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Existe un da&#241;o neurol&#243;gico estable&#44; salvo que se trate de una lesi&#243;n progresiva&#44; como un tumor&#46; La cl&#237;nica consiste en presencia de crisis parciales motoras&#44; que pueden ser seguidas por per&#237;odos de mioclon&#237;as bien localizadas&#46; Las pruebas de imagen suelen mostrar la lesi&#243;n cerebral y el EEG revela alteraciones localizadas con trazado de fondo normal&#44; sobre todo a nivel rol&#225;ndico o central&#46; Si la lesi&#243;n es sugestiva de tratamiento quir&#250;rgico&#44; la cl&#237;nica generalmente desaparece tras la extirpaci&#243;n de la misma&#46; El segundo grupo o s&#237;ndrome de Rasmussen se caracteriza por inicio de crisis en pacientes previamente sanos&#44; comenzando con crisis parciales motoras a las cuales r&#225;pidamente se asocian mioclon&#237;as&#44; que pueden afectar a distintas zonas corporales&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; suele mostrar atrofia en el hemisferio afectado&#44; especialmente en fases avanzadas de la enfermedad&#46; El EEG revela un trazado de fondo anormal con alteraciones parox&#237;sticas focales o generalizadas&#46; Se trata de una entidad progresiva&#44; presentando a lo largo de su evoluci&#243;n deterioro neurol&#243;gico&#46; El hallazgo de lesiones inflamatorias en las biopsias cerebrales sugiere que este tipo de epilepsia ser&#237;a el resultado de una encefalitis cr&#243;nica&#46; Responde mal al tratamiento anticomicial y la hemisferectom&#237;a&#44; pese a sus importantes efectos secundarios&#44; contin&#250;a siendo el &#250;nico tratamiento que ha demostrado ser capaz de frenar el avance de la enfermedad y la aparici&#243;n de crisis en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un ni&#241;o de 7 a&#241;os que ingresa en nuestro hospital para estudio por crisis convulsivas parciales y alteraci&#243;n de las funciones superiores&#46; Entre sus antecedentes familiares no existe consanguinidad&#44; ni abortos ni muertes en el per&#237;odo neonatal&#46; Su padre presenta problemas de salud mental de tipo ansioso y su madre refiere dislexia en edad escolar&#46; Tiene una hermana de 14 a&#241;os con problemas de aprendizaje&#46; No constan en su historia antecedentes perinatales de inter&#233;s y se trata de un ni&#241;o previamente sano&#44; con un desarrollo psicomotor&#44; hasta el inicio de los s&#237;ntomas&#44; apropiado&#46; Destaca que desde los 6 a&#241;os de edad&#44; aproximadamente 1 a&#241;o antes de su ingreso&#44; comienza a manifestar episodios nocturnos de somniloquia y &#171;body-rocking&#187;&#44; sin un desencadenante previo&#44; y desde los 6 a&#241;os y medio de edad&#44; asocia deterioro cognitivo lentamente progresivo con disminuci&#243;n del rendimiento escolar&#44; alteraciones de la memoria y temblor en miembro superior derecho&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en nuestro centro a los 7 a&#241;os de edad&#44; por presentar varias crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas que afectan principalmente al hemicuerpo derecho&#44; con p&#233;rdida de fuerza posterior a este nivel&#46; En el TC craneal al ingreso se observaron lesiones hipodensas a nivel parafalcial anterior izquierdo y fronto-parietal izquierdo y en la RM cerebral lesiones c&#243;rtico-subcorticales a nivel frontal superior&#44; frontal medio y parietal&#44; de aspecto tumefactivo y atrofia marcada del hemisferio cerebral izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; No se apreciaron alteraciones en el &#225;rbol vascular&#46; En el EEG presentaba asimetr&#237;a interhemisf&#233;rica con gran lentificaci&#243;n en el hemisferio izquierdo y actividad parox&#237;stica focal con ondas agudas&#44; puntas y complejos punta-onda de elevado voltaje&#44; principalmente a niveles frontal y fronto-temporal izquierdos&#46; La ecograf&#237;a Doppler de troncos supra&#243;rticos no mostr&#243; alteraciones&#46; Se solicitaron estudios de laboratorio&#44; incluyendo estudio metab&#243;lico completo y serolog&#237;as virales&#44; todos ellos anodinos&#46; La citoqu&#237;mica de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; fue normal y las PCR de virus neurotropos en LCR negativas&#46; Tampoco se apreciaron c&#233;lulas malignas&#46; Otros estudios de inmunolog&#237;a realizados comprenden anticuerpos onconeuronales&#44; negativos&#59; ANA 1&#47;80 patr&#243;n moteado&#44; y anti-RNP-A positivo&#46; Como pruebas de segundo nivel solicitamos RM cerebral con espectroscopia que mostr&#243; varias lesiones c&#243;rtico-subcorticales&#44; alteraciones en el cociente N-acetilaspartato&#47;colina e inversi&#243;n en el cociente de l&#237;pidos&#47;lactato&#44; sin demostrarse aumento de lactato en el LCR&#46; Otros estudios llevados a cabo&#58; fondo de ojo&#44; estudio cardiol&#243;gico&#44; audici&#243;n&#44; biopsia de piel y de m&#250;sculo&#44; resultaron normales&#46; Los potenciales evocados visuales no resultaron alterados y en los potenciales evocados somatosensoriales se encontraron anomal&#237;as en la v&#237;a somatosensorial procedente de ambas extremidades superiores&#44; con respuesta cortical de amplitud reducida bilateralmente&#46; Bajo la sospecha de s&#237;ndrome de Rasmussen se env&#237;a a hospital de referencia&#44; donde realizaron nueva RM cerebral &#40;secuencias DWI&#44; T1&#44; DP-T2&#44; FLAIR&#44; T1D3&#41; con aumento de surcos corticales y p&#233;rdida de volumen del hemisferio cerebral izquierdo&#44; compatible con esta enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las medidas terap&#233;uticas&#44; inicialmente recibi&#243; tratamiento con carbamacepina&#44; con empeoramiento del cuadro &#40;aparici&#243;n de mioclon&#237;as frecuentes en extremidades derechas&#41;&#46; Se interrumpi&#243; el tratamiento y se instauraron clonazepam y clobazam&#44; con mejor&#237;a a corto plazo&#46; En los meses siguientes present&#243; aumento de mioclon&#237;as en los miembros derechos&#44; p&#233;rdida de fuerza mantenida en los mismos y aparici&#243;n de alg&#250;n episodio de crisis parciales y alguna convulsi&#243;n t&#243;nico-cl&#243;nica generalizada&#46; Ante el empeoramiento&#44; se a&#241;adieron al tratamiento &#225;cido valproico&#44; corticoides y recibi&#243; 4 ciclos de inmunoglobulinas&#46; No se volvieron a registrar convulsiones t&#243;nico-cl&#243;nicas&#44; pero se increment&#243; la frecuencia de crisis parciales y mioclon&#237;as&#46; La degeneraci&#243;n motora y cognitiva tambi&#233;n progres&#243;&#44; siendo incapaz de pronunciar muchas palabras&#44; persistiendo paresia del miembro superior derecho y dificultades para la deambulaci&#243;n&#46; Dado el fracaso del tratamiento m&#233;dico&#44; se decide remitir al mismo hospital de referencia para realizaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico paliativo&#46; A los 8 a&#241;os y 8 meses de edad se le practica una hemisferectom&#237;a izquierda por v&#237;a frontal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; En el acto quir&#250;rgico se obtuvo una biopsia cerebral con inflamaci&#243;n perivascular&#44; gliosis y degeneraci&#243;n neuronal compatible con encefalitis de Rasmussen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el ni&#241;o tiene 10 a&#241;os de edad y es seguido en consultas de Neurolog&#237;a y consultas de Rehabilitaci&#243;n de nuestro centro&#46; No ha presentado crisis comiciales desde su intervenci&#243;n&#46; Presenta hemiplej&#237;a derecha&#44; fuerza conservada en extremidades izquierdas y control del tronco en sedestaci&#243;n&#46; Se encuentra alerta&#44; pero desorientado y con lentitud de ejecuci&#243;n&#59; entiende frases sencillas y responde con gestos&#46; Es capaz de deglutir&#44; no controla la micci&#243;n y s&#237; la defecaci&#243;n&#46; Se mantiene actualmente tratamiento con &#225;cido valproico&#44; fenobarbital&#44; metilfenidato y mirtazapina&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Rasmussen es una enfermedad neurol&#243;gica rara&#46; Su edad de inicio es entre los 14 meses y los 14 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con una media alrededor de los 7 a&#241;os de edad&#46; La etiolog&#237;a se desconoce&#44; aunque se han formulado varias hip&#243;tesis al respecto&#46; Inicialmente&#44; se pens&#243; en una causa viral de la encefalitis&#44; puesto que las c&#233;lulas T que forman parte de los infiltrados inflamatorios expresan complejos de ant&#237;genos de histocompatibilidad mayor &#40;CHCM&#41; similares a los expresados en caso de pacientes afectados por encefalitis virales&#46; Power et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y Walter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en sendos estudios a&#237;slan material gen&#233;tico de citomegalovirus y virus de Epstein-Barr&#44; respectivamente&#44; en pacientes diagnosticados de s&#237;ndrome de Rasmussen&#46; La teor&#237;a m&#225;s aceptada actualmente es la autoinmunitaria&#46; En un estudio llevado a cabo por Whitney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> detectaron anticuerpos contra los receptores de glutamato &#40;subunidad GluR3&#41; capaces de activar la v&#237;a cl&#225;sica del complemento&#44; produci&#233;ndose cit&#243;lisis neuronal&#46; Apoya esta teor&#237;a el hecho de que muchos pacientes mejoran&#44; al menos transitoriamente&#44; tras la plasmaf&#233;risis&#46; Sin embargo&#44; otros autores consideran estos autoanticuerpos como marcadores de epilepsias refractarias en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las teor&#237;as m&#225;s recientes intentan explicar la etiopatogenia de esta enfermedad como resultado de una alteraci&#243;n de la barrera hematoencef&#225;lica por causas desconocidas&#44; lo cual propiciar&#237;a el paso de autoanticuerpos al enc&#233;falo&#46; Estos ser&#237;an los responsables tanto de la inflamaci&#243;n y da&#241;o local como de la hiperexcitabilidad que dar&#237;a lugar a las crisis epil&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Atkins et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> sugiere que podr&#237;a existir una cierta predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; con un primer desencadenante de la enfermedad de origen viral&#44; siendo mantenida la encefalitis mediante un mecanismo autoinmunitario&#46; En nuestro caso no se conocen antecedentes de una encefalitis viral y las serolog&#237;as virales en LCR fueron negativas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Rasmussen se manifiesta cl&#237;nicamente como una epilepsia parcial continua&#44; desarroll&#225;ndose finalmente una epilepsia refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Podemos distinguir 2 subtipos&#58; el predominante&#44; que afecta a la corteza de un hemisferio cerebral&#44; manifest&#225;ndose como crisis convulsivas focales &#40;pueden generalizarse siendo caracter&#237;sticamente unilaterales&#41; y mioclon&#237;as&#44; y el segundo subtipo&#44; con afectaci&#243;n de los ganglios de la base&#44; present&#225;ndose como movimientos parox&#237;sticos anormales&#44; tales como diston&#237;as&#46; A lo largo de la enfermedad&#44; se a&#241;aden otros s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; como hemiparesia&#44; hemiplej&#237;a&#44; hemianopsia y degeneraci&#243;n en las funciones superiores&#46; Ello se intenta explicar debido a una gran p&#233;rdida de neuronas secundaria a las crisis comiciales frecuentes&#46; Nuestro paciente comenz&#243; presentado crisis epil&#233;pticas parciales que afectaban a los miembros derechos con p&#233;rdida de fuerza posterior&#44; apareciendo m&#225;s tarde mioclon&#237;as&#46; Present&#243; tambi&#233;n afectaci&#243;n de las funciones superiores&#44; inicialmente alteraciones de memoria y progresivamente disartria y afasia&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de Rasmussen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se basa en una cl&#237;nica compatible&#44; junto con estudios de imagen con la afectaci&#243;n caracter&#237;stica&#44; descartadas otras enfermedades&#46; La prueba definitiva ser&#237;a la biopsia cerebral&#44; pero esta no es recomendable realizarla salvo a partir de la materia cerebral extra&#237;da en la hemisferectom&#237;a&#46; Son hallazgos caracter&#237;sticos la presencia de actividad lenta sobre un hemisferio en el electroencefalograma&#44; interrumpida por puntas multifocales&#46; La RM es la t&#233;cnica de imagen que m&#225;s informaci&#243;n aporta&#44; siendo caracter&#237;stica la observaci&#243;n de tumefacci&#243;n de las zonas m&#225;s da&#241;adas y de atrofia del hemisferio afectado&#46; Tambi&#233;n son de gran utilidad la espectroscop&#237;a por RM&#44; la PET y la SPECT&#46; En la primera podemos observar alteraciones en los patrones de colina y creatinina &#40;marcadores de inflamaci&#243;n cerebral&#41;&#59; la segunda es &#250;til como marcador de la actividad de la microgl&#237;a y la &#250;ltima&#44; permite visualizar incrementos del flujo cerebral en las &#225;reas afectadas durante las crisis convulsivas&#46; El estudio del LCR muestra bandas oligoclonales en algunos pacientes&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la biopsia cerebral pueden observarse hallazgos compatibles con encefalitis&#44; tales como infiltraci&#243;n perivascular de c&#233;lulas redondas&#44; n&#243;dulos de microgl&#237;a&#44; neuronofagia y degeneraci&#243;n espongiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestro caso las pruebas de imagen&#44; laboratorio y EEG apuntaban hacia el s&#237;ndrome de Rasmussen&#44; hasta que finalmente&#44; la biopsia cerebral lo confirm&#243;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere al tratamiento de esta patolog&#237;a&#44; se han intentado controlar las crisis con combinaci&#243;n de f&#225;rmacos anticomiciales y esteroides&#44; sin resultados satisfactorios&#46; En algunos casos se ha observado remisi&#243;n durante cierto tiempo con inmunomoduladores como la ciclofosfamida y la administraci&#243;n de inmunoglobulina por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;dosis inicial de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg 5 d&#237;as y dosis de mantenimiento de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; proporciona mejor&#237;a y control de las crisis en algunos pacientes&#46; La plasmaf&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> muestra buenos resultados inicialmente pero a largo plazo pierde efectividad&#46; El tratamiento cl&#225;sico es la hemisferectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que contin&#250;a siendo el &#250;nico que ha demostrado frenar el avance de la enfermedad y la aparici&#243;n de crisis hasta en el 90&#37; de los casos&#46; En nuestro caso el tratamiento con anticomiciales y corticoides&#44; no result&#243; efectivo&#46; Nuestro paciente recibi&#243; tambi&#233;n 4 ciclos de inmunoglobulinas por v&#237;a intravenosa&#44; aunque no se volvieron a registrar convulsiones t&#243;nico-cl&#243;nicas&#44; las crisis parciales persistieron con frecuencia elevada y la degeneraci&#243;n motora y cognitiva continu&#243; su curso&#46; La hemisferectom&#237;a izquierda permiti&#243; el control de las crisis epil&#233;pticas&#44; mejorando la calidad de vida del ni&#241;o y permitiendo el avance en su rehabilitaci&#243;n&#59; presenta como consecuencia hemiplej&#237;a derecha&#44; entre otras graves secuelas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; es necesario pensar en esta patolog&#237;a cuando nos encontremos frente a un caso de epilepsia parcial continua junto con hemiparesia en el lado afecto por las crisis y que responde mal a f&#225;rmacos anticomiciales&#46; La cl&#237;nica compatible junto con las pruebas de imagen sugestivas de esta enfermedad&#44; especialmente RM y electroencefalograma pueden ser suficientes para su diagn&#243;stico&#46; Pese a los avances en el tratamiento m&#233;dico&#44; la hemisferectom&#237;a contin&#250;a siendo el tratamiento m&#225;s eficaz&#44; que aunque presenta m&#250;ltiples efectos secundarios&#44; puede controlar las crisis&#44; mejorando la calidad de vida del paciente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Original breve
Del inicio de una epilepsia parcial continua al diagnóstico y tratamiento del síndrome de Rasmussen
From the beginning of a continuous partial epilepsy to the diagnosis and treatment of Rasmussen's syndrome
N. Fernández Suáreza,
Autor para correspondencia
natalia.fernandez.suarez@sergas.es

Autor para correspondencia.
, B. Felgueroso Julianab, S. Castro Aguiara
a Servicio de Pediatría, CMI Teresa Herrera, Centro Hospitalario Universitario, A Coruña, España
b Servicio de Neurología Infantil, CMI Teresa Herrera, Centro Hospitalario Universitario, A Coruña, España
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Existe un da&#241;o neurol&#243;gico estable&#44; salvo que se trate de una lesi&#243;n progresiva&#44; como un tumor&#46; La cl&#237;nica consiste en presencia de crisis parciales motoras&#44; que pueden ser seguidas por per&#237;odos de mioclon&#237;as bien localizadas&#46; Las pruebas de imagen suelen mostrar la lesi&#243;n cerebral y el EEG revela alteraciones localizadas con trazado de fondo normal&#44; sobre todo a nivel rol&#225;ndico o central&#46; Si la lesi&#243;n es sugestiva de tratamiento quir&#250;rgico&#44; la cl&#237;nica generalmente desaparece tras la extirpaci&#243;n de la misma&#46; El segundo grupo o s&#237;ndrome de Rasmussen se caracteriza por inicio de crisis en pacientes previamente sanos&#44; comenzando con crisis parciales motoras a las cuales r&#225;pidamente se asocian mioclon&#237;as&#44; que pueden afectar a distintas zonas corporales&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; suele mostrar atrofia en el hemisferio afectado&#44; especialmente en fases avanzadas de la enfermedad&#46; El EEG revela un trazado de fondo anormal con alteraciones parox&#237;sticas focales o generalizadas&#46; Se trata de una entidad progresiva&#44; presentando a lo largo de su evoluci&#243;n deterioro neurol&#243;gico&#46; El hallazgo de lesiones inflamatorias en las biopsias cerebrales sugiere que este tipo de epilepsia ser&#237;a el resultado de una encefalitis cr&#243;nica&#46; Responde mal al tratamiento anticomicial y la hemisferectom&#237;a&#44; pese a sus importantes efectos secundarios&#44; contin&#250;a siendo el &#250;nico tratamiento que ha demostrado ser capaz de frenar el avance de la enfermedad y la aparici&#243;n de crisis en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un ni&#241;o de 7 a&#241;os que ingresa en nuestro hospital para estudio por crisis convulsivas parciales y alteraci&#243;n de las funciones superiores&#46; Entre sus antecedentes familiares no existe consanguinidad&#44; ni abortos ni muertes en el per&#237;odo neonatal&#46; Su padre presenta problemas de salud mental de tipo ansioso y su madre refiere dislexia en edad escolar&#46; Tiene una hermana de 14 a&#241;os con problemas de aprendizaje&#46; No constan en su historia antecedentes perinatales de inter&#233;s y se trata de un ni&#241;o previamente sano&#44; con un desarrollo psicomotor&#44; hasta el inicio de los s&#237;ntomas&#44; apropiado&#46; Destaca que desde los 6 a&#241;os de edad&#44; aproximadamente 1 a&#241;o antes de su ingreso&#44; comienza a manifestar episodios nocturnos de somniloquia y &#171;body-rocking&#187;&#44; sin un desencadenante previo&#44; y desde los 6 a&#241;os y medio de edad&#44; asocia deterioro cognitivo lentamente progresivo con disminuci&#243;n del rendimiento escolar&#44; alteraciones de la memoria y temblor en miembro superior derecho&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en nuestro centro a los 7 a&#241;os de edad&#44; por presentar varias crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas que afectan principalmente al hemicuerpo derecho&#44; con p&#233;rdida de fuerza posterior a este nivel&#46; En el TC craneal al ingreso se observaron lesiones hipodensas a nivel parafalcial anterior izquierdo y fronto-parietal izquierdo y en la RM cerebral lesiones c&#243;rtico-subcorticales a nivel frontal superior&#44; frontal medio y parietal&#44; de aspecto tumefactivo y atrofia marcada del hemisferio cerebral izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; No se apreciaron alteraciones en el &#225;rbol vascular&#46; En el EEG presentaba asimetr&#237;a interhemisf&#233;rica con gran lentificaci&#243;n en el hemisferio izquierdo y actividad parox&#237;stica focal con ondas agudas&#44; puntas y complejos punta-onda de elevado voltaje&#44; principalmente a niveles frontal y fronto-temporal izquierdos&#46; La ecograf&#237;a Doppler de troncos supra&#243;rticos no mostr&#243; alteraciones&#46; Se solicitaron estudios de laboratorio&#44; incluyendo estudio metab&#243;lico completo y serolog&#237;as virales&#44; todos ellos anodinos&#46; La citoqu&#237;mica de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; fue normal y las PCR de virus neurotropos en LCR negativas&#46; Tampoco se apreciaron c&#233;lulas malignas&#46; Otros estudios de inmunolog&#237;a realizados comprenden anticuerpos onconeuronales&#44; negativos&#59; ANA 1&#47;80 patr&#243;n moteado&#44; y anti-RNP-A positivo&#46; Como pruebas de segundo nivel solicitamos RM cerebral con espectroscopia que mostr&#243; varias lesiones c&#243;rtico-subcorticales&#44; alteraciones en el cociente N-acetilaspartato&#47;colina e inversi&#243;n en el cociente de l&#237;pidos&#47;lactato&#44; sin demostrarse aumento de lactato en el LCR&#46; Otros estudios llevados a cabo&#58; fondo de ojo&#44; estudio cardiol&#243;gico&#44; audici&#243;n&#44; biopsia de piel y de m&#250;sculo&#44; resultaron normales&#46; Los potenciales evocados visuales no resultaron alterados y en los potenciales evocados somatosensoriales se encontraron anomal&#237;as en la v&#237;a somatosensorial procedente de ambas extremidades superiores&#44; con respuesta cortical de amplitud reducida bilateralmente&#46; Bajo la sospecha de s&#237;ndrome de Rasmussen se env&#237;a a hospital de referencia&#44; donde realizaron nueva RM cerebral &#40;secuencias DWI&#44; T1&#44; DP-T2&#44; FLAIR&#44; T1D3&#41; con aumento de surcos corticales y p&#233;rdida de volumen del hemisferio cerebral izquierdo&#44; compatible con esta enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las medidas terap&#233;uticas&#44; inicialmente recibi&#243; tratamiento con carbamacepina&#44; con empeoramiento del cuadro &#40;aparici&#243;n de mioclon&#237;as frecuentes en extremidades derechas&#41;&#46; Se interrumpi&#243; el tratamiento y se instauraron clonazepam y clobazam&#44; con mejor&#237;a a corto plazo&#46; En los meses siguientes present&#243; aumento de mioclon&#237;as en los miembros derechos&#44; p&#233;rdida de fuerza mantenida en los mismos y aparici&#243;n de alg&#250;n episodio de crisis parciales y alguna convulsi&#243;n t&#243;nico-cl&#243;nica generalizada&#46; Ante el empeoramiento&#44; se a&#241;adieron al tratamiento &#225;cido valproico&#44; corticoides y recibi&#243; 4 ciclos de inmunoglobulinas&#46; No se volvieron a registrar convulsiones t&#243;nico-cl&#243;nicas&#44; pero se increment&#243; la frecuencia de crisis parciales y mioclon&#237;as&#46; La degeneraci&#243;n motora y cognitiva tambi&#233;n progres&#243;&#44; siendo incapaz de pronunciar muchas palabras&#44; persistiendo paresia del miembro superior derecho y dificultades para la deambulaci&#243;n&#46; Dado el fracaso del tratamiento m&#233;dico&#44; se decide remitir al mismo hospital de referencia para realizaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico paliativo&#46; A los 8 a&#241;os y 8 meses de edad se le practica una hemisferectom&#237;a izquierda por v&#237;a frontal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; En el acto quir&#250;rgico se obtuvo una biopsia cerebral con inflamaci&#243;n perivascular&#44; gliosis y degeneraci&#243;n neuronal compatible con encefalitis de Rasmussen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el ni&#241;o tiene 10 a&#241;os de edad y es seguido en consultas de Neurolog&#237;a y consultas de Rehabilitaci&#243;n de nuestro centro&#46; No ha presentado crisis comiciales desde su intervenci&#243;n&#46; Presenta hemiplej&#237;a derecha&#44; fuerza conservada en extremidades izquierdas y control del tronco en sedestaci&#243;n&#46; Se encuentra alerta&#44; pero desorientado y con lentitud de ejecuci&#243;n&#59; entiende frases sencillas y responde con gestos&#46; Es capaz de deglutir&#44; no controla la micci&#243;n y s&#237; la defecaci&#243;n&#46; Se mantiene actualmente tratamiento con &#225;cido valproico&#44; fenobarbital&#44; metilfenidato y mirtazapina&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Rasmussen es una enfermedad neurol&#243;gica rara&#46; Su edad de inicio es entre los 14 meses y los 14 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con una media alrededor de los 7 a&#241;os de edad&#46; La etiolog&#237;a se desconoce&#44; aunque se han formulado varias hip&#243;tesis al respecto&#46; Inicialmente&#44; se pens&#243; en una causa viral de la encefalitis&#44; puesto que las c&#233;lulas T que forman parte de los infiltrados inflamatorios expresan complejos de ant&#237;genos de histocompatibilidad mayor &#40;CHCM&#41; similares a los expresados en caso de pacientes afectados por encefalitis virales&#46; Power et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y Walter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en sendos estudios a&#237;slan material gen&#233;tico de citomegalovirus y virus de Epstein-Barr&#44; respectivamente&#44; en pacientes diagnosticados de s&#237;ndrome de Rasmussen&#46; La teor&#237;a m&#225;s aceptada actualmente es la autoinmunitaria&#46; En un estudio llevado a cabo por Whitney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> detectaron anticuerpos contra los receptores de glutamato &#40;subunidad GluR3&#41; capaces de activar la v&#237;a cl&#225;sica del complemento&#44; produci&#233;ndose cit&#243;lisis neuronal&#46; Apoya esta teor&#237;a el hecho de que muchos pacientes mejoran&#44; al menos transitoriamente&#44; tras la plasmaf&#233;risis&#46; Sin embargo&#44; otros autores consideran estos autoanticuerpos como marcadores de epilepsias refractarias en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las teor&#237;as m&#225;s recientes intentan explicar la etiopatogenia de esta enfermedad como resultado de una alteraci&#243;n de la barrera hematoencef&#225;lica por causas desconocidas&#44; lo cual propiciar&#237;a el paso de autoanticuerpos al enc&#233;falo&#46; Estos ser&#237;an los responsables tanto de la inflamaci&#243;n y da&#241;o local como de la hiperexcitabilidad que dar&#237;a lugar a las crisis epil&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Atkins et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> sugiere que podr&#237;a existir una cierta predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; con un primer desencadenante de la enfermedad de origen viral&#44; siendo mantenida la encefalitis mediante un mecanismo autoinmunitario&#46; En nuestro caso no se conocen antecedentes de una encefalitis viral y las serolog&#237;as virales en LCR fueron negativas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Rasmussen se manifiesta cl&#237;nicamente como una epilepsia parcial continua&#44; desarroll&#225;ndose finalmente una epilepsia refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Podemos distinguir 2 subtipos&#58; el predominante&#44; que afecta a la corteza de un hemisferio cerebral&#44; manifest&#225;ndose como crisis convulsivas focales &#40;pueden generalizarse siendo caracter&#237;sticamente unilaterales&#41; y mioclon&#237;as&#44; y el segundo subtipo&#44; con afectaci&#243;n de los ganglios de la base&#44; present&#225;ndose como movimientos parox&#237;sticos anormales&#44; tales como diston&#237;as&#46; A lo largo de la enfermedad&#44; se a&#241;aden otros s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; como hemiparesia&#44; hemiplej&#237;a&#44; hemianopsia y degeneraci&#243;n en las funciones superiores&#46; Ello se intenta explicar debido a una gran p&#233;rdida de neuronas secundaria a las crisis comiciales frecuentes&#46; Nuestro paciente comenz&#243; presentado crisis epil&#233;pticas parciales que afectaban a los miembros derechos con p&#233;rdida de fuerza posterior&#44; apareciendo m&#225;s tarde mioclon&#237;as&#46; Present&#243; tambi&#233;n afectaci&#243;n de las funciones superiores&#44; inicialmente alteraciones de memoria y progresivamente disartria y afasia&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de Rasmussen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se basa en una cl&#237;nica compatible&#44; junto con estudios de imagen con la afectaci&#243;n caracter&#237;stica&#44; descartadas otras enfermedades&#46; La prueba definitiva ser&#237;a la biopsia cerebral&#44; pero esta no es recomendable realizarla salvo a partir de la materia cerebral extra&#237;da en la hemisferectom&#237;a&#46; Son hallazgos caracter&#237;sticos la presencia de actividad lenta sobre un hemisferio en el electroencefalograma&#44; interrumpida por puntas multifocales&#46; La RM es la t&#233;cnica de imagen que m&#225;s informaci&#243;n aporta&#44; siendo caracter&#237;stica la observaci&#243;n de tumefacci&#243;n de las zonas m&#225;s da&#241;adas y de atrofia del hemisferio afectado&#46; Tambi&#233;n son de gran utilidad la espectroscop&#237;a por RM&#44; la PET y la SPECT&#46; En la primera podemos observar alteraciones en los patrones de colina y creatinina &#40;marcadores de inflamaci&#243;n cerebral&#41;&#59; la segunda es &#250;til como marcador de la actividad de la microgl&#237;a y la &#250;ltima&#44; permite visualizar incrementos del flujo cerebral en las &#225;reas afectadas durante las crisis convulsivas&#46; El estudio del LCR muestra bandas oligoclonales en algunos pacientes&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la biopsia cerebral pueden observarse hallazgos compatibles con encefalitis&#44; tales como infiltraci&#243;n perivascular de c&#233;lulas redondas&#44; n&#243;dulos de microgl&#237;a&#44; neuronofagia y degeneraci&#243;n espongiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestro caso las pruebas de imagen&#44; laboratorio y EEG apuntaban hacia el s&#237;ndrome de Rasmussen&#44; hasta que finalmente&#44; la biopsia cerebral lo confirm&#243;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere al tratamiento de esta patolog&#237;a&#44; se han intentado controlar las crisis con combinaci&#243;n de f&#225;rmacos anticomiciales y esteroides&#44; sin resultados satisfactorios&#46; En algunos casos se ha observado remisi&#243;n durante cierto tiempo con inmunomoduladores como la ciclofosfamida y la administraci&#243;n de inmunoglobulina por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;dosis inicial de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg 5 d&#237;as y dosis de mantenimiento de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; proporciona mejor&#237;a y control de las crisis en algunos pacientes&#46; La plasmaf&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> muestra buenos resultados inicialmente pero a largo plazo pierde efectividad&#46; El tratamiento cl&#225;sico es la hemisferectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que contin&#250;a siendo el &#250;nico que ha demostrado frenar el avance de la enfermedad y la aparici&#243;n de crisis hasta en el 90&#37; de los casos&#46; En nuestro caso el tratamiento con anticomiciales y corticoides&#44; no result&#243; efectivo&#46; Nuestro paciente recibi&#243; tambi&#233;n 4 ciclos de inmunoglobulinas por v&#237;a intravenosa&#44; aunque no se volvieron a registrar convulsiones t&#243;nico-cl&#243;nicas&#44; las crisis parciales persistieron con frecuencia elevada y la degeneraci&#243;n motora y cognitiva continu&#243; su curso&#46; La hemisferectom&#237;a izquierda permiti&#243; el control de las crisis epil&#233;pticas&#44; mejorando la calidad de vida del ni&#241;o y permitiendo el avance en su rehabilitaci&#243;n&#59; presenta como consecuencia hemiplej&#237;a derecha&#44; entre otras graves secuelas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; es necesario pensar en esta patolog&#237;a cuando nos encontremos frente a un caso de epilepsia parcial continua junto con hemiparesia en el lado afecto por las crisis y que responde mal a f&#225;rmacos anticomiciales&#46; La cl&#237;nica compatible junto con las pruebas de imagen sugestivas de esta enfermedad&#44; especialmente RM y electroencefalograma pueden ser suficientes para su diagn&#243;stico&#46; Pese a los avances en el tratamiento m&#233;dico&#44; la hemisferectom&#237;a contin&#250;a siendo el tratamiento m&#225;s eficaz&#44; que aunque presenta m&#250;ltiples efectos secundarios&#44; puede controlar las crisis&#44; mejorando la calidad de vida del paciente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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