Original breve
Síndrome de microdeleción 22q11: manifestaciones cardiorrespiratorias y utilidad de la fibrobroncoscopia
22Q11 microdeletion syndrome: cardiorespiratory symptoms and fibrobronchoscopy
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B) Gammagrafía de ventilación perfusión (pulmón derecho: 36,9%, pulmón izquierdo: 63,1%), sugiriendo la existencia de hipoplasia pulmonar derecha.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microdeleción 22q11 está implicada en una serie heterogénea de fenotipos, como los síndromes de DiGeorge, CATCH 22 y Cayler<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Constituye la alteración cromosómica más frecuente (1:4.000 recién nacidos) en el ser humano, siendo el 93% de los casos mutaciones de novo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son malformaciones cardiacas, microcefalia y facies característica: pabellones auriculares pequeños y contorno superior recto, fisuras palpebrales antimongoloides y telecantus, disfunción velopalatina, con o sin paladar hendido, y labio leporino. También puede asociarse a hipoparatiroidismo, inmunodeficiencia por hipoplasia tímica, retraso psicomotor y alteraciones psiquiátricas en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3,7-9</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos los casos clínicos de 4 niñas con patología respiratoria y cardiovascular asociada a microdeleción 22q11, con el propósito de destacar el papel diagnóstico de la fibrobroncoscopia (FBC) en este tipo de pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de 4 años con diagnóstico de comunicación interauricular e interventricular (CIV) al nacimiento. Tiene fenotipo dismórfico, con coloboma de iris derecho, hipertelorismo, anteversión de pabellones auriculares, platibasia, micrognatia e insuficiencia velopalatina. Asocia aplasia de timo, y peso y talla bajo percentil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El estudio confirmó, mediante hibridación fluorescente in situ (FISH), la microdeleción 22q11.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes de vida presentó un cuadro compatible con broncoaspiración, consistente en dificultad respiratoria grave, con desaturación y acidosis respiratoria, y precisó ingreso en unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) e intubación, que resultó dificultosa por micrognatia y glotis desplazada anteriormente. Permaneció con ventilación mecánica durante 18 días. Pocas horas tras la extubación presentó ruido piante inspiratorio y signos de distrés, realizándose FBC urgente, que objetivó sendas membranas subglótica y traqueal amplias, con estenosis grave (obstrucción del 70 y el 90% de la luz, respectivamente) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B). Se realizó split cricotiroideo urgente ampliado hasta el tercer y cuarto anillos traqueales, manteniéndose 2 semanas más intubada y conectada a ventilación mecánica. La FBC de control mostró estenosis subglótica leve, de unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud, y malacia traqueobronquial. Posteriormente, se confirmó la sospecha de reflujo gastroesofágico (RGE) grave con afectación y trastorno de la deglución, indicándose funduplicatura y gastrostomía percutánea. En este periodo se aislaron <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomona maltophilia (S. maltophilia)</span> en el aspirado broncoalveolar, que fueron tratados según antibiograma. A los 4 meses de edad recibió el alta de la UCIP, con oxigenoterapia en gafas nasales. Actualmente, tiene 4 años de edad, presenta cuadros broncoobstructivos ocasionales leves y no precisa oxigenoterapia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recién nacida diagnosticada de síndrome de DiGeorge (microdeleción 22q11 en FISH), malformación de Arnold-Chiari tipo II, con mielomeningocele lumbosacro intervenido, inmunodeficiencia celular parcial con inmunidad humoral normal y retraso ponderoestatural (peso y talla<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P3). Es remitida a nuestro centro para cirugía cardiaca de truncus arterioso, con foramen oval permeable y CIV, con clínica de insuficiencia cardiaca congestiva. Con 25 días de vida ingresó en UCIP tras la corrección completa de su cardiopatía. En el postoperatorio presentó hipoxemia, hipercapnia y signos de hipertensión pulmonar secundarios a shunt intracardiaco residual.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrolló neumonía, con cultivos de lavados broncoalveolares positivos a <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas maltophila</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>, y persistencia de imágenes radiológicas de bronconeumonía, bullas y atelectasia en el vértice pulmonar derecho. Se consigue extubación definitiva a los 3 meses de edad tras varios intentos fallidos, en los que se descartaron alteraciones del movimiento diafragmático y lesión troncoencefálica, precisando CPAP intermitente. Ante la persistencia de la atelectasia del lóbulo superior derecho, se realizó FBC, objetivándose una compresión pulsátil en el tercio inferior de la tráquea que ocluía parcialmente la raíz de los bronquios principales, fundamentalmente el derecho, durante los movimientos respiratorios. Una angio-TC torácica confirmó la compresión bronquial por el arco aórtico derecho, por lo que a los 5 meses de vida se indicó aortopexia del arco y la aorta descendente, comprobándose la liberación mediante broncoscopia intraoperatoria.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la intervención, presentó episodios de broncoespasmo. Se realizó una nueva FBC, descartando compresión y observándose estenosis del bronquio segmentario anterior del lóbulo superior derecho, así como broncomalacia generalizada, además de granulomas por roce en ambas caras del bronquio del lóbulo inferior derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A y B). Mejoró tras recibir corticoides sistémicos y se extubó al mes de la intervención. La evolución posterior fue desfavorable, precisando ventilación mecánica alterna con CPAP nasal por persistencia de broncoespasmo. Otra FBC a los 9 meses objetivó compresión pulsátil de bronquio principal derecho, con oclusión casi total de la luz bronquial, y compresión extrínseca pulsátil del bronquio izquierdo que ocluía parcialmente la luz bronquial, siendo la malacia de cartílagos mayor que en controles previos. Dos días más tarde presentó broncoespasmo grave, con desaturación y bradicardia extrema, que no respondió a maniobras de reanimación cardiopulmonar, y falleció.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 3</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de 9 meses, con antecedentes de hernia diafragmática congénita y parálisis diafragmática derechas, que precisó plicaturas (3) en el periodo neonatal. Portaba traqueostomía desde el periodo neonatal. Asociaba tetralogía de Fallot, facies peculiar, retraso ponderoestatural, RGE y colestasis neonatal. El estudio genético reveló microdeleción 22q11 (técnica de FISH).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una intervención cardiaca correctora a los 9 meses, presentando dificultad respiratoria y crisis de broncoespasmo, tratada con corticoides y broncodilatadores inhalados, azitromicina y montelukast por vía oral. En las radiografías de tórax seriadas se apreciaba una elevación del hemidiafragma derecho, indicándose una gammagrafía de perfusión pulmonar con macroagregados de albúmina-Tc 99m, que reveló una gran asimetría de perfusión pulmonar (pulmón derecho: 36,9%, pulmón izquierdo: 63,1%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A y B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue dada de alta con ventilación mecánica domiciliaria, pudiendo retirarse la traqueostomía a los 2 años de edad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, la paciente tiene 3 años y precisa oxigenoterapia domiciliaria intermitente.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 4</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña con facies peculiar (frente ancha, hipertelorismo y micrognatia), diagnosticada al nacimiento de interrupción del arco aórtico y CIV amplia, que precisaba aportes elevados de calcio.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confirmó la sospecha de microdeleción 22q11(FISH) y a los 15 días se intervino mediante cirugía de Norwood y conducto de Sano, observándose ausencia de timo. En el postoperatorio presentó hipoxemia marcada y patrón radiológico de isquemia pulmonar, con ausencia de flujo en el conducto de Sano, reinterviniéndose 24 h después (fístula carótido-pulmonar). Tras ello, mejoró hemodinámicamente y mantuvo la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> alrededor del 75%.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extubó al mes de la intervención, manteniéndose con CPAP nasal. La radiografía de tórax mostraba una elevación del hemidiafragma derecho, descartándose parálisis del mismo. Se realizó una FBC, que mostró compresión extrínseca pulsátil del tercio inferior de la tráquea y el bronquio principal izquierdo. En este contexto, presentó un aumento progresivo de la dificultad respiratoria y una mayor hipoxemia, siendo reintubada. A pesar de la asistencia respiratoria, el óxido nítrico y los fármacos vasoactivos, persistían la hipoxemia severa y la inestabilidad hemodinámica. Se realizó una angio-TC torácica, que mostró una obstrucción casi completa de la arteria pulmonar derecha, posiblemente secundaria a trombosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Dada la situación de isquemia pulmonar, se realizó trombólisis con rTPa y heparina por vía intravenosa, con mejoría importante de la oxigenación y estabilización hemodinámica en las horas siguientes, pudiéndose retirar la asistencia respiratoria y el soporte vasoactivo en los días posteriores. El estudio hematológico reveló una enfermedad tromboembólica por resistencia a la proteína C activada, debido a la mutación Arg 506 Gln (en heterocigosis) del factor V de Leiden. Se pautó profilaxis con ácido acetilsalicílico y heparina subcutánea ante situaciones de riesgo (cirugía, catéteres centrales).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4 meses de edad se realizó una cirugía de Glenn y una trombectomía en la arteria pulmonar derecha. El postoperatorio cursó sin complicaciones y la evolución posterior fue favorable. Actualmente, la paciente tiene un año de edad y no precisa oxigenoterapia.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de microdeleción 22q11 engloba un amplio espectro de alteraciones y malformaciones debidas a la alteración del desarrollo de las bolsas faríngeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,7,9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FISH identifica un 95% de los casos. Además, pueden aparecer manifestaciones clínicas no asociadas a la microdelección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. En nuestra serie, una paciente asociaba mutación del gen de la protrombina situado en la región 1q23, mielomeningocele y malformación de Arnold-Chiari, que podrían corresponder a patología asociada coincidente o constituir manifestaciones excepcionales de la microdeleción 22q11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No existen diferencias entre etnias ni sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>, aunque los 4 casos presentados son mujeres.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manifestación clínica más frecuente es la cardiopatía (hasta 75%), en su mayoría de tipo conotruncal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5,7,8</span></a>. Las 4 pacientes presentaban cardiopatía y 3 de ellas requirieron intervención quirúrgica precoz. El segundo caso presentaba malacia bronquial grave, con compresión extrínseca pulsátil por aorta derecha promitente, que persistió a pesar de aortopexia, contribuyendo la cardiopatía a la grave insuficiencia respiratoria y al fallecimiento.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cuarto caso, la patología tromboembólica condicionó una inestabilidad hemodinámica grave.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen anomalías palatinas (incompetencia velofaríngea y paladar hendido submucoso) y retrognatia en 70% de los casos. Ello condiciona intubaciones difíciles, necesidad de traqueostomía y alteraciones fonatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>. Los problemas de deglución son frecuentes, con regurgitación y aspiraciones secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El RGE también constituye una anomalía relativamente frecuente, pudiendo provocar neumopatía por reflujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>; el primer caso requirió intervención quirúrgica por este motivo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laringe deriva del cuarto y el quinto arcos braquiales, cuya proximidad embriológica a la tercera y la cuarta bolsas faríngeas podría explicar la presencia de alteraciones laríngeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9,11-13</span></a>. La anomalía más frecuente descrita es la atresia laríngea de tipo III o membrana laríngea anterior, ya que es la más leve del espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Esta produce una obstrucción parcial a nivel de la glotis. El primer caso presentaba una membrana subglótica.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las notificaciones de malformaciones de la vía aérea inferior no son frecuentes, pero pueden condicionar clínica respiratoria grave e impedir la retirada de asistencia respiratoria. Sein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> comparan la vía aérea de pacientes con síndrome de DiGeorge y controles sanos, describiendo en los 9 primeros cartílago tiroides pequeños y de morfología anormal, tráquea corta (menor número de anillos traqueales) y fístula traqueoesofágica.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha descrito malacia laríngea, traqueal y bronquial, acompañadas o no de membrana laríngea con una frecuencia que se ha estimado en un 3% de los pacientes 22q11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La malacia puede ser congénita o adquirida. Es una complicación de las cardiopatías congénitas con un shunt izquierda derecha importante. Sin embargo, en el caso de la paciente con truncus arterioso, la compresión de la aorta prominente fue la causa de la broncomalacia grave. Este mecanismo de compresión extrínseca de la vía aérea se ha descrito en pacientes con microdeleción y cardiopatías tipo seudotruncus (Fallot extremo), por la aorta o por las arterias colaterales aortopulmonares que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La malacia es más marcada en pacientes que precisan intubaciones prolongadas. La FBC es un método diagnóstico no invasivo eficaz para detectar malformaciones de la vía aérea, por lo que debe realizarse precozmente en casos de insuficiencia respiratoria de etiología dudosa. Otra condición agravante es la inmunodeficiencia de células T que se observa hasta en un 77% de los pacientes. La gravedad depende del grado de hipoplasia tímica, habitualmente leve-moderada, por lo que no son frecuentes las infecciones oportunistas, aunque sí suelen aparecer infecciones respiratorias recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>. En nuestra serie varias pacientes presentaron neumonía nosocomial, asociadas a ingreso en la UCIP, intubación prolongada y antibioterapia de amplio espectro. Podemos concluir que en los pacientes con microdeleción 22q11, además de las manifestaciones más frecuentes (cardiopatía, alteraciones craneofaciales e inmunodeficiencia), se debe evaluar la posibilidad de patología respiratoria, cuya causa es multifactorial. Destacan la neumopatía aspirativa y las malformaciones de las vías aéreas, que pueden ser primarias o secundarias a compresión extrínseca de la vía aérea o a intubación prolongada. En este tipo de patología, la FBC tiene gran utilidad en el diagnóstico precoz.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106559" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93947" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106558" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93948" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 3" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Caso 4" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-06-04" "fechaAceptado" => "2012-02-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93947" "palabras" => array:3 [ 0 => "Microdeleción 22q11" 1 => "Malformación de la vía aérea" 2 => "Fibrobroncoscopia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93948" "palabras" => array:3 [ 0 => "22q11 deletion syndrome" 1 => "Structural airway anomaly" 2 => "Fibrobronchoscopy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La microdeleción 22q11 es una deleción genética frecuente con variabilidad fenotípica amplia. Engloba una serie de síndromes, entre los que destaca el síndrome de DiGeorge. Las manifestaciones clínicas más frecuentemente descritas son malformaciones cardiacas, una facies característica, malformaciones palatinas, hipoparatiroidismo, inmunodeficiencia secundaria a hipoplasia tímica, retraso psicomotor y alteraciones psiquiátricas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dentro de los signos producidos por la enfermedad, es frecuente la insuficiencia respiratoria de causa multifactorial.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las malformaciones de la vía aérea son frecuentes, aunque en la mayoría de los pacientes son leves, por lo que no suelen producir sintomatología. Sin embargo, en algunos casos pueden condicionar clínica respiratoria grave.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los casos clínicos presentados ilustran la importancia de la valoración precoz de la vía aérea mediante fibrobroncoscopia en pacientes con microdeleción 22q11 que presentan dificultad respiratoria recurrente.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The 22q11 deletion syndrome is a frequent contiguous-gene deletion syndrome. This disorder has a broad spectrum of phenotypic manifestations. It includes various syndromes such as DiGeorge syndrome.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The most frequent clinical manifestations are congenital cardiac defects, characteristic facies, palate malformations, hypoparathyroidism, immunodeficiency due to thymic hypoplasia, growth retardation, and behavioural and psychiatric problems.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Among the symptoms observed, many patients suffer from respiratory insufficiency or failure. The origin is often multifactorial. Structural airway abnormalities are frequently found in this syndrome. In many of these patients the malformation is mild or non-existent, and remains asymptomatic. However, in some cases it can cause a severe respiratory insufficiency, being diagnosed when other disorders are ruled out.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">These cases illustrate the importance of early visualisation of the airway by fibrobronchoscopy in the management of the patient with 22q11 deletion syndrome who has recurrent respiratory difficulties.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 519 "Ancho" => 1017 "Tamanyo" => 58929 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) Estenosis subglótica y membrana traqueal en el primer caso, con obstrucción de aproximadamente del 70 y el 90% de la vía aérea, respectivamente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 557 "Ancho" => 1017 "Tamanyo" => 60659 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) Fibrobroncoscopia. 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| 2023 Marzo | 388 | 56 | 444 |
| 2023 Febrero | 222 | 45 | 267 |
| 2023 Enero | 167 | 28 | 195 |
| 2022 Diciembre | 275 | 39 | 314 |
| 2022 Noviembre | 368 | 67 | 435 |
| 2022 Octubre | 337 | 57 | 394 |
| 2022 Septiembre | 398 | 56 | 454 |
| 2022 Agosto | 294 | 67 | 361 |
| 2022 Julio | 224 | 37 | 261 |
| 2022 Junio | 284 | 92 | 376 |
| 2022 Mayo | 325 | 73 | 398 |
| 2022 Abril | 320 | 58 | 378 |
| 2022 Marzo | 353 | 58 | 411 |
| 2022 Febrero | 319 | 32 | 351 |
| 2022 Enero | 333 | 59 | 392 |
| 2021 Diciembre | 234 | 52 | 286 |
| 2021 Noviembre | 364 | 66 | 430 |
| 2021 Octubre | 309 | 72 | 381 |
| 2021 Septiembre | 236 | 64 | 300 |
| 2021 Agosto | 211 | 77 | 288 |
| 2021 Julio | 269 | 83 | 352 |
| 2021 Junio | 335 | 57 | 392 |
| 2021 Mayo | 314 | 52 | 366 |
| 2021 Abril | 716 | 185 | 901 |
| 2021 Marzo | 446 | 48 | 494 |
| 2021 Febrero | 265 | 36 | 301 |
| 2021 Enero | 261 | 44 | 305 |
| 2020 Diciembre | 242 | 37 | 279 |
| 2020 Noviembre | 347 | 26 | 373 |
| 2020 Octubre | 181 | 30 | 211 |
| 2020 Septiembre | 228 | 14 | 242 |
| 2020 Agosto | 184 | 17 | 201 |
| 2020 Julio | 230 | 45 | 275 |
| 2020 Junio | 249 | 17 | 266 |
| 2020 Mayo | 257 | 22 | 279 |
| 2020 Abril | 262 | 25 | 287 |
| 2020 Marzo | 199 | 20 | 219 |
| 2020 Febrero | 179 | 20 | 199 |
| 2020 Enero | 182 | 21 | 203 |
| 2019 Diciembre | 219 | 23 | 242 |
| 2019 Noviembre | 284 | 28 | 312 |
| 2019 Octubre | 288 | 14 | 302 |
| 2019 Septiembre | 268 | 20 | 288 |
| 2019 Agosto | 201 | 21 | 222 |
| 2019 Julio | 217 | 39 | 256 |
| 2019 Junio | 281 | 26 | 307 |
| 2019 Mayo | 459 | 85 | 544 |
| 2019 Abril | 358 | 74 | 432 |
| 2019 Marzo | 319 | 36 | 355 |
| 2019 Febrero | 279 | 23 | 302 |
| 2019 Enero | 216 | 28 | 244 |
| 2018 Diciembre | 258 | 27 | 285 |
| 2018 Noviembre | 343 | 43 | 386 |
| 2018 Octubre | 515 | 21 | 536 |
| 2018 Septiembre | 265 | 15 | 280 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Mayo | 42 | 0 | 42 |
| 2018 Abril | 209 | 0 | 209 |
| 2018 Marzo | 192 | 0 | 192 |
| 2018 Febrero | 158 | 0 | 158 |
| 2018 Enero | 131 | 1 | 132 |
| 2017 Diciembre | 119 | 0 | 119 |
| 2017 Noviembre | 166 | 0 | 166 |
| 2017 Octubre | 198 | 0 | 198 |
| 2017 Septiembre | 183 | 0 | 183 |
| 2017 Agosto | 178 | 0 | 178 |
| 2017 Julio | 238 | 3 | 241 |
| 2017 Junio | 226 | 37 | 263 |
| 2017 Mayo | 249 | 45 | 294 |
| 2017 Abril | 257 | 38 | 295 |
| 2017 Marzo | 314 | 50 | 364 |
| 2017 Febrero | 424 | 23 | 447 |
| 2017 Enero | 178 | 16 | 194 |
| 2016 Diciembre | 193 | 21 | 214 |
| 2016 Noviembre | 309 | 35 | 344 |
| 2016 Octubre | 297 | 35 | 332 |
| 2016 Septiembre | 429 | 63 | 492 |
| 2016 Agosto | 251 | 47 | 298 |
| 2016 Julio | 96 | 32 | 128 |
| 2016 Mayo | 0 | 36 | 36 |
| 2016 Abril | 0 | 32 | 32 |
| 2016 Marzo | 1 | 23 | 24 |
| 2016 Febrero | 2 | 18 | 20 |
| 2016 Enero | 0 | 26 | 26 |
| 2015 Diciembre | 5 | 18 | 23 |
| 2015 Octubre | 0 | 31 | 31 |
| 2015 Septiembre | 0 | 34 | 34 |
| 2015 Agosto | 2 | 26 | 28 |
| 2015 Julio | 12 | 25 | 37 |
| 2015 Junio | 7 | 13 | 20 |
| 2015 Mayo | 12 | 18 | 30 |
| 2015 Abril | 11 | 22 | 33 |
| 2015 Marzo | 13 | 17 | 30 |
| 2015 Febrero | 10 | 10 | 20 |
| 2015 Enero | 34 | 1 | 35 |
| 2014 Diciembre | 29 | 1 | 30 |
| 2014 Noviembre | 22 | 2 | 24 |
| 2014 Octubre | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Septiembre | 27 | 5 | 32 |
| 2014 Agosto | 27 | 2 | 29 |
| 2014 Julio | 42 | 2 | 44 |
| 2014 Junio | 87 | 4 | 91 |
| 2014 Mayo | 227 | 8 | 235 |
| 2014 Abril | 175 | 5 | 180 |
| 2014 Marzo | 257 | 3 | 260 |
| 2014 Febrero | 213 | 3 | 216 |
| 2014 Enero | 167 | 2 | 169 |
| 2013 Diciembre | 136 | 3 | 139 |
| 2013 Noviembre | 265 | 5 | 270 |
| 2013 Octubre | 230 | 6 | 236 |
| 2013 Septiembre | 128 | 12 | 140 |
| 2013 Agosto | 134 | 19 | 153 |
| 2013 Julio | 70 | 9 | 79 |
| 2012 Julio | 1435 | 0 | 1435 |
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