Recomendaciones para la asistencia respiratoria en el recién nacido

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Desde el inicio de los años sesenta del siglo xx se han conocido diferentes términos y técnicas como ventilación con presión positiva intermitente (IPPV) o ventilación mandatoria intermitente (IMV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La ventilación se realizaba con dispositivos de flujo continuo, ciclados por tiempo y limitados por presión independientemente de los esfuerzos respiratorios, favoreciendo la asincronía tanto inspiratoria como espiratoria. A este proceso se asociaron efectos adversos como la fuga aérea, y la alteración en el intercambio gaseoso y en el flujo sanguíneo cerebral con mayor riesgo de hemorragia intraventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La parálisis neuromuscular y la ventilación con frecuencias altas fueron soluciones propuestas para disminuir estas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. La falta de monitorización ventilatoria ocasionaba periodos de ventilación excesiva o insuficiente que no eran detectados.En los años noventa del siglo xx los avances tecnológicos incorporados al diseño de los respiradores neonatales introdujeron importantes novedades en la ventilación neonatal. Se desarrollaron mejoras en la monitorización de la función pulmonar y la mecánica ventilatoria, así como en las distintas modalidades ventilatorias, encaminadas a sincronizar el esfuerzo respiratorio del paciente con el ciclado del respirador.Ajustes prácticos de la asistencia respiratoria invasivaPara el manejo práctico de la diferentes modalidades ventilatorias hemos de considerar que los parámetros programados iniciales son orientativos y que sus ajustes dependerán del estado de oxigenación y ventilación del recién nacido. No se ha identificado la mejor estrategia ventilatoria para evitar el daño pulmonar en el recién nacido. Además, hemos de tener en cuenta que la oxigenación tisular dependerá no solo de la función respiratoria sino también de la cardiocirculatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>.Los parámetros que habitualmente controlamos son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Frecuencia respiratoria (FR): influye en el volumen minuto (Vm) y en la eliminación de CO2. FR: 40-60rpm. La estrategia de frecuencias elevadas se empleó para permitir menor pico de presión inspiratoria (PIP) y conseguir Vm altos y así reducir el volutrauma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Tiempos inspiratorios (Ti) y espiratorios (Te): están determinados por las constantes de tiempo pulmonar. En el recién nacido prematuro puede ser suficiente entre 0,25 y 0,35 s. Ti demasiado cortos provocan un déficit del volumen tidal (Vt) o volumen corriente (Vc), y Te demasiado cortos un atrapamiento de gas alveolar en la espiración. Se aconseja mantener una relación inspiración:espiración de 1:2 a 1:5 según patologías. No es recomendable relaciones inversas (Ti>Te). La morfología de la curva de flujo inspiratorio así como la medición de la constante de tiempo nos permite intentar ajustar los tiempos a los cambios que se vayan produciendo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-PIP: influye en la oxigenación al aumentar la presión media en la vía aérea y en la ventilación por el aumento en el Vc y la ventilación minuto alveolar. Se ha de emplear la menor PIP necesaria para obtener un Vt entre 4-6ml/kg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Presión de distensión continua al final de la espiración (PEEP): evita el colapso alveolar y mejora la ventilación al reclutar unidades alveolares. Aumenta la presión media en la vía aérea (MAP), mejorando la oxigenación. Incrementos de PEEP>6cmH2O pueden no ser efectivos para mejorar la oxigenación, ya que pueden disminuir el retorno venoso y aumentar la resistencia vascular pulmonar. Es importante tener en cuenta el proceso y la situación fisiopatológica. Aumentar la PEEP disminuye el Vt y el Vm, pudiendo provocar una menor eliminación de CO2. En ocasiones son necesarias estrategias de reclutamiento valorando la eficacia de la oxigenación y la repercusión hemodinámica. Se recomienda una PEEP entre 4-6cmH2O.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-MAP: mantiene el volumen pulmonar mejorando la oxigenación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Flujo: entre 6 y 10 l/min según el peso. El aumento del flujo con limitación de presión producirá un llenado más rápido del pulmón, alcanzando la PIP en un tiempo más corto (onda cuadrada) lo que aumenta la MAP. Flujos elevados superiores a 10 l/min a través de tubos endotraqueales pequeños pueden producir disminución del Vt.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Concentración de oxígeno inspirado (FiO2): incrementa la presión alveolar de oxígeno.</li></ul>Estrategias ventilatoriasLas siguientes estrategias ventilatorias se han ido incorporando en el soporte respiratorio del recién nacido:Ventilación sincronizadaLos modos de ventilación sincronizada se caracterizan porque el ventilador inicia respiraciones mecánicas en respuesta al esfuerzo respiratorio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las principales estrategias de ventilación sincronizada y sus principales características. La clave de la sincronización radica en que en el circuito existan sensores capaces de captar el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente y que provoquen una respuesta inmediata del ventilador con el envío de un ciclo respiratorio. Existen diferentes tipos de señales como los movimientos abdominales, presión en la vía aérea, impedancia torácica, presión esofágica o cambios de flujo en la vía aérea, siendo estos últimos los más eficaces.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Ventilación mandatoria intermitente sincronizadaEn esta modalidad, el ventilador asiste sincronizadamente un número fijo de ciclos por minuto seleccionados por el clínico. Si la frecuencia del paciente es superior a la programada en el ventilador, se intercalarán respiraciones espontáneas y respiraciones asistidas. Las respiraciones espontáneas no asistidas representan un mayor trabajo respiratorio. Si el Ti no es idéntico entre el paciente y el ventilador, el paciente puede terminar su esfuerzo respiratorio y producirse la espiración mientras el ventilador continúa en fase inspiratoria, provocando asincronismo.Ventilación asistida/controladaEn esta modalidad ventilatoria todos los esfuerzos inspiratorios del paciente son asistidos por el ventilador y si el paciente no los tiene, el ventilador garantiza un número de respiraciones programadas por el clínico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El niño puede activar el respirador en cualquier momento del ciclo siempre que su inspiración supere la sensibilidad programada. Debe ajustarse la frecuencia del ventilador alrededor de un 10% inferior a la del recién nacido, para que actúe como frecuencia de rescate. El Te debe ser más largo que el Ti para evitar la PEEP inadvertida. El operador controla la PIP y el Ti.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Ventilación con presión de soporteEs una forma de ventilación ciclada por flujo y limitada por presión, en la que el inicio y la duración de la fase inspiratoria están controlados por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. El ventilador reconoce el inicio de la inspiración, aumenta la presión según el valor programado, reconoce el final de la inspiración y cesa la fase de presión inspiratoria. Esto ocurre cuando el flujo entregado disminuye a un porcentaje determinado del pico de flujo inspiratorio del mismo ciclo, y como máximo al terminar el Ti ajustado en el respirador. En algunos ventiladores se puede seleccionar el porcentaje de flujo, y la inspiración finalizará cuando el flujo entregado disminuya según el porcentaje de flujo inspiratorio seleccionado por el clínico.La diferencia por lo tanto entre ventilación con presión de soporte (PSV) y ventilación asistida/controlada (A/C) es que la duración de la inspiración está controlada por el paciente y es variable en relación propable con la patología de base y dependiendo de la constante tiempo pulmonar, siendo por lo tanto modalidad ciclada por flujo.Para el manejo práctico se ha de ajustar el Ti a un valor superior al realizado por el paciente. Es aconsejable utilizarla asociada a volumen garantizado. Si los Ti espontáneos del paciente son inferiores a 0,2 s puede fracasar; suele disminuir la MAP, al acortarse el Ti. No es aconsejable su uso en patologías agudas asociadas a constantes pulmonares muy disminuidas.EvidenciaLos resultados individuales o combinados de los estudios aleatorizados no indican un beneficio significativo de la sincronización, comparado con la ventilación convencional en cuanto a la supervivencia o hemorragia cerebral. Sin embargo, sí se han observado ventajas como la disminución de la sobredistensión pulmonar, menor necesidad de parálisis muscular y sedación, mejor intercambio gaseoso, permite utilizar presiones más bajas en la vía aérea, menor fluctuación en la presión arterial, disminuye el riesgo de volutrauma, facilita el entrenamiento muscular, acorta la duración de la ventilación invasiva y facilita el destete<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–12</a>.Existe una limitación en la interpretación de los resultados de los estudios, principalmente en referencia a la displasia broncopulmonar, que viene determinada por los diferentes diseños y tamaño de estos estudios así como por las características de los recién nacidos incluidos.No existe un consenso sobre cuál es la modalidad de ventilación sincronizada más óptima. La ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) y la A/C, aunque conceptualmente son modalidades diferentes, en la fase aguda de la enfermedad pulmonar su comportamiento puede ser similar, si se emplean frecuencias respiratorias elevadas en SIMV. En la fase de destete, la A/C se ha mostrado más eficaz que la SIMV, acortando la duración de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–14</a>.Con el uso de PSV se han descrito menor tasa de asincronismo, tiempo en el destete, fuga aérea, menor esfuerzo respiratorio en recién nacidos tras intervención cardiaca y una mejoría en la ventilación espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. Para conseguir estos resultados es necesaria una adecuada maduración del centro respiratorio.Las limitaciones que se han observado con la ventilación sincronizada están relacionadas con la inadecuada función del mecanismo de sincronización. Sensores de impedancia pueden ser activados por estímulos no respiratorios (hipo o latidos cardíacos). Sensores de presión y flujo pueden detectar falsas respiraciones con los cambios posturales, la presencia de agua en las asas del respirador o las fugas alrededor del tubo traqueal. La ausencia de trigger puede estar ocasionada por la no adquisición del umbral de sensibilidad, fallo en la detección de respiraciones espontáneas, oclusión u obstrucción del sensor. El retraso en la respuesta puede provocar un incremento en el esfuerzo respiratorio del recién nacido y asincronismo al final de la inspiración. La presencia de autociclado es más grave en la modalidad de A/C, dado el mayor riesgo de hiperventilación, hipocapnia y atrapamiento aéreo.Ventilación con volumen ajustado o controladoExisten distintas formas de emplear la ventilación por volumen (limitada, controlada o con volumen garantizado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> dependiendo básicamente del tipo de respirador empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> que puede medir el volumen en el respirador o en el paciente, el Vt actual inspiratorio o espirado, y ajustarlo a lo programado en la misma respiración o en la siguiente. Estas modalidades de volumen pueden emplearse con A/C, SIMV o PSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Los potenciales efectos beneficiosos de este tipo de ventilación están basados en evitar la excesiva insuflación pulmonar manteniendo un volumen pulmonar y Vt estable. Se han descrito múltiples modalidades, siendo la más utilizada en nuestro medio el volumen garantizado.Volumen garantizadoEs un modo de ventilación de flujo constante, limitado por presión y ciclado por tiempo en el que se entrega un Vc preseleccionado. Se caracteriza porque la presión aumenta o disminuye para alcanzar este Vc previamente determinado. Su principal ventaja es evitar volúmenes altos que pueden ocurrir durante la ventilación limitada por presión, sobre todo cuando hay variaciones en la distensibilidad o en la fase de recuperación de la enfermedad pulmonar aguda. Los ajustes en el PIP están determinados por la diferencia entre el Vt seleccionado y el Vt espirado, medido por un sensor de flujo, de tal forma que la PIP aumenta o disminuye en los ciclos ventilatorios siguientes, para mantener el Vt seleccionado…Tiende a mantener un Vt más estable, con cambios de presión según sea necesario. Previene por tanto la sobredistensión y el volutrauma, la hipoventilación y el atelectrauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Estaría más indicado en procesos respiratorios en los que se producen cambios rápidos en la mecánica pulmonar (tras administración de surfactante, fase de recuperación de EMH).En el manejo práctico hemos de comprobar si existen pérdidas alrededor del tubo endotraqueal (TE). Si son superiores a 30-40%, no se recomienda usar volumen garantizado (VG), dado que el Vt espirado está infravalorado. También pueden surgir problemas cuando se ajustan frecuencias respiratorias de rescate inferiores a 35 ciclos por minuto.Una de las dificultades del empleo del VG es la elección del Vc óptimo. Diversos estudios sugieren el empleo de valores ente 4- 6ml/kg, siendo importante la fisiopatología y el momento del proceso. Se ha observado al comparar SIMV con SIMV/VG que con este último se consigue un intercambio de gases más estable con menor MAP y sin efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Potencialmente puede minimizar la sobredistensión pulmonar, al disminuir la variabilidad del Vt, disminuir la hipocapnia y favorecer el destete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Asociado a PSV también se ha observado Vt más estable y MAP más baja y estable frente a ventilación con A/C, SIMV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>.Un metanálisis reciente ha demostrado una reducción en muerte y/o de displasia bronco-pulmonar (DBP) empleando ventilación por volumen en comparación con ventilación limitada por presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Estrategias ventilatorias híbridasPresión regulada con control de volumenEs una modalidad ciclada por flujo, en la que la presión se ajusta según el volumen administrado. Se establece el Vt a administrar y un valor máximo de PIP. La primera respiración es controlada por volumen y permite calcular la PIP necesaria para entregar el volumen, según la distensibilidad pulmonar (CI). En la siguiente respiración el flujo es variable. Esta modalidad presenta los mismos patrones de flujo y presión que modalidades limitadas por presión, pero controla el volumen en cada respiración y ajusta la PIP en la siguiente. Las mediciones del Vt se realizan en el respirador, por lo que debe compensarse el espacio muerto.Volumen asegurado con control de presiónEn cada respiración se combina el control por presión y volumen. Cada respiración comienza como un ciclo de presión soporte, con flujo variable. El respirador mide el volumen entregado cuando el flujo inspiratorio ha disminuido a un nivel prefijado, evaluando si ha entrado todo el volumen programado. Si es así, se continúa con el ciclo respiratorio iniciando la espiración como un ciclo típico de presión soporte ciclado por flujo. Si no es así, se modifica el flujo para permitir la entrada de todo el volumen, alargando el tiempo inspiratorio e incrementando el PIP hasta que se entrega todo el flujo programado24.Otras estrategias ventilatoriasVentilación proporcional asistidaEn esta modalidad la presión aplicada es autocontrolada para cada respiración espontánea. Frecuencia, tiempo y tasa de inflación del pulmón son controladas por el paciente. La presión aplicada aumenta en proporción al Vt y el flujo inspiratorio generado por el paciente, que puede ser reforzado para disminuir el trabajo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Ventilación controlada por volumen minuto o mandataria minutoEn esta modalidad, se modifica la frecuencia respiratoria en relación con poco o excesivo esfuerzo respiratorio. Si el Vm cae por debajo del nivel establecido, los ciclos controlados por volumen son administrados a una frecuencia constante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Técnica de insuflación traqueal continuaLa inyección de un flujo de gas continuo en la parte distal del tubo endotraqueal disminuye el espacio muerto anatómico, facilita el lavado de CO2 y reduce las necesidades de presión y Vt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Se administra a 0,5ml/min, junto con otras formas de ventilaciónAspectos prácticos de la ventilación mecánica neonatalIndicación y objetivosLos principales objetivos cuando se inicia ventilación mecánica son conseguir una oxigenación y ventilación adecuadas, con el mínimo daño pulmonar, sin repercusión hemodinámica ni otros efectos adversos y minimizando el trabajo respiratorio.No existen unos criterios universales para la indicación de la asistencia respiratoria invasiva en el periodo neonatal. Por otra parte, el uso generalizado de la ventilación no invasiva o el tratamiento con surfactante han modificado sus indicaciones. Algunos criterios gasométricos propuestos serían<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Hipoxemia grave (PaO2<50-60mmHg con FiO2≥0,6; PaO2<60mmHg con FiO2>0,4 en prematuros de menos de 1.250g).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Hipercapnia grave (PaCO2>65mmHg con pH<7,25).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Apnea o dificultad respiratoria que precise reanimación tras el fracaso de la ventilación no invasiva</li></ul>Por otra parte, existe una dificultad en la recomendación de los objetivos gasométricos cuando estamos empleando ventilación mecánica en el recién nacido. Puede ser seguro mantener la oxigenación en unos rangos de PaO2 de 50-60mmHg o de pulsioximetría de 88-92% en recién nacidos pretérmino y PaO2 de 50-70mmHg o SatO2 de 90-95% en recién nacidos a término<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En cuanto al valor de la PaCO2, podemos considerar seguro mantener unos valores entre 45-55mmHg. Hemos de considerar la hipercapnia permisiva (PaCO2 hasta 65 con pH>7,25) en la fase crónica de la enfermedad.Ventilación suave o hipercapnia permisivaLa hipercapnia permisiva es una estrategia de tratamiento en pacientes que reciben ventilación asistida en la que se aceptan niveles relativamente altos de PaCO2, evitando la búsqueda agresiva de normocapnia así como ventilar con Vt altos, reduciéndose potencialmente el daño pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27–30</a>. Paralelamente puede mejorar el gasto cardíaco al reducir la MAP fijada y proteger contra la hipoperfusión y el daño hipóxico desencadenado por la hipocapnia. Sin embargo, el rango ideal o seguro para la PCO2 en esta población vulnerable todavía no ha sido establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. La estrategia recomendada sería reducir PIP, con ello disminuye el Vt para mantener una PaCO2 entre 45-55mmHg con pH por encima de 7,24. En cuanto a la evidencia, en la revisión realizada por Woodgate et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> no se encontraron pruebas de que la hipercapnia permisiva redujera la incidencia de muerte o enfermedad pulmonar crónica a las 36 semanas, la hemorragia intraventricular grado 3 o 4 o la leucomalacia periventricular. No hay evidencia suficiente para establecer una recomendación generalizada para el uso de la hipercapnia permisiva en el recién nacido.Destete respiratorioLas decisiones relativas al destete, entendido este como el proceso de disminución progresiva del soporte respiratorio con mayor participación del esfuerzo respiratorio del paciente, se han realizado habitualmente de forma subjetiva, basadas en juicios clínicos y determinadas frecuentemente por la práctica (individual o institucional) y según preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. En casos de patología leve, puede realizarse fácilmente, pero si existe patología severa, o a ella se suma prematuridad (apneas, debilidad muscular...), el destete puede resultar más dificultoso. En los últimos años, estrategias nuevas como el empleo mas generalizado de la CPAP-nasal y/o ventilación no invasiva (antes de la intubación o después de la extubación), nuevas modalidades de ventilación mecánica invasiva o el conocimiento de la mecánica pulmonar del paciente a pie de cama, están cambiando nuestra aproximación a la retirada de la ventilación mecánica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Para iniciar el destete debemos considerar el desarrollo madurativo del pulmón, la enfermedad pulmonar de base, si existen complicaciones secundarias como infección, edema de vía aérea superior, atelectasia, ductus arterioso persistente o shock. Además es necesaria la presencia de un buen control central de la respiración así como una buena fuerza muscular e integridad de pared torácica con un adecuado estado metabólico y reserva energética. Por ello iniciaremos el destete cuando el niño esta clínicamente «estable», las necesidades de ventilación mecánica van disminuyendo y el motivo de inicio de la ventilación mecánica está solucionándose. Debe tener un intercambio de gases adecuado y además presentar un esfuerzo respiratorio espontáneo eficiente.¿Cómo realizar el destete?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Para realizar la disminución del soporte respiratorio tendremos en cuenta algunos principios como reducir primero el parámetro potencialmente más dañino (volutrauma, atelectrauma, daño por oxígeno), realizar un cambio cada vez, evitando grandes cambios y valorando la repercusión clínica y/o gasométrica del mismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Considerar los parámetros determinantes de la oxigenación (FiO2 y MAP) y de la ventilación (Vm que depende del Vt y de la FR) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Según la estrategia respiratoria valorar cuál es el parámetro a modificar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). De momento no hay evidencia suficiente para aconsejar una estrategia óptima de destete, pero algunos estudios sugieren menor duración de la ventilación mecánica cuando se emplea en fase de destete, ventilación sincronizada (A/C o SIMV) frente a IMV, y parece que pueda ser más eficaz emplear estrategias que apoyan todas las respiraciones espontáneas (A/C) frente al empleo de SIMV con FR<20 en relación con la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. El empleo de PSV en fase de retirada del soporte respiratorio disminuye el trabajo respiratorio, pero son necesarios más estudios para una recomendación generalizada. En relación con el empleo de ventilación controlada por volumen frente a limitada por presión, se ha demostrado menor mortalidad y/o DBP, menor duración de ventilación mecánica, junto con menor número de complicaciones (neumotórax, hemorragia intraventricular), empleando estrategias con control de volumen. El empleo de volumen controlado permite disminuir el volutrauma, y la hipocapnia, además de permitir un autodestete progresivo según mejora el pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. En el momento actual, varios estudios han sugerido la conveniencia de emplear Vt en torno a 5ml/kg (4-6ml/kg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li></ul>Dificultad para el destete y/o extubaciónLos principales problemas que pueden dificultar el destete y/o extubación están relacionados con:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Aumento del trabajo respiratorio por: aumento del trabajo elástico (neumonía, edema, ductus arterioso persistente, distensión abdominal, sobredistensión pulmonar), o aumento de las resistencias de la vía aérea (secreciones, obstrucción del TE, obstrucción de vía aérea alta), o aumento de la ventilación minuto (sepsis, acidosis, dolor…)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Reducción de la capacidad respiratoria por frecuencia respiratoria baja del paciente (apneas, sedación, hipocapnia, alcalosis, infección del sistema nervioso central), disfunción muscular (malnutrición, alteración hidroelectrolítica, DBP) y enfermedades neuromusculares (distrofia muscular, afectación espinal, afectación diafragmática, bloqueo neuromuscular prolongado).</li></ul>ExtubaciónPredicción de extubación con éxitoNingún parámetro aislado discrimina de forma consistente el éxito o el fracaso en la extubación de un recién nacido. Se ha observado que la relación de respiraciones espontáneas/mecánicas de 1:2 tiene un valor predictivo positivo del 86% del éxito de la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Al analizar parámetros de mecánica respiratoria, aquellos niños con Vt>6ml/kg, Vm>309ml/kg/min, trabajo respiratorio<0172J/l, C>1ml/cmH2O/kg, R<176cmH2O/l/s, tienen mayor posibilidad de éxito en la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. En otros estudios se ha concluido que el test de respiraciones espontáneas, CPAP nasal durante 3 min (fracaso si presentaba bradicardia durante más de 15 s o caída de la saturación<85% a pesar de aumento de FiO2 en un 15%) puede ser eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Su empleo ha permitido extubar desde FR y presiones en la vía aérea más elevada con relación a controles históricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. De forma global, establecer la eficacia del esfuerzo respiratorio con un balance entre la capacidad respiratoria, el esfuerzo de los músculos y el trabajo respiratorio podría ser una estrategia predictiva de éxito en el destete y extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Estrategias que pueden ayudar a la extubación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">1.El empleo de CPAP nasal al extubar, reduce la incidencia de efectos adversos tras extubación, incluyendo fracaso de la extubación y DBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, siendo las cánulas binasales más eficaces en pretérminos menores de 28 semanas que las mononasales para reducir la necesidad de reincubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">2.La IPPV nasal puede ser mejor que la CPAP nasal para prevenir el fracaso de la extubación o la reintubación en los más inmaduros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">3.Se ha comprobado que el empleo de metilxantinas previenen la reintubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>, siendo más eficaces en recién nacidos ocn peso<1.000 g y/o en<de 7 días de vida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">4.La fisioterapia respiratoria reduce la reintubación, pero no la formación de atelectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. No existe evidencia para su empleo rutinario, solo bajo indicación individual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">5.La dexametasona reduce la reintubación, pero sus efectos adversos no recomiendan su uso de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Dexametasona intravenosa periextubación debe restringirse a niños con riesgo de edema de la vía aérea y obstrucción como aquellos que han tenido intubaciones dificultosas, repetidas o prolongadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">6.La optimización de las medidas de confort y posturales previamente a la extubación.</li></ul>Complicaciones postextubación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Obstrucción de la vía aérea: edema de glotis, estenosis subglótica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Atelectasia.</li></ul>Recomendaciones y conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-No hay un consenso sobre los beneficios de la ventilación mecánica sincronizada en el seguimiento e incidencia de displasia broncopulmonar en el recién nacido. Pero basándonos en los aparentes efectos en la duración de la ventilación y las diferentes ventajas comentadas previamente, podemos concluir que el uso de la ventilación sincronizada es beneficioso (Recomendación A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-La combinación de las diferentes modalidades de sincronización en el recién nacido prematuro puede disminuir el riesgo de lesión pulmonar (Recomendación A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-El uso de volumen garantizado tiene efectos beneficiosos en el recién nacido prematuro (Recomendación A). Disminuyendo el riesgo de muerte y/o DBP, previene del volutrauma evitando un insuficiente Vt y mantiene más estables los gases sanguíneos. Pude minimizar los potenciales efectos adversos de la ventilación limitada por presión. No esta globalmente consensuado el Vt óptimo para los diferentes estadios de la enfermedad pulmonar o de las distintas modalidades ventilatorias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-No existen estudios controlados que aporten evidencia suficiente para recomendar cómo ha de hacerse el destete, por lo que todavía la retirada de la ventilación mecánica implica mucho más arte que ciencia, pero deberá de hacerse de forma progresiva, disminuyendo primero aquellos parámetros potencialmente más perjudiciales, y las estrategias que soporten todos las respiraciones espontáneas pueden ser las formas más eficaces de destete (Recomendación A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-En recién nacidos inmaduros, una vez asociadas metilxantinas (Recomendación A), sin administración previa de CPAP traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> (Recomendación A), ya que esta aumenta la resistencia y el trabajo respiratorio, pasar directamente a CPAP nasal (Recomendación A) o IMV nasal (Recomendación A). Se ha comprobado que esta recomendación es eficaz para reducir el fracaso de extubación y disminuir la necesidad de oxígeno a los 28 días en recién nacidos pretérmino que han precisado ventilación mecánica. No se emplean esteroides preextubación de forma sistemática (Recomendación A).</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Están estructuradas en 12 módulos, y en este trabajo se presentan los módulos 4, 5 y 6. El contenido de cada módulo es el resultado del consenso de los miembros del Grupo Respiratorio y Surfactante de la Sociedad Española de Neonatología. Representan una síntesis de los trabajos publicados y de la experiencia clínica de cada uno de los miembros del grupo. Cada módulo se acompaña de un resumen de la evidencia científica con 4 grados de recomendaciones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The recommendations included in this document will be part a series of updated reviews of the literature on respiratory support in the newborn infant. These recommendations are structured into twelve modules, with modules 4, 5, and 6 presented here. Each module is the result of a consensus process of all members of the Surfactant and Respiratory Group of the Spanish Society of Neonatology. They represent a summary of the published papers on each specific topic, and of the clinical experience of each one of the members of the group. Each module includes a summary of the scientific evidence available, graded into 4 levels of recommendations." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "El listado de autores se presenta en el Anexo 1." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "Félix Castillo Salinas. Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona, España. Dolores Elorza Fernández. Sección de Neonatología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España. Antonio Gutierrez Laso. Servicio de Neonatología, Hospital Universitario la Fe, Valencia, España. Julio Moreno Hernando. Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Sant Joan de Deu, Barcelona, España. Manuel Gresa Muñoz. Servicio de Neonatología, Hospital Materno-Insular las Palmas, Las Palmas, España. Marta Aguar Carrascosa. Servicio de Neonatología, Hospital Universitario la Fe, Valencia, España. Gerardo Bustos Lozano. Servicio de Neonatología, Hospital Universitario 12 de octubre, Madrid, España. José Ramón Fernández Lorenzo. Servicio de Neonatología, Complejo Universitario de Vigo, Vigo, España. Jon López de Heredia Goya. Servicio de Neonatología, Hospital de Cruces, Barakaldo, España. Enrique Salguero García. Servicio de Neonatología, Hospital Regional Carlos Haya, Málaga, España. Xavier Miracle Echegoyen. Servicio de Neonatología, Hospital Clínic-Matenidad, Barcelona, España. Juan Nuñez Solis. Servicio de Neonatología, Hospital Virgen de Rocio, Sevilla, España. Maria Luisa Franco. Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España. Jesús Pérez Rodríguez. Servicio de Neonatología, Hospital Universitario la Paz, Madrid, España." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Oxigenación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventilación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- FiO2- MAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Vt- FR- Volumen minuto (FR x Vt) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pauta/secuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– ↓ FiO2<0,4– Si PaO2alta y PaCO2normal:- ↓ PIP/Vt- ↓PIP/valorar Vt y PEEPPaCO2baja- ↓PIP (valorar Vt) y FRPCO2alta- ↓PEEP o Ti y/o- ↑ FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Si PaCO2baja y PaO2alta- ↓PIP o- ↓Vt- ↓FR– Si PaCO2baja y PaO2normal- ↓FR– Si PaCO2y PaO2bajas- ↓PEEP- ↑FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspectos prácticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Si FiO2>0,4: optimizar hemoglobina/hematocrito- Evitar oscilaciones bruscas en la oxigenación, realizando cambios suaves en la FiO2- Evitar MAP bajas, para mantener adecuado volumen alveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Intentar mantener Vm normal: 240-360ml/kg/min- Mantener Vt≥4-5ml/kg- Evitar FR<20-25rpm (en SIMV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193206.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para el destete respiratorio basándonos en parámetros gasométricos" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "A/C: ventilación asistida/controlada; FR: frecuencia respiratoria; PIP: pico de presión inspiratoria; PSV: ventilación con presión de soporte; SIMV: ventilación mandataria intermitente sincronizada; VG: Volumen garantizado; Vt: volumen tidal." 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La ventilaci&#243;n se realizaba con dispositivos de flujo continuo&#44; ciclados por tiempo y limitados por presi&#243;n independientemente de los esfuerzos respiratorios&#44; favoreciendo la asincron&#237;a tanto inspiratoria como espiratoria&#46; A este proceso se asociaron efectos adversos como la fuga a&#233;rea&#44; y la alteraci&#243;n en el intercambio gaseoso y en el flujo sangu&#237;neo cerebral con mayor riesgo de hemorragia intraventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La par&#225;lisis neuromuscular y la ventilaci&#243;n con frecuencias altas fueron soluciones propuestas para disminuir estas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La falta de monitorizaci&#243;n ventilatoria ocasionaba periodos de ventilaci&#243;n excesiva o insuficiente que no eran detectados&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los a&#241;os noventa del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> los avances tecnol&#243;gicos incorporados al dise&#241;o de los respiradores neonatales introdujeron importantes novedades en la ventilaci&#243;n neonatal&#46; Se desarrollaron mejoras en la monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar y la mec&#225;nica ventilatoria&#44; as&#237; como en las distintas modalidades ventilatorias&#44; encaminadas a sincronizar el esfuerzo respiratorio del paciente con el ciclado del respirador&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ajustes pr&#225;cticos de la asistencia respiratoria invasiva</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el manejo pr&#225;ctico de la diferentes modalidades ventilatorias hemos de considerar que los par&#225;metros programados iniciales son orientativos y que sus ajustes depender&#225;n del estado de oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n del reci&#233;n nacido&#46; No se ha identificado la mejor estrategia ventilatoria para evitar el da&#241;o pulmonar en el reci&#233;n nacido&#46; Adem&#225;s&#44; hemos de tener en cuenta que la oxigenaci&#243;n tisular depender&#225; no solo de la funci&#243;n respiratoria sino tambi&#233;n de la cardiocirculatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros que habitualmente controlamos son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia respiratoria &#40;FR&#41;&#58;</span> influye en el volumen minuto &#40;Vm&#41; y en la eliminaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; FR&#58; 40-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#46; La estrategia de frecuencias elevadas se emple&#243; para permitir menor pico de presi&#243;n inspiratoria &#40;PIP&#41; y conseguir Vm altos y as&#237; reducir el volutrauma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempos inspiratorios &#40;Ti&#41; y espiratorios &#40;Te&#41;&#58;</span> est&#225;n determinados por las constantes de tiempo pulmonar&#46; En el reci&#233;n nacido prematuro puede ser suficiente entre 0&#44;25 y 0&#44;35 s&#46; Ti demasiado cortos provocan un d&#233;ficit del volumen tidal &#40;Vt&#41; o volumen corriente &#40;Vc&#41;&#44; y Te demasiado cortos un atrapamiento de gas alveolar en la espiraci&#243;n&#46; Se aconseja mantener una relaci&#243;n inspiraci&#243;n&#58;espiraci&#243;n de 1&#58;2 a 1&#58;5 seg&#250;n patolog&#237;as&#46; No es recomendable relaciones inversas &#40;Ti<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Te&#41;&#46; La morfolog&#237;a de la curva de flujo inspiratorio as&#237; como la medici&#243;n de la constante de tiempo nos permite intentar ajustar los tiempos a los cambios que se vayan produciendo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PIP&#58;</span> influye en la oxigenaci&#243;n al aumentar la presi&#243;n media en la v&#237;a a&#233;rea y en la ventilaci&#243;n por el aumento en el Vc y la ventilaci&#243;n minuto alveolar&#46; Se ha de emplear la menor PIP necesaria para obtener un Vt entre 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n de distensi&#243;n continua al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41;&#58;</span> evita el colapso alveolar y mejora la ventilaci&#243;n al reclutar unidades alveolares&#46; Aumenta la presi&#243;n media en la v&#237;a a&#233;rea &#40;MAP&#41;&#44; mejorando la oxigenaci&#243;n&#46; Incrementos de PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O pueden no ser efectivos para mejorar la oxigenaci&#243;n&#44; ya que pueden disminuir el retorno venoso y aumentar la resistencia vascular pulmonar&#46; Es importante tener en cuenta el proceso y la situaci&#243;n fisiopatol&#243;gica&#46; Aumentar la PEEP disminuye el Vt y el Vm&#44; pudiendo provocar una menor eliminaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; En ocasiones son necesarias estrategias de reclutamiento valorando la eficacia de la oxigenaci&#243;n y la repercusi&#243;n hemodin&#225;mica&#46; Se recomienda una PEEP entre 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">MAP</span>&#58; mantiene el volumen pulmonar mejorando la oxigenaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flujo&#58;</span> entre 6 y 10 l&#47;min seg&#250;n el peso&#46; El aumento del flujo con limitaci&#243;n de presi&#243;n producir&#225; un llenado m&#225;s r&#225;pido del pulm&#243;n&#44; alcanzando la PIP en un tiempo m&#225;s corto &#40;onda cuadrada&#41; lo que aumenta la MAP&#46; Flujos elevados superiores a 10 l&#47;min a trav&#233;s de tubos endotraqueales peque&#241;os pueden producir disminuci&#243;n del Vt&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Concentraci&#243;n de ox&#237;geno inspirado &#40;FiO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#58; incrementa la presi&#243;n alveolar de ox&#237;geno&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias ventilatorias</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes estrategias ventilatorias se han ido incorporando en el soporte respiratorio del reci&#233;n nacido&#58;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventilaci&#243;n sincronizada</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modos de ventilaci&#243;n sincronizada se caracterizan porque el ventilador inicia respiraciones mec&#225;nicas en respuesta al esfuerzo respiratorio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las principales estrategias de ventilaci&#243;n sincronizada y sus principales caracter&#237;sticas&#46; La clave de la sincronizaci&#243;n radica en que en el circuito existan sensores capaces de captar el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente y que provoquen una respuesta inmediata del ventilador con el env&#237;o de un ciclo respiratorio&#46; Existen diferentes tipos de se&#241;ales como los movimientos abdominales&#44; presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea&#44; impedancia tor&#225;cica&#44; presi&#243;n esof&#225;gica o cambios de flujo en la v&#237;a a&#233;rea&#44; siendo estos &#250;ltimos los m&#225;s eficaces&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventilaci&#243;n mandatoria intermitente sincronizada</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta modalidad&#44; el ventilador asiste sincronizadamente un n&#250;mero fijo de ciclos por minuto seleccionados por el cl&#237;nico&#46; Si la frecuencia del paciente es superior a la programada en el ventilador&#44; se intercalar&#225;n respiraciones espont&#225;neas y respiraciones asistidas&#46; Las respiraciones espont&#225;neas no asistidas representan un mayor trabajo respiratorio&#46; Si el Ti no es id&#233;ntico entre el paciente y el ventilador&#44; el paciente puede terminar su esfuerzo respiratorio y producirse la espiraci&#243;n mientras el ventilador contin&#250;a en fase inspiratoria&#44; provocando asincronismo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventilaci&#243;n asistida&#47;controlada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta modalidad ventilatoria todos los esfuerzos inspiratorios del paciente son asistidos por el ventilador y si el paciente no los tiene&#44; el ventilador garantiza un n&#250;mero de respiraciones programadas por el cl&#237;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El ni&#241;o puede activar el respirador en cualquier momento del ciclo siempre que su inspiraci&#243;n supere la sensibilidad programada&#46; Debe ajustarse la frecuencia del ventilador alrededor de un 10&#37; inferior a la del reci&#233;n nacido&#44; para que act&#250;e como frecuencia de rescate&#46; El Te debe ser m&#225;s largo que el Ti para evitar la PEEP inadvertida&#46; El operador controla la PIP y el Ti&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventilaci&#243;n con presi&#243;n de soporte</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una forma de ventilaci&#243;n ciclada por flujo y limitada por presi&#243;n&#44; en la que el inicio y la duraci&#243;n de la fase inspiratoria est&#225;n controlados por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El ventilador reconoce el inicio de la inspiraci&#243;n&#44; aumenta la presi&#243;n seg&#250;n el valor programado&#44; reconoce el final de la inspiraci&#243;n y cesa la fase de presi&#243;n inspiratoria&#46; Esto ocurre cuando el flujo entregado disminuye a un porcentaje determinado del pico de flujo inspiratorio del mismo ciclo&#44; y como m&#225;ximo al terminar el Ti ajustado en el respirador&#46; En algunos ventiladores se puede seleccionar el porcentaje de flujo&#44; y la inspiraci&#243;n finalizar&#225; cuando el flujo entregado disminuya seg&#250;n el porcentaje de flujo inspiratorio seleccionado por el cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia por lo tanto entre ventilaci&#243;n con presi&#243;n de soporte &#40;PSV&#41; y ventilaci&#243;n asistida&#47;controlada &#40;A&#47;C&#41; es que la duraci&#243;n de la inspiraci&#243;n est&#225; controlada por el paciente y es variable en relaci&#243;n propable con la patolog&#237;a de base y dependiendo de la constante tiempo pulmonar&#44; siendo por lo tanto modalidad ciclada por flujo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el manejo pr&#225;ctico se ha de ajustar el Ti a un valor superior al realizado por el paciente&#46; Es aconsejable utilizarla asociada a volumen garantizado&#46; Si los Ti espont&#225;neos del paciente son inferiores a 0&#44;2 s puede fracasar&#59; suele disminuir la MAP&#44; al acortarse el Ti&#46; No es aconsejable su uso en patolog&#237;as agudas asociadas a constantes pulmonares muy disminuidas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados individuales o combinados de los estudios aleatorizados no indican un beneficio significativo de la sincronizaci&#243;n&#44; comparado con la ventilaci&#243;n convencional en cuanto a la supervivencia o hemorragia cerebral&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se han observado ventajas como la disminuci&#243;n de la sobredistensi&#243;n pulmonar&#44; menor necesidad de par&#225;lisis muscular y sedaci&#243;n&#44; mejor intercambio gaseoso&#44; permite utilizar presiones m&#225;s bajas en la v&#237;a a&#233;rea&#44; menor fluctuaci&#243;n en la presi&#243;n arterial&#44; disminuye el riesgo de volutrauma&#44; facilita el entrenamiento muscular&#44; acorta la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n invasiva y facilita el destete<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una limitaci&#243;n en la interpretaci&#243;n de los resultados de los estudios&#44; principalmente en referencia a la displasia broncopulmonar&#44; que viene determinada por los diferentes dise&#241;os y tama&#241;o de estos estudios as&#237; como por las caracter&#237;sticas de los reci&#233;n nacidos incluidos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso sobre cu&#225;l es la modalidad de ventilaci&#243;n sincronizada m&#225;s &#243;ptima&#46; La ventilaci&#243;n mandatoria intermitente sincronizada &#40;SIMV&#41; y la A&#47;C&#44; aunque conceptualmente son modalidades diferentes&#44; en la fase aguda de la enfermedad pulmonar su comportamiento puede ser similar&#44; si se emplean frecuencias respiratorias elevadas en SIMV&#46; En la fase de destete&#44; la A&#47;C se ha mostrado m&#225;s eficaz que la SIMV&#44; acortando la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el uso de PSV se han descrito menor tasa de asincronismo&#44; tiempo en el destete&#44; fuga a&#233;rea&#44; menor esfuerzo respiratorio en reci&#233;n nacidos tras intervenci&#243;n cardiaca y una mejor&#237;a en la ventilaci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Para conseguir estos resultados es necesaria una adecuada maduraci&#243;n del centro respiratorio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones que se han observado con la ventilaci&#243;n sincronizada est&#225;n relacionadas con la inadecuada funci&#243;n del mecanismo de sincronizaci&#243;n&#46; Sensores de impedancia pueden ser activados por est&#237;mulos no respiratorios &#40;hipo o latidos card&#237;acos&#41;&#46; Sensores de presi&#243;n y flujo pueden detectar falsas respiraciones con los cambios posturales&#44; la presencia de agua en las asas del respirador o las fugas alrededor del tubo traqueal&#46; La ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> puede estar ocasionada por la no adquisici&#243;n del umbral de sensibilidad&#44; fallo en la detecci&#243;n de respiraciones espont&#225;neas&#44; oclusi&#243;n u obstrucci&#243;n del sensor&#46; El retraso en la respuesta puede provocar un incremento en el esfuerzo respiratorio del reci&#233;n nacido y asincronismo al final de la inspiraci&#243;n&#46; La presencia de autociclado es m&#225;s grave en la modalidad de A&#47;C&#44; dado el mayor riesgo de hiperventilaci&#243;n&#44; hipocapnia y atrapamiento a&#233;reo&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventilaci&#243;n con volumen ajustado o controlado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen distintas formas de emplear la ventilaci&#243;n por volumen &#40;limitada&#44; controlada o con volumen garantizado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> dependiendo b&#225;sicamente del tipo de respirador empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> que puede medir el volumen en el respirador o en el paciente&#44; el Vt actual inspiratorio o espirado&#44; y ajustarlo a lo programado en la misma respiraci&#243;n o en la siguiente&#46; Estas modalidades de volumen pueden emplearse con A&#47;C&#44; SIMV o PSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales efectos beneficiosos de este tipo de ventilaci&#243;n est&#225;n basados en evitar la excesiva insuflaci&#243;n pulmonar manteniendo un volumen pulmonar y Vt estable&#46; Se han descrito m&#250;ltiples modalidades&#44; siendo la m&#225;s utilizada en nuestro medio el volumen garantizado&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Volumen garantizado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un modo de ventilaci&#243;n de flujo constante&#44; limitado por presi&#243;n y ciclado por tiempo en el que se entrega un Vc preseleccionado&#46; Se caracteriza porque la presi&#243;n aumenta o disminuye para alcanzar este Vc previamente determinado&#46; Su principal ventaja es evitar vol&#250;menes altos que pueden ocurrir durante la ventilaci&#243;n limitada por presi&#243;n&#44; sobre todo cuando hay variaciones en la distensibilidad o en la fase de recuperaci&#243;n de la enfermedad pulmonar aguda&#46; Los ajustes en el PIP est&#225;n determinados por la diferencia entre el Vt seleccionado y el Vt espirado&#44; medido por un sensor de flujo&#44; de tal forma que la PIP aumenta o disminuye en los ciclos ventilatorios siguientes&#44; para mantener el Vt seleccionado&#8230;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiende a mantener un Vt m&#225;s estable&#44; con cambios de presi&#243;n seg&#250;n sea necesario&#46; Previene por tanto la sobredistensi&#243;n y el volutrauma&#44; la hipoventilaci&#243;n y el atelectrauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estar&#237;a m&#225;s indicado en procesos respiratorios en los que se producen cambios r&#225;pidos en la mec&#225;nica pulmonar &#40;tras administraci&#243;n de surfactante&#44; fase de recuperaci&#243;n de EMH&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo pr&#225;ctico hemos de comprobar si existen p&#233;rdidas alrededor del tubo endotraqueal &#40;TE&#41;&#46; Si son superiores a 30-40&#37;&#44; no se recomienda usar volumen garantizado &#40;VG&#41;&#44; dado que el Vt espirado est&#225; infravalorado&#46; Tambi&#233;n pueden surgir problemas cuando se ajustan frecuencias respiratorias de rescate inferiores a 35 ciclos por minuto&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las dificultades del empleo del VG es la elecci&#243;n del Vc &#243;ptimo&#46; Diversos estudios sugieren el empleo de valores ente 4- 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; siendo importante la fisiopatolog&#237;a y el momento del proceso&#46; Se ha observado al comparar SIMV con SIMV&#47;VG que con este &#250;ltimo se consigue un intercambio de gases m&#225;s estable con menor MAP y sin efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Potencialmente puede minimizar la sobredistensi&#243;n pulmonar&#44; al disminuir la variabilidad del Vt&#44; disminuir la hipocapnia y favorecer el destete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociado a PSV tambi&#233;n se ha observado Vt m&#225;s estable y MAP m&#225;s baja y estable frente a ventilaci&#243;n con A&#47;C&#44; SIMV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metan&#225;lisis reciente ha demostrado una reducci&#243;n en muerte y&#47;o de displasia bronco-pulmonar &#40;DBP&#41; empleando ventilaci&#243;n por volumen en comparaci&#243;n con ventilaci&#243;n limitada por presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias ventilatorias h&#237;bridas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presi&#243;n regulada con control de volumen</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una modalidad ciclada por flujo&#44; en la que la presi&#243;n se ajusta seg&#250;n el volumen administrado&#46; Se establece el Vt a administrar y un valor m&#225;ximo de PIP&#46; La primera respiraci&#243;n es controlada por volumen y permite calcular la PIP necesaria para entregar el volumen&#44; seg&#250;n la distensibilidad pulmonar &#40;CI&#41;&#46; En la siguiente respiraci&#243;n el flujo es variable&#46; Esta modalidad presenta los mismos patrones de flujo y presi&#243;n que modalidades limitadas por presi&#243;n&#44; pero controla el volumen en cada respiraci&#243;n y ajusta la PIP en la siguiente&#46; Las mediciones del Vt se realizan en el respirador&#44; por lo que debe compensarse el espacio muerto&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Volumen asegurado con control de presi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada respiraci&#243;n se combina el control por presi&#243;n y volumen&#46; Cada respiraci&#243;n comienza como un ciclo de presi&#243;n soporte&#44; con flujo variable&#46; El respirador mide el volumen entregado cuando el flujo inspiratorio ha disminuido a un nivel prefijado&#44; evaluando si ha entrado todo el volumen programado&#46; Si es as&#237;&#44; se contin&#250;a con el ciclo respiratorio iniciando la espiraci&#243;n como un ciclo t&#237;pico de presi&#243;n soporte ciclado por flujo&#46; Si no es as&#237;&#44; se modifica el flujo para permitir la entrada de todo el volumen&#44; alargando el tiempo inspiratorio e incrementando el PIP hasta que se entrega todo el flujo programado<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras estrategias ventilatorias</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventilaci&#243;n proporcional asistida</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta modalidad la presi&#243;n aplicada es autocontrolada para cada respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Frecuencia&#44; tiempo y tasa de inflaci&#243;n del pulm&#243;n son controladas por el paciente&#46; La presi&#243;n aplicada aumenta en proporci&#243;n al Vt y el flujo inspiratorio generado por el paciente&#44; que puede ser reforzado para disminuir el trabajo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventilaci&#243;n controlada por volumen minuto o mandataria minuto</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta modalidad&#44; se modifica la frecuencia respiratoria en relaci&#243;n con poco o excesivo esfuerzo respiratorio&#46; Si el Vm cae por debajo del nivel establecido&#44; los ciclos controlados por volumen son administrados a una frecuencia constante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica de insuflaci&#243;n traqueal continua</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyecci&#243;n de un flujo de gas continuo en la parte distal del tubo endotraqueal disminuye el espacio muerto anat&#243;mico&#44; facilita el lavado de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y reduce las necesidades de presi&#243;n y Vt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se administra a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; junto con otras formas de ventilaci&#243;n</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica neonatal</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n y objetivos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales objetivos cuando se inicia ventilaci&#243;n mec&#225;nica son conseguir una oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n adecuadas&#44; con el m&#237;nimo da&#241;o pulmonar&#44; sin repercusi&#243;n hemodin&#225;mica ni otros efectos adversos y minimizando el trabajo respiratorio&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen unos criterios universales para la indicaci&#243;n de la asistencia respiratoria invasiva en el periodo neonatal&#46; Por otra parte&#44; el uso generalizado de la ventilaci&#243;n no invasiva o el tratamiento con surfactante han modificado sus indicaciones&#46; Algunos criterios gasom&#233;tricos propuestos ser&#237;an<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoxemia grave &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#59; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4 en prematuros de menos de 1&#46;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipercapnia grave &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;25&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apnea o dificultad respiratoria que precise reanimaci&#243;n tras el fracaso de la ventilaci&#243;n no invasiva</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; existe una dificultad en la recomendaci&#243;n de los objetivos gasom&#233;tricos cuando estamos empleando ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el reci&#233;n nacido&#46; Puede ser seguro mantener la oxigenaci&#243;n en unos rangos de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o de pulsioximetr&#237;a de 88-92&#37; en reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 90-95&#37; en reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En cuanto al valor de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; podemos considerar seguro mantener unos valores entre 45-55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Hemos de considerar la hipercapnia permisiva &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> hasta 65 con pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;25&#41; en la fase cr&#243;nica de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventilaci&#243;n suave o hipercapnia permisiva</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipercapnia permisiva es una estrategia de tratamiento en pacientes que reciben ventilaci&#243;n asistida en la que se aceptan niveles relativamente altos de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; evitando la b&#250;squeda agresiva de normocapnia as&#237; como ventilar con Vt altos&#44; reduci&#233;ndose potencialmente el da&#241;o pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46; Paralelamente puede mejorar el gasto card&#237;aco al reducir la MAP fijada y proteger contra la hipoperfusi&#243;n y el da&#241;o hip&#243;xico desencadenado por la hipocapnia&#46; Sin embargo&#44; el rango ideal o seguro para la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en esta poblaci&#243;n vulnerable todav&#237;a no ha sido establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La estrategia recomendada ser&#237;a reducir PIP&#44; con ello disminuye el Vt para mantener una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 45-55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con pH por encima de 7&#44;24&#46; En cuanto a la evidencia&#44; en la revisi&#243;n realizada por Woodgate et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> no se encontraron pruebas de que la hipercapnia permisiva redujera la incidencia de muerte o enfermedad pulmonar cr&#243;nica a las 36 semanas&#44; la hemorragia intraventricular grado 3 o 4 o la leucomalacia periventricular&#46; No hay evidencia suficiente para establecer una recomendaci&#243;n generalizada para el uso de la hipercapnia permisiva en el reci&#233;n nacido&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Destete respiratorio</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones relativas al destete&#44; entendido este como el proceso de disminuci&#243;n progresiva del soporte respiratorio con mayor participaci&#243;n del esfuerzo respiratorio del paciente&#44; se han realizado habitualmente de forma subjetiva&#44; basadas en juicios cl&#237;nicos y determinadas frecuentemente por la pr&#225;ctica &#40;individual o institucional&#41; y seg&#250;n preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En casos de patolog&#237;a leve&#44; puede realizarse f&#225;cilmente&#44; pero si existe patolog&#237;a severa&#44; o a ella se suma prematuridad &#40;apneas&#44; debilidad muscular&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; el destete puede resultar m&#225;s dificultoso&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; estrategias nuevas como el empleo mas generalizado de la CPAP-nasal y&#47;o ventilaci&#243;n no invasiva &#40;antes de la intubaci&#243;n o despu&#233;s de la extubaci&#243;n&#41;&#44; nuevas modalidades de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva o el conocimiento de la mec&#225;nica pulmonar del paciente a pie de cama&#44; est&#225;n cambiando nuestra aproximaci&#243;n a la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Para iniciar el destete debemos considerar el desarrollo madurativo del pulm&#243;n&#44; la enfermedad pulmonar de base&#44; si existen complicaciones secundarias como infecci&#243;n&#44; edema de v&#237;a a&#233;rea superior&#44; atelectasia&#44; ductus arterioso persistente o shock&#46; Adem&#225;s es necesaria la presencia de un buen control central de la respiraci&#243;n as&#237; como una buena fuerza muscular e integridad de pared tor&#225;cica con un adecuado estado metab&#243;lico y reserva energ&#233;tica&#46; Por ello iniciaremos el destete cuando el ni&#241;o esta cl&#237;nicamente &#171;estable&#187;&#44; las necesidades de ventilaci&#243;n mec&#225;nica van disminuyendo y el motivo de inicio de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica est&#225; solucion&#225;ndose&#46; Debe tener un intercambio de gases adecuado y adem&#225;s presentar un esfuerzo respiratorio espont&#225;neo eficiente&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo realizar el destete&#63;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar la disminuci&#243;n del soporte respiratorio tendremos en cuenta algunos principios como reducir primero el par&#225;metro potencialmente m&#225;s da&#241;ino &#40;volutrauma&#44; atelectrauma&#44; da&#241;o por ox&#237;geno&#41;&#44; realizar un cambio cada vez&#44; evitando grandes cambios y valorando la repercusi&#243;n cl&#237;nica y&#47;o gasom&#233;trica del mismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar los par&#225;metros determinantes de la <span class="elsevierStyleItalic">oxigenaci&#243;n</span> &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y MAP&#41; y de la <span class="elsevierStyleItalic">ventilaci&#243;n</span> &#40;Vm que depende del Vt y de la FR&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la estrategia respiratoria valorar cu&#225;l es el par&#225;metro a modificar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; De momento no hay evidencia suficiente para aconsejar una estrategia &#243;ptima de destete&#44; pero algunos estudios sugieren menor duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica cuando se emplea en fase de destete&#44; ventilaci&#243;n sincronizada &#40;A&#47;C o SIMV&#41; frente a IMV&#44; y parece que pueda ser m&#225;s eficaz emplear estrategias que apoyan todas las respiraciones espont&#225;neas &#40;A&#47;C&#41; frente al empleo de SIMV con FR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 en relaci&#243;n con la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El empleo de PSV en fase de retirada del soporte respiratorio disminuye el trabajo respiratorio&#44; pero son necesarios m&#225;s estudios para una recomendaci&#243;n generalizada&#46; En relaci&#243;n con el empleo de ventilaci&#243;n controlada por volumen frente a limitada por presi&#243;n&#44; se ha demostrado menor mortalidad y&#47;o DBP&#44; menor duraci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; junto con menor n&#250;mero de complicaciones &#40;neumot&#243;rax&#44; hemorragia intraventricular&#41;&#44; empleando estrategias con control de volumen&#46; El empleo de volumen controlado permite disminuir el volutrauma&#44; y la hipocapnia&#44; adem&#225;s de permitir un autodestete progresivo seg&#250;n mejora el pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En el momento actual&#44; varios estudios han sugerido la conveniencia de emplear Vt en torno a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dificultad para el destete y&#47;o extubaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales problemas que pueden dificultar el destete y&#47;o extubaci&#243;n est&#225;n relacionados con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aumento del trabajo respiratorio</span> por&#58; aumento del trabajo el&#225;stico &#40;neumon&#237;a&#44; edema&#44; ductus arterioso persistente&#44; distensi&#243;n abdominal&#44; sobredistensi&#243;n pulmonar&#41;&#44; o aumento de las resistencias de la v&#237;a a&#233;rea &#40;secreciones&#44; obstrucci&#243;n del TE&#44; obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea alta&#41;&#44; o aumento de la ventilaci&#243;n minuto &#40;sepsis&#44; acidosis&#44; dolor&#8230;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reducci&#243;n de la capacidad respiratoria</span> por frecuencia respiratoria baja del paciente &#40;apneas&#44; sedaci&#243;n&#44; hipocapnia&#44; alcalosis&#44; infecci&#243;n del sistema nervioso central&#41;&#44; disfunci&#243;n muscular &#40;malnutrici&#243;n&#44; alteraci&#243;n hidroelectrol&#237;tica&#44; DBP&#41; y enfermedades neuromusculares &#40;distrofia muscular&#44; afectaci&#243;n espinal&#44; afectaci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; bloqueo neuromuscular prolongado&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Extubaci&#243;n</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predicci&#243;n de extubaci&#243;n con &#233;xito</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n par&#225;metro aislado discrimina de forma consistente el &#233;xito o el fracaso en la extubaci&#243;n de un reci&#233;n nacido&#46; Se ha observado que la relaci&#243;n de respiraciones espont&#225;neas&#47;mec&#225;nicas de 1&#58;2 tiene un valor predictivo positivo del 86&#37; del &#233;xito de la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Al analizar par&#225;metros de mec&#225;nica respiratoria&#44; aquellos ni&#241;os con Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; Vm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>309<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;min&#44; trabajo respiratorio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;l&#44; C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#47;kg&#44; R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>176<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#47;l&#47;s&#44; tienen mayor posibilidad de &#233;xito en la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En otros estudios se ha concluido que el test de respiraciones espont&#225;neas&#44; CPAP nasal durante 3 min &#40;fracaso si presentaba bradicardia durante m&#225;s de 15 s o ca&#237;da de la saturaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37; a pesar de aumento de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en un 15&#37;&#41; puede ser eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Su empleo ha permitido extubar desde FR y presiones en la v&#237;a a&#233;rea m&#225;s elevada con relaci&#243;n a controles hist&#243;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; De forma global&#44; establecer la eficacia del esfuerzo respiratorio con un balance entre la capacidad respiratoria&#44; el esfuerzo de los m&#250;sculos y el trabajo respiratorio podr&#237;a ser una estrategia predictiva de &#233;xito en el destete y extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias que pueden ayudar a la extubaci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de CPAP nasal al extubar&#44; reduce la incidencia de efectos adversos tras extubaci&#243;n&#44; incluyendo fracaso de la extubaci&#243;n y DBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; siendo las c&#225;nulas binasales m&#225;s eficaces en pret&#233;rminos menores de 28 semanas que las mononasales para reducir la necesidad de reincubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPPV nasal puede ser mejor que la CPAP nasal para prevenir el fracaso de la extubaci&#243;n o la reintubaci&#243;n en los m&#225;s inmaduros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado que el empleo de metilxantinas previenen la reintubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; siendo m&#225;s eficaces en reci&#233;n nacidos ocn peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000 g y&#47;o en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 7 d&#237;as de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisioterapia respiratoria reduce la reintubaci&#243;n&#44; pero no la formaci&#243;n de atelectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; No existe evidencia para su empleo rutinario&#44; solo bajo indicaci&#243;n individual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dexametasona reduce la reintubaci&#243;n&#44; pero sus efectos adversos no recomiendan su uso de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Dexametasona intravenosa periextubaci&#243;n debe restringirse a ni&#241;os con riesgo de edema de la v&#237;a a&#233;rea y obstrucci&#243;n como aquellos que han tenido intubaciones dificultosas&#44; repetidas o prolongadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La optimizaci&#243;n de las medidas de confort y posturales previamente a la extubaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones postextubaci&#243;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#58; edema de glotis&#44; estenosis subgl&#243;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atelectasia&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay un consenso sobre los beneficios de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica sincronizada en el seguimiento e incidencia de displasia broncopulmonar en el reci&#233;n nacido&#46; Pero bas&#225;ndonos en los aparentes efectos en la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n y las diferentes ventajas comentadas previamente&#44; podemos concluir que el uso de la ventilaci&#243;n sincronizada es beneficioso &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n A</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de las diferentes modalidades de sincronizaci&#243;n en el reci&#233;n nacido prematuro puede disminuir el riesgo de lesi&#243;n pulmonar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n A</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de volumen garantizado tiene efectos beneficiosos en el reci&#233;n nacido prematuro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n A</span>&#41;&#46; Disminuyendo el riesgo de muerte y&#47;o DBP&#44; previene del volutrauma evitando un insuficiente Vt y mantiene m&#225;s estables los gases sangu&#237;neos&#46; Pude minimizar los potenciales efectos adversos de la ventilaci&#243;n limitada por presi&#243;n&#46; No esta globalmente consensuado el Vt &#243;ptimo para los diferentes estadios de la enfermedad pulmonar o de las distintas modalidades ventilatorias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios controlados que aporten evidencia suficiente para recomendar c&#243;mo ha de hacerse el destete&#44; por lo que todav&#237;a la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica implica mucho m&#225;s arte que ciencia&#44; pero deber&#225; de hacerse de forma progresiva&#44; disminuyendo primero aquellos par&#225;metros potencialmente m&#225;s perjudiciales&#44; y las estrategias que soporten todos las respiraciones espont&#225;neas pueden ser las formas m&#225;s eficaces de destete &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n A</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En reci&#233;n nacidos inmaduros&#44; una vez asociadas metilxantinas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n A</span>&#41;&#44; sin administraci&#243;n previa de CPAP traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n A</span>&#41;&#44; ya que esta aumenta la resistencia y el trabajo respiratorio&#44; pasar directamente a CPAP nasal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n A</span>&#41; o IMV nasal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n A</span>&#41;&#46; Se ha comprobado que esta recomendaci&#243;n es eficaz para reducir el fracaso de extubaci&#243;n y disminuir la necesidad de ox&#237;geno a los 28 d&#237;as en reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino que han precisado ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; No se emplean esteroides preextubaci&#243;n de forma sistem&#225;tica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n A</span>&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las recomendaciones incluidas en este documento forman parte de una revisi&#243;n actualizada de la asistencia respiratoria en el reci&#233;n nacido&#46; Est&#225;n estructuradas en 12 m&#243;dulos&#44; y en este trabajo se presentan los m&#243;dulos 4&#44; 5 y 6&#46; El contenido de cada m&#243;dulo es el resultado del consenso de los miembros del Grupo Respiratorio y Surfactante de la Sociedad Espa&#241;ola de Neonatolog&#237;a&#46; Representan una s&#237;ntesis de los trabajos publicados y de la experiencia cl&#237;nica de cada uno de los miembros del grupo&#46; Cada m&#243;dulo se acompa&#241;a de un resumen de la evidencia cient&#237;fica con 4 grados de recomendaciones&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The recommendations included in this document will be part a series of updated reviews of the literature on respiratory support in the newborn infant&#46; These recommendations are structured into twelve modules&#44; with modules 4&#44; 5&#44; and 6 presented here&#46; Each module is the result of a consensus process of all members of the Surfactant and Respiratory Group of the Spanish Society of Neonatology&#46; They represent a summary of the published papers on each specific topic&#44; and of the clinical experience of each one of the members of the group&#46; Each module includes a summary of the scientific evidence available&#44; graded into 4 levels of recommendations&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Modos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Trigger</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Asistencia inspiratoria en cada respiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FR ventilador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ti&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PIP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SIMV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fijo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fijo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fijo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#47;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fijo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fijo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fijo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Oxigenaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventilaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Determinantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>- MAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Vt- FR- Volumen minuto &#40;FR x Vt&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pauta&#47;secuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; &#8595; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&#8211; <span class="elsevierStyleItalic">Si PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">alta y PaCO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">normal&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#8595; PIP&#47;Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#8595;PIP&#47;valorar Vt y PEEP<span class="elsevierStyleItalic">PaCO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">baja</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#8595;PIP &#40;valorar Vt&#41; y FR<span class="elsevierStyleItalic">PCO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">alta</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#8595;PEEP o Ti y&#47;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#8593; FR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; <span class="elsevierStyleItalic">Si PaCO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">baja y PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">alta</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#8595;PIP o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#8595;Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#8595;FR&#8211; <span class="elsevierStyleItalic">Si PaCO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">baja y PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">normal</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#8595;FR&#8211; <span class="elsevierStyleItalic">Si PaCO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">y PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">bajas</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#8595;PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- &#8593;FR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspectos pr&#225;cticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Si FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&#58; optimizar hemoglobina&#47;hematocrito- Evitar oscilaciones bruscas en la oxigenaci&#243;n&#44; realizando cambios suaves en la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>- Evitar MAP bajas&#44; para mantener adecuado volumen alveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Intentar mantener Vm normal&#58; 240-360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;min- Mantener Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg- Evitar FR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm &#40;en SIMV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estrategia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#47;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Disminuir PIP para Vt adecuado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg- Disminuir FR rescate a 25-30- Alimentar <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> para trabajar m&#250;sculo respiratorio- Extubar directamente de A&#47;C o pasar a SIMV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SIMV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Disminuir FR- Disminuir PIP para Vt adecuado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg- Extubar cuando est&#233; estable con SIMV 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Autodestete&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SIMV&#47;PSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- A&#241;adir PSV cuando SIMV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm- Ajustar nivel de PSV para dar Vt adecuado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg- Reducir SIMV lentamente- Extubar cuando estable con SIMV 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2012.03.013

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	3468	173	3641
2024 Septiembre	4035	201	4236
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2022 Noviembre	2796	242	3038
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2022 Enero	1731	290	2021
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2021 Noviembre	2170	282	2452
2021 Octubre	2332	322	2654
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2021 Agosto	2189	276	2465
2021 Julio	2736	258	2994
2021 Junio	2383	278	2661
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2020 Noviembre	1701	182	1883
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2020 Agosto	1286	165	1451
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2014 Mayo	269	20	289
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2014 Marzo	257	22	279
2014 Febrero	220	16	236
2014 Enero	176	12	188
2013 Diciembre	153	23	176
2013 Noviembre	225	21	246
2013 Octubre	259	27	286
2013 Septiembre	279	58	337
2013 Agosto	243	79	322
2013 Julio	198	50	248
2013 Enero	4	0	4
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