Carta al Editor
Neumoencéfalo intraventricular secundario a fístula de líquido cefalorraquídeo
Intraventricular pneumocephalus secondary to a cerebrospinal fluid fistula
I.L. Benítez Gómez
, C. Montero Valladares, R. Martínez Blanco, M.T. Alonso Salas, M. Loscertales Abril
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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En la mayoría de los casos se diagnostica por imágenes y no tiene traducción clínica, y en ocasiones puede presentarse con datos de hipertensión intracraneal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un caso clínico de neumoencéfalo en un paciente portador de válvula de derivación ventrículo-peritoneal (VDVP) y con fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), destacando la importancia de las técnicas de imagen, incluida la radiografía de cráneo, en su identificación.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niño de 11 años con los siguientes antecedentes personales: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> glioma del tectum mesencefálico diagnosticado 2 años antes ante cefalea crónica progresiva y rinorrea acuosa por fosa nasal izquierda de 5 meses de evolución. En urgencias se identificó rinolicuorrea, apreciándose en la exploración únicamente una paresia incompleta del III par craneal izquierdo. Al realizarse una tomografía computarizada (TC) se observa que el tumor condiciona una estenosis del acueducto de Silvio con hidrocefalia triventricular, por lo que se llevó a cabo ventriculoscopia endoscópica de urgencia, no realizándose ningún tratamiento sobre el tumor; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> fístula nasal de LCR, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> portador de VDVP colocada 10 días después de la ventriculoscopia al aumentar la rinolicuorrea.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta en urgencias por cefalea progresiva de 3 días de evolución que le despierta por la noche, pero de predominio matutino. No refiere otra sintomatología.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física presenta buen estado general, buena perfusión periférica, tensión arterial de 120/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardíaca 68 latidos por minuto y escala de Glasgow 15/15. Se observa desviación de la mirada del ojo izquierdo hacia la izquierda, similar a exploraciones previas; pupilas isocóricas y reactivas a la luz, y depresión y repleción valvular conservadas. El resto de la exploración era normal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias: radiografía lateral de cráneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>): neumoencéfalo en los ventrículos laterales (neumoventrículo) y VDVP. TC de cráneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>): neumoventrículo con dilatación de los ventrículos laterales y VDVP.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó tratamiento conservador, con reprogramación de la presión de la válvula en 2 ocasiones y posición horizontal, que produjo la desaparición de los síntomas en 48 h, comprobándose mediante radiografía y TC craneal la disminución hasta casi desaparecer del neumoventrículo. Posteriormente, ha precisado 3 ingresos hospitalarios por cefalea intensa, objetivándose mediante pruebas de imagen un discreto aumento del neumoventrículo, que se resuelve con un incremento progresivo de la presión de la VDVP para evitar aumento del drenaje y ocupación de las cavidades ventriculares por aire. Desde hace un año el paciente es revisado periódicamente, sin evidenciar recidiva.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación de un neumoencéfalo solo es posible cuando la presión intracraneal es menor que la atmosférica. Puede ser una complicación poco frecuente de la cirugía transesfenoidal, produciéndose en un 1-10% de las intervenciones y suele estar condicionado por la presencia de una fístula de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La entrada de aire se explica según 3 modelos teóricos complementarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> el modelo de presión negativa: existe un gradiente de presión que favorece la entrada de aire; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> el modelo de la botella de gaseosa invertida: donde igual que el aire reemplaza al líquido de la botella invertida, la salida continua de LCR favorece la entrada de aire que asciende en forma de burbujas remplazando el líquido, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> el modelo de la válvula unidireccional: la forma de la fístula y su relación con el cerebro permite la entrada de aire que impide su salida.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones normales, tiende a salir líquido por la fístula hasta que las presiones se igualan. En ese momento los factores que incrementan la salida de líquido (maniobra de Valsalva y cambios posturales) o aquellos que reducen la presión intracraneal o los que aumenten la presión del aire extradural generan un gradiente de presión que favorece la entrada de aire.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo más frecuente es que un neumoencéfalo se reabsorba en el espacio subaracnoideo sin dar clínica, pero si da síntomas, lo más común, es la aparición de cefalea. En casos graves de neumoencéfalo a tensión pueden aparecer síntomas de hipertensión intracraneal, como irritabilidad, desorientación, afasia, hemiparesia, vómitos, convulsiones, alteraciones del campo visual, deterioro neurológico progresivo, etc.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es una técnica diagnóstica muy sensible para realizar el diagnóstico y se considera el método de imagen de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> ya que es capaz de detectar cantidades de hasta 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire en la cavidad intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En esta prueba el aire se observa como una imagen hipodensa redondeada, rodeada de parénquima cerebral normal. Un signo radiológico que ayuda a diagnosticar un neumoencéfalo a tensión es el signo de Monte Fuji, descrito como un ensanchamiento del espacio interhemisférico entre los lóbulos frontales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro caso, el diagnóstico se hizo con una radiografía de cráneo solicitada dentro del estudio del trayecto de la VDVP.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico del neumoencéfalo depende del estado neurológico, de la rapidez de instauración, la capacidad del cerebro para compensarlo y la existencia de complicaciones.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, se han descrito diversas estrategias, desde un enfoque conservador, que consiste en mantener al paciente en posición horizontal o de Fowler a 30°, analgesia y balance hidroelectrolítico adecuado, y esperar la resolución espontánea del cuadro por reabsorción del aire. Menos frecuente es drenar el aire intracraneal atrapado o la reparación quirúrgica de la fístula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que se realiza por vía endoscópica transnasal, tras colocar un drenaje lumbar e inyectar fluoresceína de forma intratecal, para localizar mejor el orificio fistuloso.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1081 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 94201 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía lateral de cráneo: neumoventrículo correspondiente a los ventrículos laterales y válvula de derivación ventrículo-peritoneal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1132 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 109913 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada craneal: imagen hipodensa correspondiente a neumoventrículo de los ventrículos laterales. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 210 | 15 | 225 |
| 2024 Octubre | 1057 | 46 | 1103 |
| 2024 Septiembre | 535 | 59 | 594 |
| 2024 Agosto | 707 | 73 | 780 |
| 2024 Julio | 480 | 52 | 532 |
| 2024 Junio | 485 | 37 | 522 |
| 2024 Mayo | 442 | 29 | 471 |
| 2024 Abril | 381 | 43 | 424 |
| 2024 Marzo | 498 | 44 | 542 |
| 2024 Febrero | 701 | 59 | 760 |
| 2024 Enero | 785 | 45 | 830 |
| 2023 Diciembre | 581 | 52 | 633 |
| 2023 Noviembre | 582 | 50 | 632 |
| 2023 Octubre | 552 | 68 | 620 |
| 2023 Septiembre | 484 | 36 | 520 |
| 2023 Agosto | 441 | 32 | 473 |
| 2023 Julio | 396 | 52 | 448 |
| 2023 Junio | 401 | 35 | 436 |
| 2023 Mayo | 457 | 45 | 502 |
| 2023 Abril | 308 | 30 | 338 |
| 2023 Marzo | 440 | 43 | 483 |
| 2023 Febrero | 432 | 37 | 469 |
| 2023 Enero | 351 | 46 | 397 |
| 2022 Diciembre | 292 | 45 | 337 |
| 2022 Noviembre | 478 | 57 | 535 |
| 2022 Octubre | 502 | 66 | 568 |
| 2022 Septiembre | 463 | 42 | 505 |
| 2022 Agosto | 354 | 54 | 408 |
| 2022 Julio | 318 | 38 | 356 |
| 2022 Junio | 333 | 61 | 394 |
| 2022 Mayo | 346 | 34 | 380 |
| 2022 Abril | 425 | 40 | 465 |
| 2022 Marzo | 375 | 60 | 435 |
| 2022 Febrero | 375 | 74 | 449 |
| 2022 Enero | 407 | 94 | 501 |
| 2021 Diciembre | 298 | 78 | 376 |
| 2021 Noviembre | 352 | 64 | 416 |
| 2021 Octubre | 338 | 66 | 404 |
| 2021 Septiembre | 300 | 66 | 366 |
| 2021 Agosto | 309 | 60 | 369 |
| 2021 Julio | 360 | 49 | 409 |
| 2021 Junio | 340 | 75 | 415 |
| 2021 Mayo | 318 | 49 | 367 |
| 2021 Abril | 763 | 134 | 897 |
| 2021 Marzo | 524 | 62 | 586 |
| 2021 Febrero | 367 | 42 | 409 |
| 2021 Enero | 402 | 48 | 450 |
| 2020 Diciembre | 449 | 38 | 487 |
| 2020 Noviembre | 443 | 48 | 491 |
| 2020 Octubre | 569 | 44 | 613 |
| 2020 Septiembre | 647 | 35 | 682 |
| 2020 Agosto | 676 | 30 | 706 |
| 2020 Julio | 687 | 30 | 717 |
| 2020 Junio | 686 | 15 | 701 |
| 2020 Mayo | 891 | 29 | 920 |
| 2020 Abril | 730 | 32 | 762 |
| 2020 Marzo | 582 | 20 | 602 |
| 2020 Febrero | 568 | 28 | 596 |
| 2020 Enero | 600 | 17 | 617 |
| 2019 Diciembre | 686 | 37 | 723 |
| 2019 Noviembre | 438 | 17 | 455 |
| 2019 Octubre | 593 | 31 | 624 |
| 2019 Septiembre | 523 | 27 | 550 |
| 2019 Agosto | 497 | 42 | 539 |
| 2019 Julio | 449 | 33 | 482 |
| 2019 Junio | 490 | 43 | 533 |
| 2019 Mayo | 658 | 37 | 695 |
| 2019 Abril | 509 | 54 | 563 |
| 2019 Marzo | 486 | 25 | 511 |
| 2019 Febrero | 398 | 24 | 422 |
| 2019 Enero | 343 | 25 | 368 |
| 2018 Diciembre | 294 | 38 | 332 |
| 2018 Noviembre | 384 | 51 | 435 |
| 2018 Octubre | 378 | 21 | 399 |
| 2018 Septiembre | 199 | 16 | 215 |
| 2018 Agosto | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 50 | 0 | 50 |
| 2018 Abril | 194 | 0 | 194 |
| 2018 Marzo | 220 | 0 | 220 |
| 2018 Febrero | 163 | 0 | 163 |
| 2018 Enero | 179 | 1 | 180 |
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| 2017 Noviembre | 215 | 0 | 215 |
| 2017 Octubre | 183 | 0 | 183 |
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| 2017 Junio | 132 | 27 | 159 |
| 2017 Mayo | 135 | 21 | 156 |
| 2017 Abril | 88 | 35 | 123 |
| 2017 Marzo | 146 | 49 | 195 |
| 2017 Febrero | 271 | 30 | 301 |
| 2017 Enero | 84 | 19 | 103 |
| 2016 Diciembre | 128 | 15 | 143 |
| 2016 Noviembre | 197 | 19 | 216 |
| 2016 Octubre | 218 | 32 | 250 |
| 2016 Septiembre | 349 | 23 | 372 |
| 2016 Agosto | 189 | 11 | 200 |
| 2016 Julio | 76 | 18 | 94 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 0 | 20 | 20 |
| 2015 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Abril | 3 | 7 | 10 |
| 2015 Febrero | 4 | 3 | 7 |
| 2015 Enero | 3 | 2 | 5 |
| 2014 Diciembre | 6 | 6 | 12 |
| 2014 Noviembre | 4 | 6 | 10 |
| 2014 Octubre | 6 | 3 | 9 |
| 2014 Septiembre | 5 | 5 | 10 |
| 2014 Agosto | 6 | 2 | 8 |
| 2014 Julio | 11 | 3 | 14 |
| 2014 Junio | 10 | 4 | 14 |
| 2014 Mayo | 17 | 4 | 21 |
| 2014 Abril | 17 | 6 | 23 |
| 2014 Marzo | 30 | 6 | 36 |
| 2014 Febrero | 26 | 5 | 31 |
| 2014 Enero | 51 | 28 | 79 |
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