Carta al editor
Variación respiratoria del flujo aórtico y respuesta a líquidos
Respiratory variations in aortic blood flow and response to fluids
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(Corte apical de 5 cámaras) Arriba: Amplia variación antes del infusión de líquidos diagnóstico de hipovolemia y fase precarga dependiente. Abajo: reducción marca de la variación respiratoria.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pie: Δao, variación porcentual de la velocidad pico doppler del flujo aórtico.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de administrar líquidos intravenosos para mejorar la hemodinámica en el paciente crítico no es sencilla. Los indicadores tradicionales como la presión venosa central no predicen la respuesta a la expansión con líquidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La variación respiratoria de la presión de pulso o del flujo aórtico por doppler se está imponiendo como método para guiar la administración de líquidos en adultos. Sin embargo, su utilización en pediatría intensiva es muy limitada y la evidencia en la literatura, aunque favorable, escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En el siguiente caso describimos la técnica y su utilidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante de 5 meses con síndrome de Down, canal AV completo y CIA-OS no corregidas, ingresado en UCIP por neumonía bilateral. En las primeras horas desarrolla un SDRA (PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mínimo de 75, índice de oxigenación 14) con datos analíticos de sepsis (PCR 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L, PCT 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, leucocitosis y anemia de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl). La ecografía muestra función biventricular conservada, presión de llenado normal (E/Ea 8), insuficiencia leve de válvula AV, shunt auricular izq-dcha y bidireccional en la CIV. Índice cardiaco (IC): 3,1 l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La ecografía pulmonar mostraba derrame pleural y consolidación alveolar bilateral con broncograma aéreo y líneas B de edema intersticial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Se inició tratamiento con dopamina (5 mcg/kg/min), furosemida (0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h) y cefotaxima. Precisó surfactante endotraqueal y ventilación en prono. A las 12 horas presenta empeoramiento hemodinámico con hipotensión (60/20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), saturación venosa de 65% precisando expansión (SSF 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg) y transfusión de hematíes (15 ml/kg) sin mejoría. Se cambió dopamina por dobutamina mejorando la saturación venosa central (80%) pese a lo cual persistió hipotenso por lo que, ante la sospecha de shock vasodilatador, se asoció noradrenalina (0,2 mcg/kg/min) con buena respuesta. Tras 24 horas estable, presenta nuevamente hipotensión y empeoramiento de la oxigenación aumentándose la noradrenalina (0,5 mcg/kg/min) sin respuesta. En la ecocardiografía se visualizó ventrículo izquierdo hiperdinámico con insuficiencia valvular izquierda moderada-severa y shunt izq-dcha puro en la CIV. Se sospechó hipovolemia y empeoramiento de la insuficiencia mitral por aumento de poscarga. Se comprobó una amplia variación respiratoria del flujo aórtico (>20%) sugestiva de hipovolemia central. Se decidió expansión con seroalbúmina 5% (10 ml/kg). Durante la infusión se observó aumento del IC paralelo al aumento de la tensión arterial (catéter arterial femonal) pudiéndose retirar la noradrenalina en la hora siguiente. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). No se aislaron gérmenes en los cultivos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipovolemia disminuye la precarga y ocasiona reducción del volumen sistólico (VS). La relación entre precarga y VS está regida por la curva de Frank-Starling (FS). En la parte ascendente la relación es lineal (fase precarga-dependiente). En la meseta, el corazón, bien por exceso de líquidos o por disfunción ventricular, no puede responder a aumentos de precarga con aumento del VS (fase precarga-independiente) por lo que más líquidos en ese momento únicamente aumentan la presión de llenado (riesgo de edema pulmonar). Sería útil poder predecir con antelación qué pacientes pueden responder a líquidos, pero la PVC no es útil en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por el contrario los llamados índices dinámicos son fieles predictores de dicha respuesta ya que permiten identificar si el paciente se encuentra en la fase ascendente de la curva de FS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. Para ello estos índices analizan los efectos de las variaciones de la presión intratorácica sobre la precarga y el VS en pacientes con ventilación mecánica, el análisis de la presión de pulso y la velocidad del flujo aórtico por ecografía se han mostrado útiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. La ecografía tiene la ventaja de estar rápidamente disponible, ser inocua y poder aplicarse a todos los pacientes con un solo equipo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la técnica del flujo aórtico primero es necesario calcular el índice cardíaco (IC) previo a la infusión de líquidos. Para ello necesitamos medir el diámetro del tracto de salida ventricular (D), la integral velocidad-tiempo (VTI) del flujo aórtico y la frecuencia cardiaca (FC). Con las siguientes fórmulas el ecógrafo calcula el gasto cardiaco (GC) y el IC.<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, se valora la variación respiratoria porcentual de la velocidad máxima del flujo aórtico del siguiente modo:<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando ésta es mayor del 15% la respuesta a líquidos probablemente sea favorable. Si es así es esperable un aumento del IC al menos un 15% y disminución de la variación respiratoria como se muestra en nuestro caso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Así, la ecocardiografía permite una valoración rápida de estos cambios hemodinámicos y puede suponer una herramienta muy útil en el manejo de la fluidoterapia en el paciente crítico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía es una técnica explorador-dependiente y por lo tanto necesita de un adiestramiento lo cual puede estar limitando su aplicación en nuestro medio. Se ha demostrado la adquisición de una destreza suficiente en la técnica tras un periodo relativamente breve de entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2893 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 468960 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variación del flujo aórtico antes y después de la expansión. (Corte apical de 5 cámaras) Arriba: Amplia variación antes del infusión de líquidos diagnóstico de hipovolemia y fase precarga dependiente. Abajo: reducción marca de la variación respiratoria.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pie: Δao, variación porcentual de la velocidad pico doppler del flujo aórtico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PVC, presión venosa central (mmHg), FC, frecuencia cardiaca (lpm); TAM, tensión arterial media (mmHg), VSi, volumen sistólico indexado por superficie corporal (ml/m2); IC, índice cardiaco (l/min/m2), Δao, variación porcentual de la velocidad pico doppler del flujo aórtico. Diuresis (cc/kg/hora). Superficie corporal 0,3 m2.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Después \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PVC (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FC (lpm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TAM (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSi (ml/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IC (l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,528 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.025 (+16%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Δao (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diuresis (cc/kg/hora) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192226.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variación de los parámetros hemodinámicos antes y después de la expansión con seroalbúmina. 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| 2024 Noviembre | 12 | 13 | 25 |
| 2024 Octubre | 172 | 68 | 240 |
| 2024 Septiembre | 169 | 63 | 232 |
| 2024 Agosto | 184 | 59 | 243 |
| 2024 Julio | 192 | 43 | 235 |
| 2024 Junio | 170 | 52 | 222 |
| 2024 Mayo | 157 | 34 | 191 |
| 2024 Abril | 151 | 46 | 197 |
| 2024 Marzo | 156 | 53 | 209 |
| 2024 Febrero | 126 | 86 | 212 |
| 2024 Enero | 184 | 54 | 238 |
| 2023 Diciembre | 161 | 40 | 201 |
| 2023 Noviembre | 174 | 55 | 229 |
| 2023 Octubre | 182 | 63 | 245 |
| 2023 Septiembre | 208 | 50 | 258 |
| 2023 Agosto | 105 | 21 | 126 |
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| 2023 Abril | 111 | 23 | 134 |
| 2023 Marzo | 108 | 27 | 135 |
| 2023 Febrero | 98 | 42 | 140 |
| 2023 Enero | 152 | 43 | 195 |
| 2022 Diciembre | 83 | 45 | 128 |
| 2022 Noviembre | 123 | 52 | 175 |
| 2022 Octubre | 112 | 57 | 169 |
| 2022 Septiembre | 101 | 57 | 158 |
| 2022 Agosto | 118 | 66 | 184 |
| 2022 Julio | 67 | 37 | 104 |
| 2022 Junio | 76 | 53 | 129 |
| 2022 Mayo | 102 | 50 | 152 |
| 2022 Abril | 56 | 48 | 104 |
| 2022 Marzo | 77 | 52 | 129 |
| 2022 Febrero | 66 | 32 | 98 |
| 2022 Enero | 105 | 42 | 147 |
| 2021 Diciembre | 97 | 74 | 171 |
| 2021 Noviembre | 108 | 65 | 173 |
| 2021 Octubre | 112 | 69 | 181 |
| 2021 Septiembre | 98 | 73 | 171 |
| 2021 Agosto | 70 | 58 | 128 |
| 2021 Julio | 75 | 55 | 130 |
| 2021 Junio | 65 | 54 | 119 |
| 2021 Mayo | 72 | 50 | 122 |
| 2021 Abril | 104 | 93 | 197 |
| 2021 Marzo | 101 | 53 | 154 |
| 2021 Febrero | 66 | 34 | 100 |
| 2021 Enero | 61 | 31 | 92 |
| 2020 Diciembre | 76 | 28 | 104 |
| 2020 Noviembre | 64 | 26 | 90 |
| 2020 Octubre | 73 | 15 | 88 |
| 2020 Septiembre | 78 | 39 | 117 |
| 2020 Agosto | 79 | 46 | 125 |
| 2020 Julio | 62 | 23 | 85 |
| 2020 Junio | 74 | 24 | 98 |
| 2020 Mayo | 64 | 33 | 97 |
| 2020 Abril | 70 | 31 | 101 |
| 2020 Marzo | 39 | 18 | 57 |
| 2020 Febrero | 64 | 27 | 91 |
| 2020 Enero | 35 | 26 | 61 |
| 2019 Diciembre | 89 | 40 | 129 |
| 2019 Noviembre | 72 | 28 | 100 |
| 2019 Octubre | 63 | 21 | 84 |
| 2019 Septiembre | 60 | 27 | 87 |
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| 2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Abril | 52 | 0 | 52 |
| 2018 Marzo | 95 | 0 | 95 |
| 2018 Febrero | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Enero | 30 | 1 | 31 |
| 2017 Diciembre | 59 | 0 | 59 |
| 2017 Noviembre | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Octubre | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Septiembre | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Agosto | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Julio | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Junio | 24 | 12 | 36 |
| 2017 Mayo | 31 | 5 | 36 |
| 2017 Abril | 24 | 2 | 26 |
| 2017 Marzo | 18 | 4 | 22 |
| 2017 Febrero | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Enero | 13 | 5 | 18 |
| 2016 Diciembre | 38 | 11 | 49 |
| 2016 Noviembre | 42 | 10 | 52 |
| 2016 Octubre | 41 | 8 | 49 |
| 2016 Septiembre | 57 | 7 | 64 |
| 2016 Agosto | 47 | 4 | 51 |
| 2016 Julio | 23 | 5 | 28 |
| 2016 Enero | 0 | 9 | 9 |
| 2015 Diciembre | 2 | 6 | 8 |
| 2015 Noviembre | 0 | 12 | 12 |
| 2015 Octubre | 0 | 8 | 8 |
| 2015 Septiembre | 0 | 10 | 10 |
| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 17 | 8 | 25 |
| 2015 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Abril | 13 | 2 | 15 |
| 2015 Marzo | 13 | 3 | 16 |
| 2015 Febrero | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Enero | 22 | 1 | 23 |
| 2014 Diciembre | 27 | 4 | 31 |
| 2014 Noviembre | 25 | 1 | 26 |
| 2014 Octubre | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Septiembre | 28 | 4 | 32 |
| 2014 Agosto | 39 | 3 | 42 |
| 2014 Julio | 38 | 4 | 42 |
| 2014 Junio | 65 | 5 | 70 |
| 2014 Mayo | 68 | 5 | 73 |
| 2014 Abril | 52 | 4 | 56 |
| 2014 Marzo | 62 | 4 | 66 |
| 2014 Febrero | 51 | 2 | 53 |
| 2014 Enero | 32 | 3 | 35 |
| 2013 Diciembre | 44 | 6 | 50 |
| 2013 Noviembre | 40 | 3 | 43 |
| 2013 Octubre | 36 | 5 | 41 |
| 2013 Septiembre | 37 | 6 | 43 |
| 2013 Agosto | 45 | 6 | 51 |
| 2013 Julio | 31 | 3 | 34 |
| 2012 Marzo | 388 | 0 | 388 |
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