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Sin embargo&#44; las importantes implicaciones m&#233;dicas&#44; sociales y legales que asocia esta devastadora entidad condicionan que constituya un problema socio-sanitario relevante&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco&#44; el manejo de estos pacientes estaba limitado al tratamiento de soporte y anticomicial&#46; Sin embargo&#44; desde el 2005 se han publicado varios ensayos cl&#237;nicos que han evaluado el efecto de la reducci&#243;n de la temperatura cerebral de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;hipotermia moderada&#41;&#44; iniciada antes de las 6 h de vida y mantenida durante 72 h&#44; sobre la mortalidad y la discapacidad significativa en los supervivientes en RN &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35-36 semanas con EHI moderada&#47;grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-8</span></a>&#46; La eficacia y la seguridad de este tratamiento han sido ratificadas en distintos metan&#225;lisis independientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9-13</span></a> &#40;nivel de evidencia 1A&#41;&#44; por lo que diferentes comit&#233;s de expertos apoyan su uso como pr&#225;ctica est&#225;ndar&#46; Esto ha hecho que numerosas unidades neonatales alrededor del mundo hayan iniciado el empleo de la hipotermia como arma terap&#233;utica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La implantaci&#243;n de esta nueva terapia supone un reto asistencial para las unidades neonatales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros de la Agrupaci&#243;n Sanitaria Hospital Cl&#237;nic-Hospital Sant Joan de D&#233;u iniciaron en enero y abril de 2009&#44; respectivamente&#44; sus programas de hipotermia terap&#233;utica para pacientes con EHI moderada o grave&#46; Los objetivos de este estudio fueron examinar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> nuestra experiencia en la implementaci&#243;n de un programa de hipotermia terap&#233;utica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la seguridad de esta intervenci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> comparar la facilidad para mantener la temperatura diana entre un equipo de enfriamiento ajustado manualmente y un equipo servocontrolado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipo de estudio y pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retrospectivo observacional de una cohorte constituida por todos los pacientes con EHI en los que se realiz&#243; hipotermia terap&#233;utica desde enero del a&#241;o 2009 hasta el 30 de junio de 2010&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;mbito del estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos hospitales terciarios y universitarios de Catalu&#241;a que comparten el mismo programa de atenci&#243;n al RN con EHI&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo de actuaci&#243;n&#44; recogida de datos y definiciones</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos centros&#44; la implantaci&#243;n del programa fue un proceso en etapas que incluy&#243;&#44; entre otras acciones&#44; la creaci&#243;n de un grupo multidisciplinario&#44; la elaboraci&#243;n de un protocolo escrito consensuado entre ambos centros con esquemas de evaluaci&#243;n cl&#237;nica y un cronograma espec&#237;fico de estudios complementarios&#44; la dotaci&#243;n del equipamiento t&#233;cnico y el establecimiento de un programa de formaci&#243;n continuada para m&#233;dicos y enfermeras&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo para realizar hipotermia inducida difiri&#243; entre los dos centros&#46; En el Hospital Cl&#237;nic &#40;sede Maternitat&#41; inicialmente se realiz&#243; hipotermia corporal total mediante enfriamiento pasivo &#40;fuentes de calor apagadas&#59; bolsa de hielo pr&#243;xima al neonato&#44; en caso necesario&#41;&#46; Posteriormente se introdujo el sistema Techotherm TS med 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N Olympic<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; En el Hospital Sant Joan de D&#233;u se emple&#243; inicialmente el sistema de enfriamiento corporal total de control manual Techotherm TS med 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N Olympic<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y posteriormente el sistema con servo-control CritiCool y CureWrap MTRE<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; La temperatura rectal se redujo a 33&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; en las primeras 6 horas de vida&#44; y se mantuvo esta temperatura diana durante 72 h&#44; con posterior recalentamiento lento&#44; a raz&#243;n de &#8804;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C a la hora&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de aplicaci&#243;n de hipotermia terap&#233;utica fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 semanas de gestaci&#243;n con al menos uno de los siguientes antecedentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apgar &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a los 5 min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reanimaci&#243;n mantenida a los 10 min de vida &#40;incluyendo ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva intermitente asociada o no a masaje cardiaco&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;00 en sangre de cord&#243;n umbilical o en cualquier muestra &#40;arterial&#44; venosa o capilar&#41; dentro de los primeros 60 min de vida&#44; o d&#233;ficit de bases &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l en sangre de cord&#243;n umbilical o de cualquier muestra &#40;arterial&#44; venosa o capilar&#41; dentro de los primeros 60 minutos de vida&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de encefalopat&#237;a significativa &#40;moderada-grave&#41; en las primeras 6 h de vida&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; peso &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;800 g&#44; malformaciones cong&#233;nitas graves&#44; ecograf&#237;as prenatales con lesiones estructurales intra&#250;tero&#44; estado moribundo al ingreso&#44; y ausencia de hipotermia moderada &#40;temperatura<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;1&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; antes de las 6 h de vida&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos centros&#44; la presencia y la gravedad de la EHI significativa antes de la inclusi&#243;n en los programas de hipotermia fue establecida seg&#250;n una escala semicuantitativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y desde el ingreso y durante el periodo de hipotermia se monitoriz&#243; la actividad electrocortical de forma continua mediante el electroencefalograma integrado por amplitud &#40;EEGa&#41; &#40;MFC 6000 Olympic<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; A todos los pacientes incluidos en el programa de hipotermia terap&#233;utica se les realizaron pruebas de neuroimagen&#58; ecograf&#237;a cerebral transfontanelar en las primeras 24 h de vida con controles peri&#243;dicos posteriores&#44; y resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cerebral con un equipo de 1&#46;5 tesla &#40;General Electrics Medical Systems&#44; Milwaukee&#44; EE&#58; UU&#46;&#41; con secuencias potenciadas en T1&#44; T2&#44; difusi&#243;n y espectroscopia en al menos una ocasi&#243;n a partir de la semana de vida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este estudio&#44; se revisaron las historias cl&#237;nicas de todos los pacientes&#44; incluyendo la informaci&#243;n antenatal&#44; perinatal y neonatal disponible&#44; as&#237; como los informes del hospital emisor y hojas de traslado para los RN extramuros&#46; Las gr&#225;ficas de temperatura para cada paciente fueron analizadas conjuntamente y seg&#250;n el m&#233;todo de enfriamiento&#46; Adem&#225;s&#44; se evaluaron el registro de aEEG de cada uno de los pacientes&#44; as&#237; como los resultados de neuroimagen y otras pruebas complementarias realizadas durante el ingreso&#46; El patr&#243;n de trazado de fondo del aEEG fue clasificado de acuerdo al esquema de gravedad creciente propuesto por Hellstr&#246;m-Westas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58; continuo de voltaje normal &#40;CVN&#41; cuando el margen superior est&#225; por encima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V y el inferior por encima de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V&#59; discontinuo con voltaje normal &#40;DVN&#41; cuando el margen superior est&#225; por encima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V pero el inferior por debajo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V&#59; brote supresi&#243;n &#40;BS&#41; si el margen inferior est&#225;n por debajo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V y existen brotes con amplitud superior 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V&#59; continuo de bajo voltaje &#40;BV&#41; si ambos los m&#225;rgenes superior e inferior est&#225;n por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V&#44; respectivamente&#59; y trazado plano &#40;P&#41; o isoel&#233;ctrico cuando ambos m&#225;rgenes est&#225;n por debajo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV&#46; Se consideraron como gravemente alterados los trazados BS&#44; BV y P&#46; Se recogi&#243; tambi&#233;n la presencia de crisis el&#233;ctricas y la presencia o ausencia de ciclos sue&#241;o-vigilia&#46; Todos los registros fueron revisados&#44; registr&#225;ndose el peor trazado mantenido durante al menos una hora y el momento de inicio de los ciclos de sue&#241;o-vigilia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a transfontanelar fue considerada patol&#243;gica cuando se encontraron los siguientes hallazgos&#58; signos de edema cerebral &#40;ventr&#237;culos colapsados&#44; p&#233;rdida de la diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-subcortical&#41; hiperecogenicidad difusa o parcheada de la sustancia blanca&#59; ecogenicidad de ganglios basales o t&#225;lamo&#59; alteraci&#243;n ecogenicidad cortical&#44; o &#237;ndice de resistencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;55 en la ecograf&#237;a Doppler&#46; Las lesiones de RM fueron clasificadas en tres grandes grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> lesiones de predominio en ganglios de la base&#47;t&#225;lamo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> lesiones de predominio en territorios de perfusi&#243;n lim&#237;trofe de sustancia blanca&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> patr&#243;n de afectaci&#243;n global con lesiones de los dos grupos anteriores&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron complicaciones atribuibles a la hipotermia&#58; la aparici&#243;n durante la misma de trastornos del ritmo cardiaco &#40;arritmias&#41; que no fuesen una bradicardia sinusal&#44; o el desarrollo de una trombocitopenia &#40;plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; no asociada a coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41;&#46; Se consideraron factores de comorbilidad asociados a la hipotermia&#58; hipocapnia &#40;pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; hipoglucemia &#40;glucosa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; e hipomagnesemia &#40;magnesio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo en el que las variables num&#233;ricas se expresan en forma de mediana y rango y las categ&#243;ricas en forma de n&#250;mero y porcentaje&#44; a no ser que se especifique de otro modo&#46; La comparaci&#243;n entre la eficacia para mantener la temperatura baja entre los m&#233;todos de control manual o servocontrol de la misma se llev&#243; a cabo con el test exacto de Fisher&#46; Los resultados se procesaron con el programa estad&#237;stico SPSS 18&#46;0 para Windows&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas generales de los pacientes</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 1 de enero del a&#241;o 2009 y el 30 de junio de 2010 nacieron en la agrupaci&#243;n sanitaria un total de 12&#46;382 RN vivos&#44; de los cuales 11&#46;504 tuvieron una edad gestacional &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 semanas&#46; De estos&#44; 637 ingresaron en las unidades neonatales de los dos hospitales miembros&#44; a los que se sumaron 353 ingresos externos&#46; Hubo 50 casos de EHI perinatal&#44; 26 de ellos moderados o graves&#46; Seis de estos pacientes no se trataron con hipotermia por los siguientes motivos&#58; dos por ingresar en el Hospital Sant Joan de D&#233;u antes de la implantaci&#243;n del programa de hipotermia terap&#233;utica &#40;mayo de 2009&#41;&#44; tres por ingresar pasadas 6 h de vida con temperatura corporal superior a 34&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; y uno por fallecer en las primeras horas de vida&#46; Un total de 20 pacientes recibieron hipotermia durante este periodo&#44; de los cuales 4 nacieron intramuros &#40;2 con EHI moderada y 2 con EHI grave&#41; y 16 &#40;80&#37;&#41; fueron trasladados desde otros centros &#40;5 con EHI moderada y 11 con EHI grave&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas generales de los pacientes y sus datos perinatales son expresados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La mediana de edad gestacional de los pacientes fue 39 semanas &#40;rango 35-42 semanas&#41; y la mediana de peso 2&#46;965<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;rango 2&#46;200-4&#46;280<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#46; Entre los antecedentes perinatales de riesgo&#44; 7 &#40;35&#37;&#41; presentaron un evento centinela&#44; y el resto un estado fetal no tranquilizador &#40;11&#41; o distocia &#40;2&#41;&#46; El parto fue por ces&#225;rea urgente en 17 pacientes &#40;85&#37;&#41; y la mitad present&#243; un test de Apgar &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a los 5 min&#46; Un pH &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;00 en sangre de cord&#243;n se observ&#243; en un 57&#44;8&#37; y un d&#233;ficit de bases &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l en un 87&#44;5&#37; de aquellos pacientes en los que dichos par&#225;metros fueron recogidos &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 y 16&#44; respectivamente&#41;&#46; Dieciocho pacientes &#40;90&#37;&#41; precisaron reanimaci&#243;n durante al menos 10 min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etapa previa a inducci&#243;n de hipotermia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez de los 16 pacientes nacidos extramuros recibieron hipotermia pasiva durante el transporte&#44; dos de los cuales presentaron hipotermia profunda &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; al ingreso&#46; La mediana de edad a la llegada fue de 3&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;rango&#58; 2-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Un paciente lleg&#243; a las 7 horas de vida&#44; pero se hab&#237;a mantenido hipot&#233;rmico en las horas previas evitando medidas activas de calentamiento y present&#243; una temperatura central de 33&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C a su ingreso&#46; La temperatura mediana en el momento de la decisi&#243;n definitiva de inclusi&#243;n en el programa de hipotermia terap&#233;utica fue de 34&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;rango 31-37&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; Solo un paciente nacido intramuros present&#243; hipertermia &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; antes del inicio de la hipotermia terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del inicio de la hipotermia&#44; el estado neurol&#243;gico caracteriz&#243; la gravedad de la EHI en 19 pacientes &#40;alteraci&#243;n en la capacidad para despertar junto con alteraci&#243;n en el tono muscular&#44; las respuestas motoras o los reflejos osteotendinosos&#41;&#46; La alteraci&#243;n de la capacidad para despertar fue caracterizada como letargia o estupor moderado en 8 y como estupor grave o coma en 11&#44; 6 de los cuales ten&#237;an signos de disfunci&#243;n del tronco del enc&#233;falo&#46; Solo en un paciente con hipertensi&#243;n pulmonar persistente &#40;HTPP&#41; grave&#44; que fue sedado y paralizado tempranamente en el hospital emisor&#44; el examen neurol&#243;gico no fue valorable&#44; siendo el trazado del EEGa el criterio para iniciar la hipotermia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inducci&#243;n&#44; mantenimiento de la hipotermia y recalentamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del control de la temperatura antes y durante la hipotermia quedan reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; La variaci&#243;n horaria de la temperatura durante la fase de mantenimiento seg&#250;n el m&#233;todo utilizado se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; La temperatura central diana de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C se alcanz&#243; a una edad mediana de 4&#44;5 horas &#40;rango 1-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; En 2 pacientes externos dicha temperatura se alcanz&#243; a las 7 y 8 h&#44; respectivamente&#46; Ambos casos hab&#237;an estado en hipotermia leve &#40;34&#44;7 y 35&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; respectivamente&#41;&#44; desde las 5 h de vida&#46; En un paciente manejado con control manual se produjo sobreenfriamiento puntual a 31&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante la fase de inducci&#243;n de la hipotermia&#46; Ocho pacientes enfriados sin servocontrol recibieron hipotermia corporal total mediante hipotermia pasiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase de mantenimiento &#40;72 h de duraci&#243;n&#41;&#44; la temperatura rectal se mantuvo dentro del rango deseado &#40;33&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; en el 93&#44;6&#37; de las determinaciones para los neonatos con servocontrol y en el 76&#44;5&#37; de las mediciones para aquellos manejados con control manual &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; sin observarse diferencias significativas entre los pacientes de hipotermia pasiva y los de equipo de hipotermia sin servocontrol&#46; Como se puede ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; la temperatura mostr&#243; una menor variaci&#243;n con este &#250;ltimo m&#233;todo&#46; Sin embargo&#44; no se registraron dificultades en mantener la temperatura en el rango establecido con ninguno de los dos m&#233;todos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n mediana del recalentamiento fue de 10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;rango 6-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Durante dicha fase un paciente con encefalopat&#237;a grave y actividad epil&#233;ptica repetida present&#243; convulsiones&#44; lo que oblig&#243; a parar el proceso hasta tener controladas las crisis&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n cerebral</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas del EEGa en los 16 registros del EEGa practicados durante el ingreso se representan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; comparando los casos que fueron fallecimientos hospitalarios con los que sobrevivieron al alta&#46; A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; 6 pacientes persist&#237;an con un trazado intensamente suprimido&#46; Todos presentaban cl&#237;nica de EHI grave&#46; En un caso se observ&#243; un cambio a trazado DVN antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Esta paciente sobrevivi&#243; y mostr&#243; una lesi&#243;n moderada en n&#250;cleos grises centrales en la RM cerebral&#46; Cuatro de los 5 pacientes en los que persisti&#243; un trazado muy alterado a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de edad&#44; fallecieron por EHI grave&#46; El paciente restante sobrevivi&#243; con una grave lesi&#243;n de n&#250;cleos grises centrales en la RM&#46; A las 36 horas&#44; 5&#47;16 pacientes presentaban ciclos vigilia-sue&#241;o y&#44; aunque 2 de ellos presentaron inicialmente cl&#237;nica de EHI grave&#44; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida el trazado de EEGa ya mostraba un patr&#243;n de base CVN o DVN&#46; Ninguno de ellos falleci&#243; ni present&#243; lesiones graves en la neuroimagen&#46; En 14 neonatos se observaron convulsiones cl&#237;nicas y en 15 en el aEEG&#46; Un paciente present&#243; una crisis el&#233;ctrica aislada y no recibi&#243; tratamiento anticomicial&#46; El resto precisaron medicaci&#243;n&#58; 5 pacientes recibieron solo fenobarbital&#44; 3 necesitaron un segundo f&#225;rmaco y 6 precisaron tres o m&#225;s f&#225;rmacos para controlar las crisis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disfunci&#243;n multiorg&#225;nica y complicaciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes presentaron signos de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; se observ&#243; disfunci&#243;n hep&#225;tica en 11 casos&#44; insuficiencia renal aguda en 7 casos y coagulopat&#237;a en 6&#46; Cinco pacientes presentaron s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n meconial&#44; 2 pacientes sepsis precoz y 7 pacientes HTPP&#46; En el manejo cl&#237;nico de los pacientes&#44; un 60&#37; recibi&#243; sedoanalgesia con m&#243;rficos durante la fase de mantenimiento de la hipotermia&#44; siendo esto m&#225;s frecuente en la EHI moderada &#40;71&#37;&#41; que en la grave &#40;46&#44;1&#37;&#41;&#46; Todos los pacientes excepto uno precisaron soporte ventilatorio&#46; Este fue un paciente con EHI moderada que present&#243; una crisis el&#233;ctrica aislada&#44; sin traducci&#243;n cl&#237;nica&#44; y que no recibi&#243; tratamiento anticomicial&#46; En 4 casos se requiri&#243; el uso de ventilaci&#243;n de alta frecuencia y en tres casos &#243;xido n&#237;trico inhalado&#44; debido a HTPP&#46; Un 80&#37; de los casos requiri&#243; soporte inotr&#243;pico por hipotensi&#243;n arterial&#46; En cuanto a los factores de comorbilidad antes y durante la hipotermia&#44; un 65&#37; de los pacientes presentaron hipocapnia durante las primeras horas de vida&#44; un 25&#37; hipoglucemia y un 27&#37; hipomagnesemia&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad de la hipotermia</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se registr&#243; ninguna complicaci&#243;n relevante atribuible a la hipotermia terap&#233;utica&#58; ning&#250;n paciente present&#243; una arritmia grave durante la hipotermia&#44; aunque la bradicardia sinusal&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120 latidos por minuto&#44; se observ&#243; en un 80&#37; de los pacientes&#46; Ocho pacientes &#40;40&#37;&#41; presentaron trombocitopenia&#44; 5 en el contexto de CID atribuible a la hipoxia-isquemia perinatal <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46; Los 3 casos con trombocitopenia sin CID no presentaron sangrados ni requirieron transfusiones&#46; El enfriamiento hubo de suspenderse en 2 pacientes por problemas presentes desde antes del inicio de la hipotermia&#59; uno a las 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida por coagulopat&#237;a refractaria &#40;falleci&#243; a las 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida por EHI grave y afectaci&#243;n multiorg&#225;nica&#41;&#44; y otro a las 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por HTPP grave&#46; En este &#250;ltimo paciente fue necesario iniciar soporte con ECMO&#44; siendo su evoluci&#243;n posterior favorable&#44; tanto desde el punto de vista respiratorio como neurol&#243;gico&#44; con mejor&#237;a cl&#237;nica y electroencefalogr&#225;fica y estudio por RM cerebral normal&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios de neuroimagen</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a cerebral transfontanelar se realiz&#243; en todos los pacientes en al menos una ocasi&#243;n&#46; Esta fue considerada patol&#243;gica en estudios sucesivos en 11 casos&#46; Se realiz&#243; RM cerebral en 18 pacientes&#44; ya que 2 fallecieron antes de poderla practicar&#46; En 4 pacientes con EHI grave que finalmente murieron se realiz&#243; RM precoz&#44; entre el tercer y el cuarto d&#237;a de vida&#46; En los restantes 14 pacientes &#40;incluidos dos en los que se realiz&#243; tambi&#233;n estudio precoz&#44; a los 4 y 6 d&#237;as&#44; respectivamente&#41; la RM se practic&#243; a una edad mediana de 14 d&#237;as &#40;rango 6-38 d&#237;as&#41;&#46; Los hallazgos de las im&#225;genes de RM de nuestros pacientes&#44; en funci&#243;n de si fallecieron o no&#44; se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mortalidad</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete &#40;35&#37;&#41; pacientes fallecieron&#44; todos ellos mediante adecuaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Todos presentaban EHI grave&#46; La muerte ocurri&#243; a una edad mediana de 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;rango 134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; La supervivencia acumulada se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio refleja la experiencia en el primer a&#241;o de la puesta en marcha de un programa de hipotermia terap&#233;utica com&#250;n en dos unidades neonatales de tercer nivel&#46; En este programa&#44; adem&#225;s de los RN a t&#233;rmino&#44; se decidi&#243; incluir tambi&#233;n a RN pret&#233;rmino con edad gestacional igual o superior a 35 semanas&#46; Esta edad gestacional es una semana menor de la que habitualmente se ha utilizado como frontera en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos que han examinado la eficacia y la seguridad de la hipotermia&#46; Las razones que sustentan nuestra decisi&#243;n son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que a partir de esta edad gestacional es factible establecer la presencia de encefalopat&#237;a atribuible a hipoxia perinatal de forma independiente a los problemas relacionados con la prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que no se ha apreciado una mayor incidencia de complicaciones asociadas a la hipotermia en dos ensayos cl&#237;nicos que han utilizado esta edad gestacional como punto de corte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en un estudio piloto realizado en RN muy prematuros&#44; la hipotermia inducida a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante y despu&#233;s de la laparotom&#237;a por perforaci&#243;n intestinal secundaria a enterocolitis necrosante no mostr&#243; efectos adversos en comparaci&#243;n con el grupo normot&#233;rmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ninguno de los pacientes incluidos present&#243; anomal&#237;as cong&#233;nitas mayores&#44; estas actualmente no constituyen un criterio mayor de exclusi&#243;n en nuestro programa&#46; Al igual que otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; consideramos que este criterio procedente de los ensayos cl&#237;nicos deber&#237;a ser revisado al aplicarlo a la pr&#225;ctica cl&#237;nica y ser restringido a aquellos pacientes con anomal&#237;as del desarrollo del SNC que impactan de forma notable en el neurodesarrollo ulterior&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes incluidos en este estudio fueron trasladados desde otros centros&#46; Dos pacientes con EHI significativa llegaron al hospital pasado el periodo de oportunidad de tratamiento&#46; Ambos fueron dos neonatos trasladados por inestabilidad cardiorrespiratoria y en los cuales la cl&#237;nica de encefalopat&#237;a fue infravalorada al nacimiento&#46; De los pacientes trasladados espec&#237;ficamente para hipotermia terap&#233;utica&#44; solo uno lleg&#243; con m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> h de vida &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; pero la hipotermia se hab&#237;a iniciado durante el transporte&#46; Por otro lado&#44; en 2 de los pacientes trasladados&#44; el transporte&#44; las valoraciones y las acciones necesarias para la puesta en marcha del equipo t&#233;cnico retrasaron la consecuci&#243;n de la temperatura diana &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; hasta las 7 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de edad&#44; respectivamente&#46; La existencia de una terapia neuroprotectora&#44; cuya eficacia depende de su pronta aplicaci&#243;n en el RN asf&#237;ctico&#44; condiciona la importancia de una adecuada atenci&#243;n en el hospital emisor&#44; as&#237; como un sistema de transporte correctamente organizado y con personal entrenado para que estos pacientes lleguen al centro de referencia lo antes posible y en condiciones &#243;ptimas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que el criterio de inclusi&#243;n de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h como ventana terap&#233;utica fuera de ensayos cl&#237;nicos pudiera prolongarse y que probablemente como medicina compasiva puede ofertarse iniciar el tratamiento m&#225;s all&#225; de las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h establecidas en los estudios de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El riesgo de hipotermia profunda en pacientes asf&#237;cticos enfriados pasivamente en el hospital de nacimiento o durante el transporte interhospitalario&#44; observado tanto en este estudio como por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; hace recomendable establecer protocolos estrictos de control de la temperatura&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando solo los RN intramuros&#44; nuestros centros muestran una incidencia conjunta de EHI moderada y grave &#40;5 casos&#41; de 0&#44;4 por cada 1&#46;000 RN vivos&#44; dato significativamente inferior a lo descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> pero similar a lo hallado en una revisi&#243;n realizada en poblaci&#243;n m&#225;s parecida epidemiol&#243;gicamente a la nuestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este dato apuntar&#237;a hacia la disminuci&#243;n en la incidencia de EHI significativa en nuestro entorno&#46; Del total de 1&#46;646 neonatos ingresados&#44; los 50 con EHI &#40;cualquier grado&#41; suponen una prevalencia global de 30&#44;3 por cada 1&#46;000 pacientes ingresados&#44; mientras que la prevalencia de EHI significativa &#40;26 RN&#41; fue de 15&#44;79 por cada 1&#46;000 pacientes ingresados&#46; Esta marcada diferencia entre incidencia y prevalencia se debe a que la mayor&#237;a de los casos de EHI fueron derivados de otros centros&#44; lo que lleva a enfatizar la importancia de disponer de un adecuado sistema de transporte neonatal&#44; con personal debidamente entrenado para manejar a estos pacientes y realizar hipotermia pasiva hasta su llegada al centro emisor&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cifra de 20 pacientes tratados en este periodo inicial de 18 meses supera el n&#250;mero propuesto de 1 paciente por mes para que un programa sea funcional y tenga una adecuada calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Es de esperar que esta cifra aumente a medida que la informaci&#243;n acerca de la disponibilidad de este tratamiento sea mayor en los hospitales emisores&#46; Por otro lado&#44; destaca una mayor frecuencia de pacientes tratados con EHI grave frente a moderada &#40;13 frente a 7&#41;&#46; Esta diferencia es mayor en los nacidos extramuros&#44; lo cual indica un sesgo o preferencia a derivar los pacientes m&#225;s graves&#46; De ser as&#237;&#44; los neonatos con EHI moderada que nacen en hospitales sin este recurso probablemente no est&#233;n recibiendo hipotermia&#46; Entre las diversas razones que pudieran justificar este sesgo est&#225;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> una escasa informaci&#243;n acerca de los pacientes tributarios de esta terapia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la dificultad para establecer&#44; en las primeras horas de vida&#44; la presencia y gravedad de la EHI&#44; particularmente en aquellos casos que no convulsionan y no est&#225;n en coma&#46; Conseguir que los pacientes con EHI moderada sean referidos para ser incluidos en programas de hipotermia terap&#233;utica es muy importante&#44; pues seg&#250;n algunos estudios estos son los pacientes que se benefician en mayor medida de este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;19</span></a>&#44; el EEGa no se utiliz&#243; como criterio independiente de aplicaci&#243;n o no de hipotermia&#44; sino como una herramienta coadyuvante a la cl&#237;nica para valorar el grado de EHI&#46; Esto explica que 2 casos con EHI cl&#237;nicamente moderada&#44; en los que se practic&#243; hipotermia&#44; presentaran un trazado normal&#46; En la era prehipotermia&#44; la capacidad del EEGa precoz para predecir la evoluci&#243;n neurol&#243;gica en el RN a t&#233;rmino con asfixia perinatal EHI fue bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29-32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Sarkar et al&#46; han observado una sensibilidad y un valor predictivo negativo limitados del EEGa para predecir una evoluci&#243;n adversa a corto plazo &#40;definida como muerte temprana o alteraciones de origen hip&#243;xico-isqu&#233;mico en la RM craneal&#41; en neonatos con EHI evaluados para protecci&#243;n con hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Aunque nuestro estudio no est&#225; dise&#241;ado para evaluar este aspecto&#44; los datos apoyan que aquellos neonatos con trazados EEGa marcadamente alterados a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h asocian da&#241;o cerebral significativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;34</span></a>&#46; Debe tenerse en cuenta que la hipotermia parece retrasar la recuperaci&#243;n del trazado de EEGa en neonatos asf&#237;cticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;34</span></a>&#46; Mientras que en neonatos con EHI mantenidos en normotermia la no recuperaci&#243;n del trazado de EEGa a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida predec&#237;a inequ&#237;vocamente una evoluci&#243;n desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a>&#44; el enfriamiento del paciente parece retrasar la &#171;recuperaci&#243;n&#187; del EEGa&#44; demorando su capacidad predictiva de pron&#243;stico adverso a despu&#233;s de las 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la temperatura se realiz&#243; con dos m&#233;todos distintos&#46; Al igual que en un trabajo reciente con un mayor n&#250;mero de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; el enfriamiento con el equipo dotado de servocontrol de la temperatura central conllev&#243; menos fluctuaciones de la temperatura que cuando el enfriamiento fue realizado con un equipo sin servocontrol&#46; No obstante&#44; a diferencia de lo descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; el rango de temperatura se mantuvo dentro de lo establecido con ambos sistemas&#44; incluyendo pacientes en hipotermia pasiva&#46; Este hecho apoya la seguridad del uso de la hipotermia pasiva en el hospital emisor y durante el transporte&#44; tal y como apunta la gu&#237;a de est&#225;ndares de la SEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No obstante&#44; en nuestro medio&#44; el objetivo debe ser el uso de sistemas de enfriamiento que aportan seguridad y disminuyen la carga de trabajo notablemente&#46; Solo de este modo se podr&#225; garantizar los cuidados &#243;ptimos que deben ser el est&#225;ndar en el tratamiento de estos pacientes&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio no todos los pacientes recibieron sedaci&#243;n&#46; Esta dependi&#243; de la consideraci&#243;n subjetiva de disconfort o de la presencia de una frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm&#46; Esto puede explicar el que la mayor&#237;a de los pacientes con sedaci&#243;n presentaban EHI moderada&#46; Debido a la dificultad para determinar el grado de dolor o disconfort en un paciente con EHI significativa sometido a hipotermia y a que los opioides parecen potenciar el efecto neuroprotector de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;37</span></a>&#44; podr&#237;a ser recomendable incorporar una sedoanalgesia sistem&#225;tica con opioides administrados en dosis bajas&#44; debido a la reducci&#243;n de su metabolismo hep&#225;tico en RN asf&#237;cticos sometidos a hipotermia&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ning&#250;n caso se administr&#243; nutrici&#243;n enteral durante la hipotermia&#44; siguiendo los protocolos de los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;19</span></a> y sobre la base de que la hipotermia podr&#237;a aumentar el riesgo de enterocolitis necrosante &#40;ECN&#41; secundaria a la hipoxia-isquemia intestinal&#46; No obstante&#44; en dichos trabajos se ha observado una baja incidencia de complicaciones digestivas&#44; similar entre pacientes en hipotermia y normotermia&#46; En los protocolos escandinavos se administra nutrici&#243;n enteral tr&#243;fica con leche materna&#44; sin que se haya descrito un mayor riesgo de ECN asociado a esta pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se constataron complicaciones o efectos secundarios graves imputables a la hipotermia <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> en la poblaci&#243;n estudiada&#46; Como en todos los estudios&#44; la mayor&#237;a de los pacientes presentaron bradicardia sinusal&#44; pero ninguno manifest&#243; un episodio de arritmia grave&#46; La HTPP llev&#243; en algunos casos a situaciones de manejo muy complicadas con requerimientos de soporte respiratorio agresivo&#44; &#243;xido n&#237;trico inhalado o incluso ECMO&#46; Aunque no se ha demostrado que la hipotermia asocie un mayor riesgo de hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; en el paciente con HTPP m&#225;s grave la temperatura se mantuvo en torno a los 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y se decidi&#243; suspender la hipotermia a las 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#46; A pesar de normalizar la temperatura&#44; persisti&#243; la HPPN y el neonato entr&#243; en ECMO&#44; lo cual sugiere que la hipotermia tuvo poco que ver con la HPPN&#46; Del mismo modo&#44; la terapia se suspendi&#243; precozmente en una paciente con CID y sangrado refractario&#44; ante la posibilidad de que la hipotermia pudiese agravar la coagulopat&#237;a secundaria a su asfixia perinatal grave&#46; Al margen de los pacientes con CID atribuible a la hipoxia-isquemia&#44; 3 pacientes presentaron plaquetopenia moderada&#46; Estos resultados est&#225;n en concordancia con los de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7&#44;12&#44;14&#44;19&#44;39&#44;40</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; casi todos los pacientes presentaron patolog&#237;a t&#237;picamente asociada a la EHI&#44; la mayor&#237;a relacionada con el efecto sist&#233;mico de la hipoxia-isquemia&#44; como es el caso del da&#241;o renal y hep&#225;tico&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la implementaci&#243;n de un programa de hipotermia terap&#233;utica para neonatos a t&#233;rmino con asfixia perinatal no ofrece dificultades en nuestro entorno si se han seguido una serie de etapas dirigidas a establecer y hacer operativo el programa&#46; El &#233;xito de estos pasos previos es ilustrado por el hecho de que durante el periodo de estudio no se apreciaron dificultades en ninguna de las fases de esta intervenci&#243;n terap&#233;utica&#58; enfriamiento&#44; mantenimiento ni recalentamiento&#44; ni se registr&#243; ninguna complicaci&#243;n potencialmente grave relacionada con la hipotermia&#46; La hipotermia terap&#233;utica es factible en una unidad neonatal de tercer nivel de nuestro pa&#237;s con un n&#250;mero suficiente de pacientes tratados por a&#241;o&#46; Los dos m&#233;todos de enfriamiento utilizados en nuestros centros fueron eficaces para mantener la temperatura diana&#44; si bien &#233;sta mostr&#243; menor variabilidad con el equipo servocontrolado&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipoton&#237;a global&#44; preferentemente proximal superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respuestas motoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normales o ligeramente disminuidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reactividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal o hiperexcitabilidad&#58; ROT aumentados&#44; tremor y&#47;o mioclonus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Capacidad para despertar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Letargia o estupor moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tono muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoton&#237;a global&#44; preferentemente proximal superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respuestas motoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuidas&#44; pero de calidad normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reactividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ROT disminuidos&#44; reflejos primitivos d&#233;biles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Convulsiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aisladas o repetitivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grave</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Capacidad para despertar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coma o estupor intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tono muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoton&#237;a global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respuestas motoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausentes o estereotipadas&#46; Convulsiones o estado epil&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reactividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reflejos primitivos ausentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Signos de disfunci&#243;n del tronco cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seg&#250;n grado de encefalopat&#237;a</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EHI moderada &#40;n&#61;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EHI grave &#40;n&#61;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas generales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sexo var&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;53&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">EG&#44; mediana &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;35-41&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;35-42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Peso &#40;g&#41; mediana &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;810 &#40;2&#46;500-3&#46;950&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;120 &#40;2&#46;200-4&#46;280&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Procedencia externa&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;84&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Datos perinatales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes intraparto</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraci&#243;n RCTG&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;57&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;53&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Abruptio placentae</span>&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;28&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;30&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prolapso cord&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distocia&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;14&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LA meconial&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;28&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;53&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No antecedentes&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Modo de parto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eut&#243;cico&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;28&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ces&#225;rea urgente&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;92&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Instrumentado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n Apgar 5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">min &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">5&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;57&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;46&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pH arteria umbilical &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">7&#44;00 &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">19&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;57&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#47;12 &#40;58&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">EB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 &#40;N</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">14&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#47;9 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">RCP &#62;10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">min&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;85&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;92&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes internos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes externos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Temperatura central a su llegada a la UCI&#44; mediana &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;0 &#40;33&#44;2-37&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;35 &#40;31-35&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Temperatura central m&#237;nima durante hipotermia&#44; mediana &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;5 &#40;32&#44;2-32&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;55 &#40;31&#44;7-33&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Temperatura central m&#225;xima durante hipotermia&#44; mediana &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;25 &#40;33&#44;9-35&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;6 &#40;33&#44;7-37&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EEGa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peor trazado de base</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grave &#40;plano&#44; brote-supresi&#243;n&#44; continuo hipovoltado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado &#40;DVN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normal &#40;CVN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Convulsiones el&#233;ctricas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Patr&#243;n predominante de da&#241;o en las im&#225;genes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal o hallazgos no relacionados con hipoxia-isquemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n de ganglios basales y t&#225;lamos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n de corteza y sustancia blanca en &#225;reas de vascularizaci&#243;n lim&#237;trofe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patr&#243;n de afectaci&#243;n global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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