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Mononucleosis infecciosa y trombopenia grave
Infectious mononucleosis and severe thrombocytopenia
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El síndrome mononucleósico, más frecuente en la adolescencia, se manifiesta con fiebre, odinofagia, adenopatías laterocervicales y alteraciones analíticas, entre las que destacan la elevación de las enzimas hepáticas y la linfomonocitosis periférica con presencia de linfocitos activados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, hay mucha variedad de manifestaciones menos frecuentes, incluyendo presentaciones atípicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se han publicado numerosos casos de mononucleosis infecciosa (MI) asociados con trombopenia, son escasos los pacientes con recuentos inferiores a 10.000 plaquetas/μl. Presentamos 2 casos de trombopenia grave asociada a síndrome mononucleósico, ingresados en la misma semana en un hospital terciario.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de 3 años de edad que consulta por fiebre alta de 7 días de evolución, en tratamiento con amoxicilina-clavulánico los últimos 3 días. No refieren sangrados mucosos. Presenta equimosis de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el muslo izquierdo y petequias en los miembros inferiores, e hipertrofia amigdalar sin exudados, siendo el resto de la exploración clínica normal. Antecedentes personales: hipoacusia neurosensorial, con implante coclear desde los 2 años.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma al ingreso muestra leucocitosis (17.900/μl, con 11.270 linfocitos/μl) y trombopenia (12.000 plaquetas/μl, con VPM de 9,3 fL). El estudio de coagulación y la química hemática son normales, salvo la elevación de transaminasas (GOT 108 U/l, GPT 121 U/l) y la PCR de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. En el frotis de sangre periférica se observan linfocitos activados con citoplasma intensamente basófilo, indicativo de síndrome mononucleósico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa para observación, persistiendo fiebre durante 6 días. En los controles analíticos presenta una cifra mínima de plaquetas de 6.000/μl. Ante la ausencia de manifestaciones hemorrágicas, se decide mantener reposo absoluto y actitud expectante, normalizándose a los 6 días de ingreso (181.000 plaquetas/μl). El estudio de autoinmunidad, las poblaciones linfocitarias y las inmunoglobulinas séricas fueron normales, salvo los anticuerpos antiplaquetarios positivos (IgG 23%, IgM 30%).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serología vírica mediante enzimoinmunoanálisis (EIA) fue positiva para VHH6 (anticuerpos IgM e IgG positivos), CMV (anticuerpos IgM e IgG positivos) y VEB (anticuerpos IgM anti-VCA positivo, siendo negativos los anticuerpos heterófilos, anti-EBNA e IgG anti-VCA). Se realizó un control serológico a los 2 meses, en el que se confirmó la seroconversión frente a VEB (anticuerpos IgM anti-VCA negativo, anticuerpos IgG anti-VCA positivo y anticuerpos anti-EBNA positivo) y frente a CMV (anticuerpos IgM anti-CMV negativo e IgG positivo), así como el estímulo policlonal del VHH6 (anticuerpos IgM e IgG negativos).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niño de 5 años de edad, sin antecedentes de interés, traído por fiebre (39,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), decaimiento, cefalea y odinofagia. No refieren hemorragias. A la exploración presenta regular aspecto general, ausencia de exantemas o petequias, adenopatías laterocervicales e inguinales rodaderas, abdomen normal salvo palpación de polo inferior de bazo e hipertrofia amigdalar con exudado blanquecino en sábana.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica al ingreso muestra: leucocitos 23.300/μl (linfocitos 59,8%, células grandes anormales 15,1%), plaquetas 20.000/μl (VPM 10,7 fL), coagulación normal, PCR 20,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, GOT 143 U/l y GPT 107 U/l. En el frotis de sangre periférica se confirma la trombopenia y se aprecia linfocitosis de aspecto activado. El estudio de autoinmunidad, poblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas séricas y anticuerpos antiplaquetarios fue normal. Se realizó una ecografía abdominal en la que se observa una esplenomegalia homogénea de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Persiste fiebre elevada los primeros 5 días de ingreso. Inicialmente, se mantiene una actitud expectante dada la situación infecciosa y la ausencia de hemorragias. Ante la persistencia de trombopenia entre 5.000 y 12.000 plaquetas/μl acompañada de sintomatología constitucional (decaimiento, esplenomegalia, adenopatías) se planteó diagnóstico diferencial con proceso linfoproliferativo, por lo que el décimo día de ingreso se realizó un aspirado de médula ósea, con resultado normal, y se pautó tratamiento con inmunoglobulina por vía intravenosa (Ig IV) a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, apreciando a las 48 h un aumento en la cifra de plaquetas a 108.000/μl.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serología vírica se confirma la sospecha de MI por VEB (anticuerpos heterófilos VEB positivo, anticuerpos IgM anti-VCA positivo y anticuerpos IgG anti-VCA negativo), siendo también positivos los anticuerpos IgM e IgG frente a VHH6. En el control serológico realizado 5 semanas después se objetiva la seroconversión de VEB-VHH6: anticuerpos IgM anti-VCA negativo, anticuerpos IgG anti-VCA positivos, anticuerpos IgM anti-VHH6 negativo y anticuerpos IgG anti-VHH6 positivo.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque una trombopenia leve se da en aproximadamente un 25-50% de los pacientes durante la segunda y la tercera semanas de la infección aguda por VEB, las trombopenias graves en la fase aguda de la MI son extremadamente raras.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones virales pueden causar trombopenia por varios mecanismos. En una fase inicial de la infección, el virus puede invadir la médula ósea, afectando los megacariocitos e interfiriendo en la producción de plaquetas. Los antígenos virales también pueden producir agregados plaquetarios que serán destruidos por el bazo. La viremia puede inducir una vasculitis que da lugar a una trombopenia microangiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Finalmente, entre los 7 y 10 días de los síntomas iniciales, es posible un mecanismo inmunitario, con creación de anticuerpos contra la glicoproteína de la membrana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> o un efecto tóxico directo sobre la plaqueta.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos estudios de la historia natural de los episodios graves de trombopenia asociados a la MI. En nuestros 2 pacientes, dada la ausencia de hemorragias, se decidió inicialmente una actitud conservadora. La paciente del caso 1 evolucionó favorablemente sin ningún tratamiento, mientras que en el caso 2, ante la persistencia de trombopenia, se adoptó una actitud más intervencionista, realizando un aspirado de médula ósea para descartar otras enfermedades hematológicas, y administrando tratamiento con Ig IV. En este caso, de acuerdo con el protocolo de la SEHOP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, la opción terapéutica de elección habría sido la administración de corticoides, dada la ausencia de sangrado mucoso activo, pero ante la falta de evidencia analítica de autoinmunidad y la coincidencia de la trombopenia con la sintomatología infecciosa y constitucional, se optó por la Ig IV por considerarla más segura y con un efecto probablemente más rápido sobre el recuento plaquetario.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 2 casos que presentamos de trombopenia grave asociada a MI se sospecha serológicamente una coinfección, por VEB y CMV (caso 1) y por VEB y VHH6 (caso 2), por lo que nos planteamos si una mayor estimulación del sistema inmunitario por varios virus simultáneamente puede tener implicación en la gravedad de la trombopenia.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos heterófilos, los más específicos para el VEB, se detectan en un 80-90% de los pacientes mayores de 10 años afectados de MI causada por el VEB y no suelen aparecen en los síndromes mononucleósicos de otra causa. En los menores de 10 años, se detectan en menos del 50%.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patrón serológico más común en esta situación es: IgG anti-VCA (+/–), IgM anti-VCA (+) e IgG anti-EBNA (–). No se debe diagnosticar una MI únicamente con un resultado positivo de IgM anti-VCA, por cuanto puede tratarse de un falso positivo, ya se utilice la IFI o el ELISA. En esos casos, conviene solicitar una segunda muestra de suero obtenida durante la convalecencia con objeto de demostrar una seroconversión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto del CMV, solo la demostración de una seroconversión IgG establece el diagnóstico de infección primaria (caso 1). La detección de IgM no lo hace, ya que puede deberse a la persistencia de títulos tras una infección pasada, a la producción de estos anticuerpos en algunos casos de reactivación (especialmente en pacientes inmunodeprimidos) y al estímulo policlonal por otros virus (Epstein-Barr, herpes humanos 6 y 7 y varicela-zóster)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14–17</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera diagnóstico de infección por VHH6 la aparición de IgM específica, o el aumento de al menos 1,6 veces los títulos de IgG mediante EIA (caso 2). La reactivación induce una respuesta inmunitaria secundaria, con elevación de los niveles de anticuerpos IgG y, raramente, con aparición de IgM. Dichas reactivaciones se producen en los casos de infección por otros virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, los 2 casos que presentamos podrían tratarse efectivamente de coinfecciones, aunque no se pueden descartar otras posibilidades sin haber realizado una carga viral o una avidez de IgG (muestras no disponibles en nuestros 2 casos): bien la existencia de IgG positivas previas frente a CMV (caso 1) y VHH6 (caso 2), con aparición de IgM por estímulo policlonal/reacción heterotípica, o bien reactivaciones producidas en el contexto de infecciones por otros virus herpes (en este caso VEB).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106588" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93978" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106589" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93977" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-10-26" "fechaAceptado" => "2012-02-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93978" "palabras" => array:5 [ 0 => "Mononucleosis infecciosa" 1 => "Trombopenia grave" 2 => "Virus de Epstein-Barr" 3 => "Citomegalovirus" 4 => "Virus herpes humano 6" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93977" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infectious mononucleosis" 1 => "Severe thrombocytopenia, Epstein-Barr virus" 2 => "Cytomegalovirus, Human herpes virus 6" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mononucleosis infecciosa por el virus de Epstein-Barr es habitualmente una enfermedad benigna y autolimitada. 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| 2024 Noviembre | 31 | 7 | 38 |
| 2024 Octubre | 510 | 65 | 575 |
| 2024 Septiembre | 425 | 62 | 487 |
| 2024 Agosto | 473 | 83 | 556 |
| 2024 Julio | 573 | 46 | 619 |
| 2024 Junio | 528 | 50 | 578 |
| 2024 Mayo | 745 | 61 | 806 |
| 2024 Abril | 710 | 60 | 770 |
| 2024 Marzo | 700 | 56 | 756 |
| 2024 Febrero | 491 | 45 | 536 |
| 2024 Enero | 585 | 45 | 630 |
| 2023 Diciembre | 441 | 25 | 466 |
| 2023 Noviembre | 532 | 41 | 573 |
| 2023 Octubre | 495 | 38 | 533 |
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| 2023 Agosto | 412 | 46 | 458 |
| 2023 Julio | 388 | 32 | 420 |
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| 2023 Mayo | 335 | 35 | 370 |
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| 2023 Marzo | 470 | 30 | 500 |
| 2023 Febrero | 432 | 32 | 464 |
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| 2022 Diciembre | 349 | 29 | 378 |
| 2022 Noviembre | 478 | 49 | 527 |
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| 2022 Mayo | 474 | 36 | 510 |
| 2022 Abril | 436 | 47 | 483 |
| 2022 Marzo | 488 | 47 | 535 |
| 2022 Febrero | 496 | 57 | 553 |
| 2022 Enero | 541 | 43 | 584 |
| 2021 Diciembre | 399 | 66 | 465 |
| 2021 Noviembre | 465 | 55 | 520 |
| 2021 Octubre | 483 | 84 | 567 |
| 2021 Septiembre | 435 | 79 | 514 |
| 2021 Agosto | 406 | 80 | 486 |
| 2021 Julio | 550 | 54 | 604 |
| 2021 Junio | 563 | 75 | 638 |
| 2021 Mayo | 606 | 97 | 703 |
| 2021 Abril | 1183 | 153 | 1336 |
| 2021 Marzo | 861 | 97 | 958 |
| 2021 Febrero | 592 | 63 | 655 |
| 2021 Enero | 539 | 52 | 591 |
| 2020 Diciembre | 505 | 44 | 549 |
| 2020 Noviembre | 659 | 52 | 711 |
| 2020 Octubre | 368 | 46 | 414 |
| 2020 Septiembre | 449 | 34 | 483 |
| 2020 Agosto | 350 | 26 | 376 |
| 2020 Julio | 355 | 29 | 384 |
| 2020 Junio | 359 | 40 | 399 |
| 2020 Mayo | 319 | 32 | 351 |
| 2020 Abril | 288 | 15 | 303 |
| 2020 Marzo | 292 | 26 | 318 |
| 2020 Febrero | 379 | 29 | 408 |
| 2020 Enero | 438 | 15 | 453 |
| 2019 Diciembre | 350 | 29 | 379 |
| 2019 Noviembre | 344 | 25 | 369 |
| 2019 Octubre | 628 | 26 | 654 |
| 2019 Septiembre | 492 | 36 | 528 |
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| 2019 Mayo | 550 | 52 | 602 |
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| 2019 Enero | 240 | 37 | 277 |
| 2018 Diciembre | 262 | 39 | 301 |
| 2018 Noviembre | 278 | 43 | 321 |
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| 2017 Febrero | 473 | 98 | 571 |
| 2017 Enero | 174 | 13 | 187 |
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| 2016 Noviembre | 246 | 37 | 283 |
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| 2016 Septiembre | 324 | 76 | 400 |
| 2016 Agosto | 227 | 44 | 271 |
| 2016 Julio | 90 | 28 | 118 |
| 2016 Junio | 2 | 40 | 42 |
| 2016 Mayo | 3 | 26 | 29 |
| 2016 Abril | 1 | 26 | 27 |
| 2016 Marzo | 1 | 33 | 34 |
| 2016 Febrero | 4 | 15 | 19 |
| 2016 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 2 | 31 | 33 |
| 2015 Noviembre | 3 | 23 | 26 |
| 2015 Octubre | 3 | 33 | 36 |
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| 2015 Julio | 7 | 22 | 29 |
| 2015 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Mayo | 16 | 24 | 40 |
| 2015 Abril | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Marzo | 8 | 8 | 16 |
| 2015 Febrero | 9 | 7 | 16 |
| 2015 Enero | 24 | 5 | 29 |
| 2014 Diciembre | 35 | 2 | 37 |
| 2014 Noviembre | 24 | 1 | 25 |
| 2014 Octubre | 24 | 0 | 24 |
| 2014 Septiembre | 21 | 4 | 25 |
| 2014 Agosto | 17 | 3 | 20 |
| 2014 Julio | 30 | 3 | 33 |
| 2014 Junio | 45 | 2 | 47 |
| 2014 Mayo | 75 | 9 | 84 |
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| 2014 Marzo | 98 | 12 | 110 |
| 2014 Febrero | 112 | 11 | 123 |
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| 2013 Septiembre | 100 | 17 | 117 |
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