por serogrupo B&#44; y a la espera de obtener datos de efectividad postautorizaci&#243;n&#44; y ante la ausencia&#44; en estos momentos&#44; de recomendaciones oficiales de uso por parte de Salud P&#250;blica&#44; se recomienda establecer</span> el uso hospitalario <span class="elsevierStyleItalic">de la vacuna Bexsero&#174;&#44; hasta que Salud P&#250;blica determine&#44; en el seno del CISNS&#44; el objetivo o la pol&#237;tica que se va a seguir con respecto al uso de esta vacuna&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">231</span></a>&#46;</p><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez&#44; el 20 de junio de 2013&#44; el Grupo de Trabajo MenB&#44; de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones del Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad estableci&#243; que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Teniendo en cuenta la informaci&#243;n disponible y la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; en el momento actual no se considera justificada la inclusi&#243;n de esta vacuna en el calendario sistem&#225;tico de vacunaciones&#46; Se recomienda proseguir con la evaluaci&#243;n de la vacuna una vez que se disponga de informaci&#243;n clave relativa&#44; particularmente&#44; a la protecci&#243;n cl&#237;nica en regiones geogr&#225;ficas o pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; as&#237; como de un sistema de seguimiento por laboratorio para conocer la efectividad de la vacunaci&#243;n y la evoluci&#243;n de las poblaciones de</span> N&#46; meningitidis<span class="elsevierStyleItalic">&#46; Las autoridades sanitarias valorar&#225;n la utilizaci&#243;n de la vacuna en situaciones de brotes y casos aislados de enfermedad meningoc&#243;cica por el serogrupo B&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">232</span></a>&#46;</p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 24 de julio de 2013&#44; el JCVI del Departamento de Salud del Reino Unido ha tomado la decisi&#243;n de no recomendar&#44; por el momento&#44; la inclusi&#243;n de la vacuna 4CMenB en el calendario infantil sistem&#225;tico de ese pa&#237;s&#44; al considerar que la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en el lactante no es coste-efectiva&#44; aunque podr&#237;a serlo en el adolescente&#46; Consideran&#44; sin embargo&#44; que debe valorarse su indicaci&#243;n en ciertos grupos de riesgo&#44; as&#237; como su empleo en los contactos de casos de enfermedad invasiva por meningococo B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">233</span></a>&#46; El JCVI est&#225; a la espera de conocer los resultados de un estudio de coste-efectividad ya iniciado&#44; y cuyos datos preliminares indican que la vacuna puede ser coste-eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">234</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaciones de vacunaci&#243;n</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente aprobaci&#243;n por parte de la EMA de la nueva vacuna frente al meningococo B abre nuevas perspectivas en la prevenci&#243;n de la enfermedad meningoc&#243;cica producida por este serogrupo&#46; El CAV-AEP considera que esta vacuna deber&#237;a estar disponible para su uso por los profesionales sanitarios que la consideren indicada&#46; Por otra parte&#44; el CAV-AEP realizar&#225; el seguimiento y la evaluaci&#243;n de toda la informaci&#243;n futura sobre eficacia&#44; efectividad y compatibilidad con otras vacunas del calendario&#44; para establecer las recomendaciones que sean m&#225;s beneficiosas para todos los ni&#241;os&#46; En el momento actual deber&#237;a ser recomendada para el control de los brotes epid&#233;micos por este germen&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Vacuna frente al meningococo B de 2 componentes</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El laboratorio Pfizer est&#225; desarrollando otra vacuna frente al meningococo B&#46; Es un preparado bivalente compuesto por 2 variantes &#40;A05 y B01&#41; del grupo de lipoprote&#237;nas de membrana externa&#44; designadas como LP2086&#46; Los ensayos cl&#237;nicos fase 2 realizados en adolescentes muestran que es una vacuna inmun&#243;gena y bien tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a>&#46; Asimismo&#44; los datos de un ensayo fase 1&#47;2 en ni&#241;os entre 8-14 a&#241;os muestran que la vacuna es bien tolerada y consigue buena inmunogenicidad tras la administraci&#243;n de 3 dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">236</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Calendarios o pautas de vacunaci&#243;n de rescate para ni&#241;os y adolescentes con vacunaci&#243;n incompleta</span><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones es necesario vacunar a ni&#241;os que no han recibido vacunas previamente o que no han seguido un calendario de vacunaciones de forma regular&#44; lo han iniciado tard&#237;amente&#44; lo han interrumpido o han sido vacunados en sus pa&#237;ses de origen con una pauta diferente a la indicada en Espa&#241;a&#46; En todos estos ni&#241;os se debe realizar una adaptaci&#243;n al calendario de vacunaci&#243;n de nuestro pa&#237;s&#46; Se han elaborado unas tablas para orientar en la realizaci&#243;n de pautas de vacunaci&#243;n de rescate en ni&#241;os y adolescentes con inmunizaci&#243;n incompleta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5&#8211;7</a>&#41; que conllevan cambios con respecto a las de 2013 &#40;introducci&#243;n de cambios en la vacuna frente al meningococo C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de estos calendarios de rescate es que sean un instrumento de ayuda para los pediatras y las enfermeras pedi&#225;tricas en su pr&#225;ctica diaria&#46; Se basan en recomendaciones de diversas sociedades cient&#237;ficas y de expertos y para interpretarlos deben tenerse en cuenta las siguientes premisas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">237&#44;238</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad del ni&#241;o y&#44; en funci&#243;n de ella&#44; el n&#250;mero de dosis necesarias para estar correctamente vacunado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Las dosis administradas previamente&#44; si las hubiese&#44; deben considerarse v&#225;lidas siempre que respeten la edad m&#237;nima y el intervalo m&#237;nimo entre las dosis&#46; No se reiniciar&#225; una pauta de vacunaci&#243;n si el ni&#241;o ha recibido dosis previas v&#225;lidas&#46; Para actualizar el calendario se establecer&#225;n las dosis necesarias en funci&#243;n de la edad y se restar&#225;n las que ya hubiese recibido&#59; el resultado ser&#225;n las dosis necesarias para poner al d&#237;a el calendario de vacunas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerar&#225;n v&#225;lidas las dosis que est&#233;n correctamente registradas o identificadas&#46; En los casos en los que no hubiese ninguna prueba documentada de las vacunas administradas y por interrogatorio no se pudiese establecer fehacientemente qu&#233; vacunas ha recibido un individuo&#44; podr&#225; optarse por administrar todas las vacunas adecuadas para la edad&#44; como si se tratase de un paciente no vacunado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe respetarse el intervalo m&#237;nimo entre dosis para obtener una adecuada respuesta inmunol&#243;gica y considerar la vacunaci&#243;n como v&#225;lida&#46; La aplicaci&#243;n de estos intervalos permite completar cuanto antes el calendario de vacunaci&#243;n &#40;pauta de rescate o acelerada&#41; y alcanzar r&#225;pidamente un estado de inmunizaci&#243;n adecuado&#46; A partir de ese momento ser&#225; preferible no utilizar los intervalos m&#237;nimos para continuar la vacunaci&#243;n&#44; respetando los intervalos habituales recomendados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administrar&#225;n de forma simult&#225;nea todas las vacunas posibles en lugares anat&#243;micos distintos&#46; Se utilizar&#225;n preferentemente vacunas combinadas &#40;para disminuir el n&#250;mero de inyecciones&#41;&#46; En caso de que&#44; por distintos motivos&#44; no se pudieran administrar todas las vacunas simult&#225;neamente &#40;deseo del ni&#241;o&#44; sus padres o tutores&#44; n&#250;mero elevado de dosis pendientes o no disponibilidad de alg&#250;n preparado comercial&#41; y se considere que el ni&#241;o volver&#225; a la consulta por tener un domicilio estable&#44; se administrar&#225;n primero las vacunas que inmunicen frente a las patolog&#237;as de mayor riesgo con relaci&#243;n a la edad del ni&#241;o y a la epidemiolog&#237;a del entorno y las que lo inmunicen frente a enfermedades para las que no hubiese recibido ninguna dosis previa de vacuna&#46;</p></li></ul></p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figuras 6 y 7</a> se muestran los intervalos m&#237;nimos y el n&#250;mero de dosis necesarias de las vacunas recomendadas por el CAV-AEP para ni&#241;os entre 4 meses y 6 a&#241;os&#44; y para ni&#241;os y adolescentes entre los 7 y los 18 a&#241;os de edad&#44; respectivamente&#46; Es necesario&#44; para una correcta comprensi&#243;n de la figura&#44; leer el pie de la misma&#44; ya que la informaci&#243;n all&#237; expresada aclara algunos aspectos que hacen referencia a situaciones espec&#237;ficas&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Conflicto de intereses</span><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DMP ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Novartis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span>&#44; como investigador en ensayos cl&#237;nicos de <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span> y como consultor en <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Astra-Zeneca&#44; Novartis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span>&#46;</p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FJAG ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y como consultor en un <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Novartis</span>&#46;</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JAF ha colaborado en actividades docentes y como investigador en ensayos cl&#237;nicos subvencionados por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y como consultor en un <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Novartis&#46;</span></p><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MJCO ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Novartis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span>&#44; como investigadora en ensayos cl&#237;nicos de <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y como consultora en <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Novartis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span>&#46;</p><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JMCR ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Novartis</span>&#46;</p><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NGS ha asistido a actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span>&#46;</p><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AHM ha colaborado como investigador en ensayos cl&#237;nicos subvencionados por <span class="elsevierStyleItalic">Wyeth</span> y ha recibido ayuda econ&#243;mica para asistir a actividades docentes nacionales&#46;</p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">THSM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline&#44; Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y como investigadora en ensayos cl&#237;nicos subvencionados por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span>&#46;</p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MMM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span>&#44; como investigador en ensayos cl&#237;nicos de <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y como consultor en <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Novartis&#46;</span></p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LOC ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Novartis&#44; Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#46;</p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JRC ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sanofi Pasteur MSD</span> y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de <span class="elsevierStyleItalic">GlaxoSmithKline y Pfizer</span>&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.anpedi.2013.10.006
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2020 Abril 223 21 244
2020 Marzo 177 24 201
2020 Febrero 260 23 283
2020 Enero 272 14 286
2019 Diciembre 400 30 430
2019 Noviembre 350 33 383
2019 Octubre 402 15 417
2019 Septiembre 385 13 398
2019 Agosto 204 20 224
2019 Julio 339 24 363
2019 Junio 391 29 420
2019 Mayo 578 21 599
2019 Abril 544 16 560
2019 Marzo 156 11 167
2019 Febrero 177 20 197
2019 Enero 151 24 175
2018 Diciembre 154 33 187
2018 Noviembre 512 32 544
2018 Octubre 1346 36 1382
2018 Septiembre 675 25 700
2018 Agosto 52 0 52
2018 Julio 7 0 7
2018 Junio 13 0 13
2018 Mayo 43 0 43
2018 Abril 202 0 202
2018 Marzo 160 0 160
2018 Febrero 92 0 92
2018 Enero 100 1 101
2017 Diciembre 73 0 73
2017 Noviembre 140 0 140
2017 Octubre 108 0 108
2017 Septiembre 150 0 150
2017 Agosto 154 1 155
2017 Julio 176 0 176
2017 Junio 179 8 187
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2017 Febrero 219 7 226
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