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Aunque disponemos de excelentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a> sobre el manejo de la gestante con infecci&#243;n por VIH y de su reci&#233;n nacido&#44; se trata de documentos extensos y poco pr&#225;cticos para m&#233;dicos no especialistas en infectolog&#237;a&#46; Las recomendaciones que se presentan pretenden resumir el manejo terap&#233;utico y el seguimiento cl&#237;nico del ni&#241;o expuesto al VIH &#40;y no infectado en la mayor&#237;a de los casos&#41; desde su nacimiento&#44; de forma rigurosa&#44; concisa y &#250;til para el pediatra no experto y de acuerdo con los documentos del Plan Nacional del Sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes maternos y manejo en sala de partos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gestante infectada por el VIH&#44; el seguimiento del embarazo y del tipo de parto que lleven a cabo conjuntamente el obstetra e el internista deber&#225; ser exquisito y de acuerdo con las gu&#237;as espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#44; con el fin de garantizar la salud materno-fetal y de evitar la TV del VIH&#46; Ante un parto vaginal&#44; se evitar&#225;n en lo posible maniobras cruentas &#40;monitorizaci&#243;n invasiva&#44; microtomas de calota&#44; instrumentalizaci&#243;n o episiotom&#237;a&#41; y se procurar&#225; mantener la bolsa amni&#243;tica &#237;ntegra el mayor tiempo posible&#46; Se manipular&#225; al reci&#233;n nacido con guantes&#44; se cortar&#225; el cord&#243;n umbilical r&#225;pidamente y se le limpiar&#225; cuidadosamente la piel antes de administrar la vitamina K por v&#237;a intramuscular&#46; El neonat&#243;logo deber&#225;&#44; adem&#225;s&#44; indagar sobre algunos antecedentes relacionados con el riesgo de TV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y que ser&#225;n de ayuda en la elecci&#243;n de la profilaxis neonatal&#44; y tambi&#233;n acerca de algunas situaciones patol&#243;gicas m&#225;s prevalentes en la mujer con VIH y que asocian riesgo para el reci&#233;n nacido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patolog&#237;a neonatal en el reci&#233;n nacido de madre con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patolog&#237;a neonatal m&#225;s frecuente en los reci&#233;n nacidos hijos de madres infectadas por el VIH ha ido variando a lo largo de los a&#241;os&#46; Actualmente&#44; la mayor&#237;a de las gestantes realizan un adecuado control del embarazo y no son consumidoras de drogas durante este&#46; Sin embargo&#44; existen algunas patolog&#237;as que son m&#225;s frecuentes en estos reci&#233;n nacidos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coinfecciones maternas susceptibles de ser transmitidas al ni&#241;o durante el embarazo y&#47;o el parto y m&#225;s frecuentes entre la poblaci&#243;n femenina con infecci&#243;n VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; en la mayor&#237;a de los casos&#44; el manejo no es distinto del realizado en la poblaci&#243;n general&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herpes simple genital&#46; La infecci&#243;n por herpes en el canal genital de la mujer infectada por el VIH es m&#225;s persistente y tiene mayor probabilidad de reactivarse durante el parto &#40;hasta en el 10&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por citomegalovirus&#46; Mayores prevalencia y riesgo de TV en la gestante con VIH&#46; Se recomienda el estudio &#40;por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#91;PCR&#93; en sangre&#44; saliva u orina&#44; ant&#237;geno en orina&#44; cultivo tradicional o <span class="elsevierStyleItalic">shell-vial</span>&#8230;&#41; en el reci&#233;n nacido con bajo peso para la edad gestacional o con hallazgos cl&#237;nicos indicativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;filis&#46; La coinfecci&#243;n por s&#237;filis y VIH en la gestante aumenta el riesgo de TV de VIH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toxoplasma&#46; La toxoplasmosis cong&#233;nita y&#44; en especial&#44; la coriorretinitis deben descartarse en los hijos de madres con infecci&#243;n aguda o reactivaci&#243;n de toxoplasmosis durante el embarazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuberculosis&#46; Especial atenci&#243;n en gestantes originarias de determinadas &#225;reas geogr&#225;ficas con alta prevalencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C&#46; La coinfecci&#243;n materna por el VIH asocia un mayor riesgo de TV del virus de la hepatitis C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el virus de la hepatitis B&#44; HTLV I y II&#44; virus del papiloma humano&#44; malaria o enfermedad de Chagas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma cruzi</span>&#41;&#58; el reci&#233;n nacido puede permanecer asintom&#225;tico y debe ser objeto de seguimiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras patolog&#237;as relacionadas con la exposici&#243;n a los ARV&#44; el uso de drogas&#44; la edad materna o complicaciones propias del embarazo son&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Complicaci&#243;n perinatal m&#225;s frecuente en las gestantes que reciben TARGA&#44; en especial si este incluye inhibidores de la proteasa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restricci&#243;n del crecimiento intrauterino&#46; M&#225;s frecuente en gestantes de edad avanzada&#44; con complicaciones obst&#233;tricas &#40;eclampsia o pre-eclampsia&#44; s&#237;ndrome HELLP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; toxicoman&#237;as &#40;tabaco&#44; alcohol&#44; opi&#225;ceos&#44; cannabis&#8230;&#41; y en algunas infecciones cong&#233;nitas &#40;toxoplasmosis&#44; citomegalovirus y el propio VIH&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malformaciones&#46; No se ha descrito una mayor incidencia de malformaciones en los ni&#241;os expuestos a ARV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Solo el efavirenz se incluye en la categor&#237;a D &#40;&#171;prueba positiva de riesgo fetal humano&#187;&#41; de la FDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se recomienda incluir de forma prospectiva y an&#243;nima a toda gestante que reciba ARV en la web del proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Antiretroviral Pregnancy Registry</span> &#40;<a href="http://www.apregistry.com/">www&#46;apregistry&#46;com</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de abstinencia&#46; Cuando exista el antecedente de consumo de drogas y&#47;o cl&#237;nica neonatal sugestiva&#46; Alteraciones neuroconductuales cuando la madre ha sido consumidora de coca&#237;na durante el embarazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toxicidad asociada a la exposici&#243;n a ARV &#40;v&#233;ase el texto correspondiente&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipo de lactancia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; demostrado que el VIH se transmite a trav&#233;s de la lactancia materna&#46; Por lo tanto&#44; desde el inicio de la epidemia se estableci&#243; que en los lugares en los que fuera seguro&#44; accesible econ&#243;micamente y aceptado culturalmente se alimentara de forma exclusiva con f&#243;rmula artificial a los reci&#233;n nacidos de madre con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; los hijos de madre con infecci&#243;n por el VIH no deben recibir lactancia materna&#59; deben alimentarse con f&#243;rmula artificial de manera exclusiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEIP&#41; considera que es responsabilidad de las autoridades sanitarias proporcionar la f&#243;rmula adaptada de forma gratuita a las madres con VIH durante los primeros 12 meses de vida del lactante&#44; como ya ocurre en algunas comunidades aut&#243;nomas&#46; A las madres que lo deseen&#44; se les podr&#225; facilitar el tratamiento hormonal adecuado para la inhibici&#243;n de la lactancia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis neonatal de la transmisi&#243;n vertical del virus de la inmunodeficiencia humana&#58; f&#225;rmacos y pautas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El r&#233;gimen de profilaxis ARV que se debe administrar al neonato viene determinado por el riesgo de TV del VIH&#44; que depende fundamentalmente de la carga viral materna en el momento del parto y de que la madre haya recibido TARGA durante el embarazo&#46; Otros factores de riesgo que se deben considerar se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis neonatal debe iniciarse en las primeras 6 horas de vida y&#44; en cualquier caso&#44; antes de las 12 horas&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones en nuestro medio&#44; la gestante con buen control del embarazo recibe TARGA y llega al parto con viremia plasm&#225;tica indetectable &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 copias&#47;ml&#41; y sin otros factores de riesgo&#58; en estos casos&#44; la profilaxis neonatal con zidovudina &#40;ZDV&#41; en monoterapia es suficiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente ha demostrado que la doble terapia o la triple terapia en el neonato consiguen menores tasas de TV en madres que se diagnostican tarde y que no reciben ARV antes del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Aunque la eficacia de la triple terapia no ha sido demostrada en otras situaciones que asocian mayor riesgo de TV&#44; se recomienda su uso en cualquier reci&#233;n nacido cuya madre llegue al parto con viremia detectable &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 copias&#47;ml&#41;&#46; La combinaci&#243;n con la que existe mayor experiencia en el neonato es zidovudina m&#225;s lamivudina m&#225;s nevirapina &#40;NVP&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el prematuro&#44; para quien no se dispone de datos farmacocin&#233;ticos de lamivudina&#44; NVP u otros ARV&#44; se utilizar&#225; preferentemente la pauta de ZDV en monoterapia&#46; En los casos de prematuridad en que la madre no llegue al parto con carga viral indetectable &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 copias&#47;ml&#41;&#44; o en los que coincidan otros factores de riesgo para la TV del VIH&#44; puede considerarse la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica de NVP a la madre si no la recib&#237;a ya &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral&#44; al menos 2 horas antes del parto&#41; o al reci&#233;n nacido &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; por v&#237;a oral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;18</span></a>&#46; Dicha dosis mantiene niveles plasm&#225;ticos de NVP en el prematuro hasta el octavo d&#237;a de vida y no ha asociado problemas de toxicidad hasta la fecha&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que la madre presente fracaso virol&#243;gico por mutaciones asociadas a resistencia&#44; se iniciar&#225; la pauta de profilaxis neonatal con triple terapia&#44; a la espera de obtener un estudio genot&#237;pico de resistencias y dise&#241;ar una terapia apropiada para el neonato&#44; siendo necesario recurrir siempre a un experto en estos casos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad hematol&#243;gica asociada a la exposici&#243;n a antirretrovirales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones hematol&#243;gicas son muy comunes en el ni&#241;o sano hijo de madre con infecci&#243;n por el VIH y expuesto a ARV&#46; Aunque miles de gestantes han recibido ARV&#44; existen escasos estudios sobre la toxicidad de estos f&#225;rmacos en el feto&#44; a excepci&#243;n de la ZDV&#44; el m&#225;s ampliamente prescrito y del que se tiene una informaci&#243;n m&#225;s completa y duradera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; El uso de ZDV en el embarazo se asocia a anemia y neutropenia&#44; tanto en la gestante como en el neonato&#46; Tambi&#233;n se han descrito trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y linfopenia&#44; en todos los casos leves y sin significaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Para el seguimiento de esta toxicidad&#44; es suficiente realizar un hemograma y una bioqu&#237;mica &#40;glucosa&#44; electr&#243;litos&#44; funci&#243;n renal y hep&#225;tica&#59; concentraciones s&#233;ricas de bilirrubina si exposici&#243;n a atazanavir&#41; al nacimiento y despu&#233;s&#44; junto con las extracciones necesarias para el estudio de la TV del VIH&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el origen de la anemia suele ser multifactorial&#44; sobre todo en el prematuro&#44; en el ni&#241;o a t&#233;rmino la exposici&#243;n a ZDV es su causa principal&#44; como se demostr&#243; con claridad en el estudio ACTG 076<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se trata de una anemia macroc&#237;tica sin repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; con un nadir en los valores de hemoglobina que coincide con la finalizaci&#243;n de la profilaxis &#40;a las 4-6 semanas de vida&#41; y que se sit&#250;a en torno de los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; para normalizarse a partir de entonces y hasta el sexto mes de vida&#46; En la literatura&#44; se describen anemias de mayor gravedad en el prematuro o en el neonato con bajo peso al nacimiento&#44; cuando se utiliza ZDV por v&#237;a intravenosa o con terapias combinadas&#44; aunque raramente requieren de la interrupci&#243;n del tratamiento&#44; de transfusiones u otras terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Cohorte de Madrid&#44; hasta un 42&#37; de los pacientes present&#243; neutropenia&#44; que se asoci&#243; a prematuridad&#44; bajo peso al nacimiento y origen subsahariano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; esta no fue causa de infecciones significativas y se recuper&#243; sin necesidad de tratamiento&#46; Al igual que en otras series europeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#44; la neutropenia persisti&#243; &#40;incluso hasta los 8 a&#241;os de vida&#41; en un peque&#241;o porcentaje de ni&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad mitocondrial asociada a la exposici&#243;n a antirretrovirales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples publicaciones han relacionado en los &#250;ltimos a&#241;os la exposici&#243;n a ARV en hijos de madre con VIH con la presencia de hiperlactacidemia y acidosis l&#225;ctica como marcadores de toxicidad mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; Aunque parece evidente la capacidad de los ARV &#8212;especialmente didanosina y estavudina&#8212; de deplecionar el ADN mitocondrial&#44; persiste la duda de la verdadera repercusi&#243;n cl&#237;nica de este hallazgo en el lactante expuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La cohorte francesa describi&#243; una incidencia del 30-40&#37; de hiperlactacidemia asintom&#225;tica persistente en el tiempo y autolimitada&#44; con manifestaciones neurol&#243;gicas asociadas potencialmente graves s&#1097;lo en el 0&#44;5&#37; de &#1076;&#1097;&#1099; pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por contra&#44; la mayor&#237;a de trabajos realizados en Estados Unidos ponen en duda esta asociaci&#243;n&#44; especialmente en cuanto a &#1076;&#1092; afectaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Dos estudios espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;33</span></a> demuestran la presencia de hiperlactacidemia asintom&#225;tica en m&#225;s de la mitad de estos ni&#241;os&#44; pr&#225;cticamente sin afectaci&#243;n del neurodesarrollo asociada&#46; Ambos trabajos difieren en cuanto a la relaci&#243;n causal entre la exposici&#243;n a ARV y estos hallazgos anal&#237;ticos&#46; Otro estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> relaciona la aparici&#243;n de hiperlactacidemia en esta poblaci&#243;n con una depleci&#243;n del complejo IV de la cadena mitocondrial&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; debemos ser cuidadosos al establecer una relaci&#243;n de causalidad entre el uso de ARV y la aparici&#243;n de da&#241;o mitocondrial cl&#237;nicamente significativo en esta poblaci&#243;n&#46; Actualmente&#44; no se recomienda monitorizar las concentraciones plasm&#225;ticas de lactato&#44; debi&#233;ndose limitar su determinaci&#243;n a los pacientes con patolog&#237;a sugestiva de disfunci&#243;n mitocondrial&#44; con manifestaciones neurol&#243;gicas &#40;convulsiones&#44; retraso psicomotor&#8230;&#41; o sist&#233;micas &#40;mal estado general&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; hipertransaminasemia&#8230;&#41;&#46; En caso de estar indicada su determinaci&#243;n&#44; es muy importante realizar la extracci&#243;n en reposo&#44; evitando causas secundarias de falsa hiperlactacidemia &#40;llanto&#44; uso de compresores&#8230;&#41; y determinar concomitantemente la concentraci&#243;n de alanina plasm&#225;tica&#46; Se considerar&#225; como hiperlactacidemia patol&#243;gica un lactato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l asociado a alanina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>435<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; Si se establece el diagn&#243;stico de hiperlactacidemia patol&#243;gica sintom&#225;tica se deber&#225; suspender la profilaxis ARV si el paciente la recibe&#44; instaurar medidas de soporte y valorar el inicio de un tratamiento vitam&#237;nico y con coenzimas&#44; as&#237; como la consulta a un especialista en metabolopat&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana en el lactante</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnosticar o descartar la infecci&#243;n por el VIH en el lactante expuesto son los objetivos principales del estudio del hijo de madre con VIH&#46; El diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n VIH y el consiguiente inicio de la TARGA disminuyen significativamente su morbimortalidad en el lactante afectado&#46; Asimismo&#44; la exclusi&#243;n de la infecci&#243;n por VIH genera gran tranquilidad en la familia&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 2-3 primeros meses de vida&#44; la infecci&#243;n por el VIH cursa&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; sin cl&#237;nica o con sintomatolog&#237;a inespec&#237;fica leve&#44; por lo que el diagn&#243;stico precoz se basa en pruebas de laboratorio&#46; El paso transplacentario de anticuerpos espec&#237;ficos anti-VIH maternos y su persistencia en el ni&#241;o hasta los 12-18 meses de edad obligan a emplear durante dicho periodo pruebas diagn&#243;sticas virol&#243;gicas que permitan detectar directamente el genoma del VIH &#40;por PCR&#41; o sus prote&#237;nas&#46; Las pruebas virol&#243;gicas permiten el diagn&#243;stico definitivo de la infecci&#243;n por el VIH en la mayor&#237;a de los ni&#241;os en el primer mes y pr&#225;cticamente en todos los ni&#241;os a la edad de 6-12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el reci&#233;n nacido y el lactante&#44; la prueba de detecci&#243;n del n&#250;mero de copias de ARN viral en plasma por PCR &#40;ARN-VIH&#44; carga viral&#41; es el test diagn&#243;stico de elecci&#243;n&#59; la sensibilidad de esta t&#233;cnica en la primera semana de vida es del 25-40&#37;&#44; para aumentar al 90-100&#37; a partir de la tercera semana de vida&#46; Los tests de detecci&#243;n del ADN viral &#40;integrado en el genoma de las c&#233;lulas mononucleares de sangre perif&#233;rica&#41; de primera generaci&#243;n est&#225;n descatalogados en Espa&#241;a&#44; pues identifican peor la infecci&#243;n por subtipos no-B del VIH&#59; sin embargo&#44; algunos tests de detecci&#243;n de ADN viral desarrollados posteriormente han superado dicha limitaci&#243;n y se utilizan en algunos centros para el diagn&#243;stico de la TV&#44; con una sensibilidad y una especificidad equivalentes&#44; o incluso superiores&#44; a los tests de carga viral&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de criterios cl&#237;nicos compatibles con el diagn&#243;stico de sida en el lactante que no ha recibido lactancia materna&#44; la TV del VIH puede descartarse con 2 cargas virales negativas&#44; una despu&#233;s del mes y otra despu&#233;s de los 4 meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Por el contrario&#44; cualquier viremia positiva debe confirmarse cuanto antes en una segunda extracci&#243;n&#46; Una carga viral positiva en la primera semana de vida indica infecci&#243;n intra&#250;tero&#44; mientras que un resultado positivo ulterior &#40;con un resultado negativo al nacer&#41; es compatible con una infecci&#243;n intraparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En el lactante no infectado&#44; se recomienda comprobar la p&#233;rdida de los anticuerpos VIH maternos &#40;serorreversi&#243;n&#41;&#44; que suele ocurrir entre los 12 y los 18 meses de vida&#46; El algoritmo para confirmar o descartar la TV del VIH&#44; as&#237; como la edad a la que se recomienda la realizaci&#243;n de las pruebas anal&#237;ticas&#44; se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas situaciones especiales se resumen en los p&#225;rrafos siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el reci&#233;n nacido que recibe profilaxis ARV combinada &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 f&#225;rmacos&#41;&#44; se desconoce la sensibilidad de la carga viral para el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por el VIH&#44; por lo que podr&#237;a estar justificada alguna determinaci&#243;n de genoma viral adicional&#44; generalmente a las 2-3 semanas de vida&#44; lo que puede ocurrir tambi&#233;n en otros casos que generen duda &#40;madre con control del embarazo insuficientemente documentado&#44; madre infectada por virus con mutaciones de resistencia&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; en el lactante infectado por TV y en ausencia de TARGA&#44; las cifras de carga viral en plasma se sit&#250;an por encima de 100&#46;000 copias&#47;ml&#46; La especificidad de la carga viral para el diagn&#243;stico disminuye para niveles bajos de viremia&#59; en estos casos&#44; se recomienda repetirla cuanto antes para confirmar o descartar un resultado positivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el subtipo predominante de VIH es el B&#46; Ante madres provenientes de zonas geogr&#225;ficas donde predominan otros subtipos del VIH &#40;C en &#193;frica e India&#59; E en el sudeste asi&#225;tico&#41;&#44; se aconseja utilizar t&#233;cnicas de carga viral con buena sensibilidad para estos subtipos&#46; Excepcionalmente&#44; puede ser necesario recurrir a laboratorios de referencia o al estudio simult&#225;neo de muestras maternas y del ni&#241;o&#59; en estos casos&#44; se recomienda consultar con un experto y un seguimiento estrecho&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la madre que se diagnostica de infecci&#243;n por el VIH en el posparto deber&#225; interrumpirse de forma inmediata la lactancia materna si procede y estudiar la posible infecci&#243;n del lactante mediante una determinaci&#243;n de carga viral&#46; Si esta fuera negativa&#44; deber&#237;a repetirse a las 4-6 semanas de la primera&#44; a los 3 y a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es recomendable tambi&#233;n comprobar la serorreversi&#243;n a los 12-18 meses de vida &#40;aunque si la primoinfecci&#243;n materna ha ocurrido al final del embarazo o en el posparto&#44; es posible que el lactante sea seronegativo ya en la primera determinaci&#243;n&#41;&#46; Cualquier carga viral positiva obliga a ratificarla en una segunda muestra de forma inmediata&#46; El uso de profilaxis con ARV est&#225; solo justificado si el reci&#233;n nacido tiene menos de 72 horas de vida y&#47;o ha recibido lactancia materna&#46; Aunque no hay evidencia cient&#237;fica al respecto&#44; la mayor&#237;a de los expertos recomiendan utilizar triple terapia durante un mes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; en esta situaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento durante el primer a&#241;o de vida</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quimioprofilaxis primaria de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii&#46;</span> El lactante expuesto al VIH en qui&#233;n el estudio por PCR no permita descartar de forma razonable la TV del virus &#40;situaci&#243;n excepcional hoy en d&#237;a&#41; recibir&#225; trimetropima y sulfametoxazol &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal y d&#237;a de trimetoprima&#44; en 1-2 dosis&#41;&#44; diaria o 3 d&#237;as a la semana &#40;consecutivos o alternos&#41;&#44; a partir de las 6 semanas de vida&#44; tras completar la profilaxis ARV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Deber&#225; mantenerse este tratamiento hasta descartar la infecci&#243;n por VIH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pauta vacunal&#46; El lactante sano expuesto al VIH tiene&#44; al nacimiento&#44; niveles m&#225;s bajos de anticuerpos espec&#237;ficos &#40;a <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo B&#44; tos ferina&#44; neumococo y t&#233;tanos&#41; transferidos por v&#237;a transplacentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; presenta mayor vulnerabilidad a las infecciones comunes al convivir con personas con riesgo de inmunodepresi&#243;n y&#44; en ocasiones&#44; en situaciones socioecon&#243;micas precarias&#46; La respuesta vacunal de estos pacientes es igual que en la poblaci&#243;n general y el calendario a aplicar es el mismo&#44; aunque debe hacerse de forma rigurosa&#46; Las vacunas con virus atenuados no est&#225;n contraindicadas&#44; incluida la vacuna antirrotavirus&#46; En las comunidades en que est&#233; incluida en el calendario vacunal&#44; la BCG debe posponerse hasta haber descartado la TV del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se recomienda la vacunaci&#243;n antigripal anual a partir de los 6 meses de edad&#44; para evitar la gripe en el conviviente inmunodeprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas complementarias&#46; Dada la escasa morbilidad asociada a la exposici&#243;n a ARV en esta poblaci&#243;n &#40;teratogenia o toxicidad&#41; identificada hasta la fecha&#44; no se justifica la pr&#225;ctica rutinaria de otros estudios &#40;ecograf&#237;a u otras pruebas de imagen&#44; valoraci&#243;n por especialistas&#8230;&#41; en ausencia de signos o s&#237;ntomas durante el primer a&#241;o de vida&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento a largo plazo</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio obtenido en la prevenci&#243;n de la TV del VIH compensa sobradamente la toxicidad que&#44; hasta la fecha&#44; se ha asociado a la exposici&#243;n a ARV en el corto y medio plazo&#46; Sin embargo&#44; los efectos adversos observados en el adulto infectado por VIH&#44; la potencial toxicidad a largo plazo en el ni&#241;o sano expuesto y la aparici&#243;n continua de nuevos f&#225;rmacos y familias de ARV hacen que sea recomendable arbitrar un mecanismo que permita la identificaci&#243;n y el registro de los potenciales efectos adversos a largo plazo de dicha exposici&#243;n en estos pacientes&#46; En opini&#243;n de la SEIP&#44; ser&#237;a deseable la creaci&#243;n de una base de datos an&#243;nima&#44; de &#225;mbito nacional y con el apoyo de las autoridades sanitarias con este fin&#59; ser&#237;a imprescindible la obtenci&#243;n del consentimiento informado de los tutores legales del ni&#241;o &#40;y del propio paciente m&#225;s adelante&#41; previa a la inclusi&#243;n en ella&#46; Esta reflexi&#243;n contrasta con la realidad asistencial en Espa&#241;a&#58; algunos centros especializados limitan el seguimiento de estos pacientes al momento de la serorreversi&#243;n&#59; otros realizan una visita anual hasta los 5 a&#241;os&#44; y otros siguen a los ni&#241;os a lo largo de toda la edad pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos aspectos de la salud a largo plazo de estos pacientes han sido estudiados sin que se hayan identificado&#44; hasta la fecha&#44; diferencias significativas respecto del resto de la poblaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crecimiento som&#225;tico&#58; los ARV pueden tener cierto impacto negativo en el crecimiento intrauterino&#44; generalmente leve&#59; estos ni&#241;os recuperan un peso y talla normal&#44; ya a los 6 y 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; y lo mantienen en la edad escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo neuropsicol&#243;gico&#58; el cerebro en desarrollo es especialmente sensible al da&#241;o mitocondrial&#44; por lo que este aspecto es especialmente preocupante&#46; En cualquier caso&#44; existen 2 estudios que describen resultados normales en los estudios neuropsicol&#243;gicos en edades tempranas&#44; hasta los 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinog&#233;nesis&#58; no se ha descrito hasta la fecha una mayor incidencia de c&#225;ncer en estos ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio reciente de la cohorte francesa describe un n&#250;mero de casos mayor al esperado de neoplasias del sistema nervioso central con histolog&#237;as infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hematopoyesis&#58; se han descrito niveles m&#225;s bajos de neutr&#243;filos y linfocitos en escolares sanos expuestos a ARV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; sin significaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros aspectos de los que no se dispone de datos espec&#237;ficos en el seguimiento a largo plazo son las funciones hep&#225;tica&#44; renal o cardiaca&#44; la potencial toxicidad &#243;sea o el desarrollo sexual y la fertilidad una vez estos ni&#241;os sanos alcancen la edad adulta&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n de la TV del VIH a cifras por debajo del 1&#37; es un objetivo alcanzable actualmente en nuestro medio mediante un trabajo riguroso y multidisciplinar &#40;internistas&#44; obstetras&#44; matronas y pediatras&#41;&#59; un peque&#241;o error en alg&#250;n eslab&#243;n de la cadena puede significar un nuevo caso de infecci&#243;n por VIH&#46; Es necesario un diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n por VIH en todas las gestantes&#44; que permita la instauraci&#243;n de un TARGA adecuado&#44; un seguimiento escrupuloso del embarazo y la elecci&#243;n cuidadosa e individualizada del tipo de parto&#46; En el reci&#233;n nacido&#44; deber&#225; evitarse la lactancia materna e iniciar precozmente la profilaxis ARV indicada en cada caso&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; la TV del VIH se puede descartar de forma razonable a las 6 semanas de vida&#44; y de forma definitiva a partir de los 4 meses&#46; El seguimiento a medio y largo plazo de estos ni&#241;os sanos permitir&#225; detectar y tratar cualquier potencial toxicidad&#44; as&#237; como identificar los ARV que asocian menos efectos adversos en la gestante con infecci&#243;n VIH y su reci&#233;n nacido&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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            "apendice" => "<p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miembros del Grupo de trabajo sobre infecci&#243;n por VIH en el ni&#241;o de la Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEIP&#41;&#58; Marisa Navarro&#44; coordinadora&#44; Unidad de Enfermedades Infecciosas de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#59; Jos&#233; Antonio Couceiro Gianzo&#44; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Complejo Hospitalario de Pontevedra&#44; Pontevedra&#59; Mar&#237;a Isabel de Jos&#233;&#44; Servicio de Enfermedades Infecciosas Pedi&#225;tricas&#44; Hospital Universitario La Paz&#59; Cl&#224;udia Fortuny&#44; Unitat d¿Infectologia&#44; Servei de Pediatria del Hospital Sant Joan de D&#233;u&#44; Universitat de Barcelona&#44; Barcelona&#59; Ra&#250;l Gonz&#225;lez&#44; asesor regional para PTMI y atenci&#243;n y tratamiento del VIH pedi&#225;trico&#46; OMS&#44; Oficina Regional para las Am&#233;ricas&#44; Washington DC&#44; Estados Unidos&#59; Mar&#237;a Isabel Gonz&#225;lez-Tom&#233;&#44; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Unidad de Inmunodeficiencias&#44; Hospital Doce de Octubre&#44; Madrid&#59; Mar&#237;a Jos&#233; Mellado&#44; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Carlos III&#44; Madrid&#59; David Moreno-P&#233;rez&#44; Unidad de Infectolog&#237;a e Inmunodeficiencias&#44; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Carlos Haya&#44; M&#225;laga&#44; Facultad de Medicina&#44; Universidad de M&#225;laga&#59; Antoni Mur&#44; Servei de Pediatria&#44; Hospital del Mar&#44; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#44; Barcelona&#59; Antoni Noguera-Julian&#44; Unitat d¿Infectologia&#44; Servei de Pediatria&#44; Hospital Sant Joan de D&#233;u&#44; Universitat de Barcelona&#44; Barcelona&#59; Jos&#233; Tom&#225;s Ramos&#44; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital de Getafe&#44; Madrid&#59; Pablo Rojo&#44; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Unidad de Inmunodeficiencias&#44; Hospital Doce de Octubre&#44; Madrid&#59; Jes&#250;s Saavedra&#44; Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#59; Pere Soler-Palac&#237;n&#44; Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodefici&#232;ncies de Pediatria&#44; Hospital Universitari Vall d¿Hebron&#44; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#44; Barcelona&#46; Autores invitados&#58; Juncal Echeverr&#237;a&#44; Hospital Donostia&#44; San Sebasti&#225;n y Andrea Mart&#237;n-Nalda&#44; Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodefici&#232;ncies de Pediatria&#44; Hospital Universitari Vall d¿Hebron&#44; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#44; Barcelona&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">En relaci&#243;n con el embarazo&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Carga viral materna &#40;ARN-VIH&#44; copias&#47;ml&#41; elevada&#59; mayor riesgo si persiste detectable m&#225;s all&#225; de la semana 32 de gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Primoinfecci&#243;n durante el embarazo&#44; por asociar viremias m&#225;s altas la infecci&#243;n aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Ausencia de TARGA materno durante el embarazo &#40;relaci&#243;n inversamente proporcional&#58; mayor tiempo de TARGA&#44; menor riesgo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Infecci&#243;n por VIH sintom&#225;tica&#44; sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Inmunodepresi&#243;n&#44; recuento de linfocitos CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200-250&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Consumo de opi&#225;ceos durante la gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Relaciones sexuales no protegidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Coinfecciones &#40;virus de las hepatitis B o C&#41;&#44; infecciones agudas del grupo TORCH u otras infecciones del canal del parto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Maniobras invasivas durante el embarazo &#40;amniocentesis&#44; biopsia corial&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En relaci&#243;n con el parto&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; La ces&#225;rea electiva es un factor protector&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Prematuridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Rotura prematura&#47;prolongada de membranas amni&#243;ticas &#40;a partir de 4 horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Procedimiento invasivos en el feto &#40;pH de calota&#8230;&#41;&#44; partos instrumentados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Sangrado vaginal&#44; episiotom&#237;a extensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Expulsivo prolongado &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En relaci&#243;n con la lactancia materna &#40;contraindicada en nuestro medio&#41;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Lactancia mixta &#40;mayor riesgo que la lactancia materna exclusiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Duraci&#243;n superior a 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Carga viral materna elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Inmunosupresi&#243;n materna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de otros f&#225;rmacos y&#47;o drogas de abuso durante el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relaciones sexuales no protegidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coinfecciones &#40;virus de las hepatitis B y C&#44; tuberculosis&#44; s&#237;filis&#44; malaria&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones del tracto genital&#58; herpes&#44; otras lesiones ulcerosas&#44; condilomas&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prematuridad&#59; retraso del crecimiento intrauterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Zidovudina en monoterapia&#58; gestante con buen control del embarazo&#44; que recibe TARGA&#44; llega al parto con viremia plasm&#225;tica indetectable &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 copias&#47;ml&#41; y sin otros factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ZDV por v&#237;a oral &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#44; en el reci&#233;n nacido de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34 semanas&#58; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12 horas&#44; durante 4 semanas&#46; Por v&#237;a EV&#58; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 6 horas&#59; pasar a v&#237;a oral &#40;a la dosis antes indicada&#41; cuando tolere&#44; y completar 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En prematuros &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34 semanas&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12 horas por v&#237;a oral durante 2 semanas&#59; despu&#233;s 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 8 horas 2 semanas m&#225;s &#40;v&#237;a EV&#58; 75&#37; de la v&#237;a oral&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">En prematuros &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 semanas&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12 horas por v&#237;a oral durante las 4 semanas &#40;v&#237;a EV&#58; 75&#37; de la v&#237;a oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Triple terapia&#58; cualquier reci&#233;n nacido cuya madre llegue al parto con viremia detectable &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 copias&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ZDV por v&#237;a oral &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; misma pauta&#41;&#44; <span class="elsevierStyleBold">m&#225;s&#8230;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3TC por v&#237;a oral &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#58; en las primeras 12 horas de vida&#59; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 4 semanas&#44; m&#225;s&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NVP por v&#237;a oral &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#44; se escoger&#225; entre una de las dos pautas siguientes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; 3 dosis de NVP &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#58; la 1&#46;&#170; en las primeras 48 horas de vida&#59; la 2&#46;&#170; y la 3&#46;&#170; a las 48 y 96 horas de la 1&#46;&#170;&#44; respectivamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a durante 7 d&#237;as&#44; y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a durante la segunda semana&#44; y suspender&#46; Si la madre ha recibido &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 dosis de NVP pre-parto&#58; NVP a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a durante 14 d&#237;as&#44; inici&#225;ndola a las 48-72 horas de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;Nota&#58; con estas pautas&#44; no se han notificado rash o hepatotoxicidad graves por NVP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Prematuro de riesgo</span>&#58; prematuridad en que la madre no llegue al parto con carga viral indetectable &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 copias&#47;ml&#41; o en los que coincidan otros factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ZDV por v&#237;a oral &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; seg&#250;n pauta&#41;&#46; Puede valorarse a&#241;adir en algunos casos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis &#250;nica de NVP por v&#237;a oral a la madre si no la recib&#237;a ya &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; al menos 2 horas antes del parto&#41; o al reci&#233;n nacido &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; v&#237;a oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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