Original
Mortalidad infantil en un hospital de nivel terciario. Limitación de esfuerzo terapéutico, correspondencia clínico–patológica y precisión diagnóstica
Infant mortality in a third level paediatric hospital. therapeutic effort limitation, clinical-pathological agreement and diagnostic accuracy
E. Alonso Villán, J. Pérez Rodríguez
, J.I. Rodríguez, J.A. Ruiz, M.J. del Cerro, L. Hierro, A. García Pose, A. Aroca, A. Asensio, P. García-Miguel, C. Soto, J.I. del Diego, C. Díaz, A. Iglesias, A. Lahoz, I. Rodríguez
Autor para correspondencia
Servicio de Neonatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Un apartado especial en estas consideraciones lo constituye la mortalidad neonatal fundamentalmente en los países desarrollados en los que las tasas de prematuridad (muy variables entre los diferentes hospitales) y el bajo peso al nacimiento mantienen altas las cifras de fallecimientos por esta causa durante el primer año de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a ello, además, nuevos conceptos adquieren cada vez más relevancia en la práctica clínica hospitalaria, como la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) y cuidado paliativo ante la previsión de un pronóstico adverso. En diferentes áreas como Neonatología, Oncología, Dismorfología o Cuidado Intensivo, los profesionales sanitarios con la ayuda de los comités de ética asistencial han profundizado en los últimos años en la difícil tarea de encontrar el modo de garantizar el mejor interés del paciente y al mismo tiempo evitar futilidad en la actuación médica y obstinación terapéutica. Estos planteamientos son especialmente importantes en la etapa pediátrica puesto que la edad de los pacientes hace que estas decisiones deban ser compartidas con los padres o representantes legales y solo con los propios pacientes a partir de edades próximas a la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los importantes avances en el diagnóstico de enfermedades pediátricas mediante pruebas genéticas, exploraciones radiológicas, o pruebas de laboratorio, inmunología, etc., existe un apreciable número de procesos en los que no es posible llegar a identificar de un modo concluyente la etiología de algunas enfermedades y este hecho tiene una importancia fundamental, entre otras múltiples razones, para poder dar a los padres un consejo genético más preciso del riesgo de recurrencia de enfermedades letales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio necrópsico continúa proporcionando información valiosa para completar o confirmar diagnósticos, proporcionar explicaciones fisiopatológicas de los procesos que han conducido al fallecimiento, detectar nuevos hallazgos no identificados previamente y garantizar la información más objetiva a las familias, siendo por todo ello considerado un indicador de calidad y un excelente instrumento docente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El análisis de la correlación entre los diagnósticos clínicos y los hallazgos anatomopatológicos permite evaluar la calidad de los diagnósticos clínicos y aclarar mecanismos fisiopatológicos o evoluciones inesperadas en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>, si bien en algunos casos más complejos, tampoco la autopsia permite llegar a un diagnóstico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimar el riesgo de mortalidad es una importante medida de control de calidad de los fallecimientos acaecidos en un hospital. Se han publicado puntuaciones para valorar este riesgo en unidades de cuidados intensivos y en diferentes procesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Hospital Infantil La Paz (HILP) es un centro de nivel III C en el que se asisten pacientes de alta complejidad, con especialidades médicas y quirúrgicas y programas de trasplante cardiaco, intestinal, hepático, renal, multivisceral y de progenitores medulares. En este centro, la subcomisión de mortalidad ha analizado los fallecimientos acaecidos durante los años 2007 - 2009. El objetivo del presente artículo es describir las características y causas actuales de mortalidad en un hospital de estas características y analizar durante este periodo de tiempo la limitación del esfuerzo terapéutico, la precisión diagnóstica en los pacientes fallecidos y la correspondencia entre diagnósticos clínicos y anatomopatológicos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron todos los fallecimientos acaecidos en el HILP durante los años 2007-2009, analizando la hoja de mortalidad y el informe clínico junto con el anatomopatológico en los casos en que se practicó autopsia. Los casos fueron discutidos uno a uno, presentados por el miembro de la comisión mejor conocedor de los datos del paciente durante el ingreso, y evaluados por los restantes miembros del grupo entre los que está presente un patólogo que presenta los hallazgos de autopsia. Finalmente, por consenso de todos los presentes, se deciden las variables analizadas respecto a la precisión diagnóstica, resultado del tratamiento y correlación clínico-patológica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, servicio en el que se produce el fallecimiento, causa de la muerte, la existencia o no de limitación del esfuerzo terapéutico y cuidado paliativo, los hallazgos de la necropsia así como su correspondencia con los diagnósticos clínicos, y con todo ello se valoraba si existió o no un diagnóstico etiológico y definitivo y también si la muerte era esperada o inesperada teniendo en cuenta la gravedad del proceso inicial y el riesgo de las medidas terapéuticas previstas (respuesta al tratamiento médico o quirúrgico) (por ejemplo, el fallecimiento por sangrado masivo después de una amigdalectomía sería una muerte inesperada y el de un fallo hepático fulminante o un shock séptico irreversible serían muertes esperadas).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de mortalidad se agruparon según las categorías diagnósticas señaladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La correspondencia de hallazgos anatomopatológicos y diagnósticos clínicos se realizó siguiendo la clasificación de Goldman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Se consideró que existía un diagnóstico definitivo: si con el estudio completo clínico/necrópsico se podía hacer un diagnóstico de la causa última que provocó el fallecimiento. Diagnóstico etiológico fue considerado cuando con los estudios clínicos y/o necrópsicos se podían identificar con claridad las causas básicas del proceso que condujo al fallecimiento (por ejemplo, un error innato del metabolismo no identificado no tiene diagnóstico etiológico y sí lo tiene un trastorno del ciclo de la urea por déficit de ornitina transcarbamilasa).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definió como muerte potencialmente evitable en aquellos casos con discrepancia entre los diagnósticos clínicos/y de autopsia de tipo I, es decir, aquellos en que un hallazgo de autopsia podía suponer, de haberse conocido previamente, un cambio en el tratamiento del paciente y potencialmente en el pronóstico.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados fueron recogidos después de cada reunión en una base de datos previamente elaborada. Las variables fueron definidas al inicio del periodo de estudio para tratar de evitar cambios de criterio a lo largo del tiempo. La descripción de variables y el análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 12.0 (SPSS inc) Los datos cualitativos se presentan en forma de frecuencias absolutas y porcentajes y los datos cuantitativos mediante media más menos DS. Los datos cualitativos se han comparado usando el test de chi cuadrado. Todas las pruebas estadísticas se han considerado bilaterales y como valores significativos aquellos con p inferior a 0,05.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron 253 fallecimientos (252 ingresados y uno en urgencias) (55,4% varones y 44,6% mujeres), lo que supone una mortalidad hospitalaria de 6,08 por mil ingresos sin diferencias significativas en los tres años analizados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los pacientes procedían en su mayoría del área hospitalaria de referencia (76,2%) aunque el 18,6% de los pacientes procedían de otros hospitales bien de la Comunidad de Madrid (6,2%) o de otras comunidades (12,4%).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribución por edades se resume de manera que el 43,4% de los niños tenían menos de 1 mes y el 65,9% eran menores de 1 año (n: 164). El 12,65% de los fallecimientos se sitúa entre 1 y 5 años de edad y el 15,8% entre los 5 y los 14 años. Trece pacientes fallecen con más de 14 años de edad con patología crónica seguida en los diferentes servicios del hospital.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 47,4% de los casos analizados (120) fallecieron en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y casi el 34% en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, de forma que tras sumar las muertes ocurridas en la Unidad de Reanimación Posquirúrgica de nuestro hospital casi el 87% (n: 220) de las muertes hospitalarias ocurren en una unidad de vigilancia intensiva. El resto de las muertes (n: 22) ocurren en planta de hospitalización (Oncología y Pediatría General como principales servicios responsables) y muy excepcionalmente en el Servicio de Urgencias (n:1).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de estancia del paciente en el hospital antes de su muerte alcanza un p50 de 6 días mientras que la estancia en el último servicio (en el que fallece) es un poco menor (no estadísticamente significativo) con un p50 de 5 días.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al análisis de la etiología del fallecimiento se registran como principales causas de muerte las enfermedades de origen peri/neonatal (n: 49 o lo que es lo mismo el 19,5% del total), enfermedades hemato-oncológicas en un 13,8%, enfermedades respiratorias en un 8,7% y las cardiocirculatorias en un 6,7%, siendo las causas externas extrahospitalarias (accidentes) responsables del 4% de los fallecimientos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se señalan los casos incluidos en cada uno de los grupos etiológicos señalados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de trasplante de órganos sólidos o de médula ósea aparecen en un 11% de las muertes registradas en el hospital y las muertes acaecidas después de procedimientos quirúrgicos suponen el 17,3% (n total: 44 de las cuales 26 tras cirugía cardio-vascular).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se autorizó por los familiares la realización de necropsia en 134 pacientes (53%), en su mayoría fallecidos en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatal y Pediátrica (asociación estadísticamente significativa). La tasa de autopsias neonatales fue 76,2% del total de los fallecidos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras analizar en la subcomisión de mortalidad los informes anatomopatológicos y los clínicos se encontraron discrepancias menores o no discrepancias en el 92,8% (n: 122) y discrepancias mayores (clase I y II) en 12 casos 7,8%. Solamente en un caso de bronconeumonía por varicela-zóster congénita en un pretérmino de muy bajo peso se identificó un error clase I (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determinó que existía un diagnóstico clínico o anatomopatológico definitivo en el 92% de los niños y que la etiología del proceso se podía identificar en el 86,4% de los pacientes.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplicaron tratamientos potencialmente curativos o para mejorar el estado del paciente en el 90,3% de los casos, el 9,7% restante recibió cuidados paliativos desde el momento del diagnóstico ante la imposibilidad de supervivencia (por ejemplo, trisomía 13 o 18, o agenesia renal bilateral). Se clasificaron como esperados el 83,9 de los fallecimientos y solamente el caso anteriormente citado de error clase I como evitable.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda la serie se realizó limitación del esfuerzo terapéutico y cuidado paliativo en 106 pacientes (41,9%) con un incremento anual progresivo en torno al 6% (en 2007 29% y en 2008 35%). Esta medida fue aplicada más frecuentemente en los fallecimientos neonatales con un 60,3% de casos, de los cuales en el 21,1% no se iniciaron maniobras de reanimación y en el 78,9% se retiraron medidas de soporte y se aplicaron cuidados paliativos y en hemato-oncología pediátrica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad infantil hospitalaria, en nuestra serie, se centra en el primer año de vida y fundamentalmente en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatal y Pediátrica durante los primeros 7 días del ingreso. Son por tanto las enfermedades de origen peri y neonatal las principales causas de muerte hospitalaria infantil seguidas por las enfermedades hemato-oncológicas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha experimentado un incremento en la limitación del esfuerzo terapéutico. La aplicación de este procedimiento en el Hospital Infantil La Paz se realizó en el 41,9%, porcentaje similar al de series europeas, como la holandesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> con limitación al esfuerzo terapéutico del 36%. En nuestra serie, la patología neonatal, fundamentalmente la prematuridad extrema y sus secuelas, es la primera indicación de esta decisión. La limitación de esfuerzo terapéutico en los pacientes neonatales en nuestra serie fue inferior a la reportada en Holanda, Suecia, Reino Unido o EE.UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, similar a la de Alemania o Francia y superior a la de Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La segunda causa de limitación terapéutica la constituye la patología oncológica, tendencia ya publicada previamente por Trenchs Sainz De La Maza et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, junto a la patología cardiaca, tras analizar esta práctica en diferentes Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en la literatura importantes diferencias en las tasas de autopsias realizadas, con una tendencia a disminuir su número en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Nuestros resultados se encuentran en la zona media-alta para las autopsias pediátricas en general y en la zona alta para las autopsias neonatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Pero en lo que coinciden todas las publicaciones es en la importancia del estudio necrópsico para detectar diagnósticos o procesos no sospechados en los estudios realizados antes del fallecimiento. En una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, se encontraron valores medios de 25% de nuevos hallazgos relevantes y 9% de discrepancias diagnósticas de tipo I, con repercusión sobre el pronóstico. Nuestros resultados se encuentran en los límites bajos de incidencia de discrepancias tipo I y II, lo que puede ser considerado como un aceptable indicador de la calidad de la precisión de los diagnósticos clínicos.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado en la literatura datos referentes a la mortalidad no esperada en pacientes ingresados en hospitales pediátricos, aunque es más habitual en casos de muerte súbita inesperada en pacientes previamente sanos, como el síndrome de muerte súbita del lactante o muerte súbita relacionada con procesos no conocidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Este dato supone que en un 16,1% de los fallecimientos se producen complicaciones o cambios en la evolución que hacen que un proceso, en el que inicialmente no se considera previsible una mala evolución, acabe con el fallecimiento del paciente. Ejemplos de esta situación podrían ser un tromboembolismo pulmonar masivo en un postoperatorio, un neumotórax o neumopericardio en un proceso infeccioso pulmonar, o una meningitis y ventriculitis tras la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal. Consideramos que el concepto de muerte inicialmente no previsible no implica una asistencia incorrecta, ya que si fuera asociada a una actuación incorrecta debería ser clasificada como mortalidad evitable.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imposibilidad de llegar a un diagnóstico definitivo y especialmente a un diagnóstico etiológico creemos que no supone que las intervenciones terapéuticas sintomáticas hayan sido incorrectas. Estos datos indican las limitaciones actuales del conocimiento de algunos procesos que se presentan en la edad pediátrica, bien asociaciones de malformaciones, errores innatos del metabolismo o cuadros inflamatorios afectando a diferentes órganos o sistemas como pulmón, cerebro o hígado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,26,27</span></a>. Otro aspecto importante de esta limitación en el diagnóstico etiológico en la edad pediátrica es la incertidumbre que supone para poder dar un consejo genético más preciso. Establecer protocolos de identificación de estos procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y en los casos de fallecimiento conservar muestras (ADN, tejidos procedentes de biopsias o de autopsia antes de la fijación, etc.) para futuros estudios metabólicos o genéticos puede contribuir a mejorar las posibilidades diagnósticas de este grupo de pacientes con diagnóstico etiológico indefinido o incierto.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, consideramos que este tipo de análisis de la mortalidad en un hospital de nivel terciario permite detectar y establecer opciones de mejora en la asistencia a los pacientes y en la atención a sus familias y también identificar y cuantificar las limitaciones en el conocimiento de la etiología de algunos procesos. El estudio necrópsico continúa proporcionando en muchos casos información relevante para las familias y para los clínicos. La limitación de esfuerzo terapéutico y cuidado paliativo es una medida aplicada con frecuencia creciente en la edad pediátrica que dignifica el proceso de muerte en el hospital.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106481" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93868" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106480" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93869" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-03-10" "fechaAceptado" => "2011-09-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93868" "palabras" => array:5 [ 0 => "Mortalidad" 1 => "Limitación esfuerzo" 2 => "Correspondencia clínico-patológica" 3 => "Autopsia" 4 => "Muerte esperada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93869" "palabras" => array:5 [ 0 => "Mortality" 1 => "Effort limitation" 2 => "Clinical-pathological agreement" 3 => "Autopsy" 4 => "Expected death" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar la mortalidad en un hospital infantil de tercer nivel y alta complejidad.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se revisaron los fallecidos en el Hospital Infantil La Paz durante los años 2007, 2008 y 2009. Se analizaron datos epidemiológicos, diagnósticos clínicos y de autopsia y su correspondencia, y si se llegaba a un diagnóstico etiológico definitivo. La limitación del esfuerzo terapéutico y la previsibilidad del fallecimiento también fueron recogidas. Las variables fueron prospectivamente definidas al inicio.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudiaron 253 fallecimientos (6,08 por mil ingresos). El 43,4% eran menores de 1 mes y el 63,9% menores de un año. La patología neonatal y la hemato-oncológica fueron las causas más frecuentes. Fallecieron en las tres unidades de cuidado intensivo el 87%. Se practicó autopsia a 53% de los fallecidos y se detectó un 7,8% de nuevos hallazgos significativos, aunque solo en un caso podría el tratamiento haber modificado el pronóstico. Limitación de esfuerzo terapéutico y cuidado paliativo se instauró en el 41,9%. El fallecimiento era esperado al inicio del proceso en 83,9%, En 92% se consideró que existía un diagnóstico definitivo y en 86,4% un diagnóstico etiológico de los procesos que condujeron al fallecimiento.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El análisis de la mortalidad hospitalaria permite evaluar la calidad de la asistencia pediátrica y detectar resultados adversos. La autopsia continúa proporcionando información relevante. La limitación de esfuerzo terapéutico y cuidado paliativo es una medida cada vez más frecuente en la edad pediátrica. El número de niños que muere sin diagnóstico etiológico sigue siendo alto.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To study infant and child mortality in a third level children's hospital treating highly complex patients.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All children dying in the period 2007- 2009 at La Paz Children's Hospital were evaluated. Epidemiological data, autopsy rate, clinical and autopsy diagnoses and their correspondence and the number of, patients with precise final diagnoses were analysed. Therapeutic effort limitation and palliative care were also evaluated as well as if the final result was expected according to the initial disease or clinical condition of the patients. All the variables were prospectively defined at the start of the study period.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 253 cases (6.08‰ admissions) were analysed. The two leading causes of death were disorders related to prematurity and low birth weight, and haematology oncology malignant diseases. Most patients (87%) died in an intensive care unit (neonatal or paediatric). During the study period 134 autopsies (53%) were performed, and new clinically significant findings were observed in 12 of these (7.8%) but in only one case the treatment could have possibly modified the prognosis (class I discrepancy). Therapeutic effort limitation and palliative care were implemented in 41.9%. Death was initially expected in 83.9% of cases. An accurate final diagnosis was defined in 92%, and the aetiology of the disease was considered to be identified in 86.4% of all deaths.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hospital mortality analysis is useful to evaluate the quality of the paediatric care and to detect adverse results that could be corrected. Paediatric autopsy continues to provide clinically significant data for paediatricians and families. Therapeutic effort limitation and palliative care is increasingly applied in paediatric end of life care. The number of infants and children dying without a final aetiological diagnosis is still considerably high.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1682 "Ancho" => 1502 "Tamanyo" => 131994 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de ingresos y fallecidos en el Hospital Infantil La Paz. Años 2007-2009.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 907 "Ancho" => 1568 "Tamanyo" => 63102 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de los fallecimientos por etiología.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades INFECCIOSAS en niño sano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TUMORES de ÓRGANO SÓLIDO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LEUCEMIAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTRAS enfermedades HEMATOLÓGICAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INMUNODEFICIENCIAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades ENDOCRINO- METABÓLICAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades NEUROLÓGICAS Y NEUROMUSCULARES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades CARDIOCIRCULATORIAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades RESPIRATORIAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades HEPATOINTESTINALES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades REUMATOLÓGICAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades NEFROUROLÓGICAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades de ORIGEN PERI/NEONATAL RN no viables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades de ORIGEN PERI/NEONATAL prematuro precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades de ORIGEN PERI/NEONATAL prematuro secuelas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades de ORIGEN PERI/NEONATAL asfixia/trauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades de ORIGEN PERI/NEONATAL otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MALFORMACIONES CONGÉNITAS cardiacas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MALFORMACIONES CONGÉNITAS múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MALFORMACIONES CONGÉNITAS otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades GENÉTICAS cromosomopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades GENÉTICAS otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CAUSAS EXTERNAS/ACCIDENTES extrahospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CAUSAS EXTERNAS/ACCIDENTES intrahospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MAL DEFINIDO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTRAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192277.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de mortalidad Infantil</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación de Goldma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Discrepancias diagnósticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLASE I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discrepancias MAYORES: en diagnósticos principales (causa del fallecimiento)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Su conocimiento previo al fallecimiento habría cambiado con toda probabilidad el manejo y pronóstico del paciente (curación o prolongación de la supervivencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLASE II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Su conocimiento previo al fallecimiento no habría cambiado el pronóstico del paciente (por no existir terapia disponible, por haberse empleado el tratamiento adecuado a pesar de no haberse conocido la causa, porque el paciente rechace el estudio/tratamiento…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLASE III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discrepancias MENORES: en diagnósticos secundarios</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico no relacionado directamente con la causa de muerte (relacionado con el proceso terminal que llevó a la muerte), pero que debería haberse tratado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLASE IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico menor, no diagnosticable, de posible importancia epidemiológica o genética (sin relevancia en la evolución del paciente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLASE V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No discrepancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192276.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correspondencia clínico-patológica</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECN: enterocolitis necrosante; PTI: púrpura trombopénica idiopática; Tep: tromboembolismo pulmonar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TIPO ERROR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EDAD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEXO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DIAGNÓSTICO CLÍNICO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gram inmaduro. Sepsis por K. pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varicela perinatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tx hepático con disfunción de origen desconocido y PTI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peritonitis aguda y crónica abcesificada,esplenomegalia septica, tep. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-14 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucemia mielocítica, enterocolitis neutropénica, perforación testinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergilosis no diagnosticada pero tratada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfangiectasia y quilotórax, encefalopatía y afectación neurológica severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Moebius expandido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronconeumonía por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección por citomegalovirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">neumotórax, ECN y sepsis por E<span class="elsevierStyleItalic">. coli</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1m-1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atresia biliar y síndrome hepatorrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuencia incompleta de poliesplenia, infarto agudo de miocardio, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1m-1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miocardiopatía, trasplante cardiaco, neumotórax y quilotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">trombo en aurícula derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1m-1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquiolitis VRS, atelecatasia masiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-14 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Status convulsivo refractario, edema agudo de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TEP y signos de encefalitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis precoz por S<span class="elsevierStyleItalic">. agalactiae</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peritonitis meconial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatía hipoxico-isquémica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corioamnionitis y sepsis por bacilo gram positivo anaerobio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192275.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos con nivel de discrepancia I y II según la clasificación de Goldman</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "WISQARS Leading Causes of Death Reports, 1999-2007 [consultado Ene 2011]. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 10 | 18 |
| 2024 Octubre | 134 | 48 | 182 |
| 2024 Septiembre | 150 | 39 | 189 |
| 2024 Agosto | 151 | 59 | 210 |
| 2024 Julio | 154 | 36 | 190 |
| 2024 Junio | 134 | 46 | 180 |
| 2024 Mayo | 150 | 75 | 225 |
| 2024 Abril | 162 | 41 | 203 |
| 2024 Marzo | 150 | 40 | 190 |
| 2024 Febrero | 144 | 42 | 186 |
| 2024 Enero | 156 | 27 | 183 |
| 2023 Diciembre | 114 | 14 | 128 |
| 2023 Noviembre | 116 | 26 | 142 |
| 2023 Octubre | 125 | 36 | 161 |
| 2023 Septiembre | 114 | 33 | 147 |
| 2023 Agosto | 69 | 31 | 100 |
| 2023 Julio | 95 | 22 | 117 |
| 2023 Junio | 122 | 27 | 149 |
| 2023 Mayo | 113 | 16 | 129 |
| 2023 Abril | 117 | 16 | 133 |
| 2023 Marzo | 156 | 24 | 180 |
| 2023 Febrero | 147 | 29 | 176 |
| 2023 Enero | 110 | 29 | 139 |
| 2022 Diciembre | 96 | 18 | 114 |
| 2022 Noviembre | 138 | 34 | 172 |
| 2022 Octubre | 94 | 40 | 134 |
| 2022 Septiembre | 106 | 43 | 149 |
| 2022 Agosto | 104 | 42 | 146 |
| 2022 Julio | 83 | 41 | 124 |
| 2022 Junio | 108 | 39 | 147 |
| 2022 Mayo | 82 | 62 | 144 |
| 2022 Abril | 78 | 36 | 114 |
| 2022 Marzo | 94 | 58 | 152 |
| 2022 Febrero | 77 | 36 | 113 |
| 2022 Enero | 113 | 54 | 167 |
| 2021 Diciembre | 73 | 63 | 136 |
| 2021 Noviembre | 76 | 45 | 121 |
| 2021 Octubre | 77 | 62 | 139 |
| 2021 Septiembre | 78 | 45 | 123 |
| 2021 Agosto | 64 | 46 | 110 |
| 2021 Julio | 65 | 43 | 108 |
| 2021 Junio | 63 | 50 | 113 |
| 2021 Mayo | 61 | 37 | 98 |
| 2021 Abril | 101 | 84 | 185 |
| 2021 Marzo | 92 | 37 | 129 |
| 2021 Febrero | 83 | 20 | 103 |
| 2021 Enero | 57 | 23 | 80 |
| 2020 Diciembre | 77 | 50 | 127 |
| 2020 Noviembre | 61 | 30 | 91 |
| 2020 Octubre | 87 | 31 | 118 |
| 2020 Septiembre | 72 | 32 | 104 |
| 2020 Agosto | 50 | 13 | 63 |
| 2020 Julio | 63 | 20 | 83 |
| 2020 Junio | 68 | 15 | 83 |
| 2020 Mayo | 62 | 19 | 81 |
| 2020 Abril | 47 | 12 | 59 |
| 2020 Marzo | 43 | 22 | 65 |
| 2020 Febrero | 63 | 15 | 78 |
| 2020 Enero | 43 | 13 | 56 |
| 2019 Diciembre | 69 | 12 | 81 |
| 2019 Noviembre | 54 | 9 | 63 |
| 2019 Octubre | 46 | 7 | 53 |
| 2019 Septiembre | 43 | 16 | 59 |
| 2019 Agosto | 43 | 21 | 64 |
| 2019 Julio | 63 | 22 | 85 |
| 2019 Junio | 67 | 13 | 80 |
| 2019 Mayo | 156 | 37 | 193 |
| 2019 Abril | 92 | 41 | 133 |
| 2019 Marzo | 64 | 25 | 89 |
| 2019 Febrero | 61 | 29 | 90 |
| 2019 Enero | 59 | 22 | 81 |
| 2018 Diciembre | 69 | 24 | 93 |
| 2018 Noviembre | 105 | 25 | 130 |
| 2018 Octubre | 120 | 20 | 140 |
| 2018 Septiembre | 73 | 15 | 88 |
| 2018 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Mayo | 17 | 0 | 17 |
| 2018 Abril | 107 | 0 | 107 |
| 2018 Marzo | 51 | 0 | 51 |
| 2018 Febrero | 101 | 0 | 101 |
| 2018 Enero | 37 | 2 | 39 |
| 2017 Diciembre | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Noviembre | 49 | 0 | 49 |
| 2017 Octubre | 33 | 0 | 33 |
| 2017 Septiembre | 33 | 0 | 33 |
| 2017 Agosto | 30 | 0 | 30 |
| 2017 Julio | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Junio | 39 | 22 | 61 |
| 2017 Mayo | 37 | 9 | 46 |
| 2017 Abril | 27 | 19 | 46 |
| 2017 Marzo | 36 | 21 | 57 |
| 2017 Febrero | 72 | 7 | 79 |
| 2017 Enero | 57 | 8 | 65 |
| 2016 Diciembre | 61 | 16 | 77 |
| 2016 Noviembre | 88 | 17 | 105 |
| 2016 Octubre | 80 | 22 | 102 |
| 2016 Septiembre | 87 | 19 | 106 |
| 2016 Agosto | 53 | 10 | 63 |
| 2016 Julio | 35 | 13 | 48 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Mayo | 6 | 5 | 11 |
| 2015 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Febrero | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Enero | 19 | 4 | 23 |
| 2014 Diciembre | 36 | 2 | 38 |
| 2014 Noviembre | 28 | 0 | 28 |
| 2014 Octubre | 30 | 1 | 31 |
| 2014 Septiembre | 30 | 1 | 31 |
| 2014 Agosto | 42 | 2 | 44 |
| 2014 Julio | 44 | 1 | 45 |
| 2014 Junio | 62 | 3 | 65 |
| 2014 Mayo | 60 | 2 | 62 |
| 2014 Abril | 48 | 2 | 50 |
| 2014 Marzo | 56 | 7 | 63 |
| 2014 Febrero | 42 | 8 | 50 |
| 2014 Enero | 46 | 6 | 52 |
| 2013 Diciembre | 37 | 4 | 41 |
| 2013 Noviembre | 43 | 11 | 54 |
| 2013 Octubre | 63 | 9 | 72 |
| 2013 Septiembre | 43 | 8 | 51 |
| 2013 Agosto | 57 | 19 | 76 |
| 2013 Julio | 43 | 4 | 47 |
| 2012 Mayo | 894 | 0 | 894 |
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