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norepinefrina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los RN con hipotensi&#243;n arterial responde al tratamiento convencional&#59; sin embargo&#44; existe un grupo de RN extremadamente enfermos &#40;asfixia severa&#44; cirug&#237;as prolongadas y complejas&#44; shock s&#233;ptico&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&#41; que presentan gran inestabilidad hemodin&#225;mica con hipotensi&#243;n refractaria al tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se denomina hipotensi&#243;n refractaria a aquella que persiste pese a haberse instaurado la terap&#233;utica m&#225;xima &#40;dosis elevadas de inotr&#243;picos y expansores&#41;&#46; Se postula que este fen&#243;meno se debe a una desensibilizaci&#243;n gradual de los receptores del sistema cardiovascular a las catecolaminas &#40;down-regulation&#41; que involucra una destrucci&#243;n de los mismos por los lisosomas&#46; Esta down-regulation se producir&#237;a despu&#233;s de varias horas de exposici&#243;n de los receptores a altas dosis de catecolaminas end&#243;genas o ex&#243;genas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en distintas situaciones cl&#237;nicas se ha publicado la presencia de insuficiencia suprarrenal absoluta o relativa que podr&#237;a contribuir a esta resistencia al efecto de los f&#225;rmacos vasoactivos&#46; Sin embargo&#44; no todos los ni&#241;os con bajo nivel de cortisol presentaran hipotensi&#243;n refractaria&#44; e inversamente&#44; ni&#241;os con concentraciones de cortisol dentro del rango normal pueden desarrollar un cuadro cl&#237;nico con severo compromiso hemodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de emplear corticoides para el tratamiento de la hipotensi&#243;n refractaria a la terap&#233;utica convencional se ha investigado en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> y en RN prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Los corticoides regulan la expresi&#243;n de los receptores adren&#233;rgicos y de algunos integrantes del sistema del segundo mensajero &#40;efectos gen&#243;micos&#41;&#44; estimulan el ensamblaje del receptor a las catecolaminas en la superficie celular&#44; disminuyen el metabolismo de las catecolaminas y aumentan la disponibilidad de calcio intracelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14&#44;15</span></a>&#46; El Hospital Juan P&#46; Garrahan es un hospital pedi&#225;trico de tercer nivel&#44; sin maternidad&#44; que pertenece al sector p&#250;blico de salud&#46; Los RN que ingresan a la terapia intensiva neonatal son todos derivados por alguna afecci&#243;n que no pudo ser resuelta en la maternidad de origen&#46; Un alto porcentaje de los ni&#241;os que ingresan a la terapia intensiva se encuentran cr&#237;ticamente enfermos&#44; con inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Si este cuadro no se revierte con el tratamiento convencional&#44; no es infrecuente la administraci&#243;n de una serie corta de HC&#59; sin embargo&#44; la utilidad de este tratamiento no ha sido demostrada hasta la actualidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es establecer si la administraci&#243;n de hidrocortisona &#40;HC&#41; comparada con placebo reduce la necesidad de soporte inotr&#243;pico en ni&#241;os nacidos a t&#233;rmino con hipotensi&#243;n arterial refractaria al tratamiento&#46; De forma secundaria&#44; se evalu&#243; el efecto de la HC sobre los par&#225;metros hemodin&#225;micos&#44; la mortalidad y la aparici&#243;n de efectos adversos a corto plazo vinculados a su administraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblaci&#243;n&#58; se reclut&#243; prospectivamente a 50 RNT con hipotensi&#243;n refractaria&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad gestacional &#8805; 37 semanas&#59; hipotensi&#243;n sist&#233;mica a pesar de tratamiento con expansores de volumen &#40;soluci&#243;n salina isot&#243;nica 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; y dopamina &#8805; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min por&#44; por lo menos&#44; 2 h&#46; Cada paciente que cumpl&#237;a con los criterios de elegibilidad fue ingresado en forma consecutiva al estudio luego de la firma del consentimiento informado por su madre&#44; padre o cuidador principal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron criterios de exclusi&#243;n&#58; pacientes con malformaciones mayores o alteraciones cromos&#243;micas letales&#44; con hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita&#44; con shock hipovol&#233;mico o hemorr&#225;gico&#44; con cardiopat&#237;a cong&#233;nita con obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo o que hubieran recibido corticoides posnatales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o&#58; estudio prospectivo&#44; doble-ciego&#44; aleatorizado&#44; controlado con empleo de placebo&#44; desarrollado en el &#193;rea de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital de Pediatr&#237;a Prof&#46; Dr&#46; J&#46;P&#46; Garrahan&#44; Buenos Aires&#44; Argentina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aleatorizaci&#243;n&#58; se emple&#243; un mecanismo de aleatorizaci&#243;n simple en bloques de 4 generada mediante tabla de n&#250;meros aleatorios&#46; La secuencia se encontraba oculta mediante sobres opacos&#44; en la farmacia del hospital&#44; y no estaba disponible al resto de los investigadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementaci&#243;n&#58; 2 farmac&#233;uticos &#40;MT&#44; ML&#41; eran los encargados de definir la asignaci&#243;n y preparar el producto &#40;placebo o HC&#41;&#46; Ellos eran los &#250;nicos que conoc&#237;an el contenido de cada jeringa&#59; las mismas eran dejadas preparadas&#44; numeradas&#44; listas para ser utilizadas en la UCIN&#46; Para asegurar el cegamiento del estudio&#44; ambos f&#225;rmacos &#40;HC o placebo&#41; eran del mismo color&#44; sin olor&#44; diluidos en el mismo volumen de administraci&#243;n y equivalentes a una dosis de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de HC&#46; Cada paciente recibi&#243; un curso de tratamiento de 2 d&#237;as con succinato de sodio de HC2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por dosis por v&#237;a intravenosa cada 12 h o soluci&#243;n salina isot&#243;nica como placebo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medida de efecto primario&#58; la intervenci&#243;n se consider&#243; eficaz si se lograba el descenso del soporte inotr&#243;pico a las 48 h de ingreso al estudio&#59; dicho descenso fue definido como disminuci&#243;n de la dosis de dopamina al 50&#37; del valor inicial y&#47;o suspensi&#243;n de la administraci&#243;n de epinefrina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de eliminaci&#243;n&#58; glucemia mayor a 300 mg &#37;&#44; a pesar de haber disminuido el flujo de glucosa hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;min o hemorragia digestiva &#40;hematemesis o melena&#41;&#46; En estos casos&#44; se suspend&#237;a la administraci&#243;n del tratamiento&#59; los datos eran incorporados al an&#225;lisis final seg&#250;n intenci&#243;n de tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de la hipotensi&#243;n&#58; se defini&#243; hipotensi&#243;n como una PA media menor que el percentil 5 para horas&#47;d&#237;as de vida y peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De acuerdo con el consenso de tratamiento en nuestra Unidad&#44; la secuencia de tratamiento en pacientes nacidos a t&#233;rmino con hipotensi&#243;n sist&#233;mica es la siguiente&#58; inicialmente se indica uno a 2 bolos de soluci&#243;n salina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;dosis a modo de expansi&#243;n&#59; si las 2 expansiones de volumen no son suficientes&#44; se agrega dopamina a 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#44; que se aumenta en forma paulatina hasta lograr la PA deseada&#46; Se reserva el empleo de dobutamina a aquellos pacientes con trastornos de la contractilidad&#46; Si no se logra el efecto esperado con estos inotr&#243;picos&#44; se indica epinefrina a 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#46; No se emplean de rutina productos de la sangre&#44; como gl&#243;bulos rojos o plasma fresco o plaquetas&#44; a menos que el paciente presente anemia&#44; trastornos de la coagulaci&#243;n o trombocitopenia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los fines del estudio&#44; se consider&#243; hipotensi&#243;n refractaria cuando despu&#233;s de 2 h de tratamiento &#40;2 expansiones de volumen y dopamina &#8805; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min y&#47;o inicio de epinefrina&#41; la PA continuaba en valores inferiores a los normales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad&#58; el an&#225;lisis de la mortalidad se efectu&#243; dentro de los 15 d&#237;as del ingreso de cada paciente al protocolo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue abierto&#59; el neonat&#243;logo a cargo del paciente&#44; ciego a la rama asignada&#44; pod&#237;a administrar corticoides fuera de protocolo si lo consideraba necesario seg&#250;n su criterio cl&#237;nico&#59; en todos los casos&#44; se registraba dicho tratamiento como una cointervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables de estudio recogidas fueron&#58; edad gestacional&#44; peso de nacimiento y peso de ingreso al protocolo causa de internaci&#243;n de cada paciente&#46; Se registr&#243; la PA &#40;mediante m&#233;todo invasivo o no invasivo&#41; sist&#243;lica&#44; diast&#243;lica y media inmediatamente antes de la intervenci&#243;n y a las 2&#44; 6&#44; 12&#44; 24 y 48 h&#59; adicionalmente&#44; se recolectaron los valores de frecuencia cardiaca&#44; flujo urinario&#44; aporte de volumen intravenoso de l&#237;quidos&#44; dosis y tipo de inotr&#243;picos usados&#44; valores de glucemia y otras cointervenciones terap&#233;uticas en los mismos intervalos&#59; se registr&#243; sistem&#225;ticamente la aparici&#243;n de hemorragia digestiva&#44; presencia de signos de infecci&#243;n y&#47;o sepsis confirmada y evoluci&#243;n general hasta 15 d&#237;as luego de la inclusi&#243;n del paciente en el protocolo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; revisor institucional y por el Comit&#233; de &#201;tica del Hospital Garrahan &#40;N&#46;&#176; de registro&#58; 729&#47;04&#41; y por el ente regulador en Argentina&#44; ANMAT&#44; en marzo del 2005&#44; bajo la categor&#237;a de investigador independiente &#40;Disp&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#46;&#176;1674&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#46;&#176; exp&#46;1-0047-0000-01284-02-5&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; la estad&#237;stica descriptiva se expres&#243; mediante media o mediana &#171; desviaci&#243;n est&#225;ndar o intervalo intercuart&#237;lico y porcentaje&#46; Se emple&#243; el test de Student o U Mann Whitney para variables continuas y la prueba de la chi al cuadrado para categ&#243;ricas&#46; Adicionalmente&#44; se construyeron curvas de Kaplan Meier para estimar el efecto de la intervenci&#243;n sobre el descenso de vasopresores durante el tiempo de seguimiento del estudio&#59; el an&#225;lisis comparativo se realiz&#243; mediante log Rank test&#46; Los resultados se expresan mediante riesgo relativo&#44; n&#250;mero necesario a tratar e intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#46; Se emple&#243; STATA 9&#46;0 para Windows como paquete estad&#237;stico &#40;Statacorp&#44; Texas&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se estableci&#243; un nivel de significaci&#243;n del 5&#37; para todas las comparaciones&#46; Los resultados de todos los pacientes incluidos en el estudio se analizaron seg&#250;n intenci&#243;n de tratamiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo del tama&#241;o muestral se emplearon datos previos de la unidad que mostraban una tasa de respuesta favorable basal del 10&#37;&#46; Se calcul&#243; la necesidad de reclutar 21 pacientes en cada rama para demostrar una diferencia relevante en el efecto &#40;estimado como un aumento del 10 al 60&#37; de la respuesta luego del tratamiento con corticoides&#41; con un poder del 90&#37; &#40;error &#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#41; y un error &#945; de 0&#44;05 &#40;a 2 colas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un total de 51 ni&#241;os con criterios de elegibilidad&#44; ingresaron 50 al protocolo&#46; Un solo paciente fue excluido por falta del consentimiento familiar&#46; Se aleatoriz&#243; a 25 pacientes al grupo Intervenci&#243;n &#40;GI&#41; y 25 pacientes al grupo placebo &#40;GP&#41;&#59; 31 ni&#241;os recibieron HC y 19 placebo&#44; ya que se trat&#243; de un estudio abierto&#44; donde el m&#233;dico tratante pod&#237;a indicar corticoides si lo consideraba necesario&#46; Los 6 pacientes que recibieron corticoides pertenec&#237;an al grupo placebo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta el flujograma de los sujetos de estudio en todas las etapas de acuerdo con las recomendaciones del Grupo CONSORT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los grupos GI y GP resultaron similares al inicio del estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Las causas principales de hospitalizaci&#243;n de los pacientes ingresados al estudio fueron&#58; hipertensi&#243;n pulmonar &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41;&#44; cardiopat&#237;as cong&#233;nitas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41; y afecci&#243;n quir&#250;rgica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#46; De los RN con hipertensi&#243;n pulmonar&#44; 11 eran pacientes con hernia diafragm&#225;tica cong&#233;nita&#44; 4 con s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n de l&#237;quido amni&#243;tico meconial&#44; 4 con hipertensi&#243;n pulmonar primaria&#44; 3 con neumon&#237;as y uno con malformaci&#243;n adenomatoidea qu&#237;stica&#46; El motivo de indicaci&#243;n de HC fue hipotensi&#243;n refractaria debida a shock s&#233;ptico en el 34&#37; de los casos&#46; El descenso del soporte inotr&#243;pico durante el periodo de seguimiento se produjo en 21 de los 50 pacientes ingresados al estudio&#44; 15 pacientes &#40;60&#37;&#41; pertenec&#237;an al GI y 6 pacientes &#40;24&#37;&#41; al GP&#46; Esta diferencia result&#243; estad&#237;sticamente significativa&#44; p &#61; 0&#44;009&#59; RR 2&#44;5 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;16-5&#44;38&#41;&#46; El n&#250;mero necesario de pacientes a tratar sobre la base de esta diferencia es de 2&#44;77&#46; Adicionalmente&#44; exploramos si la disminuci&#243;n del soporte inotr&#243;pico era diferente durante el transcurso del estudio&#44; para lo cual se midi&#243; el tiempo &#40;h&#41; en que cada paciente alcanzaba el evento de inter&#233;s &#40;descenso del soporte inotr&#243;pico&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se observa que existen diferencias en ambas curvas de supervivencia a favor del grupo tratado&#44; en el que la respuesta esperada se produce m&#225;s precozmente en forma significativa &#40;log Rank test 0&#44;02&#41; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el resto de las variables hemodin&#225;micas estudiadas&#58; frecuencia cardiaca&#44; PA o flujo urinario a las 2&#44; 6 12&#44; 24 y 48 h de la intervenci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se representan los valores de la PA de ambos grupos en los intervalos de 0&#46; 12&#44; 24 y 48 h&#46; El 84&#37; de los pacientes &#40;42&#47;50&#41; requirieron el uso de expansi&#243;n de volumen adicional durante el estudio&#59; el requerimiento de expansiones frecuentes &#40;&#62; 2&#41; fue m&#225;s frecuente en el grupo placebo &#40;32&#37;&#41; vs&#46; el intervenci&#243;n &#40;24&#37;&#41;&#44; si bien esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se presentan los efectos adversos en ambos grupos&#59; no hubo diferencias significativas en la presencia de complicaciones atribuidas al tratamiento con HC&#46; La hiperglucemia fue m&#225;s frecuente en los pacientes que recibieron epinefrina &#40;14&#47;28&#44; 50&#37;&#41;&#59; en cambio&#44; entre los pacientes que no recibieron este f&#225;rmaco solo uno present&#243; hiperglucemia&#46; Esta diferencia fue significativa y demostr&#243; la asociaci&#243;n entre hiperglucemia y el empleo de epinefrina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#46; No se observaron diferencias entre los grupos en el resto de los efectos adversos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Fallecieron 10 de los 50 pacientes &#40;20&#37;&#41;&#59; 3 pertenec&#237;an al GI &#40;12&#37;&#41; y 7 al GP &#40;28&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15&#44; RR 0&#44;42&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;12-1&#44;42&#41;&#59; a pesar de que esta diferencia de evoluci&#243;n en nuestra muestra parece relevante&#44; el estudio no fue dise&#241;ado para establecer el efecto sobre mortalidad y&#44; por lo tanto&#44; no ha tenido el poder estad&#237;stico suficiente que permita inferir si el uso de corticoides puede estar relacionado con disminuir la mortalidad en este grupo de ni&#241;os con alto riesgo de vida por su condici&#243;n inicial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de corticoides para el manejo del soporte hemodin&#225;mico en ni&#241;os ha sido propuesto en numerosos estudios&#46; Aunque los resultados no son concluyentes&#44; en aquellos pacientes con hipotensi&#243;n refractaria al tratamiento con volumen y vasopresores algunos autores recomiendan su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Existe un n&#250;mero mayor de estudios en el periodo neonatal RN pret&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;23</span></a> que en el de RNT &#40;5&#44; 15&#41;&#46; En un estudio reciente aleatorizado&#44; controlado y ciego&#44; Ng et al&#46; eval&#250;an la efectividad de una dosis de estr&#233;s de HC&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por 5 d&#237;as&#41; vs&#46; placebo para el tratamiento de rescate en prematuros de muy bajo peso con hipotensi&#243;n refractaria e insuficiencia adrenal&#46; El resultado mostr&#243; que el 79&#37; de los pacientes tratados con HC vs&#46; el 33&#37; del grupo placebo logr&#243; suspensi&#243;n del soporte inotr&#243;pico dentro de las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes pedi&#225;tricos con hipotensi&#243;n de causa infecciosa o en recuperaci&#243;n de cirug&#237;a cardiovascular&#44; se han desarrollado diversos estudios que muestran una mejor&#237;a hemodin&#225;mica luego de la administraci&#243;n esteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; En las gu&#237;as cl&#237;nicas desarrolladas por el American College of Critical Care Medicine para neonatos y ni&#241;os con shock s&#233;ptico&#44; el comit&#233; mantiene la &#171;equipoise&#187; en lo que se refiere al tratamiento coadyuvante con corticoides en el tratamiento de la sepsis en edad pedi&#225;trica&#44; con excepci&#243;n de la insuficiencia adrenal o del eje hipot&#225;lamo-hipofisario&#46; Estas gu&#237;as proponen agregar HC al tratamiento de neonatos en riesgo de insuficiencia adrenal definida como un valor pico de cortisol luego de estimulaci&#243;n con hormona adrenocorticotropa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl o un valor basal de cortisol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl luego de la expansi&#243;n adecuada y epinefrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la experiencia publicada en RNT&#44; Baker et al&#46; reportaron un estudio retrospectivo de 117 RN con hipotensi&#243;n refractaria &#40;61 pacientes con peso de nacimiento &#62; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; tratados con un protocolo estandarizado de HC&#46; A pesar de que la poblaci&#243;n de este estudio era heterog&#233;nea&#44; la administraci&#243;n de HC estuvo asociada uniformemente con un aumento en la PA&#44; una disminuci&#243;n en la dosis de inotr&#243;picos y un aumento de la diuresis&#46; Estos resultados fueron independientes de la edad gestacional&#44; el peso de nacimiento y el valor basal del cortisol antes del inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1999&#44; Tantivit et al&#46; reportaron su experiencia en 7 RNT con hipotensi&#243;n refractaria a los que les administraron dexametasona&#46; En todos los RN se observ&#243; una disminuci&#243;n del requerimiento de inotr&#243;picos&#44; de la necesidad de expansiones y un aumento de la diuresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Noori et al&#46;&#44; en un estudio observacional y prospectivo&#44; evaluaron si la administraci&#243;n de HC se asociaba a cambios hemodin&#225;micos en RN que recib&#237;an altas dosis de dopamina&#46; Los resultados mostraron que a las 48 h del tratamiento con HC&#44; la dosis de dopamina disminuy&#243; un 72&#37; y la PA y el volumen sist&#243;lico aumentaron 31 y un 33&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kamath et al&#46; evaluaron la presencia de insuficiencia adrenal en 34 RNT con hernia diafragm&#225;tica cong&#233;nita&#46; Observaron que 67&#37; de los pacientes presentaron niveles bajos de cortisol plasm&#225;tico &#40;&#60; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#41; y que esta situaci&#243;n se asoci&#243; a mayor severidad de la enfermedad&#46; En este reporte&#44; el 100&#37; de los pacientes con niveles bajos de cortisol y el 69&#37; de los pacientes con cortisol alto recibieron corticoides como parte de su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como podemos observar&#44; los estudios en RNT son retrospectivos o con escaso n&#250;mero de pacientes&#46; Nuestro estudio&#44; a pesar de ser prospectivo&#44; controlado y con un n&#250;mero mayor de pacientes&#44; adolece de algunas debilidades&#46; La poblaci&#243;n estudiada constituye un grupo de ni&#241;os derivados desde maternidades por enfermedades graves&#44; donde el impacto del traslado agrega morbilidad a la enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La mortalidad global de la UCIN es de alrededor del 5&#37;&#59; sin embargo&#44; este grupo de pacientes pertenece al grupo de los de mayor criticidad&#44; lo que explicar&#237;a su elevada mortalidad&#46; En nuestro estudio&#44; la medici&#243;n de resultados estuvo basada en el criterio cl&#237;nico del neonat&#243;logo&#44; que tiene en cuenta el valor de la PA asociado a la evaluaci&#243;n de la perfusi&#243;n del paciente &#40;diuresis&#44; relleno capilar&#44; temperatura de las extremidades&#41;&#44; para tomar decisiones sobre el manejo de inotr&#243;pico&#46; Por &#250;ltimo&#44; en nuestro estudio no se document&#243; la insuficiencia suprarrenal a trav&#233;s del dosificaci&#243;n de cortisol plasm&#225;tico para establecer el papel de la insuficiencia suprarrenal en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; si bien en este estudio no se ha observado una diferencia significativa en la aparici&#243;n de eventos adversos a corto plazo&#44; a&#250;n no se ha evaluado el impacto a largo plazo de esta intervenci&#243;n&#44; sobre todo en relaci&#243;n con el desarrollo neurol&#243;gico de estos ni&#241;os&#46; Todos estos pacientes se encuentran en seguimiento&#46; Este estudio mostr&#243; que el tratamiento con HC disminuy&#243; los requerimientos de inotr&#243;picos en la poblaci&#243;n estudiada&#46; Basados en esta informaci&#243;n&#44; consideramos razonable el empleo de bajas dosis de HC en RNT que permanecen hipotensos a pesar de altas dosis de vasopresores&#46; La dosis &#243;ptima diaria&#44; la duraci&#243;n del tratamiento y la necesidad de medir de rutina los valores de cortisol plasm&#225;tico son a&#250;n aspectos que deber&#237;an ser determinados&#46; Si bien el empleo de corticoides no puede aun ser recomendado en la pr&#225;ctica asistencial para el manejo de la hipotensi&#243;n en estos pacientes&#44; es posible que su administraci&#243;n pueda ser considerada en casos refractarios&#44; siempre y cuando el cl&#237;nico considere cuidadosamente cada caso y la unidad acuerde un protocolo estandarizado que permita la evaluaci&#243;n de los resultados a corto y largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hipotensi&#243;n arterial es un signo frecuente en reci&#233;n nacidos cr&#237;ticamente enfermos&#46; Varios estudios cl&#237;nicos se&#241;alan que series cortas de corticoides aumentan la PA y disminuyen el requerimiento de inotr&#243;picos en prematuros con hipotensi&#243;n&#46; Existe escaso n&#250;mero de estudios de empleo de hidrocortisona para el tratamiento de la hipotensi&#243;n refractaria en reci&#233;n nacidos &#40;RNT&#41;&#46; El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la hidrocortisona &#40;HC&#41; para la reducci&#243;n del soporte inotr&#243;pico en RNT con hipotensi&#243;n arterial refractaria&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a todos los RNT con requerimientos de dopamina &#8805; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;k&#47;min y&#47;o epinefrina&#46; Dise&#241;o&#58; prospectivo&#44; controlado&#44; aleatorizado&#44; doble ciego con placebo&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Intervenci&#243;n</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HC&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg c&#47;12 h&#44; por 48 h por v&#237;a intravenosa &#40;IV&#41; &#40;grupo intervenci&#243;n &#91;GI&#93;&#41;&#59; placebo&#58; soluci&#243;n fisiol&#243;gica 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;dosis IV &#40;grupo placebo &#91;GP&#93;&#41;&#46; Se efectu&#243; aleatorizaci&#243;n en bloques con asignaci&#243;n oculta&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ingresaron al estudio 50 RNT con hipotensi&#243;n refractaria&#46; No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos&#46; La reducci&#243;n del soporte inotr&#243;pico a las 48h en el GI se alcanz&#243; en el 60&#37; de los pacientes vs&#46; el 24&#37; en el GP &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#44; RR &#61; 2&#44;5&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;16 a 5&#44;38&#41;&#46; Se observ&#243; una asociaci&#243;n significativa entre la administraci&#243;n de HC en RNT tratados con epinefrina y la presencia de hiperglucemia &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de HC en pacientes con hipotensi&#243;n refractaria redujo la necesidad de soporte inotr&#243;pico&#46; Estos datos contribuyen a continuar investigando acerca del papel de los esteroides en el soporte hemodin&#225;mico de pacientes cr&#237;ticos&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Systemic hypotension is a common sign in critically sick infants&#46; Several studies have suggested that the use of short series of corticosteroids increases arterial blood pressure and reduces the inotropic support needs in preterm neonates with hypotension&#46; There are a small number of reports on the use of hydrocortisone &#40;HC&#41; for the treatment of refractory hypotension in infants&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Material and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To assess the effectiveness of hydrocortisone in the reduction of inotropic support in infants with refractory hypotension&#46; Population&#58; infants who required dopamine &#8805; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min and&#47;or epinephrine&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Design</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">prospective&#44; controlled&#44; randomized&#44; double blind trial with placebo&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Intervention</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HC&#58; 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg every 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours&#44; for 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours intravenously &#40;intervention group &#91;IG&#93;&#41;&#59; placebo&#58; isotonic saline 1&#46;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;doses intravenously &#40;placebo group &#91;PG&#93;&#41; every 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours&#44; for 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours&#46; Randomization was performed in blocks with blind assignment&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Results</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 50 infants with refractory systemic hypotension were prospectively recruited&#46; Patient characteristics were similar in both groups&#46; Requirements for inotropic support at 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs were achieved in 60&#37;&#44; of the IG versus 24&#37; of the PG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;P</span>&#61;&#46;009&#44; RR&#58; 2&#46;5&#44; 95&#37; CI&#44; 1&#46;16-5&#46;38&#41;&#46; A significant association was observed between the administration of HC in infants treated with epinephrine and the presence of hyperglycemia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;P</span> &#61;&#46;008&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusion</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In patients with refractory hypotension hydrocortisone administration reduced the need for inotropic support&#46; Further studies with a greater number of patients are needed to confirm the effectiveness of HC as a therapeutic tool in these infants&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;2-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;3-19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peso &#40;g&#41;&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;936<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>680&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;184<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>805&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo masculino&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;44&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;48&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EG &#40;s&#41;&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis de dopamina &#40;&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;14-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;9-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis epinefrina &#40;&#956;g&#47;k&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5 &#40;0&#44;5-0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;3-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo urinario &#40;ml&#47;kg&#47;h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;55 &#40;1&#44;3-3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Volumen de infusi&#243;n &#40;ml&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 &#40;40-70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60 &#40;60-80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presi&#243;n arterial media &#40;mmHg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;38-58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;39-50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca &#40;ciclos&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">168 &#40;150-180&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">153 &#40;143-167&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Original
Hidrocortisona para el tratamiento de hipotensión refractaria: ensayo clínico controlado y aleatorizado
Hydrocortisone for the treatment of refractory hypotension: a randomized controlled trial
G. Salasa, M. Travagliantib, A. Leoneb, C. Couceiroa, S. Rodríguezc, D. Fariñaa,
Autor para correspondencia
a Área de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
b Área de Farmacia, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
c Docencia e Investigación, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
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norepinefrina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los RN con hipotensi&#243;n arterial responde al tratamiento convencional&#59; sin embargo&#44; existe un grupo de RN extremadamente enfermos &#40;asfixia severa&#44; cirug&#237;as prolongadas y complejas&#44; shock s&#233;ptico&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&#41; que presentan gran inestabilidad hemodin&#225;mica con hipotensi&#243;n refractaria al tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se denomina hipotensi&#243;n refractaria a aquella que persiste pese a haberse instaurado la terap&#233;utica m&#225;xima &#40;dosis elevadas de inotr&#243;picos y expansores&#41;&#46; Se postula que este fen&#243;meno se debe a una desensibilizaci&#243;n gradual de los receptores del sistema cardiovascular a las catecolaminas &#40;down-regulation&#41; que involucra una destrucci&#243;n de los mismos por los lisosomas&#46; Esta down-regulation se producir&#237;a despu&#233;s de varias horas de exposici&#243;n de los receptores a altas dosis de catecolaminas end&#243;genas o ex&#243;genas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en distintas situaciones cl&#237;nicas se ha publicado la presencia de insuficiencia suprarrenal absoluta o relativa que podr&#237;a contribuir a esta resistencia al efecto de los f&#225;rmacos vasoactivos&#46; Sin embargo&#44; no todos los ni&#241;os con bajo nivel de cortisol presentaran hipotensi&#243;n refractaria&#44; e inversamente&#44; ni&#241;os con concentraciones de cortisol dentro del rango normal pueden desarrollar un cuadro cl&#237;nico con severo compromiso hemodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de emplear corticoides para el tratamiento de la hipotensi&#243;n refractaria a la terap&#233;utica convencional se ha investigado en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> y en RN prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Los corticoides regulan la expresi&#243;n de los receptores adren&#233;rgicos y de algunos integrantes del sistema del segundo mensajero &#40;efectos gen&#243;micos&#41;&#44; estimulan el ensamblaje del receptor a las catecolaminas en la superficie celular&#44; disminuyen el metabolismo de las catecolaminas y aumentan la disponibilidad de calcio intracelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14&#44;15</span></a>&#46; El Hospital Juan P&#46; Garrahan es un hospital pedi&#225;trico de tercer nivel&#44; sin maternidad&#44; que pertenece al sector p&#250;blico de salud&#46; Los RN que ingresan a la terapia intensiva neonatal son todos derivados por alguna afecci&#243;n que no pudo ser resuelta en la maternidad de origen&#46; Un alto porcentaje de los ni&#241;os que ingresan a la terapia intensiva se encuentran cr&#237;ticamente enfermos&#44; con inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Si este cuadro no se revierte con el tratamiento convencional&#44; no es infrecuente la administraci&#243;n de una serie corta de HC&#59; sin embargo&#44; la utilidad de este tratamiento no ha sido demostrada hasta la actualidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es establecer si la administraci&#243;n de hidrocortisona &#40;HC&#41; comparada con placebo reduce la necesidad de soporte inotr&#243;pico en ni&#241;os nacidos a t&#233;rmino con hipotensi&#243;n arterial refractaria al tratamiento&#46; De forma secundaria&#44; se evalu&#243; el efecto de la HC sobre los par&#225;metros hemodin&#225;micos&#44; la mortalidad y la aparici&#243;n de efectos adversos a corto plazo vinculados a su administraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblaci&#243;n&#58; se reclut&#243; prospectivamente a 50 RNT con hipotensi&#243;n refractaria&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad gestacional &#8805; 37 semanas&#59; hipotensi&#243;n sist&#233;mica a pesar de tratamiento con expansores de volumen &#40;soluci&#243;n salina isot&#243;nica 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; y dopamina &#8805; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min por&#44; por lo menos&#44; 2 h&#46; Cada paciente que cumpl&#237;a con los criterios de elegibilidad fue ingresado en forma consecutiva al estudio luego de la firma del consentimiento informado por su madre&#44; padre o cuidador principal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron criterios de exclusi&#243;n&#58; pacientes con malformaciones mayores o alteraciones cromos&#243;micas letales&#44; con hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita&#44; con shock hipovol&#233;mico o hemorr&#225;gico&#44; con cardiopat&#237;a cong&#233;nita con obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo o que hubieran recibido corticoides posnatales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o&#58; estudio prospectivo&#44; doble-ciego&#44; aleatorizado&#44; controlado con empleo de placebo&#44; desarrollado en el &#193;rea de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital de Pediatr&#237;a Prof&#46; Dr&#46; J&#46;P&#46; Garrahan&#44; Buenos Aires&#44; Argentina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aleatorizaci&#243;n&#58; se emple&#243; un mecanismo de aleatorizaci&#243;n simple en bloques de 4 generada mediante tabla de n&#250;meros aleatorios&#46; La secuencia se encontraba oculta mediante sobres opacos&#44; en la farmacia del hospital&#44; y no estaba disponible al resto de los investigadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementaci&#243;n&#58; 2 farmac&#233;uticos &#40;MT&#44; ML&#41; eran los encargados de definir la asignaci&#243;n y preparar el producto &#40;placebo o HC&#41;&#46; Ellos eran los &#250;nicos que conoc&#237;an el contenido de cada jeringa&#59; las mismas eran dejadas preparadas&#44; numeradas&#44; listas para ser utilizadas en la UCIN&#46; Para asegurar el cegamiento del estudio&#44; ambos f&#225;rmacos &#40;HC o placebo&#41; eran del mismo color&#44; sin olor&#44; diluidos en el mismo volumen de administraci&#243;n y equivalentes a una dosis de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de HC&#46; Cada paciente recibi&#243; un curso de tratamiento de 2 d&#237;as con succinato de sodio de HC2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por dosis por v&#237;a intravenosa cada 12 h o soluci&#243;n salina isot&#243;nica como placebo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medida de efecto primario&#58; la intervenci&#243;n se consider&#243; eficaz si se lograba el descenso del soporte inotr&#243;pico a las 48 h de ingreso al estudio&#59; dicho descenso fue definido como disminuci&#243;n de la dosis de dopamina al 50&#37; del valor inicial y&#47;o suspensi&#243;n de la administraci&#243;n de epinefrina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de eliminaci&#243;n&#58; glucemia mayor a 300 mg &#37;&#44; a pesar de haber disminuido el flujo de glucosa hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;min o hemorragia digestiva &#40;hematemesis o melena&#41;&#46; En estos casos&#44; se suspend&#237;a la administraci&#243;n del tratamiento&#59; los datos eran incorporados al an&#225;lisis final seg&#250;n intenci&#243;n de tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de la hipotensi&#243;n&#58; se defini&#243; hipotensi&#243;n como una PA media menor que el percentil 5 para horas&#47;d&#237;as de vida y peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De acuerdo con el consenso de tratamiento en nuestra Unidad&#44; la secuencia de tratamiento en pacientes nacidos a t&#233;rmino con hipotensi&#243;n sist&#233;mica es la siguiente&#58; inicialmente se indica uno a 2 bolos de soluci&#243;n salina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;dosis a modo de expansi&#243;n&#59; si las 2 expansiones de volumen no son suficientes&#44; se agrega dopamina a 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#44; que se aumenta en forma paulatina hasta lograr la PA deseada&#46; Se reserva el empleo de dobutamina a aquellos pacientes con trastornos de la contractilidad&#46; Si no se logra el efecto esperado con estos inotr&#243;picos&#44; se indica epinefrina a 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#46; No se emplean de rutina productos de la sangre&#44; como gl&#243;bulos rojos o plasma fresco o plaquetas&#44; a menos que el paciente presente anemia&#44; trastornos de la coagulaci&#243;n o trombocitopenia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los fines del estudio&#44; se consider&#243; hipotensi&#243;n refractaria cuando despu&#233;s de 2 h de tratamiento &#40;2 expansiones de volumen y dopamina &#8805; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min y&#47;o inicio de epinefrina&#41; la PA continuaba en valores inferiores a los normales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad&#58; el an&#225;lisis de la mortalidad se efectu&#243; dentro de los 15 d&#237;as del ingreso de cada paciente al protocolo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue abierto&#59; el neonat&#243;logo a cargo del paciente&#44; ciego a la rama asignada&#44; pod&#237;a administrar corticoides fuera de protocolo si lo consideraba necesario seg&#250;n su criterio cl&#237;nico&#59; en todos los casos&#44; se registraba dicho tratamiento como una cointervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables de estudio recogidas fueron&#58; edad gestacional&#44; peso de nacimiento y peso de ingreso al protocolo causa de internaci&#243;n de cada paciente&#46; Se registr&#243; la PA &#40;mediante m&#233;todo invasivo o no invasivo&#41; sist&#243;lica&#44; diast&#243;lica y media inmediatamente antes de la intervenci&#243;n y a las 2&#44; 6&#44; 12&#44; 24 y 48 h&#59; adicionalmente&#44; se recolectaron los valores de frecuencia cardiaca&#44; flujo urinario&#44; aporte de volumen intravenoso de l&#237;quidos&#44; dosis y tipo de inotr&#243;picos usados&#44; valores de glucemia y otras cointervenciones terap&#233;uticas en los mismos intervalos&#59; se registr&#243; sistem&#225;ticamente la aparici&#243;n de hemorragia digestiva&#44; presencia de signos de infecci&#243;n y&#47;o sepsis confirmada y evoluci&#243;n general hasta 15 d&#237;as luego de la inclusi&#243;n del paciente en el protocolo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; revisor institucional y por el Comit&#233; de &#201;tica del Hospital Garrahan &#40;N&#46;&#176; de registro&#58; 729&#47;04&#41; y por el ente regulador en Argentina&#44; ANMAT&#44; en marzo del 2005&#44; bajo la categor&#237;a de investigador independiente &#40;Disp&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#46;&#176;1674&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#46;&#176; exp&#46;1-0047-0000-01284-02-5&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; la estad&#237;stica descriptiva se expres&#243; mediante media o mediana &#171; desviaci&#243;n est&#225;ndar o intervalo intercuart&#237;lico y porcentaje&#46; Se emple&#243; el test de Student o U Mann Whitney para variables continuas y la prueba de la chi al cuadrado para categ&#243;ricas&#46; Adicionalmente&#44; se construyeron curvas de Kaplan Meier para estimar el efecto de la intervenci&#243;n sobre el descenso de vasopresores durante el tiempo de seguimiento del estudio&#59; el an&#225;lisis comparativo se realiz&#243; mediante log Rank test&#46; Los resultados se expresan mediante riesgo relativo&#44; n&#250;mero necesario a tratar e intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#46; Se emple&#243; STATA 9&#46;0 para Windows como paquete estad&#237;stico &#40;Statacorp&#44; Texas&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se estableci&#243; un nivel de significaci&#243;n del 5&#37; para todas las comparaciones&#46; Los resultados de todos los pacientes incluidos en el estudio se analizaron seg&#250;n intenci&#243;n de tratamiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo del tama&#241;o muestral se emplearon datos previos de la unidad que mostraban una tasa de respuesta favorable basal del 10&#37;&#46; Se calcul&#243; la necesidad de reclutar 21 pacientes en cada rama para demostrar una diferencia relevante en el efecto &#40;estimado como un aumento del 10 al 60&#37; de la respuesta luego del tratamiento con corticoides&#41; con un poder del 90&#37; &#40;error &#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#41; y un error &#945; de 0&#44;05 &#40;a 2 colas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un total de 51 ni&#241;os con criterios de elegibilidad&#44; ingresaron 50 al protocolo&#46; Un solo paciente fue excluido por falta del consentimiento familiar&#46; Se aleatoriz&#243; a 25 pacientes al grupo Intervenci&#243;n &#40;GI&#41; y 25 pacientes al grupo placebo &#40;GP&#41;&#59; 31 ni&#241;os recibieron HC y 19 placebo&#44; ya que se trat&#243; de un estudio abierto&#44; donde el m&#233;dico tratante pod&#237;a indicar corticoides si lo consideraba necesario&#46; Los 6 pacientes que recibieron corticoides pertenec&#237;an al grupo placebo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta el flujograma de los sujetos de estudio en todas las etapas de acuerdo con las recomendaciones del Grupo CONSORT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los grupos GI y GP resultaron similares al inicio del estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Las causas principales de hospitalizaci&#243;n de los pacientes ingresados al estudio fueron&#58; hipertensi&#243;n pulmonar &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41;&#44; cardiopat&#237;as cong&#233;nitas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41; y afecci&#243;n quir&#250;rgica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#46; De los RN con hipertensi&#243;n pulmonar&#44; 11 eran pacientes con hernia diafragm&#225;tica cong&#233;nita&#44; 4 con s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n de l&#237;quido amni&#243;tico meconial&#44; 4 con hipertensi&#243;n pulmonar primaria&#44; 3 con neumon&#237;as y uno con malformaci&#243;n adenomatoidea qu&#237;stica&#46; El motivo de indicaci&#243;n de HC fue hipotensi&#243;n refractaria debida a shock s&#233;ptico en el 34&#37; de los casos&#46; El descenso del soporte inotr&#243;pico durante el periodo de seguimiento se produjo en 21 de los 50 pacientes ingresados al estudio&#44; 15 pacientes &#40;60&#37;&#41; pertenec&#237;an al GI y 6 pacientes &#40;24&#37;&#41; al GP&#46; Esta diferencia result&#243; estad&#237;sticamente significativa&#44; p &#61; 0&#44;009&#59; RR 2&#44;5 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;16-5&#44;38&#41;&#46; El n&#250;mero necesario de pacientes a tratar sobre la base de esta diferencia es de 2&#44;77&#46; Adicionalmente&#44; exploramos si la disminuci&#243;n del soporte inotr&#243;pico era diferente durante el transcurso del estudio&#44; para lo cual se midi&#243; el tiempo &#40;h&#41; en que cada paciente alcanzaba el evento de inter&#233;s &#40;descenso del soporte inotr&#243;pico&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se observa que existen diferencias en ambas curvas de supervivencia a favor del grupo tratado&#44; en el que la respuesta esperada se produce m&#225;s precozmente en forma significativa &#40;log Rank test 0&#44;02&#41; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el resto de las variables hemodin&#225;micas estudiadas&#58; frecuencia cardiaca&#44; PA o flujo urinario a las 2&#44; 6 12&#44; 24 y 48 h de la intervenci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se representan los valores de la PA de ambos grupos en los intervalos de 0&#46; 12&#44; 24 y 48 h&#46; El 84&#37; de los pacientes &#40;42&#47;50&#41; requirieron el uso de expansi&#243;n de volumen adicional durante el estudio&#59; el requerimiento de expansiones frecuentes &#40;&#62; 2&#41; fue m&#225;s frecuente en el grupo placebo &#40;32&#37;&#41; vs&#46; el intervenci&#243;n &#40;24&#37;&#41;&#44; si bien esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se presentan los efectos adversos en ambos grupos&#59; no hubo diferencias significativas en la presencia de complicaciones atribuidas al tratamiento con HC&#46; La hiperglucemia fue m&#225;s frecuente en los pacientes que recibieron epinefrina &#40;14&#47;28&#44; 50&#37;&#41;&#59; en cambio&#44; entre los pacientes que no recibieron este f&#225;rmaco solo uno present&#243; hiperglucemia&#46; Esta diferencia fue significativa y demostr&#243; la asociaci&#243;n entre hiperglucemia y el empleo de epinefrina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#46; No se observaron diferencias entre los grupos en el resto de los efectos adversos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Fallecieron 10 de los 50 pacientes &#40;20&#37;&#41;&#59; 3 pertenec&#237;an al GI &#40;12&#37;&#41; y 7 al GP &#40;28&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15&#44; RR 0&#44;42&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;12-1&#44;42&#41;&#59; a pesar de que esta diferencia de evoluci&#243;n en nuestra muestra parece relevante&#44; el estudio no fue dise&#241;ado para establecer el efecto sobre mortalidad y&#44; por lo tanto&#44; no ha tenido el poder estad&#237;stico suficiente que permita inferir si el uso de corticoides puede estar relacionado con disminuir la mortalidad en este grupo de ni&#241;os con alto riesgo de vida por su condici&#243;n inicial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de corticoides para el manejo del soporte hemodin&#225;mico en ni&#241;os ha sido propuesto en numerosos estudios&#46; Aunque los resultados no son concluyentes&#44; en aquellos pacientes con hipotensi&#243;n refractaria al tratamiento con volumen y vasopresores algunos autores recomiendan su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Existe un n&#250;mero mayor de estudios en el periodo neonatal RN pret&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;23</span></a> que en el de RNT &#40;5&#44; 15&#41;&#46; En un estudio reciente aleatorizado&#44; controlado y ciego&#44; Ng et al&#46; eval&#250;an la efectividad de una dosis de estr&#233;s de HC&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por 5 d&#237;as&#41; vs&#46; placebo para el tratamiento de rescate en prematuros de muy bajo peso con hipotensi&#243;n refractaria e insuficiencia adrenal&#46; El resultado mostr&#243; que el 79&#37; de los pacientes tratados con HC vs&#46; el 33&#37; del grupo placebo logr&#243; suspensi&#243;n del soporte inotr&#243;pico dentro de las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes pedi&#225;tricos con hipotensi&#243;n de causa infecciosa o en recuperaci&#243;n de cirug&#237;a cardiovascular&#44; se han desarrollado diversos estudios que muestran una mejor&#237;a hemodin&#225;mica luego de la administraci&#243;n esteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; En las gu&#237;as cl&#237;nicas desarrolladas por el American College of Critical Care Medicine para neonatos y ni&#241;os con shock s&#233;ptico&#44; el comit&#233; mantiene la &#171;equipoise&#187; en lo que se refiere al tratamiento coadyuvante con corticoides en el tratamiento de la sepsis en edad pedi&#225;trica&#44; con excepci&#243;n de la insuficiencia adrenal o del eje hipot&#225;lamo-hipofisario&#46; Estas gu&#237;as proponen agregar HC al tratamiento de neonatos en riesgo de insuficiencia adrenal definida como un valor pico de cortisol luego de estimulaci&#243;n con hormona adrenocorticotropa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl o un valor basal de cortisol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl luego de la expansi&#243;n adecuada y epinefrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la experiencia publicada en RNT&#44; Baker et al&#46; reportaron un estudio retrospectivo de 117 RN con hipotensi&#243;n refractaria &#40;61 pacientes con peso de nacimiento &#62; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; tratados con un protocolo estandarizado de HC&#46; A pesar de que la poblaci&#243;n de este estudio era heterog&#233;nea&#44; la administraci&#243;n de HC estuvo asociada uniformemente con un aumento en la PA&#44; una disminuci&#243;n en la dosis de inotr&#243;picos y un aumento de la diuresis&#46; Estos resultados fueron independientes de la edad gestacional&#44; el peso de nacimiento y el valor basal del cortisol antes del inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1999&#44; Tantivit et al&#46; reportaron su experiencia en 7 RNT con hipotensi&#243;n refractaria a los que les administraron dexametasona&#46; En todos los RN se observ&#243; una disminuci&#243;n del requerimiento de inotr&#243;picos&#44; de la necesidad de expansiones y un aumento de la diuresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Noori et al&#46;&#44; en un estudio observacional y prospectivo&#44; evaluaron si la administraci&#243;n de HC se asociaba a cambios hemodin&#225;micos en RN que recib&#237;an altas dosis de dopamina&#46; Los resultados mostraron que a las 48 h del tratamiento con HC&#44; la dosis de dopamina disminuy&#243; un 72&#37; y la PA y el volumen sist&#243;lico aumentaron 31 y un 33&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kamath et al&#46; evaluaron la presencia de insuficiencia adrenal en 34 RNT con hernia diafragm&#225;tica cong&#233;nita&#46; Observaron que 67&#37; de los pacientes presentaron niveles bajos de cortisol plasm&#225;tico &#40;&#60; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#41; y que esta situaci&#243;n se asoci&#243; a mayor severidad de la enfermedad&#46; En este reporte&#44; el 100&#37; de los pacientes con niveles bajos de cortisol y el 69&#37; de los pacientes con cortisol alto recibieron corticoides como parte de su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como podemos observar&#44; los estudios en RNT son retrospectivos o con escaso n&#250;mero de pacientes&#46; Nuestro estudio&#44; a pesar de ser prospectivo&#44; controlado y con un n&#250;mero mayor de pacientes&#44; adolece de algunas debilidades&#46; La poblaci&#243;n estudiada constituye un grupo de ni&#241;os derivados desde maternidades por enfermedades graves&#44; donde el impacto del traslado agrega morbilidad a la enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La mortalidad global de la UCIN es de alrededor del 5&#37;&#59; sin embargo&#44; este grupo de pacientes pertenece al grupo de los de mayor criticidad&#44; lo que explicar&#237;a su elevada mortalidad&#46; En nuestro estudio&#44; la medici&#243;n de resultados estuvo basada en el criterio cl&#237;nico del neonat&#243;logo&#44; que tiene en cuenta el valor de la PA asociado a la evaluaci&#243;n de la perfusi&#243;n del paciente &#40;diuresis&#44; relleno capilar&#44; temperatura de las extremidades&#41;&#44; para tomar decisiones sobre el manejo de inotr&#243;pico&#46; Por &#250;ltimo&#44; en nuestro estudio no se document&#243; la insuficiencia suprarrenal a trav&#233;s del dosificaci&#243;n de cortisol plasm&#225;tico para establecer el papel de la insuficiencia suprarrenal en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; si bien en este estudio no se ha observado una diferencia significativa en la aparici&#243;n de eventos adversos a corto plazo&#44; a&#250;n no se ha evaluado el impacto a largo plazo de esta intervenci&#243;n&#44; sobre todo en relaci&#243;n con el desarrollo neurol&#243;gico de estos ni&#241;os&#46; Todos estos pacientes se encuentran en seguimiento&#46; Este estudio mostr&#243; que el tratamiento con HC disminuy&#243; los requerimientos de inotr&#243;picos en la poblaci&#243;n estudiada&#46; Basados en esta informaci&#243;n&#44; consideramos razonable el empleo de bajas dosis de HC en RNT que permanecen hipotensos a pesar de altas dosis de vasopresores&#46; La dosis &#243;ptima diaria&#44; la duraci&#243;n del tratamiento y la necesidad de medir de rutina los valores de cortisol plasm&#225;tico son a&#250;n aspectos que deber&#237;an ser determinados&#46; Si bien el empleo de corticoides no puede aun ser recomendado en la pr&#225;ctica asistencial para el manejo de la hipotensi&#243;n en estos pacientes&#44; es posible que su administraci&#243;n pueda ser considerada en casos refractarios&#44; siempre y cuando el cl&#237;nico considere cuidadosamente cada caso y la unidad acuerde un protocolo estandarizado que permita la evaluaci&#243;n de los resultados a corto y largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hipotensi&#243;n arterial es un signo frecuente en reci&#233;n nacidos cr&#237;ticamente enfermos&#46; Varios estudios cl&#237;nicos se&#241;alan que series cortas de corticoides aumentan la PA y disminuyen el requerimiento de inotr&#243;picos en prematuros con hipotensi&#243;n&#46; Existe escaso n&#250;mero de estudios de empleo de hidrocortisona para el tratamiento de la hipotensi&#243;n refractaria en reci&#233;n nacidos &#40;RNT&#41;&#46; El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la hidrocortisona &#40;HC&#41; para la reducci&#243;n del soporte inotr&#243;pico en RNT con hipotensi&#243;n arterial refractaria&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a todos los RNT con requerimientos de dopamina &#8805; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;k&#47;min y&#47;o epinefrina&#46; Dise&#241;o&#58; prospectivo&#44; controlado&#44; aleatorizado&#44; doble ciego con placebo&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Intervenci&#243;n</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HC&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg c&#47;12 h&#44; por 48 h por v&#237;a intravenosa &#40;IV&#41; &#40;grupo intervenci&#243;n &#91;GI&#93;&#41;&#59; placebo&#58; soluci&#243;n fisiol&#243;gica 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;dosis IV &#40;grupo placebo &#91;GP&#93;&#41;&#46; Se efectu&#243; aleatorizaci&#243;n en bloques con asignaci&#243;n oculta&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ingresaron al estudio 50 RNT con hipotensi&#243;n refractaria&#46; No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos&#46; La reducci&#243;n del soporte inotr&#243;pico a las 48h en el GI se alcanz&#243; en el 60&#37; de los pacientes vs&#46; el 24&#37; en el GP &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#44; RR &#61; 2&#44;5&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;16 a 5&#44;38&#41;&#46; Se observ&#243; una asociaci&#243;n significativa entre la administraci&#243;n de HC en RNT tratados con epinefrina y la presencia de hiperglucemia &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de HC en pacientes con hipotensi&#243;n refractaria redujo la necesidad de soporte inotr&#243;pico&#46; Estos datos contribuyen a continuar investigando acerca del papel de los esteroides en el soporte hemodin&#225;mico de pacientes cr&#237;ticos&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Systemic hypotension is a common sign in critically sick infants&#46; Several studies have suggested that the use of short series of corticosteroids increases arterial blood pressure and reduces the inotropic support needs in preterm neonates with hypotension&#46; There are a small number of reports on the use of hydrocortisone &#40;HC&#41; for the treatment of refractory hypotension in infants&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Material and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To assess the effectiveness of hydrocortisone in the reduction of inotropic support in infants with refractory hypotension&#46; Population&#58; infants who required dopamine &#8805; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min and&#47;or epinephrine&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Design</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">prospective&#44; controlled&#44; randomized&#44; double blind trial with placebo&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Intervention</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HC&#58; 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg every 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours&#44; for 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours intravenously &#40;intervention group &#91;IG&#93;&#41;&#59; placebo&#58; isotonic saline 1&#46;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;doses intravenously &#40;placebo group &#91;PG&#93;&#41; every 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours&#44; for 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours&#46; Randomization was performed in blocks with blind assignment&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Results</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 50 infants with refractory systemic hypotension were prospectively recruited&#46; Patient characteristics were similar in both groups&#46; Requirements for inotropic support at 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs were achieved in 60&#37;&#44; of the IG versus 24&#37; of the PG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;P</span>&#61;&#46;009&#44; RR&#58; 2&#46;5&#44; 95&#37; CI&#44; 1&#46;16-5&#46;38&#41;&#46; A significant association was observed between the administration of HC in infants treated with epinephrine and the presence of hyperglycemia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;P</span> &#61;&#46;008&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusion</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In patients with refractory hypotension hydrocortisone administration reduced the need for inotropic support&#46; Further studies with a greater number of patients are needed to confirm the effectiveness of HC as a therapeutic tool in these infants&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;2-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;3-19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peso &#40;g&#41;&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;936<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>680&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;184<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>805&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo masculino&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;44&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;48&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EG &#40;s&#41;&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis de dopamina &#40;&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;14-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;9-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis epinefrina &#40;&#956;g&#47;k&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5 &#40;0&#44;5-0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;3-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo urinario &#40;ml&#47;kg&#47;h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;55 &#40;1&#44;3-3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Volumen de infusi&#243;n &#40;ml&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 &#40;40-70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60 &#40;60-80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presi&#243;n arterial media &#40;mmHg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;38-58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;39-50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca &#40;ciclos&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">168 &#40;150-180&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">153 &#40;143-167&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2022 Marzo 587 112 699
2022 Febrero 533 73 606
2022 Enero 504 85 589
2021 Diciembre 432 74 506
2021 Noviembre 453 96 549
2021 Octubre 454 94 548
2021 Septiembre 438 79 517
2021 Agosto 424 78 502
2021 Julio 471 73 544
2021 Junio 465 77 542
2021 Mayo 480 77 557
2021 Abril 873 185 1058
2021 Marzo 554 97 651
2021 Febrero 419 53 472
2021 Enero 366 63 429
2020 Diciembre 410 65 475
2020 Noviembre 390 55 445
2020 Octubre 379 65 444
2020 Septiembre 326 30 356
2020 Agosto 359 24 383
2020 Julio 361 38 399
2020 Junio 378 21 399
2020 Mayo 341 32 373
2020 Abril 392 52 444
2020 Marzo 333 41 374
2020 Febrero 379 39 418
2020 Enero 323 32 355
2019 Diciembre 387 40 427
2019 Noviembre 312 30 342
2019 Octubre 403 50 453
2019 Septiembre 386 54 440
2019 Agosto 312 47 359
2019 Julio 283 47 330
2019 Junio 334 52 386
2019 Mayo 502 169 671
2019 Abril 477 100 577
2019 Marzo 282 48 330
2019 Febrero 288 39 327
2019 Enero 203 58 261
2018 Diciembre 175 44 219
2018 Noviembre 309 62 371
2018 Octubre 351 34 385
2018 Septiembre 199 33 232
2018 Agosto 2 0 2
2018 Julio 3 0 3
2018 Junio 5 0 5
2018 Mayo 40 0 40
2018 Abril 155 0 155
2018 Marzo 238 0 238
2018 Febrero 145 0 145
2018 Enero 133 1 134
2017 Diciembre 118 0 118
2017 Noviembre 137 0 137
2017 Octubre 114 0 114
2017 Septiembre 152 0 152
2017 Agosto 141 1 142
2017 Julio 132 6 138
2017 Junio 166 47 213
2017 Mayo 195 74 269
2017 Abril 143 45 188
2017 Marzo 251 55 306
2017 Febrero 406 46 452
2017 Enero 158 12 170
2016 Diciembre 168 38 206
2016 Noviembre 250 51 301
2016 Octubre 288 36 324
2016 Septiembre 337 59 396
2016 Agosto 269 56 325
2016 Julio 116 50 166
2016 Mayo 0 69 69
2016 Abril 1 0 1
2016 Marzo 3 53 56
2016 Febrero 1 0 1
2016 Enero 3 0 3
2015 Diciembre 4 0 4
2015 Noviembre 0 40 40
2015 Octubre 1 66 67
2015 Septiembre 2 43 45
2015 Agosto 1 47 48
2015 Julio 1 35 36
2015 Junio 1 0 1
2015 Mayo 3 20 23
2015 Abril 1 0 1
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2015 Enero 1 3 4
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2014 Noviembre 4 3 7
2014 Octubre 3 3 6
2014 Septiembre 8 3 11
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