Carta al Editor
Trombosis venosa profunda en un caso de osteomielitis aguda estafilocócica
Deep venous thrombosis in a case of acute staphylococcal osteomyelitis
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La osteomielitis por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (<span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>) se ha asociado a TVP, apareciendo con más frecuencia en osteomielitis agudas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> meticilin resistente (SAMR) y por cepas productoras de leucocidina Panton-Valentine (LPV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón con TVP secundarias a osteomielitis por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> meticilin sensible (SAMS) adquirido en la comunidad y no productor de LPV.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 8 años que consultó por un cuadro de 3 días de evolución de fiebre hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y dolor continuo en el muslo izquierdo, que impedía la deambulación normal. Antecedentes personales y familiares, sin interés. Presentaba un aumento de tamaño del muslo izquierdo, actitud en flexión y rotación externa, dolor e impotencia funcional. Se realizó al ingreso una eco-Doppler venosa de la extremidad inferior izquierda, observándose un trombo en la vena femoral común (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), y radiografía de tórax, sin alteraciones. Se observó osteomielitis aguda proximal de fémur izquierdo por gammagrafía ósea con HMDP-<span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc, así como por resonancia magnética, en la que se informó de osteomielitis de la extremidad proximal de fémur izquierdo con pequeña colección líquida de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en partes blandas, adyacente al trocánter menor.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos hemocultivos se aisló SAMS, siendo el estudio de LPV negativo. Recibió tratamiento antibiótico por vía intravenosa con cloxacilina (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) durante 23 días, asociada a cefotaxima (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) hasta la llegada de cultivos microbiológicos, y tratamiento anticoagulante con enoxaparina subcutánea.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24 horas del ingreso presentó insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, que precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátrica y soporte respiratorio con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 100% en mascarilla reservorio. Se realizó una angio-tomografía computarizada torácica en la que no se observó tromboembolismo pulmonar, encontrándose una imagen sugestiva de neumonía bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se atribuyó dicha afectación a una probable diseminación hematógena desde el foco tromboembólico o infeccioso. Permaneció estable hasta el octavo día de hospitalización, en el que presentó un empeoramiento asociado a derrame pleural bilateral que precisó toracocentesis del lado izquierdo. El líquido pleural obtenido tuvo características de trasudado, siendo su cultivo negativo. Presentó mejoría progresiva de la clínica respiratoria, pudiendo ser trasladado a planta de hospitalización.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comprobó desaparición del trombo a los 14 días de tratamiento anticoagulante. El estudio de coagulación mostró tiempos normales, con elevación transitoria del fibrinógeno (máximo 715<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y de D-dímeros (hasta 3,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml). El estudio completo de hipercoagulabilidad fue normal. El paciente tuvo una buena evolución y fue dado de alta a los 25 días de ingreso, siendo mantenido el tratamiento anticoagulante hasta completar 6 semanas y el tratamiento antibiótico, con amoxicilina-clavulánico por vía oral, hasta completar 4 semanas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal patógeno implicado en los casos de osteomielitis aguda complicada por TVP publicados ha sido <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5,7</span></a>. La fisiopatología de estas trombosis en la mayoría de los pacientes parece tener relación con la propia infección estafilocócica<span class="elsevierStyleSup">7</span> sin que se asocien factores protrombóticos genéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como en el caso de este paciente, en el que no se identificaron factores de riesgo ni alteraciones en el estudio de hipercoagulabilidad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las osteomielitis en las que se desarrolla TVP han mostrado diferencias en cuanto a la presentación clínica y a la evolución en estudios comparativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Se han referido mayor afectación local al ingreso, mayor respuesta inflamatoria sistémica con proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular más elevada, y mayor número de hemocultivos positivos en los casos con TVP. Además, se ha observado que los casos complicados necesitan con mayor frecuencia tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro paciente se observó una buena respuesta al tratamiento antibiótico por vía intravenosa, sin precisar cirugía.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de enfermedad diseminada es mayor en los casos de osteomielitis complicados con TVP (el 26 frente al 4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, afectando fundamentalmente al pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7,9</span></a>. Se ha sugerido que la TVP desempeña un papel central en la diseminación hematógena al pulmón, en particular a través de embolismos sépticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En nuestro caso, no se hallaron imágenes claramente típicas de embolismos sépticos pulmonares, aunque el cuadro clínico es compatible con diseminación hematógena desde el foco tromboembólico o infeccioso.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, este caso permite recordar que una infección ósea con afectación sistémica y local importante o aparición de clínica respiratoria sugieren una posible formación de TVP, y hacen recomendable un estudio exhaustivo. Aunque estas complicaciones son más frecuentes en osteomielitis por SAMR y cepas productoras de LPV, también SAMS no productoras de LPV, predominantes en nuestro medio, pueden causar cuadros similares.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 819 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 100056 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía-Doppler venosa al ingreso: trombo en vena femoral común distal izquierda (zona de la bifurcación), adherido a la pared posterior, que deja pasar flujo parcialmente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 627 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 82218 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC torácica al segundo día de ingreso: condensación en los dos segmentos pulmonares posteriores y de forma parcheada en los superiores, asociando una imagen de vidrio deslustrado en resto del parénquima.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factor VIII, D-Dimer, and thromboembolism in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "U. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 6 | 20 |
| 2024 Octubre | 75 | 29 | 104 |
| 2024 Septiembre | 89 | 21 | 110 |
| 2024 Agosto | 105 | 54 | 159 |
| 2024 Julio | 114 | 39 | 153 |
| 2024 Junio | 124 | 33 | 157 |
| 2024 Mayo | 114 | 28 | 142 |
| 2024 Abril | 76 | 31 | 107 |
| 2024 Marzo | 105 | 44 | 149 |
| 2024 Febrero | 113 | 31 | 144 |
| 2024 Enero | 130 | 25 | 155 |
| 2023 Diciembre | 126 | 20 | 146 |
| 2023 Noviembre | 125 | 30 | 155 |
| 2023 Octubre | 99 | 24 | 123 |
| 2023 Septiembre | 97 | 22 | 119 |
| 2023 Agosto | 94 | 26 | 120 |
| 2023 Julio | 66 | 32 | 98 |
| 2023 Junio | 68 | 30 | 98 |
| 2023 Mayo | 105 | 21 | 126 |
| 2023 Abril | 69 | 16 | 85 |
| 2023 Marzo | 102 | 17 | 119 |
| 2023 Febrero | 67 | 22 | 89 |
| 2023 Enero | 47 | 21 | 68 |
| 2022 Diciembre | 75 | 24 | 99 |
| 2022 Noviembre | 94 | 31 | 125 |
| 2022 Octubre | 112 | 41 | 153 |
| 2022 Septiembre | 130 | 40 | 170 |
| 2022 Agosto | 113 | 48 | 161 |
| 2022 Julio | 85 | 36 | 121 |
| 2022 Junio | 67 | 44 | 111 |
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| 2022 Abril | 83 | 29 | 112 |
| 2022 Marzo | 95 | 54 | 149 |
| 2022 Febrero | 67 | 29 | 96 |
| 2022 Enero | 72 | 39 | 111 |
| 2021 Diciembre | 57 | 49 | 106 |
| 2021 Noviembre | 100 | 48 | 148 |
| 2021 Octubre | 108 | 62 | 170 |
| 2021 Septiembre | 94 | 52 | 146 |
| 2021 Agosto | 104 | 51 | 155 |
| 2021 Julio | 114 | 40 | 154 |
| 2021 Junio | 63 | 45 | 108 |
| 2021 Mayo | 63 | 39 | 102 |
| 2021 Abril | 178 | 127 | 305 |
| 2021 Marzo | 111 | 24 | 135 |
| 2021 Febrero | 67 | 22 | 89 |
| 2021 Enero | 88 | 32 | 120 |
| 2020 Diciembre | 62 | 26 | 88 |
| 2020 Noviembre | 62 | 21 | 83 |
| 2020 Octubre | 71 | 26 | 97 |
| 2020 Septiembre | 70 | 21 | 91 |
| 2020 Agosto | 62 | 42 | 104 |
| 2020 Julio | 60 | 36 | 96 |
| 2020 Junio | 55 | 28 | 83 |
| 2020 Mayo | 74 | 19 | 93 |
| 2020 Abril | 72 | 26 | 98 |
| 2020 Marzo | 87 | 36 | 123 |
| 2020 Febrero | 61 | 23 | 84 |
| 2020 Enero | 45 | 27 | 72 |
| 2019 Diciembre | 66 | 18 | 84 |
| 2019 Noviembre | 43 | 16 | 59 |
| 2019 Octubre | 34 | 19 | 53 |
| 2019 Septiembre | 64 | 23 | 87 |
| 2019 Agosto | 56 | 14 | 70 |
| 2019 Julio | 43 | 17 | 60 |
| 2019 Junio | 67 | 19 | 86 |
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| 2019 Enero | 46 | 16 | 62 |
| 2018 Diciembre | 40 | 20 | 60 |
| 2018 Noviembre | 80 | 24 | 104 |
| 2018 Octubre | 101 | 19 | 120 |
| 2018 Septiembre | 57 | 11 | 68 |
| 2018 Agosto | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Julio | 14 | 0 | 14 |
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| 2018 Mayo | 12 | 0 | 12 |
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| 2018 Marzo | 28 | 0 | 28 |
| 2018 Febrero | 21 | 0 | 21 |
| 2018 Enero | 30 | 1 | 31 |
| 2017 Diciembre | 35 | 0 | 35 |
| 2017 Noviembre | 33 | 0 | 33 |
| 2017 Octubre | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Septiembre | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Agosto | 26 | 0 | 26 |
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| 2017 Junio | 32 | 8 | 40 |
| 2017 Mayo | 37 | 6 | 43 |
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| 2017 Marzo | 42 | 1 | 43 |
| 2017 Febrero | 86 | 4 | 90 |
| 2017 Enero | 39 | 2 | 41 |
| 2016 Diciembre | 37 | 10 | 47 |
| 2016 Noviembre | 60 | 7 | 67 |
| 2016 Octubre | 89 | 4 | 93 |
| 2016 Septiembre | 141 | 4 | 145 |
| 2016 Agosto | 50 | 4 | 54 |
| 2016 Julio | 22 | 9 | 31 |
| 2016 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 3 | 0 | 3 |
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| 2015 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Febrero | 1 | 0 | 1 |
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| 2014 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Septiembre | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Agosto | 10 | 2 | 12 |
| 2014 Julio | 19 | 2 | 21 |
| 2014 Junio | 17 | 0 | 17 |
| 2014 Mayo | 21 | 4 | 25 |
| 2014 Abril | 17 | 8 | 25 |
| 2014 Marzo | 27 | 4 | 31 |
| 2014 Febrero | 28 | 12 | 40 |
| 2014 Enero | 50 | 39 | 89 |
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