Carta al Editor
Bronquiolitis y convulsiones: no siempre por apneas
Bronchiolitis and convulsions: not always due to apnoeas
J. Duran Carvajal
, J.A. Peña Zarza, J. Figuerola Mulet
Autor para correspondencia
Servicio de Pediatría, Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca, Islas Baleares, España
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Presentamos un lactante afectado de bronquiolitis aguda VRS positivo que presentó clínica de cianosis e hipotonía generalizada y en el que los resultados analíticos condujeron a la sospecha diagnóstica de una patología poco frecuente que se puede asociar a la bronquiolitis.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante niño de 7 semanas de edad que acude a urgencias por tos y mucosidad nasal de 3 días, sin fiebre. En las últimas 12 h se encuentra más decaído y con rechazo de las tomas. Presenta episodio de cianosis peribucal, hipotonía axial con hipertonía de extremidades, mirada fija y desconexión del medio, de menos de 1 minuto de duración. No movimientos tónico-clónicos ni relajación de esfínteres. Repite cuadro similar hasta en 4 ocasiones, asociando caída de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> hasta 70% y precisando reanimación con bolsa autoinflable. Se orienta el cuadro como crisis de apnea en paciente con bronquiolitis.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes destaca prematuridad de 31-1 semanas de edad gestacional, que precisó ingreso en la unidad neonatal durante 32 días, presentando síndrome de dificultad respiratoria tipo 1 y otras patologías propias de la prematuridad con resolución posterior sin secuelas. Fue administrada dosis de palivizumab, según últimas recomendaciones de la SEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física destacamos: peso 2.800 g (p-18), longitud 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (p38), percentiles calculados según la edad corregida (8 días); T.ª 36,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, FC 165 lpm, PA 95/60, FR 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm, SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100% y con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 30%. Aceptable estado general, normohidratado y normocoloreado. No edemas. Auscultación cardíaca: normal. Auscultación respiratoria: leve hipoventilación bilateral, espiración alargada con subcrepitantes húmedos bibasales sin sibilancias. Taquipnea sin otros signos de dificultad respiratoria. Hipoactivo pero hiperreactivo a estímulos con movimientos de hiperextensión de las 4 extremidades y del tronco. No fija la mirada. Pupilas isocóricas pero poco reactivas. Reflejos osteotendinosos exaltados, simétricos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gasometría capilar de urgencias destaca Na de 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y acidosis respiratoria con pH 7,26 y PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 67,6. Hemograma normal y bioquímica en la que se confirma hiponatremia con Na 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, Ca 8,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 0,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y urea 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Osmolalidad en plasma 234 mOsm/kg. Coagulación normal. Sedimento de orina: densidad < 1.005, pH 6,5, resto normal. Iones en orina: Na 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, K 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, creatinina 1.19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, osmolalidad orina 62 mOsm/kg. Radiografía de tórax: pequeñas atelectasias laminares e hiperinsuflación.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagnóstico de convulsiones secundarias a hiponatremia severa ingresa en la UCIP, donde se pauta corrección rápida de la hiponatremia con suero salino hipertónico 3%, hasta conseguir una natremia > 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Tras la corrección inicial de los niveles de sodio presenta mejoría neurológica evidente, con desaparición de la hipotonía.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con hiponatremia severa, sin signos de deshidratación ni edemas, se plantea el diagnóstico diferencial entre diversas entidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), por lo que se amplía estudio analítico con hormonas tiroideas, ACTH, cortisol, 17-OH progesterona y renina que son normales. Descartado el déficit de glucocorticoides, el hipotiroidismo y la intoxicación por exceso de agua, se orienta el caso como secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) en contexto de bronquiolitis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación de SIADH con bronquiolitis VRS positivo y con cuadros de convulsiones secundarias a hiponatremia en este contexto se ha descrito en múltiples series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Se promulga la hipótesis de que la hiperinsuflación pulmonar durante procesos infecciosos como la bronquiolitis o la neumonía causa hipovolemia a nivel pulmonar, estimulándose la secreción de ADH a nivel central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, la SIADH mantenida provoca hiponatremia dilucional e hipervolemia con una osmolalidad plasmática baja (234 mOsm/kg). En un paciente con función renal normal la baja osmolalidad persistente se compensa con una disminución de la excreción fraccional de sodio y aumento de la excreción renal de agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esto explicaría que nuestro paciente presentara una orina muy diluida con una osmolalidad urinaria de 62 mOsm/kg, densidad < 1.005 y Na de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, dificultando el diagnóstico de SIADH.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier paciente con infección pulmonar grave es de crucial importancia la monitorización de la natremia y en caso de precisar fluidoterapia intravenosa será preferible la utilización de suero glucosalino 1/3. Mencionar también que la inmunoprofilaxis con palivizumab no exime de la infección por VRS pero se ha mostrado coste-efectiva en pacientes prematuros de 32 a 35 semanas con 2 factores de riesgo mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, como es el caso de nuestro paciente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado muestra la importancia de descartar alteraciones electrolíticas ante cualquier lactante con infección pulmonar grave, especialmente si presenta clínica neurológica, y resaltar la rara pero posible asociación de la SIADH con la bronquiolitis.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1629 "Ancho" => 2488 "Tamanyo" => 264100 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de hiponatremia. 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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 186 | 42 | 228 |
| 2024 Septiembre | 165 | 32 | 197 |
| 2024 Agosto | 240 | 47 | 287 |
| 2024 Julio | 233 | 44 | 277 |
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| 2024 Abril | 217 | 44 | 261 |
| 2024 Marzo | 221 | 25 | 246 |
| 2024 Febrero | 229 | 28 | 257 |
| 2024 Enero | 299 | 21 | 320 |
| 2023 Diciembre | 258 | 16 | 274 |
| 2023 Noviembre | 223 | 25 | 248 |
| 2023 Octubre | 235 | 39 | 274 |
| 2023 Septiembre | 186 | 25 | 211 |
| 2023 Agosto | 138 | 19 | 157 |
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| 2023 Junio | 183 | 29 | 212 |
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| 2022 Julio | 138 | 35 | 173 |
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| 2022 Marzo | 164 | 47 | 211 |
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| 2022 Enero | 179 | 39 | 218 |
| 2021 Diciembre | 112 | 39 | 151 |
| 2021 Noviembre | 136 | 48 | 184 |
| 2021 Octubre | 178 | 46 | 224 |
| 2021 Septiembre | 122 | 39 | 161 |
| 2021 Agosto | 103 | 41 | 144 |
| 2021 Julio | 94 | 37 | 131 |
| 2021 Junio | 96 | 26 | 122 |
| 2021 Mayo | 87 | 33 | 120 |
| 2021 Abril | 263 | 78 | 341 |
| 2021 Marzo | 185 | 34 | 219 |
| 2021 Febrero | 153 | 25 | 178 |
| 2021 Enero | 146 | 24 | 170 |
| 2020 Diciembre | 150 | 20 | 170 |
| 2020 Noviembre | 116 | 27 | 143 |
| 2020 Octubre | 104 | 26 | 130 |
| 2020 Septiembre | 185 | 13 | 198 |
| 2020 Agosto | 98 | 13 | 111 |
| 2020 Julio | 83 | 24 | 107 |
| 2020 Junio | 76 | 19 | 95 |
| 2020 Mayo | 68 | 17 | 85 |
| 2020 Abril | 67 | 13 | 80 |
| 2020 Marzo | 49 | 17 | 66 |
| 2020 Febrero | 58 | 13 | 71 |
| 2020 Enero | 108 | 17 | 125 |
| 2019 Diciembre | 74 | 13 | 87 |
| 2019 Noviembre | 49 | 12 | 61 |
| 2019 Octubre | 56 | 6 | 62 |
| 2019 Septiembre | 75 | 9 | 84 |
| 2019 Agosto | 62 | 14 | 76 |
| 2019 Julio | 67 | 9 | 76 |
| 2019 Junio | 56 | 11 | 67 |
| 2019 Mayo | 140 | 16 | 156 |
| 2019 Abril | 130 | 47 | 177 |
| 2019 Marzo | 62 | 8 | 70 |
| 2019 Febrero | 64 | 14 | 78 |
| 2019 Enero | 50 | 24 | 74 |
| 2018 Diciembre | 50 | 23 | 73 |
| 2018 Noviembre | 60 | 23 | 83 |
| 2018 Octubre | 85 | 29 | 114 |
| 2018 Septiembre | 63 | 22 | 85 |
| 2018 Agosto | 24 | 0 | 24 |
| 2018 Julio | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Abril | 40 | 0 | 40 |
| 2018 Marzo | 39 | 0 | 39 |
| 2018 Febrero | 44 | 0 | 44 |
| 2018 Enero | 22 | 1 | 23 |
| 2017 Diciembre | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Noviembre | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Octubre | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Septiembre | 46 | 0 | 46 |
| 2017 Agosto | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Julio | 75 | 1 | 76 |
| 2017 Junio | 67 | 17 | 84 |
| 2017 Mayo | 102 | 6 | 108 |
| 2017 Abril | 48 | 12 | 60 |
| 2017 Marzo | 93 | 12 | 105 |
| 2017 Febrero | 138 | 15 | 153 |
| 2017 Enero | 39 | 2 | 41 |
| 2016 Diciembre | 77 | 8 | 85 |
| 2016 Noviembre | 148 | 9 | 157 |
| 2016 Octubre | 170 | 10 | 180 |
| 2016 Septiembre | 196 | 10 | 206 |
| 2016 Agosto | 191 | 10 | 201 |
| 2016 Julio | 86 | 13 | 99 |
| 2016 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 3 | 10 | 13 |
| 2016 Febrero | 1 | 11 | 12 |
| 2016 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 7 | 16 | 23 |
| 2015 Octubre | 4 | 12 | 16 |
| 2015 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Agosto | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Julio | 18 | 9 | 27 |
| 2015 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Mayo | 23 | 0 | 23 |
| 2015 Abril | 19 | 10 | 29 |
| 2015 Marzo | 11 | 9 | 20 |
| 2015 Febrero | 16 | 17 | 33 |
| 2015 Enero | 15 | 1 | 16 |
| 2014 Diciembre | 36 | 1 | 37 |
| 2014 Noviembre | 25 | 3 | 28 |
| 2014 Octubre | 30 | 1 | 31 |
| 2014 Septiembre | 27 | 2 | 29 |
| 2014 Agosto | 40 | 1 | 41 |
| 2014 Julio | 39 | 1 | 40 |
| 2014 Junio | 67 | 1 | 68 |
| 2014 Mayo | 94 | 2 | 96 |
| 2014 Abril | 70 | 3 | 73 |
| 2014 Marzo | 90 | 7 | 97 |
| 2014 Febrero | 68 | 10 | 78 |
| 2014 Enero | 74 | 6 | 80 |
| 2013 Diciembre | 50 | 3 | 53 |
| 2013 Noviembre | 59 | 6 | 65 |
| 2013 Octubre | 64 | 11 | 75 |
| 2013 Septiembre | 31 | 11 | 42 |
| 2013 Agosto | 39 | 10 | 49 |
| 2013 Julio | 33 | 7 | 40 |
| 2013 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2012 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Septiembre | 582 | 0 | 582 |
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