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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duplicaci&#243;n del tracto urinario es una anomal&#237;a urol&#243;gica cong&#233;nita frecuente&#46; Los estudios realizados en autopsias estiman una incidencia de 0&#44;8 a 5&#37;to<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La duplicaci&#243;n unilateral es 6 veces m&#225;s frecuente que la bilateral&#44; con igual afectaci&#243;n de los lados izquierdo y derecho&#44; y tiene una mayor incidencia en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un sistema doble o duplicado se define como un ri&#241;&#243;n que tiene 2 sistemas de pelvis y c&#225;lices&#46; En pacientes con duplicaciones pieloureterales parciales o incompletas hay un ur&#233;ter b&#237;fido&#59; en sujetos con duplicaci&#243;n completa&#44; los 2 ur&#233;teres drenan en la vejiga por un orificio independiente&#46; El orificio del polo inferior entra en la vejiga en su posici&#243;n normal&#44; en el tr&#237;gono&#46; El ur&#233;ter del polo superior se inserta en la vejiga medial e inferior a su ubicaci&#243;n normal&#59; esta relaci&#243;n se ha denominado ley Weigert-Meyer&#46; El ur&#233;ter del segmento superior puede insertarse ect&#243;picamente en la uretra posterior o en el aparato genital&#46; Tambi&#233;n puede acabar formando un ureterocele o dilataci&#243;n de la porci&#243;n terminal intravesical del ur&#233;ter&#46; Tanto el ur&#233;ter ect&#243;pico como el ureterocele causan una obstrucci&#243;n del ur&#233;ter del polo superior&#44; que puede deteriorar la funci&#243;n renal de ese sistema&#46; Se suele presentar asociada frecuentemente al reflujo vesicoureteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suceso m&#225;s importante en el desarrollo embrionario conjunto de las v&#237;as urinarias y del ri&#241;&#243;n es el fen&#243;meno de interacci&#243;n entre el conducto meson&#233;frico&#44; precursor de la yema ureteral&#44; y el mes&#233;nquima metan&#233;frico&#46; Las anomal&#237;as en las se&#241;ales qu&#237;micas caracter&#237;sticas de este proceso son la causa m&#225;s frecuente de las malformaciones del tracto urinario&#46; Los defectos de este proceso de inducci&#243;n pueden conducir a la formaci&#243;n de ur&#233;teres m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las duplicaciones del tracto urinario se presentan como situaciones cl&#237;nicas e iconogr&#225;ficas diversas con pron&#243;stico diferente y que&#44; a su vez&#44; requieren distintos tratamientos&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante pruebas de imagen&#44; lo que hace imprescindible conocer el espectro de estas anomal&#237;as para confirmar el diagn&#243;stico espec&#237;fico y efectuar el tratamiento mas adecuado&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio ha sido revisar las formas de presentaci&#243;n y los datos iconogr&#225;ficos de los ni&#241;os diagnosticados de duplicaci&#243;n pieloureteral que han sido controlados en la consulta externa de la secci&#243;n de nefrolog&#237;a pedi&#225;trica de nuestro hospital&#46; Pretendemos mostrar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas iniciales de las distintas formas de duplicaci&#243;n renal&#44; valorando la evoluci&#243;n en funci&#243;n del tratamiento seguido y la incidencia de lesi&#243;n en el par&#233;nquima renal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han analizado de manera retrospectiva a los pacientes que&#44; desde el a&#241;o 1990 hasta el a&#241;o 2011&#44; fueron diagnosticados en la secci&#243;n de nefrolog&#237;a pedi&#225;trica de nuestro hospital de una duplicaci&#243;n pieloureteral&#46; Fueron excluidos los ni&#241;os que presentaban bifidez pi&#233;lica&#46; Se recogieron los siguientes datos&#58; sexo&#44; edad al diagn&#243;stico&#44; tiempo de seguimiento&#44; antecedentes familiares de duplicidad&#44; motivo del estudio&#44; tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico recibido y complicaciones m&#233;dicas que presentaron&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se practic&#243;&#44; siempre por un radi&#243;logo pedi&#225;trico&#44; una ecograf&#237;a renal y una uretrocistograf&#237;a miccional seriada &#40;CUMS&#41; c&#237;clica&#46; En 228 pacientes se practic&#243; una gammagraf&#237;a renal con &#225;cido dimercaptosucc&#237;nico marcado con tecnecio<span class="elsevierStyleSup">99</span> &#40;DMSA&#41; durante el seguimiento&#46; La prueba fue realizada siempre por el mismo especialista en medicina nuclear&#46; Todos los pacientes fueron controlados en la consulta externa de la secci&#243;n de nefrolog&#237;a pedi&#225;trica&#46; En las visitas se tomaron los datos antropom&#233;tricos &#40;peso&#44; talla&#41; y la presi&#243;n arterial&#46; Se realizaba&#44; tambi&#233;n&#44; un an&#225;lisis de orina mediante tira reactiva y urocultivo control&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de sospecha se estableci&#243; mediante ecograf&#237;a&#44; al comprobar la dilataci&#243;n de uno de los pielones con o sin dilataci&#243;n del ur&#233;ter correspondiente&#46; Cuando exist&#237;a reflujo vesicoureteral &#40;RVU&#41;&#44; la CUMS pudo demostrar que el reflujo del ur&#233;ter duplicado ten&#237;a una morfolog&#237;a distinta del reflujo a ri&#241;&#243;n &#250;nico o que no drenaba normalmente en la vejiga&#46; En unos casos se realiz&#243; una urograf&#237;a intravenosa &#40;UIV&#41; para visualizar el ur&#233;ter ect&#243;pico y su punto de inserci&#243;n&#46; En otros se recurri&#243; a la cistoscopia para establecer el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado del RVU se valor&#243; de acuerdo con la clasificaci&#243;n del estudio internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El control de reflujo se realiz&#243; con cistograf&#237;a isot&#243;pica&#46; El estudio DMSA realizado en estos pacientes ya ha sido descrito con detalle en una publicaci&#243;n anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se consideraron DMSA anormales las que presentaban una disminuci&#243;n del tama&#241;o renal o de la funci&#243;n renal diferencial con respecto al ri&#241;&#243;n contralateral inferior al 40&#37;&#44; hipofunci&#243;n de alg&#250;n polo renal&#44; hipocaptaciones focales o difusas del radiois&#243;topo y alteraciones en el contorno renal&#46; En los que ten&#237;an m&#225;s de una DMSA se incluyeron los estudios realizados al final del seguimiento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se instaur&#243; al diagn&#243;stico un tratamiento profil&#225;ctico continuo con trimetroprima-sulfametoxazol &#40;TMP-SMX&#41; &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de SMX&#41; o nitrofuranto&#237;na &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en 2 dosis o en una dosis &#250;nica nocturna&#46; Por regla general&#44; el tratamiento profil&#225;ctico se mantuvo hasta la desaparici&#243;n del reflujo&#44; la disminuci&#243;n significativa de la hidronefrosis&#44; despu&#233;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica o hasta los 12-24 meses de edad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo con el programa SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Los datos se presentaron como media &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica y como mediana con el rango intercuart&#237;lico&#46; Se consider&#243; significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se emplearon la prueba de la chi al cuadrado para la comparaci&#243;n de variables categ&#243;ricas independientes y la prueba de McNemar para el estudio de los datos categ&#243;ricos pareados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte est&#225; constituida por 301 pacientes&#44; que se dividieron en 4 grupos&#46; El grupo 1 est&#225; constituido por aquellos pacientes que presentaban una duplicaci&#243;n pieloureteral completa sin componente obstructivo &#40;DC&#41;&#44; 166 casos &#40;55&#44;1&#37;&#41;&#46; Los que presentaban una obstrucci&#243;n del sistema superior&#44; bien por presentar un ur&#233;ter ect&#243;pico &#40;UE&#41;&#44; 19 &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#44; o un ureterocele &#40;UTC&#41;&#44; 35 &#40;11&#44;6&#37;&#41;&#59; se dividieron a su vez en 2 grupos distintos&#46; El cuarto grupo incluye a los pacientes diagnosticados de duplicaci&#243;n pieloureteral incompleta &#40;DI&#41;&#44; 81 &#40;26&#44;9&#37;&#41;&#46; De los 301 pacientes estudiados&#44; 151 eran derechas &#40;50&#44;2&#37;&#41;&#44; 108 &#40;36&#37;&#41; izquierdas y 42 &#40;14&#37;&#41; eran bilaterales&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad al diagn&#243;stico oscil&#243; entre 1 mes y 30 meses &#40;media&#44; 15 meses&#41;&#46; El tiempo de seguimiento oscil&#243; entre 2 y 10 a&#241;os &#40;media&#44; 4 a&#241;os&#41;&#46; De los 301 casos&#44; 192 &#40;64&#37;&#41; eran mujeres y 109 &#40;36&#37;&#41; varones&#46; En 18 casos hab&#237;a antecedentes familiares conocidos de duplicidad renal &#40;5&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo m&#225;s numeroso estaba constituido por aquellos pacientes diagnosticados tras haber presentado una infecci&#243;n del tracto urinario &#40;ITU&#41; 181&#47;301 &#40;60&#37;&#41;&#46; El otro grupo inclu&#237;a a los pacientes en los que la duplicidad se diagnostic&#243; al nacimiento como consecuencia de haberse detectado prenatalmente una hidronefrosis 100&#47;301 &#40;33&#37;&#41;&#46; En el grupo menos numeroso&#44; 20&#47;301 &#40;6&#37;&#41; de los casos&#44; el diagn&#243;stico se realiz&#243; de forma casual en 14&#47;301 &#40;4&#37;&#41;&#44; y en 6&#47;301 &#40;1&#44;99&#37;&#41; tras detectar una microhematuria en un an&#225;lisis rutinario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de ecograf&#237;as al diagn&#243;stico con dilataci&#243;n del hemirri&#241;&#243;n superior fue significativamente superior en los UE 16&#47;19 &#40;84&#37;&#41; y en los UTC 33&#47;35 &#40;94&#37;&#41;&#44; en relaci&#243;n con las ecograf&#237;as iniciales encontradas en la DC 35&#47;166 &#40;21&#37;&#41; y la DI 21&#47;81 &#40;25&#37;&#41;&#46; La dilataci&#243;n del ur&#233;ter distal tambi&#233;n fue superior en los UE&#44; 13&#47;19 &#40;68&#37;&#41;&#44; y en los UTC&#44; 24&#47;35 &#40;68&#37;&#41;&#44; que en las DC&#44; 15&#47;166 &#40;13&#37;&#41;&#44; y las DI&#44; 2&#47;81 &#40;2&#37;&#41;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anomal&#237;a asociada m&#225;s frecuente fue el RVU&#46; Estuvo presente en 125&#47;166 &#40;75&#37;&#41; de las DC&#44; 49&#47;81 &#40;60&#37;&#41; de las DI&#44; 28&#47;35 &#40;80&#37;&#41; de los UTC y 12&#47;19 &#40;63&#37;&#41; de los UE&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron intervenidas quir&#250;rgicamente 69&#47;166 &#40;41&#37;&#41; de las DC&#59; 7&#47;81 &#40;9&#37;&#41; de las DI&#59; 17&#47;19 &#40;89&#37;&#41; de los UE y 34&#47;35 &#40;97&#37;&#41; de los UTC&#46; Tres casos con UE y 8 con UTC requirieron una segunda intervenci&#243;n y 3 fueron sometidos a una tercera intervenci&#243;n&#46; Las intervenciones a las que fueron sometidos los distintos grupos de duplicaci&#243;n se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos se produjo la resoluci&#243;n de la hidronefrosis&#46; Las ecograf&#237;as con dilataci&#243;n pieloureteral al final del seguimiento eran de un 25&#37; en las DC&#44; 5&#37; en las DI&#44; 6&#37; en lo UE y 10&#37; en los UTC &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 58&#37; de los pacientes pertenecientes al grupo de DC&#44; 87&#37; de las DI&#44; 29&#37; de los UE&#44; 5&#37; de los UTC no mostraron alteraciones gammagr&#225;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En los 140 casos con DMSA normales&#44; el ri&#241;&#243;n duplicado ten&#237;a una funci&#243;n renal relativa del 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estudiar a las duplicaciones no intervenidas&#44; se objetiv&#243; que el RVU estaba presente en 62 pacientes con DC y en 42 con DI&#44; no intervenidos&#46; Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; las unidades refluyentes eran de 98 en el primer grupo y de 74 en el segundo&#46; La tasa de resoluci&#243;n espont&#225;nea de los RVU fue del 80&#37; en la DC y del 90&#37; en la DI &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El tiempo medio de curaci&#243;n fue de 3 a&#241;os y 3 meses &#40;rango 1-5 a&#241;os&#41;&#46; En los pacientes no intervenidos&#44; el 71&#37; &#40;53&#47;74&#41; de los casos pertenecientes al grupo de la DC y el 84&#37; &#40;37&#47;44&#41; de las DI presentaron el DMSA dentro de lo normal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n urol&#243;gica m&#225;s frecuente fue la ITU&#59; la presentaron el 31&#37; de las DC&#44; el 16&#37; de las DI&#44; el 42&#37; de los UE y el 54&#37; de los UTC&#46; Durante el seguimiento ninguno desarroll&#243; insuficiencia renal&#46; Solo una paciente present&#243; hipertensi&#243;n que requiri&#243; tratamiento antihipertensivo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo de 301 ni&#241;os con duplicaciones del sistema nefrourol&#243;gico&#44; que en su mayor&#237;a fueron detectadas durante el estudio efectuado&#44; tras presentar una ITU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En otras ocasiones se constat&#243; en neonatos&#44; en los estudios realizados en un reci&#233;n nacido tras detectarse prenatalmente una hidronefrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Coincidiendo con anteriores publicaciones&#44; hab&#237;a un significativo predominio del sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ecogr&#225;fico es el abordaje inicial cuando se sospecha una malformaci&#243;n nefrourol&#243;gica&#46; La presencia de un ri&#241;&#243;n doble y la dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria del polo superior se corresponden a una obstrucci&#243;n generalmente secundaria a UE o a UTC que puede lesionar el tejido renal&#44; produciendo cambios histol&#243;gicos irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46; La teor&#237;a de Mackie y Stephens tambi&#233;n explica el origen de las lesiones displ&#225;sicas renales asociadas a una desembocadura ect&#243;pica del ur&#233;ter&#46; Seg&#250;n esta teor&#237;a&#44; debido a un origen ect&#243;pico de la yema ureteral sobre el blastema metan&#233;frico y actuando en las primeras etapas de la embriog&#233;nesis&#44; producir&#237;a una inducci&#243;n an&#243;mala de blastema metan&#233;frico con la consiguiente aparici&#243;n de lesi&#243;n en el par&#233;nquima renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los estudios sobre los mecanismos moleculares que intervienen en el desarrollo del aparato urinario sugieren que las lesiones displ&#225;sicas pueden deberse a anomal&#237;as gen&#233;ticas&#44; que dan lugar a un efecto combinado en el desarrollo renal y ureteral&#46; Se ha demostrado experimentalmente que la inactivaci&#243;n del gen BMP4 y&#47;o sobreactivaci&#243;n del gen GREM1 en el mes&#233;nquima metan&#233;frico puede conducir a la formaci&#243;n de ur&#233;teres supernumerarios&#44; con frecuencia obstructivos&#44; a trav&#233;s de su acci&#243;n sobre el factor GDNF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;glial cell-line derived neurotrophic factor&#41;</span>&#46; La expresi&#243;n de este factor en el mes&#233;nquima metan&#233;frico se controla estrechamente para asegurar que solo salga un ur&#233;ter del conducto meson&#233;frico y en posici&#243;n correcta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la CUMS y la UIV son &#250;tiles para identificar la anatom&#237;a de los sistemas dobles&#44; la RM-urograf&#237;a est&#225; especialmente indicada en el estudio de los sistemas excretores&#44; ya que es capaz de demostrar las inserciones ureterales an&#243;malas aportando una excelente visi&#243;n del conjunto de la malformaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n ecogr&#225;fica de la hidronefrosis en las duplicidades completas e incompletas de nuestra serie fue buena en los 4 grupos&#46; Se produjo resoluci&#243;n o mejor&#237;a de la misma en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran que el reflujo en un sistema doble es indicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico temprano&#46; Otros&#44; sin embargo&#44; creen que la tasa de curaci&#243;n del reflujo de bajo grado o moderado hacia los sistemas duplicados no difiere de la tasa de resoluci&#243;n espont&#225;nea del reflujo de los sistemas &#250;nicos&#46; Una serie reciente&#44; sin embargo&#44; advierte de que el reflujo en los sistemas dobles es m&#225;s grave que en los sistemas &#250;nicos&#44; observando que la lactancia y el sexo femenino son factores pron&#243;sticos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-22</span></a>&#46; En nuestra serie hemos encontrado una alta tasa de curaci&#243;n espont&#225;nea del RVU en los pacientes tratados de forma conservadora&#44; tanto en las DC como en las DI&#46; Esta elevada tasa de curaci&#243;n indica que en estos 2 grupos el reflujo tiende a desparecer de forma espont&#225;nea&#44; por lo que en nuestra opini&#243;n el tratamiento debe ser en principio conservador&#44; si bien ante la presencia de complicaciones infecciosas o la aparici&#243;n de nuevas cicatrices renales&#44; se debe de considerar un cambio en la actitud terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la DMSA&#44; el valor medio de la funci&#243;n renal relativa del ri&#241;&#243;n duplicado fue menor que la referida por otros autores&#44; que establecen el rango de normalidad de la funci&#243;n porcentual de los ri&#241;ones dobles entre 51-57&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho conocido que la obstrucci&#243;n urinaria&#44; en la edad fetal&#44; puede dar lugar a alteraciones en la nefrog&#233;nesis&#44; con lesiones irreversibles en el par&#233;nquima renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;13</span></a>&#46; El grado de la obstrucci&#243;n es variable y puede oscilar entre una obstrucci&#243;n parcial m&#225;s o menos intensa y una obstrucci&#243;n total&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica de elecci&#243;n para tratar la obstrucci&#243;n en las duplicaciones pieloureterales se basa en la funci&#243;n del hemirri&#241;&#243;n afectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-28</span></a>&#46; Entre las opciones de tratamiento quir&#250;rgico se incluyen la extirpaci&#243;n del hemirri&#241;&#243;n afectado&#44; la anastomosis uretero-ureteral o pielo-ureteral&#44; la reconstrucci&#243;n de la v&#237;a urinaria baja mediante la reimplantaci&#243;n vesicoureteral del doble sistema con o sin remodelaje de la v&#237;a urinaria&#44; el tratamiento endosc&#243;pico del reflujo vesicoureteral y la punci&#243;n endosc&#243;pica del ureterocele&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesi&#243;n renal en las DC y en las DI es menos frecuente que en las UE y con UTC&#46; Hay que destacar que el 71&#37; de los pacientes pertenecientes al grupo de la DC y el 90&#37; de los pacientes con DI tratados de forma conservadora mantuvieron la DMSA dentro de lo normal en el seguimiento&#44; a pesar de la alta prevalencia de RVU en ambos grupos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en las duplicaciones renales sin obstrucci&#243;n y sin reflujo vesicoureteral el pron&#243;stico es bueno&#46; Los pacientes con m&#225;s riesgo de presentar lesi&#243;n renal son los que presentan una duplicaci&#243;n con obstrucci&#243;n del hemirri&#241;&#243;n superior por inserci&#243;n ect&#243;pica del ur&#233;ter y especialmente por ureterocele&#44; por lo que es importante el diagn&#243;stico precoz de estas malformaciones&#46; En cuanto al RVU&#44; en una duplicaci&#243;n completa no asociada a la obstrucci&#243;n del sistema superior o en una duplicaci&#243;n incompleta&#44; el tratamiento debe ser en principio conservador&#44; reservando el tratamiento quir&#250;rgico para aquellos casos en los que se produce un fallo en el tratamiento m&#233;dico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientoquir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">UE17&#47;191&#46;&#170;-2&#46;&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">UTC34&#47;351&#46;&#170;-2&#46;&#170;-3&#46;&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punci&#243;n ureterocele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heminefrectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uretero-ureterotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trat&#46; endosc&#46; RVU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reimplanta&#46; uretero-ves&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-4-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefrectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3-1-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reflujo v&#233;sico-ureteral no intervenidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duplicidad completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duplicidad incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hemirri&#241;&#243;n superior</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#47;98 &#40;8&#44;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#47;74 &#40;17&#44;56&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Duplicaciones del tracto urinario
Urinary tract duplication
M. Ubetagoyena Arrietaa,
Autor para correspondencia
, C. Sarasqueta Eizaguirreb, D. Arruebarrena Lizarragaa, R. Areses Trapotea
a Sección de Nefrología Pediátrica, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España
b Unidad de Investigación Biodonostia, San Sebastián, España
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en sujetos con duplicaci&#243;n completa&#44; los 2 ur&#233;teres drenan en la vejiga por un orificio independiente&#46; El orificio del polo inferior entra en la vejiga en su posici&#243;n normal&#44; en el tr&#237;gono&#46; El ur&#233;ter del polo superior se inserta en la vejiga medial e inferior a su ubicaci&#243;n normal&#59; esta relaci&#243;n se ha denominado ley Weigert-Meyer&#46; El ur&#233;ter del segmento superior puede insertarse ect&#243;picamente en la uretra posterior o en el aparato genital&#46; Tambi&#233;n puede acabar formando un ureterocele o dilataci&#243;n de la porci&#243;n terminal intravesical del ur&#233;ter&#46; Tanto el ur&#233;ter ect&#243;pico como el ureterocele causan una obstrucci&#243;n del ur&#233;ter del polo superior&#44; que puede deteriorar la funci&#243;n renal de ese sistema&#46; Se suele presentar asociada frecuentemente al reflujo vesicoureteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suceso m&#225;s importante en el desarrollo embrionario conjunto de las v&#237;as urinarias y del ri&#241;&#243;n es el fen&#243;meno de interacci&#243;n entre el conducto meson&#233;frico&#44; precursor de la yema ureteral&#44; y el mes&#233;nquima metan&#233;frico&#46; Las anomal&#237;as en las se&#241;ales qu&#237;micas caracter&#237;sticas de este proceso son la causa m&#225;s frecuente de las malformaciones del tracto urinario&#46; Los defectos de este proceso de inducci&#243;n pueden conducir a la formaci&#243;n de ur&#233;teres m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las duplicaciones del tracto urinario se presentan como situaciones cl&#237;nicas e iconogr&#225;ficas diversas con pron&#243;stico diferente y que&#44; a su vez&#44; requieren distintos tratamientos&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante pruebas de imagen&#44; lo que hace imprescindible conocer el espectro de estas anomal&#237;as para confirmar el diagn&#243;stico espec&#237;fico y efectuar el tratamiento mas adecuado&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio ha sido revisar las formas de presentaci&#243;n y los datos iconogr&#225;ficos de los ni&#241;os diagnosticados de duplicaci&#243;n pieloureteral que han sido controlados en la consulta externa de la secci&#243;n de nefrolog&#237;a pedi&#225;trica de nuestro hospital&#46; Pretendemos mostrar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas iniciales de las distintas formas de duplicaci&#243;n renal&#44; valorando la evoluci&#243;n en funci&#243;n del tratamiento seguido y la incidencia de lesi&#243;n en el par&#233;nquima renal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han analizado de manera retrospectiva a los pacientes que&#44; desde el a&#241;o 1990 hasta el a&#241;o 2011&#44; fueron diagnosticados en la secci&#243;n de nefrolog&#237;a pedi&#225;trica de nuestro hospital de una duplicaci&#243;n pieloureteral&#46; Fueron excluidos los ni&#241;os que presentaban bifidez pi&#233;lica&#46; Se recogieron los siguientes datos&#58; sexo&#44; edad al diagn&#243;stico&#44; tiempo de seguimiento&#44; antecedentes familiares de duplicidad&#44; motivo del estudio&#44; tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico recibido y complicaciones m&#233;dicas que presentaron&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se practic&#243;&#44; siempre por un radi&#243;logo pedi&#225;trico&#44; una ecograf&#237;a renal y una uretrocistograf&#237;a miccional seriada &#40;CUMS&#41; c&#237;clica&#46; En 228 pacientes se practic&#243; una gammagraf&#237;a renal con &#225;cido dimercaptosucc&#237;nico marcado con tecnecio<span class="elsevierStyleSup">99</span> &#40;DMSA&#41; durante el seguimiento&#46; La prueba fue realizada siempre por el mismo especialista en medicina nuclear&#46; Todos los pacientes fueron controlados en la consulta externa de la secci&#243;n de nefrolog&#237;a pedi&#225;trica&#46; En las visitas se tomaron los datos antropom&#233;tricos &#40;peso&#44; talla&#41; y la presi&#243;n arterial&#46; Se realizaba&#44; tambi&#233;n&#44; un an&#225;lisis de orina mediante tira reactiva y urocultivo control&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de sospecha se estableci&#243; mediante ecograf&#237;a&#44; al comprobar la dilataci&#243;n de uno de los pielones con o sin dilataci&#243;n del ur&#233;ter correspondiente&#46; Cuando exist&#237;a reflujo vesicoureteral &#40;RVU&#41;&#44; la CUMS pudo demostrar que el reflujo del ur&#233;ter duplicado ten&#237;a una morfolog&#237;a distinta del reflujo a ri&#241;&#243;n &#250;nico o que no drenaba normalmente en la vejiga&#46; En unos casos se realiz&#243; una urograf&#237;a intravenosa &#40;UIV&#41; para visualizar el ur&#233;ter ect&#243;pico y su punto de inserci&#243;n&#46; En otros se recurri&#243; a la cistoscopia para establecer el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado del RVU se valor&#243; de acuerdo con la clasificaci&#243;n del estudio internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El control de reflujo se realiz&#243; con cistograf&#237;a isot&#243;pica&#46; El estudio DMSA realizado en estos pacientes ya ha sido descrito con detalle en una publicaci&#243;n anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se consideraron DMSA anormales las que presentaban una disminuci&#243;n del tama&#241;o renal o de la funci&#243;n renal diferencial con respecto al ri&#241;&#243;n contralateral inferior al 40&#37;&#44; hipofunci&#243;n de alg&#250;n polo renal&#44; hipocaptaciones focales o difusas del radiois&#243;topo y alteraciones en el contorno renal&#46; En los que ten&#237;an m&#225;s de una DMSA se incluyeron los estudios realizados al final del seguimiento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se instaur&#243; al diagn&#243;stico un tratamiento profil&#225;ctico continuo con trimetroprima-sulfametoxazol &#40;TMP-SMX&#41; &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de SMX&#41; o nitrofuranto&#237;na &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en 2 dosis o en una dosis &#250;nica nocturna&#46; Por regla general&#44; el tratamiento profil&#225;ctico se mantuvo hasta la desaparici&#243;n del reflujo&#44; la disminuci&#243;n significativa de la hidronefrosis&#44; despu&#233;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica o hasta los 12-24 meses de edad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo con el programa SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Los datos se presentaron como media &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica y como mediana con el rango intercuart&#237;lico&#46; Se consider&#243; significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se emplearon la prueba de la chi al cuadrado para la comparaci&#243;n de variables categ&#243;ricas independientes y la prueba de McNemar para el estudio de los datos categ&#243;ricos pareados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte est&#225; constituida por 301 pacientes&#44; que se dividieron en 4 grupos&#46; El grupo 1 est&#225; constituido por aquellos pacientes que presentaban una duplicaci&#243;n pieloureteral completa sin componente obstructivo &#40;DC&#41;&#44; 166 casos &#40;55&#44;1&#37;&#41;&#46; Los que presentaban una obstrucci&#243;n del sistema superior&#44; bien por presentar un ur&#233;ter ect&#243;pico &#40;UE&#41;&#44; 19 &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#44; o un ureterocele &#40;UTC&#41;&#44; 35 &#40;11&#44;6&#37;&#41;&#59; se dividieron a su vez en 2 grupos distintos&#46; El cuarto grupo incluye a los pacientes diagnosticados de duplicaci&#243;n pieloureteral incompleta &#40;DI&#41;&#44; 81 &#40;26&#44;9&#37;&#41;&#46; De los 301 pacientes estudiados&#44; 151 eran derechas &#40;50&#44;2&#37;&#41;&#44; 108 &#40;36&#37;&#41; izquierdas y 42 &#40;14&#37;&#41; eran bilaterales&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad al diagn&#243;stico oscil&#243; entre 1 mes y 30 meses &#40;media&#44; 15 meses&#41;&#46; El tiempo de seguimiento oscil&#243; entre 2 y 10 a&#241;os &#40;media&#44; 4 a&#241;os&#41;&#46; De los 301 casos&#44; 192 &#40;64&#37;&#41; eran mujeres y 109 &#40;36&#37;&#41; varones&#46; En 18 casos hab&#237;a antecedentes familiares conocidos de duplicidad renal &#40;5&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo m&#225;s numeroso estaba constituido por aquellos pacientes diagnosticados tras haber presentado una infecci&#243;n del tracto urinario &#40;ITU&#41; 181&#47;301 &#40;60&#37;&#41;&#46; El otro grupo inclu&#237;a a los pacientes en los que la duplicidad se diagnostic&#243; al nacimiento como consecuencia de haberse detectado prenatalmente una hidronefrosis 100&#47;301 &#40;33&#37;&#41;&#46; En el grupo menos numeroso&#44; 20&#47;301 &#40;6&#37;&#41; de los casos&#44; el diagn&#243;stico se realiz&#243; de forma casual en 14&#47;301 &#40;4&#37;&#41;&#44; y en 6&#47;301 &#40;1&#44;99&#37;&#41; tras detectar una microhematuria en un an&#225;lisis rutinario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de ecograf&#237;as al diagn&#243;stico con dilataci&#243;n del hemirri&#241;&#243;n superior fue significativamente superior en los UE 16&#47;19 &#40;84&#37;&#41; y en los UTC 33&#47;35 &#40;94&#37;&#41;&#44; en relaci&#243;n con las ecograf&#237;as iniciales encontradas en la DC 35&#47;166 &#40;21&#37;&#41; y la DI 21&#47;81 &#40;25&#37;&#41;&#46; La dilataci&#243;n del ur&#233;ter distal tambi&#233;n fue superior en los UE&#44; 13&#47;19 &#40;68&#37;&#41;&#44; y en los UTC&#44; 24&#47;35 &#40;68&#37;&#41;&#44; que en las DC&#44; 15&#47;166 &#40;13&#37;&#41;&#44; y las DI&#44; 2&#47;81 &#40;2&#37;&#41;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anomal&#237;a asociada m&#225;s frecuente fue el RVU&#46; Estuvo presente en 125&#47;166 &#40;75&#37;&#41; de las DC&#44; 49&#47;81 &#40;60&#37;&#41; de las DI&#44; 28&#47;35 &#40;80&#37;&#41; de los UTC y 12&#47;19 &#40;63&#37;&#41; de los UE&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron intervenidas quir&#250;rgicamente 69&#47;166 &#40;41&#37;&#41; de las DC&#59; 7&#47;81 &#40;9&#37;&#41; de las DI&#59; 17&#47;19 &#40;89&#37;&#41; de los UE y 34&#47;35 &#40;97&#37;&#41; de los UTC&#46; Tres casos con UE y 8 con UTC requirieron una segunda intervenci&#243;n y 3 fueron sometidos a una tercera intervenci&#243;n&#46; Las intervenciones a las que fueron sometidos los distintos grupos de duplicaci&#243;n se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos se produjo la resoluci&#243;n de la hidronefrosis&#46; Las ecograf&#237;as con dilataci&#243;n pieloureteral al final del seguimiento eran de un 25&#37; en las DC&#44; 5&#37; en las DI&#44; 6&#37; en lo UE y 10&#37; en los UTC &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 58&#37; de los pacientes pertenecientes al grupo de DC&#44; 87&#37; de las DI&#44; 29&#37; de los UE&#44; 5&#37; de los UTC no mostraron alteraciones gammagr&#225;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En los 140 casos con DMSA normales&#44; el ri&#241;&#243;n duplicado ten&#237;a una funci&#243;n renal relativa del 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estudiar a las duplicaciones no intervenidas&#44; se objetiv&#243; que el RVU estaba presente en 62 pacientes con DC y en 42 con DI&#44; no intervenidos&#46; Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; las unidades refluyentes eran de 98 en el primer grupo y de 74 en el segundo&#46; La tasa de resoluci&#243;n espont&#225;nea de los RVU fue del 80&#37; en la DC y del 90&#37; en la DI &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El tiempo medio de curaci&#243;n fue de 3 a&#241;os y 3 meses &#40;rango 1-5 a&#241;os&#41;&#46; En los pacientes no intervenidos&#44; el 71&#37; &#40;53&#47;74&#41; de los casos pertenecientes al grupo de la DC y el 84&#37; &#40;37&#47;44&#41; de las DI presentaron el DMSA dentro de lo normal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n urol&#243;gica m&#225;s frecuente fue la ITU&#59; la presentaron el 31&#37; de las DC&#44; el 16&#37; de las DI&#44; el 42&#37; de los UE y el 54&#37; de los UTC&#46; Durante el seguimiento ninguno desarroll&#243; insuficiencia renal&#46; Solo una paciente present&#243; hipertensi&#243;n que requiri&#243; tratamiento antihipertensivo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo de 301 ni&#241;os con duplicaciones del sistema nefrourol&#243;gico&#44; que en su mayor&#237;a fueron detectadas durante el estudio efectuado&#44; tras presentar una ITU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En otras ocasiones se constat&#243; en neonatos&#44; en los estudios realizados en un reci&#233;n nacido tras detectarse prenatalmente una hidronefrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Coincidiendo con anteriores publicaciones&#44; hab&#237;a un significativo predominio del sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ecogr&#225;fico es el abordaje inicial cuando se sospecha una malformaci&#243;n nefrourol&#243;gica&#46; La presencia de un ri&#241;&#243;n doble y la dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria del polo superior se corresponden a una obstrucci&#243;n generalmente secundaria a UE o a UTC que puede lesionar el tejido renal&#44; produciendo cambios histol&#243;gicos irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46; La teor&#237;a de Mackie y Stephens tambi&#233;n explica el origen de las lesiones displ&#225;sicas renales asociadas a una desembocadura ect&#243;pica del ur&#233;ter&#46; Seg&#250;n esta teor&#237;a&#44; debido a un origen ect&#243;pico de la yema ureteral sobre el blastema metan&#233;frico y actuando en las primeras etapas de la embriog&#233;nesis&#44; producir&#237;a una inducci&#243;n an&#243;mala de blastema metan&#233;frico con la consiguiente aparici&#243;n de lesi&#243;n en el par&#233;nquima renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los estudios sobre los mecanismos moleculares que intervienen en el desarrollo del aparato urinario sugieren que las lesiones displ&#225;sicas pueden deberse a anomal&#237;as gen&#233;ticas&#44; que dan lugar a un efecto combinado en el desarrollo renal y ureteral&#46; Se ha demostrado experimentalmente que la inactivaci&#243;n del gen BMP4 y&#47;o sobreactivaci&#243;n del gen GREM1 en el mes&#233;nquima metan&#233;frico puede conducir a la formaci&#243;n de ur&#233;teres supernumerarios&#44; con frecuencia obstructivos&#44; a trav&#233;s de su acci&#243;n sobre el factor GDNF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;glial cell-line derived neurotrophic factor&#41;</span>&#46; La expresi&#243;n de este factor en el mes&#233;nquima metan&#233;frico se controla estrechamente para asegurar que solo salga un ur&#233;ter del conducto meson&#233;frico y en posici&#243;n correcta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la CUMS y la UIV son &#250;tiles para identificar la anatom&#237;a de los sistemas dobles&#44; la RM-urograf&#237;a est&#225; especialmente indicada en el estudio de los sistemas excretores&#44; ya que es capaz de demostrar las inserciones ureterales an&#243;malas aportando una excelente visi&#243;n del conjunto de la malformaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n ecogr&#225;fica de la hidronefrosis en las duplicidades completas e incompletas de nuestra serie fue buena en los 4 grupos&#46; Se produjo resoluci&#243;n o mejor&#237;a de la misma en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran que el reflujo en un sistema doble es indicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico temprano&#46; Otros&#44; sin embargo&#44; creen que la tasa de curaci&#243;n del reflujo de bajo grado o moderado hacia los sistemas duplicados no difiere de la tasa de resoluci&#243;n espont&#225;nea del reflujo de los sistemas &#250;nicos&#46; Una serie reciente&#44; sin embargo&#44; advierte de que el reflujo en los sistemas dobles es m&#225;s grave que en los sistemas &#250;nicos&#44; observando que la lactancia y el sexo femenino son factores pron&#243;sticos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-22</span></a>&#46; En nuestra serie hemos encontrado una alta tasa de curaci&#243;n espont&#225;nea del RVU en los pacientes tratados de forma conservadora&#44; tanto en las DC como en las DI&#46; Esta elevada tasa de curaci&#243;n indica que en estos 2 grupos el reflujo tiende a desparecer de forma espont&#225;nea&#44; por lo que en nuestra opini&#243;n el tratamiento debe ser en principio conservador&#44; si bien ante la presencia de complicaciones infecciosas o la aparici&#243;n de nuevas cicatrices renales&#44; se debe de considerar un cambio en la actitud terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la DMSA&#44; el valor medio de la funci&#243;n renal relativa del ri&#241;&#243;n duplicado fue menor que la referida por otros autores&#44; que establecen el rango de normalidad de la funci&#243;n porcentual de los ri&#241;ones dobles entre 51-57&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho conocido que la obstrucci&#243;n urinaria&#44; en la edad fetal&#44; puede dar lugar a alteraciones en la nefrog&#233;nesis&#44; con lesiones irreversibles en el par&#233;nquima renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;13</span></a>&#46; El grado de la obstrucci&#243;n es variable y puede oscilar entre una obstrucci&#243;n parcial m&#225;s o menos intensa y una obstrucci&#243;n total&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica de elecci&#243;n para tratar la obstrucci&#243;n en las duplicaciones pieloureterales se basa en la funci&#243;n del hemirri&#241;&#243;n afectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-28</span></a>&#46; Entre las opciones de tratamiento quir&#250;rgico se incluyen la extirpaci&#243;n del hemirri&#241;&#243;n afectado&#44; la anastomosis uretero-ureteral o pielo-ureteral&#44; la reconstrucci&#243;n de la v&#237;a urinaria baja mediante la reimplantaci&#243;n vesicoureteral del doble sistema con o sin remodelaje de la v&#237;a urinaria&#44; el tratamiento endosc&#243;pico del reflujo vesicoureteral y la punci&#243;n endosc&#243;pica del ureterocele&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesi&#243;n renal en las DC y en las DI es menos frecuente que en las UE y con UTC&#46; Hay que destacar que el 71&#37; de los pacientes pertenecientes al grupo de la DC y el 90&#37; de los pacientes con DI tratados de forma conservadora mantuvieron la DMSA dentro de lo normal en el seguimiento&#44; a pesar de la alta prevalencia de RVU en ambos grupos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en las duplicaciones renales sin obstrucci&#243;n y sin reflujo vesicoureteral el pron&#243;stico es bueno&#46; Los pacientes con m&#225;s riesgo de presentar lesi&#243;n renal son los que presentan una duplicaci&#243;n con obstrucci&#243;n del hemirri&#241;&#243;n superior por inserci&#243;n ect&#243;pica del ur&#233;ter y especialmente por ureterocele&#44; por lo que es importante el diagn&#243;stico precoz de estas malformaciones&#46; En cuanto al RVU&#44; en una duplicaci&#243;n completa no asociada a la obstrucci&#243;n del sistema superior o en una duplicaci&#243;n incompleta&#44; el tratamiento debe ser en principio conservador&#44; reservando el tratamiento quir&#250;rgico para aquellos casos en los que se produce un fallo en el tratamiento m&#233;dico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas de las distintas formas de duplicaci&#243;n del tracto urinario&#44; valorando la evoluci&#243;n de los casos y la incidencia de lesi&#243;n en el par&#233;nquima renal&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudi&#243; retrospectivamente a 301 ni&#241;os diagnosticados de duplicaci&#243;n pieloureteral mediante ecograf&#237;a urol&#243;gica&#44; cistograf&#237;a miccional seriada &#40;CUMS&#41; y gammagraf&#237;a renal con tecnecio<span class="elsevierStyleSup">99</span> &#40;DMSA&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se clasificaron en 4 grupos&#46; El primer grupo estaba constituido por 166 &#40;55&#44;1&#37;&#41; casos&#44; que presentaban una duplicaci&#243;n pieloureteral completa sin componente obstructivo &#40;DC&#41;&#46; Los que presentaban una obstrucci&#243;n del sistema superior&#44; bien por presentar un ur&#233;ter ect&#243;pico &#40;UE&#41; 19 &#40;6&#44;3&#37;&#41; o un ureterocele &#40;UTC&#41; 35 &#40;11&#44;6&#37;&#41; se dividieron en 2 grupos distintos&#46; El cuarto grupo 81 &#40;26&#44;9&#37;&#41; presentaban una duplicaci&#243;n pieloureteral incompleta &#40;DI&#41;&#46; El estudio nefrourol&#243;gico se realiz&#243; en 181&#47;301 tras presentar una infecci&#243;n del tracto urinario&#59; en 100&#47;301 tras detectarse prenatalmente una hidronefrosis&#46; En 20&#47;301 el diagn&#243;stico fue casual&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El porcentaje de ecograf&#237;as al diagn&#243;stico con dilataci&#243;n del hemirri&#241;&#243;n superior fue significativamente superior en los UE 16&#47;19 &#40;84&#37;&#41; y en los UTC 33&#47;35 &#40;94&#37;&#41;&#44; en relaci&#243;n con las dilataciones del polo superior encontradas en DC 35&#47;166 &#40;21&#37;&#41; y DI 21&#47;81 &#40;25&#37;&#41;&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fueron intervenidos quir&#250;rgicamente 69&#47;166 &#40;41&#37;&#41; de las DC&#59; 7&#47;81 &#40;9&#37;&#41; de las DI&#59; 16&#47;19 &#40;84&#37;&#41; de los UE&#44; y 34&#47;35 &#40;97&#37;&#41; de los UTC&#46; Tres casos con UE y 8 con UTC requirieron una segunda intervenci&#243;n y 3 fueron sometidos a una tercera intervenci&#243;n&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El 58&#37; de los pacientes pertenecientes al grupo de DC&#44; 87&#37; de las DI&#44; 29&#37; de los UE&#44; 5&#37; de los UTC&#44; no mostraron alteraciones gammagr&#225;ficas&#46;</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Al estudiar las duplicaciones renales no intervenidas se observa que hab&#237;a 98 unidades refluyentes en las DC y de 74 en las DI&#46; La tasa de resoluci&#243;n espont&#225;nea de los RVU fue del 80&#37; en la DC y del 90&#37; en la DI &#40;prueba de McNemar p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El tiempo medio de curaci&#243;n oscil&#243; entre 1 a&#241;o y 5 a&#241;os &#40;media de 3 a&#241;os y 3 meses&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con m&#225;s riesgo de presentar lesi&#243;n renal son los que presentaban una duplicaci&#243;n con obstrucci&#243;n del hemirri&#241;&#243;n superior por inserci&#243;n ect&#243;pica del ur&#233;ter y especialmente por ureterocele&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientoquir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DC69&#47;166&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">UE17&#47;191&#46;&#170;-2&#46;&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">UTC34&#47;351&#46;&#170;-2&#46;&#170;-3&#46;&#170;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Punci&#243;n ureterocele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heminefrectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Uretero-ureterotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trat&#46; endosc&#46; RVU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reimplanta&#46; uretero-ves&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-4-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefrectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-1-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reflujo v&#233;sico-ureteral no intervenidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duplicidad completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duplicidad incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hemirri&#241;&#243;n superior</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#47;98 &#40;8&#44;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#47;74 &#40;17&#44;56&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&#47;98 &#40;18&#44;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">19&#47;74 &#40;25&#44;67&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#47;98 &#40;3&#44;04&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#47;74 &#40;4&#44;05&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hemirri&#241;&#243;n inferior</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#47;98 &#40;15&#44;30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#47;74 &#40;20&#44;27&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#47;98 &#40;40&#44;81&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#47;74 &#40;26&#44;67&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 45 3 48
2024 Octubre 1325 70 1395
2024 Septiembre 1141 45 1186
2024 Agosto 1127 80 1207
2024 Julio 1404 70 1474
2024 Junio 1089 62 1151
2024 Mayo 1237 89 1326
2024 Abril 1291 79 1370
2024 Marzo 1321 57 1378
2024 Febrero 1306 54 1360
2024 Enero 1352 48 1400
2023 Diciembre 1260 78 1338
2023 Noviembre 1459 80 1539
2023 Octubre 1207 63 1270
2023 Septiembre 958 53 1011
2023 Agosto 682 42 724
2023 Julio 961 42 1003
2023 Junio 973 67 1040
2023 Mayo 604 44 648
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2023 Marzo 839 56 895
2023 Febrero 635 47 682
2023 Enero 643 44 687
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2022 Noviembre 1348 99 1447
2022 Octubre 1227 75 1302
2022 Septiembre 1152 80 1232
2022 Agosto 992 81 1073
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2022 Enero 619 131 750
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2021 Noviembre 924 120 1044
2021 Octubre 890 133 1023
2021 Septiembre 741 115 856
2021 Agosto 724 113 837
2021 Julio 984 127 1111
2021 Junio 911 121 1032
2021 Mayo 940 126 1066
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2018 Agosto 4 0 4
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2017 Julio 167 2 169
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2017 Marzo 277 33 310
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2017 Enero 172 7 179
2016 Diciembre 181 23 204
2016 Noviembre 378 18 396
2016 Octubre 244 29 273
2016 Septiembre 309 28 337
2016 Agosto 203 18 221
2016 Julio 95 14 109
2016 Junio 0 15 15
2016 Mayo 0 19 19
2016 Enero 1 23 24
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