Carta al Editor
Lactobezoar en el inicio clínico de diabetes mellitus tipo 1 con enfermedad celíaca
Lactobezoar in clinical onset of diabetes mellitus type 1 with coeliac disease
F.J. Caballero Moraa, G.A. Martos Morenoa,b,c, M.J. Martínez Gómezb,d, J. Argentea,b,c,
Autor para correspondencia
a Servicio de Endocrinología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
b Departamento de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
c CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición
d Sección de Gastroenterología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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Pese a ser el tipo de bezoar más frecuente en la infancia, son excepcionales los casos publicados más allá del periodo neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso clínico de una niña de 4 años y 5 meses de edad, sin antecedentes personales ni familiares patológicos reseñables, que había presentado polidipsia, poliuria con nicturia, polifagia y pérdida de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso en las 2 semanas previas a su consulta, acompañadas desde 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de su ingreso de dolor abdominal y vómitos, en probable relación con la cetoacidosis que mostraba en el inicio clínico de una diabetes mellitus (glucemia 844<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, cetonemia 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, pH 7, 22, bicarbonato 13,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de autoinmunidad detectó la presencia de anticuerpos antiislotes pancreáticos (ICA: 20 unidades JDF), antitirosín fosfatasa (IA2: 95,83 U/ml) y antiglutamato descarboxilasa (GAD-65: 78,25 U/ml). Además, se objetivó la existencia de anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA (106 U/ml), antiendomisio IgA (1/640) y antigliadina IgA (53 U/ml). El estudio histológico de la biopsia intestinal mediante endoscopia digestiva alta mostró una atrofia vellositaria parcial tipo 3a de la clasificación de Marsh modificada, confirmando el diagnóstico de enfermedad celíaca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Incidentalmente, se detectó la presencia de un lactobezoar gástrico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente, que no había presentado previamente semiología digestiva, recibía una alimentación variada adecuada a su edad, con una ingesta láctea aproximada de 500 cc/día. Tras el tránsito del tratamiento inicial —con insulinoterapia y la fluidoterapia por vía intravenosa— al definitivo —mediante administración subcutánea de análogos de insulina y control de la ingesta de hidratos de carbono—, se indicó dieta exenta de gluten y acidificación de las comidas (con vinagre y zumos de cítricos) para facilitar la resolución espontánea del lactobezoar, permaneciendo la paciente asintomática en revisiones posteriores.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la actualidad, todos los casos de lactobezoar se han descrito en la infancia, siendo más frecuentes en el periodo neonatal (máxima incidencia entre los 4 y 10 días de edad), fundamentalmente en recién nacidos pretérmino de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En efecto, son excepcionales los casos publicados en mayores de 3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y, hasta la fecha, ninguno en pacientes diabéticos ni celíacos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la causa exacta por la que se acumulan restos de leche sin digerir, habiéndose postulado una etiología multifactorial con factores favorecedores como la prematuridad y el bajo peso al nacer, la menor secreción de ácidos gástricos, el enlentecimiento en el vaciado gástrico y la excesiva densidad, alto contenido calórico, de caseína y de triglicéridos de cadena media y larga en los preparados lácteos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Sin embargo, se han descrito casos clínicos de lactobezoar también en neonatos a término y lactantes alimentados con leche materna, leche de vaca e incluso leche de soja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, desde casos asintomáticos detectados de forma casual, como el que presentamos, hasta casos graves con signos y síntomas de sangrado, obstrucción y perforación gástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Lo más frecuente es la aparición de distensión abdominal, vómitos no biliosos y diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que pueden verse acompañados de alteraciones hemodinámicas y metabólicas secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la exploración física ocasionalmente es posible palpar una masa gástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen pueden ayudar al diagnóstico, apareciendo una masa en la luz del estómago en la radiografía simple, sobre todo si hay abundante aire intragástrico o tras la ingesta de contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La detección mediante ecografía de una masa hiperecogénica con ecogenicidad heterogénea en la luz gástrica puede ser, asimismo, indicativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen guías consensuadas para el tratamiento de los lactobezoares. En general, se adopta una actitud expectante, ya que suelen resolverse espontáneamente, si bien se puede instaurar dieta absoluta, junto con fluidoterapia por vía intravenosa, o bien lavados gástricos con suero fisiológico para acelerar su desintegración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En casos excepcionales que presentan complicaciones (obstrucción, perforación gástrica), puede ser necesaria la intervención quirúrgica urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento, hasta la fecha es el primer caso publicado de lactobezoar en un paciente con diabetes y enfermedad celíaca. El hallazgo de este en el momento del inicio de la diabetes hace improbable la eventual implicación de una gastroparesia diabética como factor etiológico. Posiblemente por la inespecificidad de los síntomas, lo excepcional de las complicaciones y su habitual resolución espontánea, la formación de un lactobezoar pueda pasar inadvertida, salvo en hallazgos casuales, como el presentado.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 654 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 223950 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio histopatológico, compatible con el diagnóstico de enfermedad celíaca. A) Mucosa duodenal, con linfocitos intraepiteliales, hiperplasia de criptas y atrofia parcial de vellosidades intestinales (grado 3a de la clasificación de Marsh modificada). 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2024 Octubre | 95 | 46 | 141 |
| 2024 Septiembre | 94 | 50 | 144 |
| 2024 Agosto | 105 | 80 | 185 |
| 2024 Julio | 103 | 40 | 143 |
| 2024 Junio | 120 | 40 | 160 |
| 2024 Mayo | 103 | 51 | 154 |
| 2024 Abril | 97 | 35 | 132 |
| 2024 Marzo | 93 | 37 | 130 |
| 2024 Febrero | 97 | 58 | 155 |
| 2024 Enero | 156 | 47 | 203 |
| 2023 Diciembre | 82 | 20 | 102 |
| 2023 Noviembre | 118 | 32 | 150 |
| 2023 Octubre | 86 | 34 | 120 |
| 2023 Septiembre | 115 | 32 | 147 |
| 2023 Agosto | 134 | 41 | 175 |
| 2023 Julio | 148 | 49 | 197 |
| 2023 Junio | 163 | 47 | 210 |
| 2023 Mayo | 91 | 25 | 116 |
| 2023 Abril | 99 | 19 | 118 |
| 2023 Marzo | 119 | 17 | 136 |
| 2023 Febrero | 79 | 22 | 101 |
| 2023 Enero | 73 | 24 | 97 |
| 2022 Diciembre | 96 | 36 | 132 |
| 2022 Noviembre | 119 | 43 | 162 |
| 2022 Octubre | 104 | 48 | 152 |
| 2022 Septiembre | 134 | 46 | 180 |
| 2022 Agosto | 114 | 57 | 171 |
| 2022 Julio | 99 | 36 | 135 |
| 2022 Junio | 55 | 29 | 84 |
| 2022 Mayo | 63 | 49 | 112 |
| 2022 Abril | 54 | 39 | 93 |
| 2022 Marzo | 76 | 41 | 117 |
| 2022 Febrero | 72 | 28 | 100 |
| 2022 Enero | 99 | 32 | 131 |
| 2021 Diciembre | 69 | 45 | 114 |
| 2021 Noviembre | 87 | 49 | 136 |
| 2021 Octubre | 83 | 56 | 139 |
| 2021 Septiembre | 66 | 42 | 108 |
| 2021 Agosto | 90 | 52 | 142 |
| 2021 Julio | 114 | 39 | 153 |
| 2021 Junio | 53 | 65 | 118 |
| 2021 Mayo | 62 | 35 | 97 |
| 2021 Abril | 141 | 68 | 209 |
| 2021 Marzo | 109 | 37 | 146 |
| 2021 Febrero | 102 | 21 | 123 |
| 2021 Enero | 49 | 24 | 73 |
| 2020 Diciembre | 69 | 15 | 84 |
| 2020 Noviembre | 71 | 14 | 85 |
| 2020 Octubre | 67 | 22 | 89 |
| 2020 Septiembre | 53 | 8 | 61 |
| 2020 Agosto | 55 | 10 | 65 |
| 2020 Julio | 96 | 16 | 112 |
| 2020 Junio | 71 | 17 | 88 |
| 2020 Mayo | 77 | 15 | 92 |
| 2020 Abril | 41 | 14 | 55 |
| 2020 Marzo | 58 | 25 | 83 |
| 2020 Febrero | 81 | 18 | 99 |
| 2020 Enero | 63 | 23 | 86 |
| 2019 Diciembre | 87 | 19 | 106 |
| 2019 Noviembre | 59 | 6 | 65 |
| 2019 Octubre | 57 | 12 | 69 |
| 2019 Septiembre | 68 | 16 | 84 |
| 2019 Agosto | 55 | 21 | 76 |
| 2019 Julio | 53 | 11 | 64 |
| 2019 Junio | 53 | 13 | 66 |
| 2019 Mayo | 174 | 10 | 184 |
| 2019 Abril | 205 | 20 | 225 |
| 2019 Marzo | 66 | 17 | 83 |
| 2019 Febrero | 55 | 13 | 68 |
| 2019 Enero | 35 | 10 | 45 |
| 2018 Diciembre | 59 | 20 | 79 |
| 2018 Noviembre | 122 | 34 | 156 |
| 2018 Octubre | 167 | 13 | 180 |
| 2018 Septiembre | 68 | 7 | 75 |
| 2018 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Abril | 32 | 0 | 32 |
| 2018 Marzo | 44 | 0 | 44 |
| 2018 Febrero | 50 | 0 | 50 |
| 2018 Enero | 32 | 1 | 33 |
| 2017 Diciembre | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Noviembre | 41 | 0 | 41 |
| 2017 Octubre | 45 | 0 | 45 |
| 2017 Septiembre | 45 | 0 | 45 |
| 2017 Agosto | 45 | 0 | 45 |
| 2017 Julio | 60 | 0 | 60 |
| 2017 Junio | 49 | 30 | 79 |
| 2017 Mayo | 79 | 16 | 95 |
| 2017 Abril | 34 | 3 | 37 |
| 2017 Marzo | 50 | 20 | 70 |
| 2017 Febrero | 112 | 6 | 118 |
| 2017 Enero | 31 | 5 | 36 |
| 2016 Diciembre | 47 | 12 | 59 |
| 2016 Noviembre | 87 | 14 | 101 |
| 2016 Octubre | 132 | 16 | 148 |
| 2016 Septiembre | 143 | 15 | 158 |
| 2016 Agosto | 74 | 7 | 81 |
| 2016 Julio | 42 | 6 | 48 |
| 2016 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 2 | 16 | 18 |
| 2015 Octubre | 0 | 15 | 15 |
| 2015 Septiembre | 0 | 11 | 11 |
| 2015 Agosto | 1 | 11 | 12 |
| 2015 Julio | 8 | 7 | 15 |
| 2015 Junio | 6 | 5 | 11 |
| 2015 Mayo | 14 | 4 | 18 |
| 2015 Abril | 9 | 11 | 20 |
| 2015 Marzo | 15 | 7 | 22 |
| 2015 Febrero | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Enero | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Diciembre | 26 | 3 | 29 |
| 2014 Noviembre | 24 | 1 | 25 |
| 2014 Octubre | 21 | 0 | 21 |
| 2014 Septiembre | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Agosto | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Julio | 41 | 3 | 44 |
| 2014 Junio | 73 | 1 | 74 |
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| 2013 Noviembre | 93 | 5 | 98 |
| 2013 Octubre | 62 | 4 | 66 |
| 2013 Septiembre | 59 | 7 | 66 |
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| 2013 Julio | 43 | 4 | 47 |
| 2012 Mayo | 720 | 0 | 720 |
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