Carta al Editor
Enfermedad de Cushing en la infancia con presentación atípica
Cushing's disease in children with an atypical form of presentation
M.J. Olmos Jiménez
, L. Pelaz Berdullas, B. Huidobro Fernández, M. Royo Gómez, M.B. Roldán Martín
Autor para correspondencia
Unidad de Metabolismo/Endocrinología Infantil, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Los síntomas clásicos presentes en adultos (estrías rojo-vinosas, obesidad troncular, debilidad muscular…) no suelen aparecer en niños y debemos sospechar este diagnóstico en niños y adolescentes obesos que presenten un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento. La sospecha diagnóstica no siempre es fácil y algunos pacientes acuden a revisiones durante años hasta ser diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Exponemos a continuación un paciente que presentó un estancamiento estatural asociado a una pérdida de peso sin ninguna otra sintomatología relevante.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 16 años remitido desde consultas de gastroenterología/psiquiatría infantil, donde realizaba seguimiento desde los 11 años por anorexia, para valoración de enlentecimiento de la velocidad de crecimiento. Refieren obesidad hasta los 11 años y posteriormente disminución del peso hasta un p25 y descenso de la talla hasta p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Practicaba fútbol en un equipo de alto nivel y negaba consumo de fármacos o sustancias anabolizantes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física presentaba una talla de –2,4 DE, con peso e IMC normal para su edad (–0,4 DE y +0,6 DE, respectivamente) e hipertrofia de pantorrillas, con estadio puberal de Tanner V y volumen testicular de 20 cc bilateral. No presentaba otros estigmas típicos del síndrome de Cushing.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron un hemograma y bioquímica, y un estudio hormonal que incluyó la determinación de hormonas tiroideas, prolactina y factor de crecimiento similar a la insulina, que informaron valores normales. También se realizó una cortisoluria en orina de 24 h en dos muestras, con resultados de 504 μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (321 μg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y 180 μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (114,6 μg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). La cortisoluria en orina de 24 h es la primera prueba que se debe realizar ante la sospecha de un síndrome de Cushing y se consideran normales valores inferiores a 70 μg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se completó el cribado de la enfermedad administrando 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona por vía oral a las 23:00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con determinación del cortisol plasmático a las 8:00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del día siguiente, sin que se produjera una supresión de los niveles plasmáticos. Además, se determinó el cortisol en plasma a las 8:30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a las 23:00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, objetivándose la pérdida del ritmo circadiano del cortisol (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el diagnóstico del hipercortisolismo, se determinó el valor de la hormona corticotropina (ACTH) basal en plasma, que estaba elevado y orientaba a la presencia de un síndrome de Cushing dependiente de ACTH (valores superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l confirman la dependencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por último, para localizar la hiperproducción del cortisol se hizo una prueba de supresión con dosis alta de dexametasona (administración de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía oral a las 23:00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), resultando una supresión del cortisol plasmático superior al 90% que sugería el origen hipofisario de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM craneal se objetivó la presencia de un microadenoma hipofisario (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Con todos estos datos se realizó el diagnóstico de enfermedad de Cushing (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Cushing es poco frecuente en niños y adolescentes; solo el 10-15% de los casos se diagnostica en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La causa más frecuente de hiperproducción endógena de glucocorticoides es la presencia de un microadenoma hipofisario productor de ACTH (enfermedad de Cushing). Habitualmente, la enfermedad de Cushing se presenta en niños como un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento asociado a un aumento de la ganancia ponderal, y todo ello es secundario a una exposición prolongada a glucocorticoides. El retraso del crecimiento a menudo precede a otras manifestaciones y se debe a una disminución de la síntesis junto con una resistencia a IGF-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por otra parte, los esteroides actúan directamente sobre las epífisis de los huesos reduciendo el crecimiento. Por este motivo, cuando se detecte un estancamiento estatural (con o sin pérdida de peso), siempre se ha de contemplar la posibilidad de que exista un exceso de glucocorticoides exógeno o endógeno. Nuestro paciente presentaba un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento con una curva ponderal aplanada, sin obesidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder diagnosticar la presencia de un hipercortisolismo es necesario realizar la determinación seriada del cortisol libre urinario y la confirmación de la pérdida del ritmo circadiano del cortisol plasmático. Los criterios diagnósticos en la población pediátrica se basan en estudios publicados en adultos y en datos comunicados por el National Institute of Health<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Es indispensable ser muy metódico en la realización de las pruebas complementarias dirigidas a establecer el diagnóstico definitivo con objeto de evitar la interpretación inadecuada de los resultados.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4127 "Ancho" => 2905 "Tamanyo" => 1848706 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gráfico de crecimiento elaborado a partir de los datos aportados.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 767 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 124601 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM craneal: imagen ocupante de espacio en la silla turca compatible con microadenoma hipofisiario.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas funcionales</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supresión con DXT 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v.o. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 60 | 10 | 70 |
| 2024 Octubre | 800 | 96 | 896 |
| 2024 Septiembre | 927 | 58 | 985 |
| 2024 Agosto | 705 | 96 | 801 |
| 2024 Julio | 620 | 64 | 684 |
| 2024 Junio | 595 | 90 | 685 |
| 2024 Mayo | 758 | 113 | 871 |
| 2024 Abril | 695 | 81 | 776 |
| 2024 Marzo | 551 | 89 | 640 |
| 2024 Febrero | 594 | 116 | 710 |
| 2024 Enero | 614 | 65 | 679 |
| 2023 Diciembre | 543 | 63 | 606 |
| 2023 Noviembre | 690 | 69 | 759 |
| 2023 Octubre | 643 | 76 | 719 |
| 2023 Septiembre | 560 | 70 | 630 |
| 2023 Agosto | 500 | 58 | 558 |
| 2023 Julio | 633 | 73 | 706 |
| 2023 Junio | 493 | 69 | 562 |
| 2023 Mayo | 435 | 51 | 486 |
| 2023 Abril | 375 | 65 | 440 |
| 2023 Marzo | 462 | 55 | 517 |
| 2023 Febrero | 487 | 33 | 520 |
| 2023 Enero | 399 | 80 | 479 |
| 2022 Diciembre | 326 | 52 | 378 |
| 2022 Noviembre | 614 | 80 | 694 |
| 2022 Octubre | 452 | 67 | 519 |
| 2022 Septiembre | 541 | 56 | 597 |
| 2022 Agosto | 470 | 63 | 533 |
| 2022 Julio | 445 | 53 | 498 |
| 2022 Junio | 322 | 59 | 381 |
| 2022 Mayo | 469 | 96 | 565 |
| 2022 Abril | 428 | 61 | 489 |
| 2022 Marzo | 595 | 69 | 664 |
| 2022 Febrero | 360 | 60 | 420 |
| 2022 Enero | 488 | 43 | 531 |
| 2021 Diciembre | 392 | 56 | 448 |
| 2021 Noviembre | 405 | 59 | 464 |
| 2021 Octubre | 493 | 86 | 579 |
| 2021 Septiembre | 457 | 92 | 549 |
| 2021 Agosto | 395 | 71 | 466 |
| 2021 Julio | 445 | 64 | 509 |
| 2021 Junio | 557 | 102 | 659 |
| 2021 Mayo | 628 | 79 | 707 |
| 2021 Abril | 1331 | 166 | 1497 |
| 2021 Marzo | 790 | 90 | 880 |
| 2021 Febrero | 581 | 61 | 642 |
| 2021 Enero | 605 | 68 | 673 |
| 2020 Diciembre | 545 | 51 | 596 |
| 2020 Noviembre | 583 | 53 | 636 |
| 2020 Octubre | 508 | 37 | 545 |
| 2020 Septiembre | 1044 | 53 | 1097 |
| 2020 Agosto | 536 | 33 | 569 |
| 2020 Julio | 579 | 39 | 618 |
| 2020 Junio | 601 | 61 | 662 |
| 2020 Mayo | 567 | 49 | 616 |
| 2020 Abril | 366 | 35 | 401 |
| 2020 Marzo | 375 | 40 | 415 |
| 2020 Febrero | 494 | 36 | 530 |
| 2020 Enero | 393 | 52 | 445 |
| 2019 Diciembre | 417 | 34 | 451 |
| 2019 Noviembre | 490 | 31 | 521 |
| 2019 Octubre | 624 | 41 | 665 |
| 2019 Septiembre | 596 | 58 | 654 |
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| 2019 Junio | 662 | 40 | 702 |
| 2019 Mayo | 759 | 67 | 826 |
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| 2019 Enero | 537 | 35 | 572 |
| 2018 Diciembre | 449 | 43 | 492 |
| 2018 Noviembre | 748 | 60 | 808 |
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| 2017 Junio | 1244 | 21 | 1265 |
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| 2017 Abril | 553 | 2 | 555 |
| 2017 Marzo | 530 | 8 | 538 |
| 2017 Febrero | 601 | 12 | 613 |
| 2017 Enero | 319 | 8 | 327 |
| 2016 Diciembre | 319 | 6 | 325 |
| 2016 Noviembre | 438 | 10 | 448 |
| 2016 Octubre | 465 | 10 | 475 |
| 2016 Septiembre | 540 | 14 | 554 |
| 2016 Agosto | 346 | 18 | 364 |
| 2016 Julio | 203 | 6 | 209 |
| 2016 Marzo | 0 | 13 | 13 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
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| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Octubre | 2 | 7 | 9 |
| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 13 | 23 | 36 |
| 2015 Junio | 15 | 0 | 15 |
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| 2015 Enero | 15 | 1 | 16 |
| 2014 Diciembre | 31 | 2 | 33 |
| 2014 Noviembre | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Octubre | 27 | 1 | 28 |
| 2014 Septiembre | 27 | 3 | 30 |
| 2014 Agosto | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Julio | 46 | 2 | 48 |
| 2014 Junio | 74 | 3 | 77 |
| 2014 Mayo | 87 | 5 | 92 |
| 2014 Abril | 76 | 4 | 80 |
| 2014 Marzo | 87 | 3 | 90 |
| 2014 Febrero | 66 | 2 | 68 |
| 2014 Enero | 83 | 5 | 88 |
| 2013 Diciembre | 77 | 3 | 80 |
| 2013 Noviembre | 98 | 6 | 104 |
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| 2013 Septiembre | 43 | 5 | 48 |
| 2013 Agosto | 70 | 9 | 79 |
| 2013 Julio | 53 | 6 | 59 |
| 2012 Abril | 1162 | 0 | 1162 |
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