Original breve
Sarcoidosis simulando una histiocitosis no Langerhans, tratada con antagonistas del factor de necrosis tumoral α
Misdiagnosed childhood sarcoidosis as non-Langerhans’ cell histiocytosis treated with tumor necrosis factors-α antagonists
G. Petiti Martin
, M. Castellanos González, J. Sanz Bueno, M. Burgués Calderón, M. Villar Buil, F. Vanaclocha, J.L. Peralto
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología y Anatomía Patológica, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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Frecuentemente produce infiltración pulmonar, linfadenopatías hiliares, lesiones oculares y cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El diagnóstico se realiza sobre la base de la clínica y el hallazgo de granulomas epitelioides circunscritos, sin necrosis central ni corona linfocitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histiocitosis eruptiva generalizada (HEG) es una forma infrecuente de histiocitosis, caracterizada por la erupción de múltiples pápulas amarronadas o rojoazuladas en la cara, el tronco y la región proximal de los miembros, de curso benigno y autorresolutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen casos límite entre estas 2 enfermedades, difíciles de diagnosticar inicialmente, en los que la falta de formación de granulomas claros en algunas lesiones cutáneas, así como la presencia de células gigantes multinucleadas prominentes tipo-Touton, pueden llevar a diagnósticos equivocados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides sistémicos son el tratamiento de elección de la sarcoidosis, pero existen numerosos medicamentos «ahorradores de corticoides» que han mostrado ser efectivos (principalmente el metotrexato). Hay evidencia de que el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) está involucrado en la patogénesis de la sarcoidosis, por lo que los inhibidores del TNF-α se han utilizado como tratamiento. Presentamos un caso de un niña con sarcoidosis de inicio en la infancia que inicialmente fue diagnosticada de histiocitosis no LC y tratada con anti-TNF-α.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una niña de 8 años de edad, con historia de panuveítis desde los 5 años, que consultó por lesiones cutáneas de 6 meses de evolución acompañadas de artritis de codos y rodillas. Al examen físico presentaba lesiones tipo pápulas planas eritematoanaranjadas de hasta 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, algunas con tendencia confluente formando placas, infiltradas, lineales, de distribución simétrica, en la región pubiana e inguinal, circulares en región periumbilical y abdomen, afectando además la región lumbar y raíz de miembro superior derecho. En los miembros inferiores presentaba nódulos de hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm eritematovioláceos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las analíticas fueron normales o negativas (hemograma, bioquímica, orina, autoinmunidad, HLAB27, PCR, calcio urinario, Mantoux y serologías frente a VHC, VHB, VIH). El estudio histopatológico mostró un denso infiltrado histiocitario localizado en la dermis reticular y tejido celular subcutáneo, constituido por histiocitos de citoplasma amplio y eosinófilo que en la zona profunda estaba xantomizado, acompañado de células gigantes multinucleadas, algunas de aspecto tipo Touton (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La inmunohistoquímica mostró que los histiocitos eran CD68+ y S1000– y CD1a–, con lo que se diagnosticó de histiocitosis no LC, tipo HEG. Se inició metotrexato 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana y las lesiones cutáneas mejoraron dejando cicatrices deprimidas. Un año después presentó un empeoramiento de la uveítis, de la artritis y un nuevo brote de lesiones. Otra biopsia cutánea mostró resultados similares a la anterior. Se añadió adalimumab 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/15 días y presentó una importante mejoría. Permaneció asintomática a nivel cutáneo y articular, aunque con varias reagudizaciones del compromiso oftalmológico, por lo que se aumentó la dosis de adalimumab a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/15 días y requirió ciclos de prednisona por vía oral. Dos años después presentó nuevo brote de lesiones cutáneas y una nueva biopsia mostró en la dermis reticular y el tejido celular subcutáneo un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario (S100–) con formación de granulomas epitelioides bien definidos, sin necrosis y con células gigantes, de distribución perivascular y perianexial. PAS y Ziehl, negativos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>). Las analíticas fueron normales, a excepción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), 114,7 U/L (VN: 8,0–52,0 U/L), y el Mantoux negativo. No se realizó el estudio genético de la mutación de NOD2 por falta de disponibilidad del mismo en nuestro laboratorio. Una TC pulmonar mostró adenopatías paratraqueales e hiliares derecha alguna con calcio. Las pruebas funcionales respiratorias mostraron una leve restricción. Se diagnosticó de sarcoidosis de inicio en la infancia. Se aumentó la dosis de prednisona a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y se cambió a infliximab inicialmente a dosis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, con aumento posterior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 4-6 semanas (que continúa recibiendo hasta el momento en total 7 meses), presentando importante mejoría de la uveítis, desaparición de las adenopatías hiliares y de las lesiones cutáneas, con lo que se logró disminuir la dosis de prednisona.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HEG es una forma benigna de histiocitosis infrecuente, descrita inicialmente por Winkelmann y Muller en 1963<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Su patogenia es desconocida; se cree que se trataría de una proliferación reactiva de histiocitos (se la ha relacionado a virus herpes 6, a neoplasias y a fiebre reumática).Se caracteriza por la erupción recurrente de múltiples pápulas, asintomáticas, de color amarronado o rojoazuladas, simétricamente distribuidas en la cara, el tronco y la región proximal de los miembros. Es autorresolutiva (o dejando maculas hiperpigmentadas). En casos típicos, histológicamente presenta una infiltración monomorfa de células mononucleares histiocíticas, en la dermis superficial y media. Los histiocitos muestran núcleos grandes con cromatina escasa y clara y citoplasma vacuolizado. Estas células muestran marcadores inmunohistoquímicos de células no LC (CD68+, CD1a–, S100–) y factor XIIIa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+. Se observan, además, escasos linfocitos. La presencia de células gigantes multinucleadas es inusual pero no descarta el diagnóstico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad de etiología incierta, distinguiéndose 2 formas clínicas diferentes en niños. Usualmente, en niños mayores la enfermedad se manifiesta de forma similar a la de los adultos, con frecuente afectación pulmonar, de ganglios linfáticos hiliares y ocular; mientras que la sarcoidosis de inicio temprano que afecta generalmente a niños menores de 5 años es una forma particular, que presenta típicamente la tríada de lesiones cutáneas, artritis y uveítis, siendo el compromiso de los ganglios linfáticos hiliares infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En este caso, las primeras manifestaciones (oculares) se iniciaron a los 5 años de edad con compromiso posterior cutáneo, articular y pulmonar, comportándose como una sarcoidosis del adulto.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está claro el papel de la ECA en el diagnóstico de sarcoidosis. Dicha enzima se encuentra elevada en el 50% de los niños con sarcoidosis de inicio tardío, pero no es específica de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Además, en niños sanos el nivel de la ECA en suero es mayor que en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de sarcoidosis se realiza sobre la base de la presentación clínica sumada al hallazgo, en los tejidos afectados, de granulomas que centralmente tienen colecciones de macrófagos epitelioides (CD68+ y CD1a–) sin corona linfocitaria.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial se debe realizar con enfermedades infecciosas, neoplásicas e inflamatorias. Se deben descartar infecciones granulomatosas con tinciones especiales y cultivos, especialmente las causadas por micobacterias y hongos. En ocasiones, se debe diferenciar de enfermedades neoplásicas como los linfomas (en casos con adenopatías hiliares), con la artritis reumatoide juvenil (en casos en los que predomina el compromiso articular), con desórdenes metabólicos como el hiperparatiroidismo primario (en casos con hipercalcemia). El síndrome de Blau, descrito inicialmente en 1985, es una entidad que histológicamente es muy difícil de diferenciar de la sarcoidosis de inicio temprano; ambas, además, comparten la presencia de mutaciones genéticas en gen CARD15 que se localiza en la región pericentromérica del cromosoma 16 (16q12) y codifica para la proteína NOD2, la cual actúa como un receptor intracelular de componentes bacterianos, concretamente a peptidoglicano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. El síndrome de Blau se diferencia de la sarcoidosis de inicio temprano por presentar herencia autosómica dominante, inicio usualmente antes de los 4 años y afectación secuencial de la piel, las articulaciones y los ojos, sin afectación pulmonar ni de ganglios linfáticos hiliares. Recientemente se ha propuesto el término artritis granulomatosas pediátricas para unificar los desórdenes relacionados con mutaciones en CARD15 (el síndrome de Blau y la sarcoidosis de inicio temprano)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, las 2 primeras biopsias (separadas por un año) mostraron un infiltrado compuesto por histiocitos CD68+, CD1a– y S100–, sin clara formación de granulomas, compatible con una histiocitosis de células no LC, por lo que se diagnosticó inicialmente de forma errónea de HEG. Además, la presencia de células gigantes multinucleadas tipo Touton ayudó a confundir el diagnóstico. Clínicamente, nuestra paciente presentó pápulas con tendencia confluente y, a pesar de que con posterioridad se han publicado casos de HEG con lesiones confluentes formando placas, esto y su desaparición dejando cicatrices no concuerda con lo inicialmente descrito por Winkelmann y Muller en la HEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Drummond et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> describen un caso similar en un hombre con sarcoidosis y presencia de histiocitos multinucleados, algunos con una corona de núcleos (tipo Touton), concluyendo que en algunos casos la prominencia de las células gigantes multinucleadas y el aspecto tipo Touton pueden sugerir diagnósticos alternativos, como xantogranulomas o xantoma diseminado, y demorar el diagnóstico, como en nuestro caso.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides sistémicos siguen siendo de elección en el tratamiento de la sarcoidosis; estos están limitados por la aparición de efectos adversos. Por ello, y en casos refractarios, se han utilizado numerosos tratamientos alternativos, principalmente el metotrexato.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de que el TNF-α está involucrado en la patogénesis de la sarcoidosis. No hay grandes estudios clínicos que comparen la eficacia entre los diferentes anti-TNF-α en niños con sarcoidosis. Existen solo casos aislados, series pequeñas y estudios clínicos limitados por el pequeño número donde los anti-TNF han demostrado ser eficaces en el tratamiento de sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> como adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a> han demostrado una mejoría rápida y marcada en lesiones cutáneas refractarias. Un trabajo controlado con infliximab en pacientes con sarcoidosis pulmonar demostró una modesta mejoría en el compromiso extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En un estudio en niños con uveítis persistentemente activa y refractaria infliximab presentó mejores resultados que etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente, el uso prolongado de adalimumab (se mantuvo en total 36 meses) en combinación con metotrexato no presentó efectos adversos y permitió controlar el cuadro articular, pero estos fueron insuficientes para controlar totalmente el cuadro oftalmológico y las lesiones cutáneas, que mejoraron inicialmente, empeoraron posteriormente coincidiendo con reagudizaciones oculares. El cambio a infliximab permitió mantener la remisión de las lesiones cutáneas y articulares, e inducir una mejoría en el cuadro oftalmológico, lo que permitió disminuir la dosis de corticoides orales.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, es importante siempre sospechar una sarcoidosis cuando nos enfrentamos a un niño con lesiones cutáneas asociadas a artritis y uveítis. A pesar de que la evidencia del uso de agentes anti-TNF-α en niños es todavía limitada, pueden ser una opción segura para el tratamiento de sarcoidosis refractaria. El uso de infliximab permitió inducir una mejoría en el compromiso oftalmológico, permitiendo disminuir la dosis de corticoides, mientras que adalimumab mostró una mejoría incompleta.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres107108" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec94497" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres107107" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec94498" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-10-13" "fechaAceptado" => "2012-01-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec94497" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sarcoidosis" 1 => "Histiocitosis eruptiva generalizada" 2 => "Histiocitosis no Langerhans" 3 => "Infliximab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec94498" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sarcoidosis" 1 => "Generalised eruptive histiocytosis" 2 => "Non-Langerhans’ cell histiocytosis" 3 => "Infliximab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad crónica multisistémica de etiología desconocida. La histiocitosis eruptiva generalizada (HEG) es una forma rara de histiocitosis no Langerhans, de curso benigno y autorresolutivo.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una niña de 8 años de edad con sarcoidosis que fue inicialmente diagnosticada en forma errónea de HEG. Fue tratada con corticoides orales, metotrexato y adalimumab, con los que se logró un control insuficiente de la uveítis. La introducción de infliximab permitió un control del compromiso oftalmológico y reducir la dosis de corticoides.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En algunos casos de sarcoidosis la falta de granulomas bien organizados en el inicio de la enfermedad, así como la presencia de células gigantes, puede sugerir diagnósticos alternativos como la histiocitosis no Langerhans. Aunque la experiencia del uso de antagonistas del factor de necrosis tumoral α en niños con sarcoidosis es limitada, puede ser útil en aquellos pacientes con enfermedad severa y refractaria.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sarcoidosis is a chronic multisystemic granulomatous disease of unknown origin. Generalised eruptive histiocytosis is a rare, benign, self-healing, non-Langerhans’ cell histiocytosis (non-LCH).</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of an 8-year-old girl with sarcoidosis who was misdiagnosed as non-LCH. She was treated with oral corticosteroids, methotrexate and adalimumab, but there was insufficient control of ocular disease. The introduction of infliximab achieved a control of the uveitis and enabled the corticosteroid dose to be tapered.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In some cases of sarcoidosis the lack of well-organised granuloma formation at the beginning of the disease, and the presence of prominent giant cells may suggest alternative diagnoses, such as non-LCH. Although the experience of tumour necrosis factor-α antagonists use in children with sarcoidosis is limited, these drugs may be helpful for those patients experiencing a severe and refractory disease.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1401 "Ancho" => 813 "Tamanyo" => 131767 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pápulas y placas eritematoparduscas simétricamente distribuidas en el pubis, el abdomen y los nódulos de superficie eritematovioláceos en los miembros inferiores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1127 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 603633 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la dermis profunda se observan nidos de células histiocitarias con cierta morfología epitelioide, sin necrosis (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HE).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1531 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 487273 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen panorámica en la que se observan múltiples granulomas ocupando la zona periseptal de los lobulillos adiposos (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HE).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1132 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 448089 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gran aumento de uno de los granulomas sarcoideos paraseptales. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 4 | 10 |
| 2024 Octubre | 83 | 64 | 147 |
| 2024 Septiembre | 79 | 35 | 114 |
| 2024 Agosto | 88 | 74 | 162 |
| 2024 Julio | 74 | 35 | 109 |
| 2024 Junio | 113 | 39 | 152 |
| 2024 Mayo | 111 | 34 | 145 |
| 2024 Abril | 84 | 40 | 124 |
| 2024 Marzo | 82 | 33 | 115 |
| 2024 Febrero | 116 | 37 | 153 |
| 2024 Enero | 93 | 26 | 119 |
| 2023 Diciembre | 97 | 22 | 119 |
| 2023 Noviembre | 124 | 27 | 151 |
| 2023 Octubre | 113 | 29 | 142 |
| 2023 Septiembre | 80 | 31 | 111 |
| 2023 Agosto | 71 | 22 | 93 |
| 2023 Julio | 78 | 25 | 103 |
| 2023 Junio | 60 | 30 | 90 |
| 2023 Mayo | 63 | 16 | 79 |
| 2023 Abril | 52 | 9 | 61 |
| 2023 Marzo | 77 | 20 | 97 |
| 2023 Febrero | 52 | 16 | 68 |
| 2023 Enero | 70 | 37 | 107 |
| 2022 Diciembre | 80 | 35 | 115 |
| 2022 Noviembre | 89 | 42 | 131 |
| 2022 Octubre | 144 | 48 | 192 |
| 2022 Septiembre | 63 | 30 | 93 |
| 2022 Agosto | 105 | 46 | 151 |
| 2022 Julio | 89 | 34 | 123 |
| 2022 Junio | 54 | 48 | 102 |
| 2022 Mayo | 54 | 42 | 96 |
| 2022 Abril | 48 | 35 | 83 |
| 2022 Marzo | 71 | 43 | 114 |
| 2022 Febrero | 51 | 28 | 79 |
| 2022 Enero | 78 | 38 | 116 |
| 2021 Diciembre | 55 | 35 | 90 |
| 2021 Noviembre | 52 | 45 | 97 |
| 2021 Octubre | 69 | 51 | 120 |
| 2021 Septiembre | 68 | 43 | 111 |
| 2021 Agosto | 65 | 43 | 108 |
| 2021 Julio | 62 | 39 | 101 |
| 2021 Junio | 52 | 48 | 100 |
| 2021 Mayo | 89 | 30 | 119 |
| 2021 Abril | 238 | 67 | 305 |
| 2021 Marzo | 128 | 34 | 162 |
| 2021 Febrero | 124 | 28 | 152 |
| 2021 Enero | 107 | 24 | 131 |
| 2020 Diciembre | 88 | 28 | 116 |
| 2020 Noviembre | 99 | 28 | 127 |
| 2020 Octubre | 144 | 17 | 161 |
| 2020 Septiembre | 181 | 13 | 194 |
| 2020 Agosto | 112 | 14 | 126 |
| 2020 Julio | 118 | 16 | 134 |
| 2020 Junio | 131 | 11 | 142 |
| 2020 Mayo | 116 | 18 | 134 |
| 2020 Abril | 77 | 16 | 93 |
| 2020 Marzo | 46 | 14 | 60 |
| 2020 Febrero | 52 | 18 | 70 |
| 2020 Enero | 44 | 8 | 52 |
| 2019 Diciembre | 59 | 26 | 85 |
| 2019 Noviembre | 52 | 7 | 59 |
| 2019 Octubre | 54 | 7 | 61 |
| 2019 Septiembre | 53 | 19 | 72 |
| 2019 Agosto | 60 | 15 | 75 |
| 2019 Julio | 55 | 17 | 72 |
| 2019 Junio | 52 | 10 | 62 |
| 2019 Mayo | 96 | 20 | 116 |
| 2019 Abril | 65 | 35 | 100 |
| 2019 Marzo | 42 | 17 | 59 |
| 2019 Febrero | 59 | 12 | 71 |
| 2019 Enero | 29 | 18 | 47 |
| 2018 Diciembre | 54 | 20 | 74 |
| 2018 Noviembre | 81 | 19 | 100 |
| 2018 Octubre | 130 | 35 | 165 |
| 2018 Septiembre | 32 | 16 | 48 |
| 2018 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Abril | 18 | 0 | 18 |
| 2018 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2018 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Enero | 33 | 1 | 34 |
| 2017 Diciembre | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Noviembre | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Octubre | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Septiembre | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Julio | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Junio | 25 | 22 | 47 |
| 2017 Mayo | 23 | 13 | 36 |
| 2017 Abril | 11 | 15 | 26 |
| 2017 Marzo | 19 | 7 | 26 |
| 2017 Febrero | 12 | 20 | 32 |
| 2017 Enero | 16 | 8 | 24 |
| 2016 Diciembre | 35 | 3 | 38 |
| 2016 Noviembre | 57 | 7 | 64 |
| 2016 Octubre | 71 | 20 | 91 |
| 2016 Septiembre | 72 | 7 | 79 |
| 2016 Agosto | 43 | 9 | 52 |
| 2016 Julio | 16 | 6 | 22 |
| 2016 Junio | 0 | 17 | 17 |
| 2016 Abril | 1 | 29 | 30 |
| 2016 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Octubre | 1 | 11 | 12 |
| 2015 Agosto | 4 | 13 | 17 |
| 2015 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Junio | 11 | 6 | 17 |
| 2015 Mayo | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Abril | 5 | 13 | 18 |
| 2015 Marzo | 7 | 12 | 19 |
| 2015 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Enero | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Diciembre | 24 | 1 | 25 |
| 2014 Noviembre | 12 | 3 | 15 |
| 2014 Octubre | 24 | 2 | 26 |
| 2014 Septiembre | 13 | 4 | 17 |
| 2014 Agosto | 23 | 1 | 24 |
| 2014 Julio | 28 | 2 | 30 |
| 2014 Junio | 72 | 1 | 73 |
| 2014 Mayo | 122 | 4 | 126 |
| 2014 Abril | 105 | 3 | 108 |
| 2014 Marzo | 100 | 3 | 103 |
| 2014 Febrero | 93 | 2 | 95 |
| 2014 Enero | 89 | 11 | 100 |
| 2013 Diciembre | 69 | 3 | 72 |
| 2013 Noviembre | 68 | 3 | 71 |
| 2013 Octubre | 59 | 6 | 65 |
| 2013 Septiembre | 43 | 6 | 49 |
| 2013 Agosto | 55 | 10 | 65 |
| 2013 Julio | 36 | 5 | 41 |
| 2013 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Septiembre | 427 | 0 | 427 |
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