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factores de riesgo perinatales&#41; y factores ambientales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TDAH en un porcentaje considerable de casos se asocia a mal pron&#243;stico&#58; persistencia de TDAH adulto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11&#44;12</span></a>&#44; bajo rendimiento acad&#233;mico&#44; inadaptaci&#243;n social&#44; desajuste laboral&#44; trastorno disocial&#44; prisi&#243;n&#44; abuso de sustancias y riesgo de desarrollar otros trastornos psiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La comorbilidad es la norma en el TDAH&#44; oscilando entre el 13-51&#37; con los trastornos internalizantes y el 43&#8211;93&#37; con los trastornos externalizantes&#46; La comorbilidad con el trastorno negativista desafiante es del 65&#37; y del 23&#37; con trastornos de ansiedad en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; El mal pron&#243;stico est&#225; mediado por interacciones gen&#233;tico-ambientales&#44; como en el caso de la evoluci&#243;n hacia trastorno disocial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de mal pron&#243;stico relacionados con pautas de crianza&#44; manejo conductual inadecuado&#44; relaciones familiares poco reforzantes y psicopatolog&#237;a paterna ya se han descrito en m&#250;ltiples trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables que limitan el resultado del tratamiento son la comorbilidad con trastornos de ansiedad&#44; bajo estatus social&#44; etnia&#44; s&#237;ntomas depresivos paternos&#44; cociente intelectual y la propia severidad del trastorno&#46; En cambio&#44; las que favorecen los resultados del tratamiento son la frecuencia de las visitas de tratamiento m&#233;dico y el uso de medicaci&#243;n y las pr&#225;cticas parentales positivas y eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s hay poca literatura sobre las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y la pr&#225;ctica ambulatoria p&#250;blica&#44; siendo importante para mejorar la planificaci&#243;n de recursos hacia este sector&#46; En nuestros centros de Tarragona y Reus &#40;dispositivos multidisciplinares ambulatorios p&#250;blicos con una poblaci&#243;n de referencia de 90&#46;000 habitantes menores de 18 a&#241;os&#41; la prevalencia asistida en el 2009 de TDAH fue del 18&#37;&#46; En Espa&#241;a el TDAH representa un problema sanitario de enorme envergadura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es identificar el porcentaje de pacientes que permanecen sin cambios o empeoran estando en tratamiento de larga evoluci&#243;n&#44; y detectar factores de riesgo psicosocial asociados a ello&#46; Pretendemos detectar puntos de mejora en el abordaje del TDAH infantil que tiene mala evoluci&#243;n en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio anal&#237;tico&#8211;descriptivo&#46; La muestra est&#225; formada por 88 pacientes que fueron derivados a nuestros centros de salud mental infanto - juvenil &#40;CSMIJ&#41; para valoraci&#243;n y tratamiento&#46; Se incluyeron los pacientes en tratamiento activo en enero del 2010 atendidos por primera vez entre enero de 1999 y enero de 2008&#46; La selecci&#243;n se hizo por muestreo incidental&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; diagn&#243;stico cl&#237;nico inicial de TDAH con criterios CIE-10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> adaptando los subtipos de TDAH del DSM-IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#59; con o sin comorbilidad excepto criterios de exclusi&#243;n&#44; permanecer un m&#237;nimo de dos a&#241;os en seguimiento terap&#233;utico y estabilidad del diagn&#243;stico de TDAH a los dos a&#241;os&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron la presencia de comorbilidad con retraso mental&#44; trastornos generalizados del desarrollo&#44; psicosis y trastorno org&#225;nico cerebral&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento habitual en nuestros centros es el multimodal&#44; que combina t&#233;cnicas psicoterap&#233;uticas y farmacol&#243;gicas&#46; El tratamiento multimodal incluye en alg&#250;n momento intervenciones como la psicoeducaci&#243;n y orientaci&#243;n a padres y profesores &#40;a trav&#233;s de la coordinaci&#243;n con los Equipos de Atenci&#243;n Psicopedag&#243;gica que trabajan en la escuela&#41;&#46; Tambi&#233;n se aplican t&#233;cnicas&#44; tanto cognitivo conductuales&#44; como de otros enfoques psicoterap&#233;uticos dirigidas al ni&#241;o &#40;regulaci&#243;n emocional&#44; autocontrol&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n analizada fue tomada de la historia cl&#237;nica del paciente donde consta el protocolo de evaluaci&#243;n de los profesionales&#44; que incluye datos sociodemogr&#225;ficos y familiares&#44; diagn&#243;stico cl&#237;nico y valoraci&#243;n de factores de riesgo con la CIE-10&#46; Adem&#225;s del protocolo diagn&#243;stico y terap&#233;utico general &#40;motivo de consulta&#44; anamnesis&#44; exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica&#44; orientaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#41; se aplican exploraciones neuropsicol&#243;gicas &#40;inteligencia y atenci&#243;n&#41; y cuestionarios autoaplicados &#40;padres y&#47;o paciente&#41; de s&#237;ntomas de TDAH y otros problemas de conducta y las emociones&#46; En el momento del estudio se aplic&#243; como medida de evoluci&#243;n la escala de impresi&#243;n cl&#237;nica global de mejor&#237;a &#40;ICG-MG&#41;&#44; aunque hay que se&#241;alar que para cada paciente implicaba un tiempo de tratamiento diferente entre 24 y 118 meses&#46; La ICG-MG es una escala descriptiva que proporciona informaci&#243;n cualitativa sobre el cambio experimentado por el paciente con respecto a su estado basal&#46; Las puntuaciones oscilan entre 0 y 7 en orden de gravedad creciente&#44; siendo 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no evaluado&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mucho mejor&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>moderadamente mejor&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>levemente mejor&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sin cambios&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>levemente peor&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>moderadamente peor&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mucho peor&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis la muestra fue dividida en tres subgrupos de acuerdo con el cambio cl&#237;nico observado tras la intervenci&#243;n&#46; Denominamos al grupo &#171;mejor&#237;a&#187; aquellos que obtuvieron un ICG-MG posterior desde &#171;mucho mejor&#187; &#40;1 punto&#41; a &#171;levemente mejor&#187; &#40;3 puntos&#41;&#46; Un segundo grupo denominado &#171;sin cambios&#187; con una puntuaci&#243;n de 4 en el ICG-MG y finalmente un tercer grupo denominado &#171;empeoramiento&#187; conformado por aquellos casos con unos &#237;ndices desde &#171;levemente peor&#187; &#40;5 puntos&#41; a &#171;mucho peor&#187; &#40;7 puntos&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de impresi&#243;n cl&#237;nica global &#40;ICG&#41; se ha mostrado como un buen instrumento de medida de estado y de resultado cl&#237;nico&#44; &#250;til en investigaci&#243;n&#44; sensible al cambio&#44; de f&#225;cil administraci&#243;n&#44; &#250;til para todos los diagn&#243;sticos y fiable en manos de cl&#237;nicos entrenados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; Otros estudios han destacado las ventajas de las medidas de cambio global que frente a las psicom&#233;tricas permiten transmitir una medida de cambio fiable y entendible por cl&#237;nicos y legos&#46; Adem&#225;s las medidas de cambio cl&#237;nico basadas solo en reducci&#243;n de puntuaci&#243;n en escalas de s&#237;ntomas pueden ser inadecuadas&#44; ni&#241;os que muestran mejor&#237;a sintom&#225;tica positiva no muestran despu&#233;s cambios cl&#237;nicos significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de las variables se realiz&#243; de acuerdo a su naturaleza y tipo de distribuci&#243;n&#46; Para comparar las variables predictoras categ&#243;ricas en los tres grupos&#44; y probar as&#237; la hip&#243;tesis&#44; usamos pruebas &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el caso del contraste de variables categ&#243;ricas y ANOVA de una v&#237;a con correcci&#243;n de Bonferroni en el caso de las variables continuas que cumpl&#237;an los supuestos de normalidad y homogeneidad de varianzas&#46; En el caso de variables continuas que no cumplieron estos criterios usamos una prueba de Kruskal-Wallis&#59; que fue &#250;nicamente en el caso de la edad de comienzo en CSMIJ&#46; Para calcular el riesgo asociado a aquellas variables que resultaran estad&#237;sticamente significativas en el an&#225;lisis anterior&#44; realizamos un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multivariado&#46; Se consideraron valores significativos aquellos resultados con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron mediante el programa SPSS&#47;PC 15&#46;0&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue valorado y aprobado por la Comisi&#243;n de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de nuestro hospital y aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica &#40;CEIC&#41; local&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n media del todos los pacientes del estudio fue de casi cuatro a&#241;os &#40;47&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;3 meses&#41;&#46; La muestra se compon&#237;a de 72 varones &#40;81&#44;8&#37;&#41; y 16 mujeres &#40;18&#44;2&#37;&#41;&#46; La media de edad era de 11&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;31 a&#241;os &#40;rango 6-17&#41;&#46; La edad media del diagn&#243;stico es de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 1&#44;9 &#40;rango 4 - 12 a&#241;os&#41;&#46; Ning&#250;n paciente del estudio es adoptado&#46; En cuanto al subtipo de TDAH 81 &#40;92&#37;&#41; presentaban un subtipo combinado&#44; 5 &#40;5&#44;7&#37;&#41; inatento y 2 &#40;2&#44;3&#37;&#41; hiperactivo&#8211;impulsivo&#46; El 12&#44;19&#37; del total de la muestra no recib&#237;an tratamiento farmacol&#243;gico&#46; No se hallaron diferencias significativas en mejor&#237;a respecto a sexo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#41;&#44; edad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#41;&#44; edad de inicio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&#41; ni subtipo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#46; S&#237; se hall&#243; respecto a recibir tratamiento farmacol&#243;gico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las comorbilidades en las que destacan los trastornos de las emociones y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> presenta los factores de riesgo que resultaron significativos&#44; es decir&#44; las que se asociaron estad&#237;sticamente al grupo de mal pron&#243;stico del TDAH medido por el ICG&#44; en los cuales encontramos una frecuencia alta de antecedentes familiares de trastornos mentales&#46; Las dos tablas muestran las comparaciones entre los tres grupos de buena evoluci&#243;n&#44; sin cambios y empeoramiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la muestra total&#44; 61 sujetos &#40;69&#44;31&#37;&#41; pertenec&#237;an al grupo de mejor&#237;a y 27 &#40;30&#44;6&#37;&#41; pertenec&#237;an a los grupos que no mostraban mejor&#237;a &#40;sin cambios y empeoramiento&#41;&#46; Por subtipos mejoran el 100&#37; de los inatentos&#44; el 74&#44;6&#37; del subtipo combinado y permanecieron sin cambios los dos sujetos del subtipo hiperactivo-impulsivo&#46; A los grupos de &#171;no mejor&#237;a&#187; &#40;que permanec&#237;an sin cambios o empeoraban&#41;&#44; se asociaban de manera estad&#237;sticamente significativa la presencia de comorbilidad psiqui&#225;trica&#44; la ausencia de tratamiento farmacol&#243;gico y los siguientes factores de riesgo&#58; anomal&#237;as en la crianza&#44; ambiente circundante an&#243;malo&#44; relaciones familiares an&#243;malas&#44; factores estresantes psicosociales&#44; toxicoman&#237;a y trastorno antisocial del padre&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica se realiz&#243; solo sobre aquellas variables que resultaron significativas en el an&#225;lisis bivariado excepto en el caso de la variable presencia de comorbilidad&#44; dado que ten&#237;a una alta colinealidad con la variable n&#250;mero de comorbilidades&#44; y consecuentemente se excluy&#243; del an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dicotomiz&#243; el desenlace en mejor&#237;a &#40;grupo de mejor&#237;a&#41; y sin cambios &#40;grupos sin cambios y empeoramiento&#41;&#46; El n&#250;mero de comorbilidades&#44; la presencia de tratamiento farmacol&#243;gico y los factores psicosociales de relaci&#243;n familiar an&#243;mala&#44; anomal&#237;as en la crianza&#44; ambiente circundante an&#243;malo y estr&#233;s psicosocial explicaban el 31&#44;9&#37; de la varianza del desenlace negativo &#40;sin cambios&#44; empeoramiento&#41;&#46; De estas variables las que muestran mayor grado de asociaci&#243;n son la ausencia de tratamiento psicofarmacol&#243;gico &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;82&#44; IC95&#37;&#44; 2&#44;71-92&#44;19&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; y presentar dos comorbilidades &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 4&#44;81&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; 1&#44;02-22&#44;64&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;047&#41;&#46; Es decir&#44; la probabilidad de pertenecer al grupo que empeora aument&#243; 4&#44;8 veces si se asocian dos comorbilidades y hasta 15&#44;8 veces si no hab&#237;a tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio muestran que en el TDAH hay un subgrupo considerable &#40;30&#44;6&#37;&#41; de nuestros pacientes ambulatorios en seguimiento prolongado que no muestran una buena evoluci&#243;n&#46; Encontramos que es clave en este grupo la presencia del tratamiento multimodal en combinaci&#243;n con el tratamiento farmacol&#243;gico y abordar espec&#237;ficamente el manejo de la comorbilidad y el manejo y control de los factores de riesgo psicosocial detectados&#44; en consonancia con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este estudio preliminar se derivan tambi&#233;n otras conclusiones de cara al diagn&#243;stico y tratamiento de los ni&#241;os con TDAH en nuestros centros de salud mental&#46; En primer lugar&#44; la comorbilidad detectada en nuestros servicios por medio de las entrevistas es m&#225;s baja que la se&#241;alada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Dado que estudios de prevalencia en poblaci&#243;n general espa&#241;ola no encuentran diferencias de perfil diagn&#243;stico respecto a muestras anglosajonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; interpretamos que puede haber un infradiagn&#243;stico de las comorbilidades&#44; lo que sugiere incluir en los protocolos una entrevista semiestructurada espec&#237;fica para mejorar este aspecto&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de destacar que un factor de &#233;xito del tratamiento descrito en la literatura es la mayor frecuencia de visitas m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestros centros no siempre es f&#225;cil de conseguir por la alta presi&#243;n asistencial&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n hay que se&#241;alar que hemos podido analizar esta poblaci&#243;n gracias a que disponemos de dispositivos ambulatorios especializados en atenci&#243;n en salud mental infanto-juvenil&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor importante a tener en cuenta es que hay un subgrupo de ni&#241;os con TDAH que se diferencian por su gravedad y su mal pron&#243;stico y que requerir&#237;an un especial abordaje&#46; Los ni&#241;os con factores de estr&#233;s psicosocial asociados requerir&#237;an un trabajo m&#225;s centrado en esos factores a&#241;adidos&#46; A pesar de que es algo descrito desde hace d&#233;cadas&#44; no hay protocolos que desarrollen estrategias eficaces sobre estos factores de riesgo&#46; En nuestra opini&#243;n es necesario dedicar investigaci&#243;n y pol&#237;ticas de asistencia a estos factores como medida de prevenci&#243;n sanitaria de primer orden&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra muestra&#44; a pesar de la frecuencia con que se presenta depresi&#243;n materna &#40;el 15&#44;9&#37; de las madres y el 5&#44;7&#37; de los padres&#41;&#44; esta no se asocia a un peor pron&#243;stico&#46; A pesar de que nuestro tama&#241;o muestral nos obliga a ser cautos respecto a sacar conclusiones de ello&#44; s&#237; es importante destacarlo&#44; pues es congruente con lo se&#241;alado por algunos autores que revisan exhaustivamente las evidencias sobre depresi&#243;n materna y curso de TDAH&#44; que no encuentran soporte suficiente a la idea de que la depresi&#243;n materna se asocie a peor pron&#243;stico del TDAH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un porcentaje elevado de casos que mejoran&#44; y creemos que esto se debe&#44; entre otros factores&#44; al hecho de que mantener una adherencia de al menos dos a&#241;os a un servicio de salud mental es&#44; de por s&#237;&#44; un factor de buen pron&#243;stico que permite durante ese tiempo aplicar las estrategias de tratamiento que requiere el cuadro&#46; Es posible que al tratarse de servicios comunitarios la poblaci&#243;n cl&#237;nica sea m&#225;s leve que en unidades de referencia hospitalarias para la atenci&#243;n de TDAH&#46; Ser&#237;a importante disponer de muestras de diferentes dispositivos para comparar estos resultados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento&#44; nuestros resultados no apoyan una buena evoluci&#243;n de los pacientes no tratados farmacol&#243;gicamente a&#250;n en el caso de presentar s&#237;ntomas m&#237;nimos o leves&#46; Est&#225; descrito que los pacientes leves se benefician de tratamientos psicol&#243;gicos estructurados sin requerir medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Estos programas son dif&#237;cilmente aplicables en nuestro contexto cl&#237;nico de la atenci&#243;n especializada ya que requieren altos niveles de coordinaci&#243;n y apoyo al &#225;mbito escolar&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta que nuestra poblaci&#243;n lleva una media de cuatro a&#241;os en tratamiento especializado&#44; debe hacerse un an&#225;lisis de coste-beneficio de los recursos empleados y considerar un abordaje multimodal m&#225;s eficiente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los puntos fuertes del estudio destacamos que se trata de una poblaci&#243;n cl&#237;nica de nuestra &#225;rea que ha estado en seguimiento largo tiempo &#40;media de m&#225;s de cuatro a&#241;os&#41; y su aplicabilidad en contextos cl&#237;nicos&#44; ya que la medida cl&#237;nica a trav&#233;s del ICG es f&#225;cilmente aplicable en centros como los nuestros &#40;que atienden todas las patolog&#237;as psiqui&#225;tricas y con gran presi&#243;n asistencial&#41; y ha permitido discriminar subgrupos de buena y mala evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo preliminar presenta una serie de caracter&#237;sticas que limitan la generalizaci&#243;n de nuestros resultados&#58; se trata de un estudio retrospectivo con un rango de evoluci&#243;n de los pacientes muy amplio&#46; En la segunda fase del estudio se debe aumentar el tama&#241;o muestral&#44; incluir medidas de intensidad sintom&#225;tica por medio de cuestionarios&#44; y mejorar la identificaci&#243;n de los subgrupos inatento e hiperactivo&#47;impulsivo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos un porcentaje considerable de pacientes con TDAH que no mejora tras al menos dos a&#241;os de tratamiento ambulatorio&#46; Estos pacientes tienen una mayor comorbilidad&#44; m&#225;s factores de estr&#233;s psicosocial asociados y menor frecuencia de tratamiento farmacol&#243;gico&#46; El TDAH en nuestro medio es un problema asistencial de alta incidencia y prevalencia&#46; Mejorar el diagn&#243;stico de la comorbilidad&#44; incidir en la importancia del tratamiento multimodal y farmacol&#243;gico&#44; dise&#241;ar estrategias tanto de disminuci&#243;n de impacto de los factores de riesgo como de implantaci&#243;n de programas de intervenci&#243;n psicosocial parecen medidas importantes a desarrollar en nuestro medio&#46; En este sentido ser&#237;a conveniente en nuestro entorno realizar m&#225;s estudios de los casos resistentes y proponer protocolos de reevaluaci&#243;n e intervenci&#243;n para de estos casos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad del TDAH con otros trastornos psiqui&#225;tricos en el total de la muestra y en los subgrupos de evoluci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mejor&#237;a N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sin cambios N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Empeoramiento N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero diagn&#243;sticos com&#243;rbidos &#40;N &#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ning&#250;n diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;52&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">35 &#40;57&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;47&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;32&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;38&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dos diagn&#243;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;14&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;9&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidad psiqui&#225;trica 1 &#40;N &#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin diagn&#243;stico com&#243;rbido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;52&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;54&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;47&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;046<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno disocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno negativista desafiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastornos espec&#237;ficos del desarrollo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;5&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastornos de la comunicaci&#243;n social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros trastornos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidad psiqui&#225;trica 2 &#40;N &#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin diagn&#243;stico com&#243;rbido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75 &#40;85&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55 &#40;90&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;85&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno disocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;5&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno negativista desafiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastornos espec&#237;ficos del desarrollo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastornos de la comunicaci&#243;n social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros trastornos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mejor&#237;a N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sin cambios N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Empeoramiento N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relaci&#243;n familiar an&#243;mala &#40;N &#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74 &#40;84&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54 &#40;88&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;044<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anomal&#237;as en la crianza &#40;N &#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78 &#40;88&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55 &#40;90&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;11&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;9&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ambiente circundante an&#243;malo &#40;N &#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80 &#40;90&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55 &#40;90&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;041<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;9&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores estresantes psicosociales &#40;N &#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86 &#40;97&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;83&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicomania del padre &#40;N&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 &#40;95&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tr&#46; personalidad antisocial padre &#40;N &#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">87 &#40;98&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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