Carta al Editor
Dificultad diagnóstica de las infecciones de las derivaciones de líquido cefalorraquídeo en niños
Difficulty in diagnosing infections in cerebrospinal fluid shunts
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Estas infecciones suelen ocurrir durante la inserción del dispositivo por microorganismos de la flora cutánea, con frecuencia poco virulentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, aunque pueden producirse por infección distal del catéter o bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. Su diagnóstico es difícil debido a la clínica inespecífica y las pruebas complementarias poco rentables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 2 casos de ID-LCR cuyo interés radica en su dificultad diagnóstica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso n.° 1: niña de 13 años con 2 dispositivos de derivación ventrículo-peritoneales (DVPT) por hidrocefalia neonatal, con dolor abdominal de 15 días de evolución, fiebre, vómitos y cefalea. Tras varias visitas al hospital se sospecha abdomen agudo, objetivándose por medio de tomografía abdominal quistes de evacuación pericatéter. En la analítica destacaban 8.900 leucocitos/μl (80% neutrófilos), velocidad de sedimentación globular (VSG) ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y proteína C reactiva (PCR) de 36,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Ante la sospecha de infección de la DVPT, se recogieron muestras de LCR (bioquímica normal; cultivos negativos), se externalizaron los catéteres y se inició antibioterapia con vancomicina, cefotaxima y metronidazol, sustituyéndose posteriormente por piperacilina-tazobactam. Únicamente se aisló <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> en la punta del catéter. A los 18 días se recolocaron 2 válvulas de derivación ventriculopleurales (DVPL) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), manteniéndose 7 días más el tratamiento antibiótico, con buena evolución.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso n.° 2: niño de 11 años con mielomeningocele, portador de una DVPL durante 5 meses, que había presentado una neumonía 2 meses antes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), con mejoría clínica tras recibir antibiótico, pero con reaparición intermitente de la fiebre al suspenderlo. El paciente presentó cefalea y pérdida de visión 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del ingreso, objetivándose una fístula cutánea en la zona del reservorio. La analítica presentaba 14.400 leucocitos/μl (neutrófilos 56%), PCR de 10,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y VSG de 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, decidiéndose la externalización del catéter. El LCR presentaba 230 leucocitos/μl (10% neutrófilos), aislándose repetidamente <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> spp. (inicialmente interpretado como contaminación) sensible a penicilina. Los hemocultivos y el cultivo del catéter fueron estériles. Se inició tratamiento con vancomicina, sustituyéndose posteriormente por ampicilina. A pesar de ello, los cultivos persistieron positivos, por lo que se retiró la derivación y se colocó un drenaje externo. Tras 10 días con LCR estéril, se reimplantó una derivación ventrículo-auricular, manteniéndose el antibiótico 15 días más, con buena evolución.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos presentados son un ejemplo de la dificultad diagnóstica y terapéutica de las ID-LCR en niños. El primer caso es una infección tardía de la zona distal del catéter, mientras que el segundo es consecuencia de una fístula cutánea en la zona del reservorio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda descartar infección en todo paciente con ID-LCR y malfunción valvular y/o fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las infecciones de DVPT pueden cursar con signos de peritonitis, en ocasiones tiempo después de su inserción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7</span></a>. Los seudoquistes abdominales aparecen en relación con infección o malposición del catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aislándose alguna bacteria en el 25-80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca bibliografía sobre las infecciones de DVPL, pudiendo cursar con derrame pleural, empiema o neumotórax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. La neumonía inicial del segundo paciente fue consecuencia de la infección pleural desde el DVPL.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente el retraso diagnóstico de estas infecciones debido a su curso indolente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> y a la dificultad de interpretar las pruebas complementarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6,7</span></a>. Es importante analizar el LCR (incluyendo cultivos) y realizar pruebas de imagen. Aunque ningún parámetro citobioquímico del LCR predice o excluye infección completamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 leucocitos/μl con ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% de neutrófilos parece tener un valor predictivo positivo elevado. La mayoría (90%) de estas infecciones diagnostican los primeros 6 meses tras la implantación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero puede existir un importante retraso entre la infección y la sintomatología, como ocurrió en nuestros pacientes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los microorganismos más frecuentemente aislados en las ID-LCR son cocos grampositivos, bacilos gramnegativos (BGN) y anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Suelen ser bacterias poco virulentas que forman biopelículas dentro del catéter que los protegen de los antibióticos. La sintomatología suele ser más florida con <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> o BGN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El aislamiento repetido de un microorganismo debería considerarse causa de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios aleatorizados de tratamiento ni su duración para estas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>, consiguiéndose el mayor porcentaje de éxitos con la retirada de la parte distal de la derivación, externalización del catéter, antibioterapia hasta la esterilización del LCR y reemplazo de la derivación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6,10</span></a>. El tratamiento empírico consiste en la asociación de glucopéptido y cefalosporinas de tercera/cuarta generación, o meropenem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>, siendo el tratamiento más recomendado en niños vancomicina y cefotaxima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. En nuestro segundo caso, y dada la persistencia del crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> en el LCR, se requirió la retirada completa del DVPL, con inserción de un drenaje transitorio para su esterilización.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración del tratamiento depende del microorganismo. En el caso de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> coagulasa negativo, 7 días tras cultivos negativos, o 3 días con un LCR normal, suele ser suficiente. Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> y BGN suelen requerir 14-21 días antes de reimplantar el catéter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, se presentan dos casos de la patogenia de la ID-LCR en niños, reflejando su complejidad diagnóstica y terapéutica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1139 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 106671 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax donde se objetivan las dos derivaciones ventrículo-pleurales insertadas en la paciente del primer caso tras la curación de la infección.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 844 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 73377 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax donde se muestran la condensación lobar y el derrame paraneumónico en el paciente de nuestro segundo caso, portador de un drenaje ventrículo-pleural.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cerebrospinal fluid shunt complications: an emergency medicine perspective" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C.B. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 3 | 12 |
| 2024 Octubre | 101 | 37 | 138 |
| 2024 Septiembre | 143 | 26 | 169 |
| 2024 Agosto | 123 | 42 | 165 |
| 2024 Julio | 123 | 30 | 153 |
| 2024 Junio | 132 | 26 | 158 |
| 2024 Mayo | 133 | 39 | 172 |
| 2024 Abril | 170 | 35 | 205 |
| 2024 Marzo | 145 | 30 | 175 |
| 2024 Febrero | 150 | 44 | 194 |
| 2024 Enero | 157 | 25 | 182 |
| 2023 Diciembre | 180 | 12 | 192 |
| 2023 Noviembre | 191 | 28 | 219 |
| 2023 Octubre | 164 | 39 | 203 |
| 2023 Septiembre | 178 | 25 | 203 |
| 2023 Agosto | 134 | 19 | 153 |
| 2023 Julio | 99 | 39 | 138 |
| 2023 Junio | 100 | 29 | 129 |
| 2023 Mayo | 121 | 28 | 149 |
| 2023 Abril | 103 | 17 | 120 |
| 2023 Marzo | 151 | 20 | 171 |
| 2023 Febrero | 139 | 14 | 153 |
| 2023 Enero | 121 | 27 | 148 |
| 2022 Diciembre | 145 | 24 | 169 |
| 2022 Noviembre | 125 | 33 | 158 |
| 2022 Octubre | 125 | 45 | 170 |
| 2022 Septiembre | 117 | 39 | 156 |
| 2022 Agosto | 81 | 53 | 134 |
| 2022 Julio | 67 | 28 | 95 |
| 2022 Junio | 69 | 32 | 101 |
| 2022 Mayo | 98 | 31 | 129 |
| 2022 Abril | 138 | 28 | 166 |
| 2022 Marzo | 148 | 41 | 189 |
| 2022 Febrero | 142 | 27 | 169 |
| 2022 Enero | 155 | 32 | 187 |
| 2021 Diciembre | 95 | 26 | 121 |
| 2021 Noviembre | 111 | 42 | 153 |
| 2021 Octubre | 127 | 61 | 188 |
| 2021 Septiembre | 121 | 42 | 163 |
| 2021 Agosto | 110 | 47 | 157 |
| 2021 Julio | 84 | 44 | 128 |
| 2021 Junio | 116 | 40 | 156 |
| 2021 Mayo | 112 | 36 | 148 |
| 2021 Abril | 356 | 101 | 457 |
| 2021 Marzo | 213 | 38 | 251 |
| 2021 Febrero | 117 | 8 | 125 |
| 2021 Enero | 121 | 23 | 144 |
| 2020 Diciembre | 134 | 12 | 146 |
| 2020 Noviembre | 99 | 13 | 112 |
| 2020 Octubre | 109 | 18 | 127 |
| 2020 Septiembre | 103 | 19 | 122 |
| 2020 Agosto | 99 | 11 | 110 |
| 2020 Julio | 110 | 11 | 121 |
| 2020 Junio | 123 | 17 | 140 |
| 2020 Mayo | 112 | 14 | 126 |
| 2020 Abril | 66 | 17 | 83 |
| 2020 Marzo | 83 | 18 | 101 |
| 2020 Febrero | 99 | 12 | 111 |
| 2020 Enero | 79 | 9 | 88 |
| 2019 Diciembre | 102 | 18 | 120 |
| 2019 Noviembre | 71 | 9 | 80 |
| 2019 Octubre | 86 | 10 | 96 |
| 2019 Septiembre | 70 | 7 | 77 |
| 2019 Agosto | 63 | 13 | 76 |
| 2019 Julio | 62 | 16 | 78 |
| 2019 Junio | 90 | 24 | 114 |
| 2019 Mayo | 192 | 15 | 207 |
| 2019 Abril | 146 | 19 | 165 |
| 2019 Marzo | 107 | 10 | 117 |
| 2019 Febrero | 107 | 21 | 128 |
| 2019 Enero | 74 | 17 | 91 |
| 2018 Diciembre | 69 | 22 | 91 |
| 2018 Noviembre | 128 | 23 | 151 |
| 2018 Octubre | 105 | 22 | 127 |
| 2018 Septiembre | 87 | 11 | 98 |
| 2018 Agosto | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Abril | 58 | 0 | 58 |
| 2018 Marzo | 47 | 0 | 47 |
| 2018 Febrero | 56 | 0 | 56 |
| 2018 Enero | 34 | 1 | 35 |
| 2017 Diciembre | 35 | 0 | 35 |
| 2017 Noviembre | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Octubre | 39 | 0 | 39 |
| 2017 Septiembre | 44 | 0 | 44 |
| 2017 Agosto | 42 | 0 | 42 |
| 2017 Julio | 46 | 0 | 46 |
| 2017 Junio | 50 | 10 | 60 |
| 2017 Mayo | 68 | 6 | 74 |
| 2017 Abril | 41 | 13 | 54 |
| 2017 Marzo | 49 | 53 | 102 |
| 2017 Febrero | 197 | 12 | 209 |
| 2017 Enero | 65 | 7 | 72 |
| 2016 Diciembre | 90 | 7 | 97 |
| 2016 Noviembre | 102 | 8 | 110 |
| 2016 Octubre | 128 | 8 | 136 |
| 2016 Septiembre | 171 | 5 | 176 |
| 2016 Agosto | 81 | 9 | 90 |
| 2016 Julio | 45 | 4 | 49 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
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| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 0 | 6 | 6 |
| 2015 Octubre | 1 | 9 | 10 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 2 | 13 | 15 |
| 2015 Julio | 11 | 9 | 20 |
| 2015 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Mayo | 12 | 1 | 13 |
| 2015 Abril | 11 | 3 | 14 |
| 2015 Marzo | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Febrero | 6 | 4 | 10 |
| 2015 Enero | 13 | 2 | 15 |
| 2014 Diciembre | 37 | 5 | 42 |
| 2014 Noviembre | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Octubre | 24 | 4 | 28 |
| 2014 Septiembre | 21 | 5 | 26 |
| 2014 Agosto | 24 | 4 | 28 |
| 2014 Julio | 30 | 5 | 35 |
| 2014 Junio | 47 | 10 | 57 |
| 2014 Mayo | 57 | 8 | 65 |
| 2014 Abril | 41 | 3 | 44 |
| 2014 Marzo | 57 | 10 | 67 |
| 2014 Febrero | 53 | 0 | 53 |
| 2014 Enero | 50 | 6 | 56 |
| 2013 Diciembre | 46 | 1 | 47 |
| 2013 Noviembre | 57 | 14 | 71 |
| 2013 Octubre | 44 | 14 | 58 |
| 2013 Septiembre | 43 | 9 | 52 |
| 2013 Agosto | 40 | 6 | 46 |
| 2013 Julio | 41 | 6 | 47 |
| 2012 Julio | 557 | 0 | 557 |
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