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favoreciendo este evento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este antibi&#243;tico se introdujo en el mercado en 1984&#59; el primer reporte de c&#225;lculos biliares asociado a su uso se dio en 1986<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> y desde 1988 se describe el car&#225;cter autorresolutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que ocurre tras de la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#59; por lo anterior es considerado un evento adverso menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a la detecci&#243;n de alteraciones de la ves&#237;cula biliar asociadas al uso de ceftriaxona en ni&#241;os es un evento reconocido&#44; pero muy pocas veces es tenido en cuenta&#44; ocurre en el 15 al 57&#37; de todos los pacientes que la reciben&#44; y en la mayor&#237;a de los casos no presentan s&#237;ntomas o estos son menores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#8211;13</span></a>&#46; No se encuentra en la literatura local estudios que eval&#250;en la prevalencia ni el comportamiento cl&#237;nico de esta entidad&#44; lo que estimul&#243; la creaci&#243;n del presente estudio prospectivo&#44; y describir estas variables constituye su principal objetivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo&#44; observacional y descriptivo en el que se incluyeron pacientes de 1 mes a 18 a&#241;os a los que se les administr&#243; ceftriaxona durante un periodo m&#237;nimo de 5 d&#237;as por cualquier enfermedad&#44; en un periodo de 3 meses &#40;1 de julio a 30 de septiembre de 2011&#41; en la Fundaci&#243;n HOMI-Hospital de la Misericordia &#40;Bogot&#225;&#44; Colombia&#41;&#46; Se realiz&#243; la primera ecograf&#237;a de la v&#237;a biliar antes de la segunda dosis del f&#225;rmaco &#40;inicio de tratamiento&#41;&#44; despu&#233;s de 5 d&#237;as de aplicaci&#243;n y seg&#250;n el tiempo de duraci&#243;n del esquema se tomaron ecograf&#237;as cada 5 d&#237;as hasta la finalizaci&#243;n del mismo&#46; Fueron criterios de exclusi&#243;n tener diagn&#243;stico de fibrosis qu&#237;stica&#44; hipercolesterolemia o hem&#243;lisis de alg&#250;n tipo&#44; antecedente de cirug&#237;a de v&#237;a biliar o colecistectom&#237;a&#44; suspender el uso de ceftriaxona antes de completar 5 d&#237;as y tener evidencia de colelitiasis al momento de la primera ecograf&#237;a&#46; Se recolectaron datos sobre ayuno&#44; nutrici&#243;n parenteral&#44; otros antibi&#243;ticos&#44; suplementos de calcio y tipo de l&#237;quidos parenterales&#46; A los pacientes a los que se les identific&#243; alteraciones ecogr&#225;ficas se les cito semanalmente en el hospital y se realiz&#243; evaluaci&#243;n f&#237;sica&#44; interrogatorio sobre s&#237;ntomas abdominales y control ecogr&#225;fico hasta que se documento resoluci&#243;n completa de la pseudocolelitiasis&#46; Todos los pacientes incluidos tuvieron seguimiento completo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; ultrasonograf&#237;a de h&#237;gado y de la v&#237;a biliar utilizando un equipo General Electric LogicQ<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con transductor de 3&#46;5 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; Se consider&#243; pseudocolelitiasis la presencia de barro biliar&#44; c&#225;lculos &#250;nicos o m&#250;ltiples en la ves&#237;cula biliar&#46; Se determin&#243; la presencia de barro biliar cuando se document&#243; eco de baja amplitud en el interior de la ves&#237;cula sin eco posterior&#46; Los c&#225;lculos se definieron por el hallazgo de material hiperecoico m&#243;vil en el interior de la ves&#237;cula con eco posterior&#44; y su tama&#241;o se determin&#243; en mil&#237;metros en su di&#225;metro mayor&#46; Se determin&#243; el grosor de la pared de la ves&#237;cula y se compar&#243; con los datos de normalidad seg&#250;n la edad del paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable de respuesta fue tener pseudocolelitiasis&#44; la de exposici&#243;n recibir ceftriaxona&#44; la de confusi&#243;n recibir otro tipo de antibi&#243;tico y fueron variables predictoras&#58; tratamiento prolongado&#44; ayuno prolongado&#44; altas dosis de ceftriaxona y edad menor de 12 meses&#46; La variable de exposici&#243;n &#40;tratamiento con ceftriaxona&#41; se midi&#243; en d&#237;as y en dosis por mg&#47;kg&#47;d&#237;a y la variable respuesta &#40;la presencia de c&#225;lculos&#41; se midi&#243; en mil&#237;metros mediante ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los datos se uso estad&#237;stica descriptiva usando el programa Epi info 2000&#46; Para la descripci&#243;n de las variables se utilizaron medidas de tendencia central como el promedio y porcentajes&#44; de acuerdo con la escala de medici&#243;n de las variables&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis uni y multivariado con variables como edad&#44; d&#237;as y dosis del f&#225;rmaco&#44; uso de antibi&#243;ticos&#44; enfermedad de base&#44; ayuno&#44; cirug&#237;a abdominal y l&#237;quidos de diluci&#243;n del f&#225;rmaco entre otros&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; consentimiento informado por escrito para participar en el estudio a los padres&#44; quienes tuvieron conocimiento de que en cualquier momento pod&#237;an retirarse&#46; Los investigadores no intervinieron en la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico y se limitaron a informar al m&#233;dico tratante de los resultados de la ecograf&#237;a&#46; Se cont&#243; con la aprobaci&#243;n del comit&#233; de &#233;tica de la Fundaci&#243;n HOMI-Hospital de la Misericordia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tom&#243; ecograf&#237;a hepatobiliar a 97 ni&#241;os que recibieron ceftriaxona&#44; de los cuales 24 &#40;24&#44;7&#37;&#41; fueron excluidos &#40;19 recibieron menos de 5 d&#237;as de tratamiento&#44; 4 ten&#237;an c&#225;lculos en el momento de iniciar el tratamiento y uno se cambio a otro antibi&#243;tico&#41;&#59; 73 pacientes fueron incluidos para seguimiento&#44; y este corresponde al grupo de estudio&#46; Se dio seguimiento completo a todos los pacientes incluidos y se realiz&#243; hasta un m&#225;ximo de 8 ecograf&#237;as por paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 57&#44;5&#37; de los pacientes fueron de sexo femenino&#44; con edad entre 4 meses y 17 a&#241;os &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;2 a&#241;os&#41;&#44; 11&#44;1&#37; menores de un a&#241;o&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra los diagn&#243;sticos por los cuales fue prescrita la ceftriaxona&#46; La dosis usada de ceftriaxona estuvo entre 75 y 153<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y la recibieron por un periodo de 5 a 28 d&#237;as &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;2 d&#237;as&#41; &#40;la dosis y duraci&#243;n del tratamiento fueron determinados por el m&#233;dico tratante y no fue influida por los investigadores&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se present&#243; pseudocolelitiasis en 31 pacientes &#40;42&#44;5&#37;&#41; y en este grupo se document&#243; esta anormalidad en la primera ecograf&#237;a de seguimiento &#40;d&#237;a 5&#41; en el 96&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los hallazgos ecogr&#225;ficos en este primer examen&#46; El tama&#241;o de los c&#225;lculos estuvo entre 4 y 14 mm &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;1&#41;&#46; La duraci&#243;n de la pseudocolelitiasis estuvo entre 9 y 55 d&#237;as &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#44;1&#41; y entre quienes la presentaron el 22&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41; tuvieron alg&#250;n s&#237;ntoma asociado&#46; El dolor abdominal se present&#243; en todos los casos&#44; solo o asociado a otros s&#237;ntomas &#40;distensi&#243;n abdominal&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mito posprandial&#41;&#46; En ning&#250;n caso los s&#237;ntomas asociados fueron causa para suspender el tratamiento con ceftriaxona y solo precisaron manejo analg&#233;sico con acetaminof&#233;n y butilbromuro de hioscina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 7 pacientes que presentaron s&#237;ntomas 4 tuvieron que consultar al Servicio de Urgencias por la magnitud del dolor abdominal y 3 tuvieron que ser remitidos a Gastroenterolog&#237;a pedi&#225;trica para su valoraci&#243;n&#46; En todos los casos solo fueron prescritos analg&#233;sicos para manejo del dolor&#44; no precisaron tratamientos adicionales&#46; Ocurri&#243; una complicaci&#243;n grave en una paciente de 4 a&#241;os que present&#243; coledocolitiasis con colangitis despu&#233;s de 34 d&#237;as de seguimiento&#44; estuvo a punto de ser llevada a colecistectom&#237;a&#44; pero el c&#225;lculo present&#243; migraci&#243;n espont&#225;nea y se dio manejo hospitalario con antibi&#243;ticos y analg&#233;sicos hasta la resoluci&#243;n de la colangitis&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; an&#225;lisis multivariado con los factores de riesgo establecidos para desarrollar pseudocolelitiasis&#46; Los pacientes que recibieron lactato de Ringer como l&#237;quido de diluci&#243;n tuvieron 1&#44;86 veces m&#225;s probabilidad de desarrollarla &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;019&#41;&#46; No se encontr&#243; relaci&#243;n con la edad&#44; duraci&#243;n ni dosis del antibi&#243;tico&#44; ayuno&#44; uso de suplementos de calcio&#44; cirug&#237;a abdominal&#44; nutrici&#243;n parenteral o uso de otros antibi&#243;ticos concomitantemente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona parece ser un problema predominantemente de los ni&#241;os&#44; pues existen muy pocos casos reportados en adultos de barro biliar y c&#225;lculos asociado a su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Si bien la literatura reporta pseudocolelitiasis asociada a ceftriaxona en un porcentaje importante de ni&#241;os que la reciben<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; la incidencia reportada por nosotros es alta&#44; y a diferencia de otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> un porcentaje importante de los pacientes presenta s&#237;ntomas que incluso los obliga a consultar en Urgencias y a subespecialidades&#46; Se document&#243; un caso de colangitis y coledocolitiasis que consideramos una complicaci&#243;n grave&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha considerado que tratamientos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; altas dosis en menores de 12 meses de edad&#44; con ayuno prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o con cualquier condici&#243;n que produzca vaciamiento lento de la ves&#237;cula biliar favorecen la precipitaci&#243;n de sales c&#225;lcicas de ceftriaxona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Un estudio prospectivo encontr&#243; en 55 ni&#241;os sometidos a cirug&#237;a una prevalencia de pseudocolelitiasis del 26&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; en contraste&#44; en el presente estudio no se encontr&#243; asociaci&#243;n entre ninguno de estos factores de riesgo con la pseudocolelitiasis&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el 60&#37; del f&#225;rmaco es eliminado por la orina&#44; cuando existe deterioro de la funci&#243;n renal se aumenta la eliminaci&#243;n biliar y las probabilidades de formaci&#243;n de c&#225;lculos tambi&#233;n son mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span></a>&#46; En pacientes con hipercalcemia se presenta incremento de la concentraci&#243;n de calcio en las sales biliares&#44; aumentando la probabilidad de precipitaci&#243;n con el uso de ceftriaxona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El tiempo de infusi&#243;n del f&#225;rmaco parece tener relaci&#243;n con la ocurrencia de colelitiasis y barro biliar&#44; pues cuando es corto &#40;3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; se presenta en el 55&#37; de los pacientes y cuando se infunde en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min o m&#225;s se presenta en 29&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; a pesar de lo anterior&#44; no siempre en las instituciones se respetan estos tiempos de infusi&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura describe que cuando se presenta la pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona&#44; la mayor&#237;a de los casos cursan como asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o m&#237;nimamente sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y de resoluci&#243;n espont&#225;nea solo con suspender el uso del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#44; sin embargo&#44; existen reportes en la literatura de cuadros tan severos como colecistitis necrotizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un estudio prospectivo realizado en Turqu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> mostr&#243; en 38 pacientes&#44; a quienes se administr&#243; ceftriaxona a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; anormalidades ecogr&#225;ficas en 14 &#40;36&#44;8&#37;&#41;&#44; siendo el hallazgo m&#225;s frecuente la colelitiasis &#40;11 casos&#41;&#59; solo un caso present&#243; sintomatolog&#237;a asociada&#46; Otro estudio en poblaci&#243;n similar evalu&#243; 156 ni&#241;os que recibieron ceftriaxona encontrando pseudocolelitiasis en el 17&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto contrasta un poco con lo encontrado en el presente estudio&#44; donde el 22&#44;6&#37; de los casos presentaron s&#237;ntomas de una intensidad tan importante que m&#225;s de la mitad de ellos tuvieron que acudir a los servicios de urgencias y requirieron atenci&#243;n especializada&#44; y un caso present&#243; una complicaci&#243;n grave que estuvo a punto de requerir una conducta quir&#250;rgica&#46; Es llamativo igualmente que se logr&#243; demostrar que la pseudocolelitiasis se presenta tempranamente&#44; con solo 5 d&#237;as de tratamiento en el 96&#44;8&#37; de los pacientes&#44; y los hallazgos incluyen en m&#225;s de la mitad de los casos c&#225;lculos m&#250;ltiples y de tama&#241;o importante&#46; Estos hallazgos concuerdan con un estudio prospectivo que evalu&#243; 44 ni&#241;os&#44; encontrando que en el 25&#37; se present&#243; pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona&#44; de estos el 54&#44;5&#37; se desarroll&#243; en los primeros 3 d&#237;as de uso y se document&#243; resoluci&#243;n completa de los c&#225;lculos en promedio a los 15 d&#237;as &#40;8 a 23 d&#237;as&#41; de suspender el f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se describe en un grupo importante de ni&#241;os&#44; y de forma prospectiva&#44; una incidencia temprana y elevada de pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona&#44; sin una clara relaci&#243;n con factores de riesgo tradicionales&#46; Si bien la evoluci&#243;n encontrada fue hacia la autorresoluci&#243;n&#44; un poco m&#225;s del 20&#37; de los casos presentan s&#237;ntomas&#46; Teniendo en cuenta lo anterior es importante en los pacientes que reciben este antibi&#243;tico tener protocolos de administraci&#243;n que incluyan seguimiento cl&#237;nico de s&#237;ntomas que sugieran la presentaci&#243;n de pseudocolelitiasis&#44; y considerar estudios de imagen tempranos &#40;entre el d&#237;a 5 y 10 de inicio&#41; en los casos en que la sospecha diagn&#243;stica lo justifique&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples c&#225;lculos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Micro c&#225;lculos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;lculo &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Barro biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Cálculos biliares asociados al uso de ceftriaxona en niños
Gallstones in association with the use of ceftriaxone in children
D.A. Rodríguez Rangela,
Autor para correspondencia
, A.P. Pinilla Orejarenab, M. Bustacara Diazc, L. Henao Garcíac, A. López Cadenac, R. Montoya Camargoc, L.A. Morenoc
a Clínica Materno Infantil San Luis, Bucaramanga, Colombia
b Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
c Fundación HOMI, Hospital de la Misericordia, Bogotá, Colombia
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favoreciendo este evento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este antibi&#243;tico se introdujo en el mercado en 1984&#59; el primer reporte de c&#225;lculos biliares asociado a su uso se dio en 1986<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> y desde 1988 se describe el car&#225;cter autorresolutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que ocurre tras de la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#59; por lo anterior es considerado un evento adverso menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a la detecci&#243;n de alteraciones de la ves&#237;cula biliar asociadas al uso de ceftriaxona en ni&#241;os es un evento reconocido&#44; pero muy pocas veces es tenido en cuenta&#44; ocurre en el 15 al 57&#37; de todos los pacientes que la reciben&#44; y en la mayor&#237;a de los casos no presentan s&#237;ntomas o estos son menores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#8211;13</span></a>&#46; No se encuentra en la literatura local estudios que eval&#250;en la prevalencia ni el comportamiento cl&#237;nico de esta entidad&#44; lo que estimul&#243; la creaci&#243;n del presente estudio prospectivo&#44; y describir estas variables constituye su principal objetivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo&#44; observacional y descriptivo en el que se incluyeron pacientes de 1 mes a 18 a&#241;os a los que se les administr&#243; ceftriaxona durante un periodo m&#237;nimo de 5 d&#237;as por cualquier enfermedad&#44; en un periodo de 3 meses &#40;1 de julio a 30 de septiembre de 2011&#41; en la Fundaci&#243;n HOMI-Hospital de la Misericordia &#40;Bogot&#225;&#44; Colombia&#41;&#46; Se realiz&#243; la primera ecograf&#237;a de la v&#237;a biliar antes de la segunda dosis del f&#225;rmaco &#40;inicio de tratamiento&#41;&#44; despu&#233;s de 5 d&#237;as de aplicaci&#243;n y seg&#250;n el tiempo de duraci&#243;n del esquema se tomaron ecograf&#237;as cada 5 d&#237;as hasta la finalizaci&#243;n del mismo&#46; Fueron criterios de exclusi&#243;n tener diagn&#243;stico de fibrosis qu&#237;stica&#44; hipercolesterolemia o hem&#243;lisis de alg&#250;n tipo&#44; antecedente de cirug&#237;a de v&#237;a biliar o colecistectom&#237;a&#44; suspender el uso de ceftriaxona antes de completar 5 d&#237;as y tener evidencia de colelitiasis al momento de la primera ecograf&#237;a&#46; Se recolectaron datos sobre ayuno&#44; nutrici&#243;n parenteral&#44; otros antibi&#243;ticos&#44; suplementos de calcio y tipo de l&#237;quidos parenterales&#46; A los pacientes a los que se les identific&#243; alteraciones ecogr&#225;ficas se les cito semanalmente en el hospital y se realiz&#243; evaluaci&#243;n f&#237;sica&#44; interrogatorio sobre s&#237;ntomas abdominales y control ecogr&#225;fico hasta que se documento resoluci&#243;n completa de la pseudocolelitiasis&#46; Todos los pacientes incluidos tuvieron seguimiento completo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; ultrasonograf&#237;a de h&#237;gado y de la v&#237;a biliar utilizando un equipo General Electric LogicQ<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con transductor de 3&#46;5 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; Se consider&#243; pseudocolelitiasis la presencia de barro biliar&#44; c&#225;lculos &#250;nicos o m&#250;ltiples en la ves&#237;cula biliar&#46; Se determin&#243; la presencia de barro biliar cuando se document&#243; eco de baja amplitud en el interior de la ves&#237;cula sin eco posterior&#46; Los c&#225;lculos se definieron por el hallazgo de material hiperecoico m&#243;vil en el interior de la ves&#237;cula con eco posterior&#44; y su tama&#241;o se determin&#243; en mil&#237;metros en su di&#225;metro mayor&#46; Se determin&#243; el grosor de la pared de la ves&#237;cula y se compar&#243; con los datos de normalidad seg&#250;n la edad del paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable de respuesta fue tener pseudocolelitiasis&#44; la de exposici&#243;n recibir ceftriaxona&#44; la de confusi&#243;n recibir otro tipo de antibi&#243;tico y fueron variables predictoras&#58; tratamiento prolongado&#44; ayuno prolongado&#44; altas dosis de ceftriaxona y edad menor de 12 meses&#46; La variable de exposici&#243;n &#40;tratamiento con ceftriaxona&#41; se midi&#243; en d&#237;as y en dosis por mg&#47;kg&#47;d&#237;a y la variable respuesta &#40;la presencia de c&#225;lculos&#41; se midi&#243; en mil&#237;metros mediante ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los datos se uso estad&#237;stica descriptiva usando el programa Epi info 2000&#46; Para la descripci&#243;n de las variables se utilizaron medidas de tendencia central como el promedio y porcentajes&#44; de acuerdo con la escala de medici&#243;n de las variables&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis uni y multivariado con variables como edad&#44; d&#237;as y dosis del f&#225;rmaco&#44; uso de antibi&#243;ticos&#44; enfermedad de base&#44; ayuno&#44; cirug&#237;a abdominal y l&#237;quidos de diluci&#243;n del f&#225;rmaco entre otros&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; consentimiento informado por escrito para participar en el estudio a los padres&#44; quienes tuvieron conocimiento de que en cualquier momento pod&#237;an retirarse&#46; Los investigadores no intervinieron en la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico y se limitaron a informar al m&#233;dico tratante de los resultados de la ecograf&#237;a&#46; Se cont&#243; con la aprobaci&#243;n del comit&#233; de &#233;tica de la Fundaci&#243;n HOMI-Hospital de la Misericordia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tom&#243; ecograf&#237;a hepatobiliar a 97 ni&#241;os que recibieron ceftriaxona&#44; de los cuales 24 &#40;24&#44;7&#37;&#41; fueron excluidos &#40;19 recibieron menos de 5 d&#237;as de tratamiento&#44; 4 ten&#237;an c&#225;lculos en el momento de iniciar el tratamiento y uno se cambio a otro antibi&#243;tico&#41;&#59; 73 pacientes fueron incluidos para seguimiento&#44; y este corresponde al grupo de estudio&#46; Se dio seguimiento completo a todos los pacientes incluidos y se realiz&#243; hasta un m&#225;ximo de 8 ecograf&#237;as por paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 57&#44;5&#37; de los pacientes fueron de sexo femenino&#44; con edad entre 4 meses y 17 a&#241;os &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;2 a&#241;os&#41;&#44; 11&#44;1&#37; menores de un a&#241;o&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra los diagn&#243;sticos por los cuales fue prescrita la ceftriaxona&#46; La dosis usada de ceftriaxona estuvo entre 75 y 153<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y la recibieron por un periodo de 5 a 28 d&#237;as &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;2 d&#237;as&#41; &#40;la dosis y duraci&#243;n del tratamiento fueron determinados por el m&#233;dico tratante y no fue influida por los investigadores&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se present&#243; pseudocolelitiasis en 31 pacientes &#40;42&#44;5&#37;&#41; y en este grupo se document&#243; esta anormalidad en la primera ecograf&#237;a de seguimiento &#40;d&#237;a 5&#41; en el 96&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los hallazgos ecogr&#225;ficos en este primer examen&#46; El tama&#241;o de los c&#225;lculos estuvo entre 4 y 14 mm &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;1&#41;&#46; La duraci&#243;n de la pseudocolelitiasis estuvo entre 9 y 55 d&#237;as &#40;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#44;1&#41; y entre quienes la presentaron el 22&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41; tuvieron alg&#250;n s&#237;ntoma asociado&#46; El dolor abdominal se present&#243; en todos los casos&#44; solo o asociado a otros s&#237;ntomas &#40;distensi&#243;n abdominal&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mito posprandial&#41;&#46; En ning&#250;n caso los s&#237;ntomas asociados fueron causa para suspender el tratamiento con ceftriaxona y solo precisaron manejo analg&#233;sico con acetaminof&#233;n y butilbromuro de hioscina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 7 pacientes que presentaron s&#237;ntomas 4 tuvieron que consultar al Servicio de Urgencias por la magnitud del dolor abdominal y 3 tuvieron que ser remitidos a Gastroenterolog&#237;a pedi&#225;trica para su valoraci&#243;n&#46; En todos los casos solo fueron prescritos analg&#233;sicos para manejo del dolor&#44; no precisaron tratamientos adicionales&#46; Ocurri&#243; una complicaci&#243;n grave en una paciente de 4 a&#241;os que present&#243; coledocolitiasis con colangitis despu&#233;s de 34 d&#237;as de seguimiento&#44; estuvo a punto de ser llevada a colecistectom&#237;a&#44; pero el c&#225;lculo present&#243; migraci&#243;n espont&#225;nea y se dio manejo hospitalario con antibi&#243;ticos y analg&#233;sicos hasta la resoluci&#243;n de la colangitis&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; an&#225;lisis multivariado con los factores de riesgo establecidos para desarrollar pseudocolelitiasis&#46; Los pacientes que recibieron lactato de Ringer como l&#237;quido de diluci&#243;n tuvieron 1&#44;86 veces m&#225;s probabilidad de desarrollarla &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;019&#41;&#46; No se encontr&#243; relaci&#243;n con la edad&#44; duraci&#243;n ni dosis del antibi&#243;tico&#44; ayuno&#44; uso de suplementos de calcio&#44; cirug&#237;a abdominal&#44; nutrici&#243;n parenteral o uso de otros antibi&#243;ticos concomitantemente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona parece ser un problema predominantemente de los ni&#241;os&#44; pues existen muy pocos casos reportados en adultos de barro biliar y c&#225;lculos asociado a su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Si bien la literatura reporta pseudocolelitiasis asociada a ceftriaxona en un porcentaje importante de ni&#241;os que la reciben<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; la incidencia reportada por nosotros es alta&#44; y a diferencia de otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> un porcentaje importante de los pacientes presenta s&#237;ntomas que incluso los obliga a consultar en Urgencias y a subespecialidades&#46; Se document&#243; un caso de colangitis y coledocolitiasis que consideramos una complicaci&#243;n grave&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha considerado que tratamientos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; altas dosis en menores de 12 meses de edad&#44; con ayuno prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o con cualquier condici&#243;n que produzca vaciamiento lento de la ves&#237;cula biliar favorecen la precipitaci&#243;n de sales c&#225;lcicas de ceftriaxona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Un estudio prospectivo encontr&#243; en 55 ni&#241;os sometidos a cirug&#237;a una prevalencia de pseudocolelitiasis del 26&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; en contraste&#44; en el presente estudio no se encontr&#243; asociaci&#243;n entre ninguno de estos factores de riesgo con la pseudocolelitiasis&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el 60&#37; del f&#225;rmaco es eliminado por la orina&#44; cuando existe deterioro de la funci&#243;n renal se aumenta la eliminaci&#243;n biliar y las probabilidades de formaci&#243;n de c&#225;lculos tambi&#233;n son mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span></a>&#46; En pacientes con hipercalcemia se presenta incremento de la concentraci&#243;n de calcio en las sales biliares&#44; aumentando la probabilidad de precipitaci&#243;n con el uso de ceftriaxona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El tiempo de infusi&#243;n del f&#225;rmaco parece tener relaci&#243;n con la ocurrencia de colelitiasis y barro biliar&#44; pues cuando es corto &#40;3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; se presenta en el 55&#37; de los pacientes y cuando se infunde en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min o m&#225;s se presenta en 29&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; a pesar de lo anterior&#44; no siempre en las instituciones se respetan estos tiempos de infusi&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura describe que cuando se presenta la pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona&#44; la mayor&#237;a de los casos cursan como asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o m&#237;nimamente sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y de resoluci&#243;n espont&#225;nea solo con suspender el uso del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#44; sin embargo&#44; existen reportes en la literatura de cuadros tan severos como colecistitis necrotizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un estudio prospectivo realizado en Turqu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> mostr&#243; en 38 pacientes&#44; a quienes se administr&#243; ceftriaxona a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; anormalidades ecogr&#225;ficas en 14 &#40;36&#44;8&#37;&#41;&#44; siendo el hallazgo m&#225;s frecuente la colelitiasis &#40;11 casos&#41;&#59; solo un caso present&#243; sintomatolog&#237;a asociada&#46; Otro estudio en poblaci&#243;n similar evalu&#243; 156 ni&#241;os que recibieron ceftriaxona encontrando pseudocolelitiasis en el 17&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto contrasta un poco con lo encontrado en el presente estudio&#44; donde el 22&#44;6&#37; de los casos presentaron s&#237;ntomas de una intensidad tan importante que m&#225;s de la mitad de ellos tuvieron que acudir a los servicios de urgencias y requirieron atenci&#243;n especializada&#44; y un caso present&#243; una complicaci&#243;n grave que estuvo a punto de requerir una conducta quir&#250;rgica&#46; Es llamativo igualmente que se logr&#243; demostrar que la pseudocolelitiasis se presenta tempranamente&#44; con solo 5 d&#237;as de tratamiento en el 96&#44;8&#37; de los pacientes&#44; y los hallazgos incluyen en m&#225;s de la mitad de los casos c&#225;lculos m&#250;ltiples y de tama&#241;o importante&#46; Estos hallazgos concuerdan con un estudio prospectivo que evalu&#243; 44 ni&#241;os&#44; encontrando que en el 25&#37; se present&#243; pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona&#44; de estos el 54&#44;5&#37; se desarroll&#243; en los primeros 3 d&#237;as de uso y se document&#243; resoluci&#243;n completa de los c&#225;lculos en promedio a los 15 d&#237;as &#40;8 a 23 d&#237;as&#41; de suspender el f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se describe en un grupo importante de ni&#241;os&#44; y de forma prospectiva&#44; una incidencia temprana y elevada de pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona&#44; sin una clara relaci&#243;n con factores de riesgo tradicionales&#46; Si bien la evoluci&#243;n encontrada fue hacia la autorresoluci&#243;n&#44; un poco m&#225;s del 20&#37; de los casos presentan s&#237;ntomas&#46; Teniendo en cuenta lo anterior es importante en los pacientes que reciben este antibi&#243;tico tener protocolos de administraci&#243;n que incluyan seguimiento cl&#237;nico de s&#237;ntomas que sugieran la presentaci&#243;n de pseudocolelitiasis&#44; y considerar estudios de imagen tempranos &#40;entre el d&#237;a 5 y 10 de inicio&#41; en los casos en que la sospecha diagn&#243;stica lo justifique&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples c&#225;lculos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Micro c&#225;lculos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;lculo &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 31 15 46
2024 Octubre 240 58 298
2024 Septiembre 271 52 323
2024 Agosto 285 72 357
2024 Julio 337 82 419
2024 Junio 279 51 330
2024 Mayo 291 62 353
2024 Abril 280 63 343
2024 Marzo 279 55 334
2024 Febrero 303 81 384
2024 Enero 318 65 383
2023 Diciembre 216 52 268
2023 Noviembre 324 51 375
2023 Octubre 293 62 355
2023 Septiembre 344 59 403
2023 Agosto 293 45 338
2023 Julio 226 45 271
2023 Junio 374 57 431
2023 Mayo 269 63 332
2023 Abril 160 41 201
2023 Marzo 231 28 259
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2023 Enero 200 42 242
2022 Diciembre 171 57 228
2022 Noviembre 271 66 337
2022 Octubre 223 62 285
2022 Septiembre 226 56 282
2022 Agosto 240 41 281
2022 Julio 175 36 211
2022 Junio 183 49 232
2022 Mayo 110 27 137
2022 Abril 128 48 176
2022 Marzo 142 60 202
2022 Febrero 132 19 151
2022 Enero 175 57 232
2021 Diciembre 139 53 192
2021 Noviembre 157 51 208
2021 Octubre 222 78 300
2021 Septiembre 175 68 243
2021 Agosto 156 53 209
2021 Julio 139 49 188
2021 Junio 128 67 195
2021 Mayo 163 50 213
2021 Abril 438 108 546
2021 Marzo 248 71 319
2021 Febrero 169 52 221
2021 Enero 190 42 232
2020 Diciembre 185 37 222
2020 Noviembre 175 20 195
2020 Octubre 156 22 178
2020 Septiembre 192 17 209
2020 Agosto 148 14 162
2020 Julio 203 21 224
2020 Junio 212 17 229
2020 Mayo 179 14 193
2020 Abril 166 29 195
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2020 Febrero 220 23 243
2020 Enero 182 25 207
2019 Diciembre 186 29 215
2019 Noviembre 262 18 280
2019 Octubre 277 35 312
2019 Septiembre 213 22 235
2019 Agosto 193 33 226
2019 Julio 176 32 208
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2018 Agosto 3 0 3
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2018 Junio 5 0 5
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2016 Junio 2 0 2
2016 Mayo 3 0 3
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2015 Agosto 3 27 30
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2015 Mayo 2 0 2
2015 Abril 8 18 26
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